ABDOMEN CONCEPTO: el abdomen es la regin anatmica situada por debajo del trax y por arriba de la excavacin plvica.

FORMA: se le considera un cilindro aplanado en sentido anteroposterior y su forma depende de las estructuras que contiene y de la ausencia de elementos seos en sus paredes anterolaterales. En el nio es globoso y saliente debido a la estrechez del trax y al poco desarrollo de la pelvis. DIVISIN: A) Anatmica: se consideran un continente y un contenido. Continente : son todas las estructuras blandas que constituyen las paredes anterolaterales y posterior del abdomen. Contenido: son todos los rganos localizados dentro de la cavidad abdominal. B) Clnica por cuadrantes: se utiliza el trazado de cuatro lneas imaginarias, dos verticales y paralelas que cruzan la parte media del arco crural (ligamento inguinal) y dos lneas horizontales y paralelas, una superior tangente al reborde condrocostal y extendida entre las extremidades anteriores de las dcimas costillas y otra inferior tangente a la parte ms alta de las crestas ilacas. Se establecen as nueve cuadrantes clnicos: tres centrales que, de arriba abajo, son el epigastrio, la regin umbilical (mesogastrio) y el hipogastrio y tres laterales, homnimos a derecha e izquierda y que, de arriba abajo, son el hipocondrio, el flanco (vaco) y la regin inguinal (fosa ilaca). C) Regional: Continente: Regin esternocostopubiana (xifocostopubiana): comprendida entre el proceso (apfisis) xifoideo arriba, el borde superior del pubis abajo, la lnea mediana anterior adentro y el borde lateral del msculo recto (anterior mayor) del abdomen afuera. Regin inguinoabdominal: comprendida entre el arco crural abajo y afuera, el borde lateral del recto del abdomen adentro y la lnea extendida de la espina ilaca anterosuperior al recto del abdomen arriba. Regin costoilaca: comprendida entre el reborde condrocostal arriba, la cresta ilaca abajo, el borde lateral del recto del abdomen adelante y el borde lateral de los msculos erectores de la espina (masa comn) atrs. Regin lumbar: comprendida entre el reborde condrocostal arriba, la base del sacro abajo, la lnea mediana posterior como lmite medial y el borde lateral de los msculos erectores de la espina como lmite lateral. Regin umbilical (mesogastrio): comprendida entre el epigastrio arriba, el hipogastrio abajo y los bordes laterales de los rectos del abdomen a los lados. Contenido: para su divisin se toma en cuenta al peritoneo, membrana serosa que recubre interiormente al abdomen. Hacia la pared posterior, el peritoneo se separa y deja un espacio denominado cavidad

retroperitoneal, quedando hacia delante la denominada gran cavidad peritoneal. Esta se divide a su vez, por la presencia del mesocolon transverso (repliegue del peritoneo extendido de la pared abdominal posterior al colon transverso) en una regin supraclica (supramesoclica) y en otra regin infraclica (inframesoclica). Cavidad retroperitoneal: en ella se localizan los riones y su aparato excretor, las glndulas (cpsulas) suprarrenales, la porcin abdominal del esfago, el nervio vago, el duodeno, el pncreas, los grandes vasos del abdomen, el plexo celaco (solar), el plexo lumbar y el simptico lumbar. Regin supraclica: en ella se localizan el hgado (hepar) y las vas biliares extrahepticas, la porcin abdominal del esfago, el estomago (gaster), el duodeno, el pncreas y el bazo (splen). Regin infraclica: en ella se localizan el yeyunoleon (intestino delgado o tenue), el colon (intestino grueso o crassum), el ciego y el apndice. CONTINENTE ABDOMINAL PAREDES ANTEROLATERALES: 1.- Planos superficiales: constituidos por la piel y el tejido celular subcutneo. A) Piel: la caracterstica relevante en ella es la presencia del ombligo el cual ser descrito dentro de las formaciones dependientes de los msculos y fascias (aponeurosis) del abdomen. B) Tejido celular subcutneo: es el tejido adiposo, abundante y en el cual se localiza la red arteriovenosa superficial. 2.- Fascia (aponeurosis) superficial: subyacente al tejido celular subcutneo, corresponde a la hoja superficial de envoltura del msculo oblicuo externo (mayor) del abdomen. Por delante contribuye a la formacin de la fascia anterior del msculo recto del abdomen y de la lnea alba (blanca) y por detrs forma parte de la fascia toracoabdominal (fascias de los msculos latsimo del dorso, oblicuos externo e interno y transverso del abdomen). 3.- Plano muscular: constituido por los msculos oblicuo externo (mayor), oblicuo interno (menor), transverso, recto (anterior o mayor) y piramidal del abdomen. I.- RECTO DEL ABDOMEN: largo, aplanado y acintado; se extiende del pubis a la parte anteroinferior del trax. a) Inserciones: Superiores: borde inferior de los cartlagos costales 5, 6 y 7 y cara anterior del proceso xifoideo. Inferiores: tubrculo (espina) del pubis, cresta pectnea, borde superior y cara anterior del pubis. b) Relaciones: Adelante: a travs de su vaina anterior, con las fascias de los msculos anchos del abdomen, el piramidal en su parte inferior, el tejido celular subcutneo y la piel.

Atrs: en contacto directo con las arterias epigstricas inferior (de la ilaca externa) y superior (de la torcica medial); a travs de su vaina posterior, en sus dos tercios superiores con las fascias del oblicuo interno y del transverso del abdomen, el tejido celular subperitoneal, el peritoneo y las vsceras abdominales y en su tercio inferior con la fascia transversalis, el tejido celular subperitoneal, el peritoneo y las vsceras abdominales. c) Accin: flexin del trax sobre la pelvis y de la pelvis sobre el trax, dependiendo del punto de apoyo. d) Vascularizacin e inervacin: Arterias: epigstricas superior, inferior y superficial (subcutnea abdominal) y las 6 ltimas intercostales. Nervios: 6 ltimos intercostales y el iliohipogstrico (abdominogenital mayor). II.- PIRAMIDAL DEL ABDOMEN: inconstante, triangular, delgado y aplanado; situado en la parte anteroinferior del recto del abdomen y extendido del pubis a la lnea alba (blanca). a) Inserciones: Superiores: cara lateral de la lnea alba, a media distancia entre el pubis y el ombligo. Inferiores: cuerpo del pubis, entre la snfisis y el tubrculo (espina) del pubis. b) Relaciones: Adelante: cubierto por la vaina anterior del recto del abdomen, a travs de la cual se relaciona con las fascias de los msculos anchos del abdomen, el tejido celular subcutneo y la piel. Atrs: en contacto directo con el recto del abdomen. c) Accin: tensor de la lnea alba. d) Vascularizacin e inervacin: Arterias: epigstricas inferior y superficial. Nervios: iliohipogstrico. III.- OBLICUO EXTERNO (MAYOR): ancho, carnoso por detrs y tendinoso por delante. Extendido desde las costillas a la cresta ilaca, arco femoral (ligamento inguinal), pubis y lnea alba. a) Inserciones: Superiores: cara lateral y borde inferior de las 7 u 8 ltimas costillas. Abajo y atrs: en los dos tercios anteriores del labio lateral de la cresta ilaca hasta la espina ilaca anterosuperior. Hueso coxal (ilaco): a nivel de su borde anterior su fascia se une a la del msculo ilaco formando el borde anterior del foramen femoral (anillo crural), reflejndose despus sobre la fascia del pectneo, formando el ligamento lacunar (de Gimbernat) para insertarse sobre la cresta pectnea. Arco femoral (arco crural, ligamento inguinal, ligamento de Falopio, ligamento de Vesalio, ligamento de Poupart): cintilla fibrosa constituida por fibras propias y fibras de la fascia del oblicuo externo y extendida

desde la espina ilaca anterosuperior al tubrculo del pubis. Pubis: la insercin del oblicuo externo se efecta a travs de dos haces superficiales (lateral y medial) y de uno profundo. Haz superficial lateral (crus o pilar lateral del foramen superficial del canal inguinal): se fija en el tubrculo y en la snfisis del pubis. Haz superficial medial (crus o pilar medial del foramen superficial del canal inguinal): se fija en el tubrculo y cara anterior del pubis contralateral. Haz profundo (crus o pilar posterior del foramen superficial del canal inguinal, ligamento de Colles, ligamento reflejo): procede del oblicuo externo contralateral y se fija en el borde superior del pubis y parte medial de la cresta pectnea. Adelante (lnea alba): la fascia del oblicuo externo pasa totalmente por delante del recto del abdomen y se entrecruza en la lnea mediana anterior con la de su homlogo opuesto contribuyendo a la formacin de la lnea alba, extendida desde el proceso xifoideo a la snfisis del pubis. b) Relaciones: Cara superficial: con la fascia superficial, el tejido celular subcutneo y la piel. Atrs se relaciona con el latsimo del dorso con el cual constituye el trgono lumbar (tringulo de Petit) de base en la cresta ilaca y rea ocupada por el oblicuo interno y el transverso del abdomen. Cara profunda: con el recto mayor, el piramidal, el oblicuo interno y el transverso del abdomen; con las 7 u 8 ltimas costillas, los cartlagos costales y msculos intercostales correspondientes. c) Accin: desciende las costillas (inspirador), flexor y rotador del tronco sobre la pelvis hacia el lado opuesto; compresor de las vsceras abdominales (vmito, miccin, defecacin y parto). d) Vascularizacin e inervacin: Arterias: 6 ltimas intercostales, lumbares, epigstrica inferior y circunfleja ilaca profunda (de la ilaca externa). Nervios: 4 ltimos intercostales, iliohipogstrico e ilioinguinal. IV.- OBLICUO INTERNO (MENOR): ancho, aplanado y situado en la cara profunda del oblicuo externo. Se extiende de la cresta ilaca a las costillas, a la lnea alba y al pubis. a) Inserciones: Abajo: se inserta en el intersticio de los dos tercios anteriores de la cresta ilaca, por dentro de la insercin del oblicuo externo, en la espina ilaca anterosuperior y en el tercio lateral del arco femoral donde, junto con la insercin del transverso del abdomen, constituye la falx (hoz) inguinal (tendn conjunto). Atrs y arriba: se fija en el borde inferior y extremidad anterior de las 3 ltimas costillas y en el 10mo. cartlago costal. En el pubis: la falx inguinal se fija por delante y lateral a las inserciones del recto mayor. Del borde inferior del oblicuo interno se desprenden unas fibras musculares en direccin al testculo, constituyendo el msculo cremaster, que rodea al funculo (cordn) espermtico y contribuye a formar el dartos testicular. Adelante: la fascia del oblicuo interno en sus dos tercios superiores pasa

por delante y por detrs del recto del abdomen y en su tercio inferior pasa solamente por delante del mismo. Se entrecruza con la del oblicuo interno contralateral contribuyendo a la formacin de la lnea alba. b) Relaciones: Cara superficial: adelante con el oblicuo externo, atrs con el latsimo del dorso, ocupando el rea del trgono lumbar. Cara profunda: con el transverso del abdomen. Borde posterior: forma el lmite anterior del tringulo de Grindfelt (arriba la 12va. costilla y atrs el borde anterolateral de los msculos erectores de la espina y la fascia posterior del transverso del abdomen ocupando su rea). La interposicin del serrato posterior (menor) e inferior constituye, con los elementos del tringulo de Grindfelt, el cuadriltero lumbar (tetrgono de William Krause). c) Accin: desciende las costillas, flexor y rotador del tronco sobre la pelvis hacia el mismo lado y compresor de las vsceras abdominales. d) Vascularizacin e inervacin: Arterias: 6 ltimas intercostales, lumbares, epigstrica inferior y circunfleja ilaca profunda. Nervios: 2-4 ltimos intercostales, iliohipogstrico, ilioinguinal y genitofemoral. V.- TRANSVERSO DEL ABDOMEN: situado por dentro del oblicuo interno; carnoso en su parte media y membranoso en sus extremos, se extiende de la columna vertebral toracolumbar a la lnea alba. a) Inserciones: Arriba y adelante: cara medial de los cartlagos costales 7, 8 y 9 y de las costillas 10, 11 y 12. Atrs: procesos transversos de las vrtebras 12 torcica y 5 lumbares, mediante la fascia toracolumbar (aponeurosis posterior del transverso). Abajo: dos tercios anteriores del labio medial de la cresta ilaca y en el tercio lateral del arco femoral. Las fibras del arco femoral y de la espina ilaca anterosuperior se unen a las del oblicuo interno y forman la falx inguinal que pasa por delante del recto del abdomen y se fija en el pubis y en la cresta pectnea (pecten del pubis). Adelante: sus fibras musculares terminan en la fascia (aponeurosis) anterior en cuyo borde lateral constituyen la lnea semilunar (de Spiegel), de concavidad medial. La fascia anterior se extiende hacia la lnea mediana anterior y en sus dos tercios superiores cruza por detrs del recto del abdomen y en su tercio inferior por delante del mismo y se entrecruza con la del lado opuesto contribuyendo a la formacin de la lnea alba. b) Relaciones: Cara superficial: con el oblicuo interno; atrs ocupa el rea del tringulo de Grindfelt y del cuadriltero lumbar. Su fascia posterior est reforzada atrs por el ligamento lumbocostal (de Henle) extendido de la 12 costilla a los procesos transversos lumbares 1ro. y 2do. Cara profunda: adelante, cubierta por la fascia transversalis, el tejido

celular subperitoneal y el peritoneo; atrs, se relaciona con la logia (celda) renal y la regin lumbar. c) Accin: compresin de las vsceras abdominales. d) Vascularizacin e inervacin: Arterias: 6 ltimas intercostales, lumbares, epigstrica inferior y circunfleja ilaca profunda. Nervios: 2-4 ltimos intercostales, iliohipogstrico, ilioinguinal y genitofemoral. FASCIAS (APONEUROSIS) DEL ABDOMEN: Se consideran las fascias de envoltura o de revestimiento y las fascias de insercin. 1) Fascias de envoltura: cubren las dos caras de los msculos anchos del abdomen. La ms importante es la que tapiza la cara profunda del msculo transverso del abdomen y es denominada fascia transversalis. Fascia transversalis: Celular y delgada en sus dos tercios superiores; gruesa y fibrosa en su tercio inferior, por debajo de la lnea arqueada (arco semilunar de Douglas) que corresponde al borde inferior de la fascia del transverso que pasa por detrs del recto del abdomen. Por arriba se extiende hasta el diafragma y por abajo se fija en el labio medial de la cresta ilaca, en la espina ilaca anterosuperior, en el arco femoral y en la fascia ilaca. Anteromedialmente y arriba: su cara superficial se relaciona con la fascia de insercin del msculo oblicuo interno y el msculo recto del abdomen con su vaina posterior de envoltura; su cara profunda con el tejido celular subperitoneal, el peritoneo y las vsceras abdominales. Anteromedialmente y abajo: su cara profunda est en relacin nicamente con el tejido celular subperitoneal, el peritoneo y las vsceras abdominales; su cara superficial con el msculo recto del abdomen y su vaina posterior de envoltura. Lateralmente: est reforzada por las formaciones fibrosas descritas a continuacin. a) Ligamento de Henle: triangular, con base en el ligamento pectneo (de Cooper), borde medial que corresponde al lateral del recto del abdomen, borde lateral en contacto con el ligamento interfoveolar (de Hesselbach) y con vrtice en el borde lateral de la lnea arqueada (arco semilunar de Douglas). b) Ligamento interfoveolar (de Hesselbach): triangular, con base en el arco femoral (despus de contornear medialmente al anillo u orificio profundo del canal inguinal) y con vrtice en el borde lateral de la lnea arqueada. c) Ligamento de Lytle: corresponde a la parte ms lateral del ligamento interfoveolar; rodea por arriba, medialmente y abajo al anillo profundo del canal inguinal; se adhiere finalmente al msculo transverso del abdomen. d) Cintilla iliopubiana (tractos iliopubianos de Thompson, arco femoral profundo de Lytle): extendida desde la espina ilaca anterosuperior y del

labio medial de la cresta ilaca a la cresta pectnea y al tubrculo (espina) del pubis, pasando sobre los vasos femorales y la fascia ilaca. Est constituida por las denominadas fibras propias del arco femoral. A nivel del anillo profundo del canal inguinal: se introduce en su interior y forma la envoltura del funculo (cordn) espermtico, descendiendo hasta el testculo. A nivel del anillo femoral (crural): se fija en el contorno de los vasos femorales, pasando por debajo del arco femoral, por la cara superior del ligamento lacunar (de Gimbernat) y formando el septo (tabique) femoral (crural) extendido entre dicho ligamento y la vena femoral; se fija en el ligamento pectneo (de Cooper), pasa por detrs de los ligamentos de Henle e interfoveolar y del recto del abdomen para, finalmente, fijarse sobre la cresta pectnea y el labio posterior del borde superior del pubis. 2) Fascias (aponeurosis) de insercin: verdaderas lminas tendinosas, gruesas y resistentes. Se consideran fascias posteriores y anteriores de insercin. Fascias posteriores: De la superficie a la profundidad se localizan la fascia toracolumbar (aponeurosis lumbar), la fascia del oblicuo interno, la fascia posterior del transverso y la fascia del psoas y del cuadrado de los lomos (lumbar). a) Fascia toracolumbar: constituida por la fascia del latsimo del dorso, por la parte posterior de la fascia del oblicuo externo (que medialmente se fija en los procesos espinosos lumbares), por la parte posterior de la fascia del oblicuo interno, por la lmina posterior de la fascia posterior del transverso y por la fascia del glteo mximo (mayor). Se extiende entre la 12 costilla por arriba, la cresta ilaca por abajo y los procesos espinosos lumbares por atrs. Est reforzada por el ligamento lumbocostal (de Henle). b) Fascia posterior del oblicuo interno (menor): forma parte de la fascia toracolumbar y se fija en la 12 costilla, cresta ilaca y procesos espinosos de las vrtebras lumbares y primera sacra. c) Fascia posterior del transverso del abdomen: constituida por tres lminas. Anterior: pasa por delante del msculo cuadrado de los lomos y se fija en la base de los procesos transversos (costiformes) lumbares. Media: pasa por detrs del cuadrado de los lomos y por delante de los msculos erectores de la espina (masa comn) y se fija en el vrtice de los procesos transversos lumbares. Posterior: forma parte de la fascia toracolumbar, pasa por detrs de los msculos erectores de la espina y se fija en el vrtice de los procesos espinosos lumbares. d) Fascia del psoas y del cuadrado de los lomos: cubren la parte anterolateral de la regin paravertebral, relacionndose hacia delante con el plexo lumbar y las logias renal y glandular suprarrenal. Fascias anteriores: De la superficie a la profundidad se localizan la fascia anterior del oblicuo externo, la fascia anterior del oblicuo interno y la fascia anterior del transverso del abdomen.

a) Fascia anterior del oblicuo externo (mayor): se extiende desde el proceso xifoideo al pubis, pasando en su totalidad por delante del recto del abdomen. En la lnea mediana anterior se cruza con su homloga opuesta y contribuye a la formacin de la lnea alba. b) Fascia anterior del oblicuo interno (menor): en sus dos tercios superiores se desdobla en dos hojas las cuales envuelven al recto del abdomen y en su tercio inferior pasa, sin desdoblarse, por delante del mismo msculo. En la lnea mediana anterior se entrecruza con su homloga opuesta y contribuye a la formacin de la lnea alba. c) Fascia anterior del transverso del abdomen: en sus dos tercios superiores pasa, sin desdoblarse, por detrs del recto mayor del abdomen y en su tercio inferior pasa, sin desdoblarse, por delante del mismo msculo. En la lnea mediana anterior se entrecruza con su homloga opuesta y contribuye a la formacin de la lnea alba. FORMACIONES DEPENDIENTES DE LAS FASCIAS ABDOMINALES: 1) VAINA DEL RECTO DEL ABDOMEN: a) Lmina anterior: constituida por las fascias anteriores de los msculos oblicuos externo e interno del abdomen. b) Lmina posterior: en sus dos tercios superiores est constituida por la fascias posteriores de los msculos oblicuo interno y transverso del abdomen y en su tercio inferior nicamente por la del transverso (fascia transversalis). c) Borde lateral: constituido por el desdoblamiento de la fascia del oblicuo externo en sus dos tercios superiores y por el ngulo que forman la fascia transversalis y la fascia del transverso del abdomen en su tercio inferior. d) Borde medial: corresponde a la lnea alba y est constituido por la convergencia de las lminas anterior y posterior de la vaina de los msculos rectos del abdomen. 2) LNEA ALBA (BLANCA): a) Situacin: entre el borde medial de ambos msculos rectos del abdomen y extendida verticalmente entre el proceso xifoideo y el borde superior de la snfisis del pubis. b) Constitucin anatmica: est formada por el entrecruzamiento en la lnea mediana anterior por las fascias anteriores de los msculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen y por las lminas anterior y posterior de la vaina del recto del abdomen. Est reforzada por fibras longitudinales: superiores, originadas en el proceso xifoideo; inferiores, originadas en la snfisis del pubis, con un haz anterior que se pierde en la cara anterior de la lnea alba y otro posterior, denominado ligamento suprapbico (adminiculum lineae albae o pie de la lnea blanca) con origen en parte en el ligamento pectneo (de Cooper) y que se pierde hacia la mitad de la porcin infraumbilical de la lnea alba. 3) ARCO FEMORAL (LIGAMENTO INGUINAL): a) Situacin: extendido desde la espina ilaca anterosuperior al tubrculo (espina) del pubis.

b) Constitucin anatmica: formado por fibras propias, reforzadas por las fibras de insercin de la fascia superficial del oblicuo interno. Estas se enrollan sobre las fibras propias constituyendo un canal cncavo hacia arriba en cuyo tercio lateral se insertan el msculo oblicuo interno y el transverso del abdomen. Lateralmente toma insercin en la fascia ilaca (envoltura del iliopsoas). En el borde medial del iliopsoas se une a la eminencia iliopubiana (iliopectnea) por el arco (cintilla) iliopectneo. Pasa por arriba de los vasos femorales, formando parte del foramen femoral (anillo crural), apoyndose sobre la fascia del msculo pectneo y llega al tubrculo del pubis, donde termina. c) Formaciones dependientes del arco femoral: Ligamento lacunar (de Gimbernat): ocupa el espacio situado entre el extremo medial del arco femoral y el borde anterior de la rama iliopubiana. Constituido por fibras del arco femoral y de la fascia anterior de insercin del oblicuo externo; se dirige hacia atrs, medialmente y arriba. Posee forma triangular con un borde lateral en relacin con el foramen femoral y un borde anterior en relacin con el arco femoral. Ligamento pectneo (de Cooper): cordn fibroso extendido del tubrculo del pubis al pecten del pubis (cresta pectnea). En su constitucin intervienen el arco femoral, el ligamento lacunar, la fascia transversalis y el pie de la lnea alba. Arco (cintilla) iliopectneo: situado entre el iliopsoas y el nervio femoral por fuera (fascia ilaca), y el foramen femoral (vasos femorales) por dentro; se separa del arco femoral, se dirige hacia atrs y se fija en la eminencia iliopubiana (iliopectnea); la fascia ilaca intervienen en su constitucin. 4) FORAMEN FEMORAL (ANILLO CRURAL): a) Situacin: en la parte anterosuperior del muslo. Comunica a la cavidad abdominal con el trgono femoral (tringulo de Scarpa). Da paso a los vasos femorales (arteria femoral comn y vena femoral) y medial a ellos se localiza el ganglio de Cloquet.b) Lmites: el arco femoral arriba y adelante, el ligamento pectneo abajo y atrs, el ligamento lacunar (de Gimbernat) medialmente y la cintilla (ligamento) iliopectnea lateralmente. 5) CANAL (CONDUCTO) INGUINAL: a) Situacin: es un espacio virtual situado entre las inserciones inferiores de los msculos anchos del abdomen; ocupa la parte medial de la regin inguinal entre el tubrculo del pubis y la parte media del arco femoral y que da paso al funculo (cordn) espermtico en el hombre y al ligamento teres (redondo) en la mujer. b) Descripcin: presenta dos anillos (orificios), uno superficial y otro profundo, y cuatro paredes (anterior, posterior, superior e inferior). Anillo (orificio, foramen) superficial del canal inguinal: limitado lateral y medialmente por los pilares lateral y medial del oblicuo externo, arriba por las fibras intercrurales (arciformes) del mismo msculo y atrs por

pilar posterior (ligamento reflejo o de Colles) del oblicuo externo contralateral. Anillo profundo del canal inguinal: tiene la forma de una hendidura vertical, situada en la fosa (fosilla) inguinal lateral del peritoneo infraumbilical, a nivel de la parte media del arco femoral y a una profundidad de 1.8 a 2.0 cm distante del mismo; limitado medialmente por el ligamento de Lytle y por el borde lateral del ligamento interfoveolar (de Hesselbach); los otros bordes estn constituidos por la fascia transversalis que se invagina dentro del anillo. Pared anterior: constituida lateralmente por la fascia del oblicuo externo y las fibras carnosas del oblicuo interno y del transverso y medialmente por la fascia del oblicuo externo. Pared posterior: constituida medialmente y de la superficie a la profundidad por el pilar o crus posterior (ligamento reflejo o de Colles) del oblicuo externo contralateral, por la falx inguinal (tendn conjunto), el ligamento de Henle y la fascia transversalis, y lateralmente por el ligamento interfoveolar (de Hesselbach) y su engrosamiento lateral (ligamento de Lytle) y por la fascia transversalis. Pared superior: constituida lateralmente y en su parte media por los bordes inferiores del oblicuo interno y del transverso y medialmente por el borde inferior de la falx inguinal. Pared inferior: constituida por el arco femoral y la insercin de la fascia del oblicuo externo que se refleja a este nivel al unirse a la fascia transversalis. c) Contenido del canal inguinal: Hombre: conducto deferente, arteria testicular (espermtica, rama de la aorta abdominal) y sus venas, arteria deferencial (rama de la vesical inferior procedente de la ilaca interna), arteria cremastrica (funicular, rama de la epigstrica procedente de la ilaca externa) y los ramos genitales de los nervios iliohipogstrico, ilioinguinal y genitofemoral. Mujer: ligamento teres (redondo) que forma parte del aparato suspensor del tero y extendido desde ste al labio mayor, al monte del pubis (de Venus) y a la fascia del pectneo; arteria del ligamento teres (rama de la vesical inferior); los dems elementos son los mismos, con excepcin del conducto deferente y de las arterias testicular y cremastrica. c) Relaciones: Adelante: con la regin inguinoabdominal limitada medialmente por una lnea vertical que pasa por el tubrculo del pubis, abajo por el arco femoral, lateralmente por una lnea vertical que parte de la mitad del arco femoral y arriba por una lnea horizontal extendida desde la espina ilaca anterosuperior y cruza a la lnea mediana anterior. En el tejido celular subcutneo de esta regin transcurre la arteria epigstrica superficial (rama de la femoral comn). Arriba: con los bordes inferiores de los msculos oblicuo interno y transverso del abdomen. Abajo y atrs: con el arco femoral que separa al canal inguinal del anillo

(foramen) femoral (crural). Atrs: responde al tejido celular subperitoneal y al peritoneo. Este se refleja abajo y atrs y en contacto con la fosa ilaca, quedando separado de la cavidad abdominoplvica, a los lados y medialmente, por un espacio celulograsoso denominado espacio de Bogros, el cual se relaciona hacia abajo, sin comunicarse con l, con el espacio retropubiano (prevesical, de Retzius) y del que est separado por la fascia (aponeurosis) umbilicoprevesical. En ste ltimo espacio se localizan tres cordones verticales: el uraco (vestigio del conducto alantoideo), la arteria umbilical obliterada (a cada lado del uraco) y la arteria epigstrica inferior (a cada lado de la arteria umbilical obliterada) que levantan el peritoneo y delimitan las denominadas fosas inguinales. ** Fosa inguinal medial (interna): limitada adentro por el uraco y afuera por el cordn fibroso de la arteria umbilical obliterada. ** Fosa inguinal media: limitada medialmente por el cordn fibroso de la arteria umbilical obliterada y lateralmente por la arteria epigstrica inferior (colateral de la ilaca externa). ** Fosa inguinal lateral (externa): limitada adentro por la arteria epigstrica inferior. En ella se localiza el anillo (orificio) profundo del canal inguinal. 6) OMBLIGO: a) Concepto: es la cicatriz que deja la obturacin de la parte proximal del funculo (cordn) umbilical (arteria y vena umbilicales). b) Situacin: en la regin umbilical (mesogastrio); en la lnea mediana anterior, ms cerca del pubis que del proceso xifoideo y ms abajo en el nio que en el adulto. c) Forma: de una media luna o de una C, variando de un individuo a otro; adopta la forma de una depresin limitada por un rodete circular cutneo. En el fondo de la depresin sobresale el tubrculo umbilical (mameln) separado del rodete por un canal o surco umbilical. d) Planos anatmicos: Superficial (cutneo): constituido por la piel y el tejido celular subcutneo (graso) espeso en la periferia y adherente al plano subyacente en el centro. Medio (fibroso): constituido por el anillo umbilical, orificio excavado en el espesor de la lnea alba y adherido ntimamente a la piel. Profundo: constituido por la convergencia de los vestigios fibrosos de la obliteracin de los conductos y vasos sanguneos funcionales en el feto (uraco, las dos arterias umbilicales y la vena umbilical). El nico vestigio fibroso bien aparente es el de la vena umbilical obliterada, denominado ligamento teres (redondo) y que ocupa el borde libre del ligamento suspensor del hgado (hoz del peritoneo). Por detrs de los vestigios fibrosos mencionados se localiza la fascia umbilical (de Richet), engrosamiento de la fascia transversalis, de lmites imprecisos y que se pierde en los bordes laterales de la vaina de los msculos rectos del abdomen. Ms atrs se localizan el tejido celular subperitoneal y el

peritoneo. PARED POSTERIOR: 1.- Planos superficiales: constituidos por la piel y el tejido celular subcutneo, ambos sin caractersticas relevantes. 2.- Fascia (aponeurosis) superficial: es la denominada fascia toracolumbar (fascia lumbar) constituida por la parte posterior de las fascias de los oblicuos externo e interno, del transverso y por la fascia del latsimo del dorso. 3.- Planos musculares: Superficial: corresponde al latsimo del dorso (dorsal ancho) y a los erectores de la espina (masa comn), descritos en la unidad anatmica trax . Profundo: corresponde al cuadrado de los lomos (cuadrada lumbar), al iliopsoas (psoasilaco) y al psoas menor. I.- ILIOPSOAS (PSOASILIACO): descrito en la unidad anatmica miembro inferior . II.- PSOAS MENOR: inconstante; situado por delante del iliopsoas y extendido de la columna vertebral lumbar al hueso ilaco. a) Inserciones: Superiores: disco intervertebral que separa a la l2a vrtebra dorsal de la 1 lumbar y en los cuerpos vertebrales adyacentes. Inferiores: eminencia iliopubiana (iliopectnea) del hueso ilaco. b) Relaciones: Atrs: con el iliopsoas. Adelante: con el rin, los vasos renales, el urter, los vasos testiculares (espermticos) en el hombre y ovricos en la mujer y con el nervio genitofemoral (genitocrural) del plexo lumbar. c) Accin: no muy bien definida, probablemente sea un auxiliar del iliopsoas. d) Vascularizacin e inervacin: Arterias: lumbares (de la aorta abdominal) e iliolumbar (de la ilaca interna o hipogstrica). Nervios: plexo lumbar. III.- CUADRADO DE LOS LOMOS (CUADRADO LUMBAR): extendido de la cresta ilaca y de la columna lumbar a la 12 costilla. a) Inserciones: constituido por tres fascculos musculares. Fascculo costoilaco (fibras iliocostales): arriba se fija en el borde inferior de la 12 costilla y abajo en el tercio posterior de la cresta ilaca y en el ligamento iliolumbar. Fascculo tranversoilaco (fibras iliotransversas): extendido del proceso transverso (costiforme) de la 5ta. vrtebra lumbar a la parte posterolateral de la cresta ilaca. Fascculo costotransverso (fibras transversocostales): arriba se fija en el borde inferior de la 12 costilla y abajo en los procesos transversos (costiformes) de las cuatro primeras vrtebras lumbares.

b) Relaciones: las adquiere a travs de la vaina muscular que le proporciona la fascia posterior del transverso del abdomen. Adelante: cruzado por el ligamento arqueado lateral (arco del cuadrado de los lomos o ligamento cimbrado del diafragma), se relaciona con la lmina posterior de la fascia renal (fascia de Zuckerkandl), que lo separa de la logia renal, y con el iliopsoas y con el colon. Atrs: con los msculos erectores de la espina medialmente y con el latsimo del dorso lateralmente. c) Accin: inclina el tronco hacia el mismo lado cuando toma punto fijo en el hueso ilaco y eleva lateralmente la pelvis si toma punto fijo en la columna lumbar y la 12 costilla. d) Vascularizacin e inervacin: Arterias: lumbares e iliolumbar. Nervios: rama ventral del 12vo. nervio torcico y ramas dorsales de los cuatro primeros lumbares. 4.- Plano seo: constituido por las cinco vrtebras lumbares, slidas y mviles. Se les describe : a) Cuerpo: voluminoso, con dimetro transversal mayor que el anteroposterior. Sus caras laterales presentan un canal transversal muy marcado. b) Pedculos: ms escotados en sus bordes inferiores que en los superiores y dirigidos de adelante atrs. c) Lminas: cuadrilteras, ms altas que anchas; por su ngulo superolateral se unen al pedculo y al proceso articular superior; en su ngulo inferolateral se implanta el proceso articular inferior. d) Proceso espinoso: cuadriltero, dirigido horizontalmente hacia atrs y con su borde posterior espeso y rugoso. e) Procesos transversos (costiformes): pequeos, transversales y desprendidos de la parte media de los pedculos; en la cara dorsal de su raz presentan los tubrculos accesorios (de Gegenbauer), inconstantes. f) Procesos articulares: superiores, situados por detrs y arriba del proceso costiforme y orientados hacia atrs y adentro, por fuera de su implantacin se localizan los tubrculos mamilares; inferiores, son segmentos de cilindro convexo orientados hacia delante y afuera. g) Foramen (agujero) vertebral: pequeo y triangular, de lados sensiblemente iguales. VASCULARIZACIN E INERVACIN DEL CONTINENTE ABDOMINAL: a) Arterias: Epigstrica inferior: colateral de la ilaca externa; se dirige arriba y medialmente, formando un cayado al conducto deferente en el hombre y al ligamento redondo en la mujer. Asciende en el tejido celular subperitoneal y alcanza la lnea arqueada (de Douglas) para penetrar en la cara posterior del recto del abdomen al que irriga y termina por unirse a la epigstrica superior (ramo abdominal de la torcica medial o mamaria interna). Circunfleja ilaca profunda: colateral de la ilaca externa; se dirige

lateralmente por detrs del arco femoral y por delante del peritoneo hasta la espina ilaca anterosuperior donde emite un ramo ascendente o abdominal que se distribuye en el oblicuo interno y en el transverso y un ramo transverso o ilaco que irriga a los msculos oblicuos externo e interno, al transverso y al ilaco; emite tambin un ramo umbilical o arteria epigstrica lateral (de Stieda). Epigstrica superficial (subcutnea abdominal): colateral de la femoral comn; perfora la fascia cribiforme del trgono femoral (de Scarpa), se dirige arriba y medialmente en el tejido celular subcutneo y a nivel del ombligo se une los ramos epigstricos de la torcica medial y de la ilaca externa. Iliolumbar: colateral intraplvica parietal de la hipogstrica (ilaca interna); asciende por detrs del msculo iliopsoas y por delante del tronco lumbosacro, en la fosa iliolumbar (de Marcille) para irrigar al iliopsoas y al cuadrado de los lomos. Lumbares: los primeros cuatro pares son colaterales de la aorta abdominal y el quinto par se origina de la sacra media, rama terminal de la aorta; a nivel del foramen intervertebral (agujero de conjuncin) emiten un ramo posterior o dorso espinal que irriga al conducto raqudeo y su contenido, a los msculos erectores de la espina y a los tegumentos de la regin lumbar, y un ramo anterior o abdominal que se distribuye en los msculos anchos del abdomen y termina unindose con las epigstricas, la circunfleja ilaca profunda, la iliolumbar y las ltimas intercostales. Epigstrica superior: es el ramo medial o abdominal de la torcica medial (colateral de la subclavia) que abandona al trax por el hiato condroxifoideo (de Larrey), desciende por detrs del recto del abdomen al que irriga y termina unindose a las otras epigstricas. b) Nervios: 6 ltimos intercostales: junto al plexo y al simptico lumbares, intervienen en la inervacin motora (msculos recto, oblicuo externo, oblicuo interno y transverso), sensitiva, vasomotora y propioceptiva de las paredes del continente abdominal.. Plexo lumbar: ramas posteriores para los erectores de la espina a nivel lumbar; colaterales cortas para la porcin psoas del iliopsoas y el cuadrado de los lomos; colaterales largas (iliohipogstrico e ilioinguinal) para el piramidal, el oblicuo externo, el oblicuo interno y el transverso. CONTENIDO ABDOMINAL El peritoneo tapiza las paredes de la cavidad abdominopelviana y los rganos que contiene. Entre sus hojas (lminas) parietal y visceral se establece la cavidad peritoneal. Las vsceras estn unidas a la pared abdominal posterior a travs de los pedculos vasculares (aorta) y adelante se encuentran libres. El colon transverso est unido a la pared abdominal posterior a travs del mesocolon transverso. Esta disposicin establece en la cavidad peritoneal tres espacios o regiones : la cavidad previsceral y las regiones supraclica e infraclica (supramesoclica e

inframesoclica). A.- CAVIDAD PREVISCERAL: Adelante: se extiende por detrs de la pared abdominal anterior, del diafragma y del borde inferior del trax hasta el pubis y los arcos femorales. * Por arriba del ombligo: despus de cubrir al diafragma, se aplica a la cara profunda de los msculos transversos y rectos del abdomen. En la lnea mediana est levantado por el ligamento teres (redondo) del hgado. En la cpula diafragmtica se refleja sobre el hgado continundose con el ligamento falciforme (suspensor, hoz del peritoneo). * A nivel del ombligo: pasa a manera de puente por detrs del anillo umbilical y permite ver por transparencia los cordones fibrosos que convergen hacia el ombligo (arriba la vena umbilical; abajo, el uraco en medio y las arterias umbilicales a los lados). * Por debajo del ombligo: est levantado por los cordones fibrosos mencionados y determinan las fosas inguinales descritas anteriormente. Contina medial y lateralmente hacia la pelvis donde constituye los espacios de Bogros y de Retzius para finalmente reflejarse sobre las caras laterales y posterosuperior de la vejiga y las paredes laterales de la pelvis. Atrs: se apoya sobre la cara anterosuperior del hgado, el omento (epipln) menor (ligamento gastroheptico), la cara anterior del estmago y del omento (epipln) mayor (ligamento gastroclico), descendiendo con l hasta el pubis. B.- REGIN SUPRACLICA (SUPRAMESOCLICA): Corresponde al territorio de distribucin del tronco arterial celaco. Comprende : * Los recesos suprahepticos (subfrnicos): derecho e izquierdo, separados por el ligamento falciforme y situados entre la cara anterosuperior del hgado y el diafragma. * Los recesos subhepticos: derecho e izquierdo, separados por la parte del ligamento falciforme que se fija en la pared abdominal anterior y situados entre la cara posteroinferior del hgado, el colon transverso y la pared abdominal anterior. Derecho: localizado bajo el lobo heptico derecho. Lmites: arriba y adelante por la cara inferior de dicho lobo y la vescula biliar, atrs por la glndula suprarrenal derecha y la extremidad superior del rin, afuera por la porcin descendente del duodeno con la cabeza del pncreas y abajo por la flexura (ngulo) clica derecha y el mesocolon transverso. Comunica con el receso supraheptico derecho, el surco paraclico (corredera parietoclica) derecho, la bolsa omental (transcavidad de los epiplones) y el receso subheptico izquierdo. Izquierdo: localizado bajo el lobo heptico izquierdo. Lmites: arriba y adelante por la cara inferior de dicho lobo y la pared abdominal anterior, atrs por el estmago y abajo por el colon transverso y el ligamento

gastroclico. Comunica con el receso subfrnico y el surco paraclico izquierdos. * La logia (celda) gstrica: situada a la izquierda del ligamento falciforme, por delante del mesocolon transverso y extendida hacia la izquierda bajo el diafragma. Bolsa omental (transcavidad de los epiplones) : situada atrs de la logia gstrica y del omento menor, por delante de la logia esplnica, extendida hacia la izquierda hasta el hilio esplnico y hacia la derecha se abre en el foramen omental (hiato de Winslow). * La logia esplnica: localizada por detrs de la bolsa omental, es retroperitoneal y ocupa el resto del receso subfrnico izquierdo. C.- REGIN INFRACLICA (INFRAMESOCLICA) El mesocolon sigmoide la divide en una porcin abdominal y en una porcin pelviana. * Porcin abdominal: ocupada casi en su totalidad por el intestino tenue (delgado). El mesenterio divide a esta porcin en una mitad superior derecha y otra inferior izquierda enmarcadas lateralmente por las partes ascendente y descendente del colon, separados de las paredes laterales del abdomen por los surcos paraclicos respectivos. * Porcin pelviana: ocupada atrs por el recto y adelante por el aparato urogenital. La hoja parietal del peritoneo al dirigirse de las paredes laterales a la pared abdominal posterior, se separa de sta y constituye la cavidad retroperitoneal donde se localizan los riones, las glndulas suprarrenales, el pncreas, la porcin abdominal del esfago, los grandes vasos del abdomen, el plexo lumbar, el simptico lumbar, el plexo celaco (solar) y los msculos psoas mayor y menor y el cuadrado de los lomos. RGANOS SUPRACLICOS (SUPRAMESOCLICOS): A.- HGADO (HEPAR) Glndula de secrecin mixta, anexa al aparato digestivo cuya secrecin externa, la bilis, vierte en el duodeno. Es el rgano ms voluminoso del cuerpo humano. I.- Caractersticas generales: a) Situacin: ocupa el hipocondrio derecho, el epigastrio y parte del hipocondrio izquierdo. Situado por debajo del diafragma, por arriba y por delante del duodeno y del estmago y por arriba de las asas intestinales. b) Forma: ovoide, con eje mayor oblicuo hacia arriba y a la izquierda, con su extremidad ms gruesa ocupando la concavidad diafragmtica derecha. c) Peso: 1500 g como trmino medio. d) Aspecto: homogneo, liso y de color rojo oscuro. Es turgente y verdoso en las retenciones biliares, retrado y fibroso en la cirrosis y achocolatado en los carcinomas secundarios. e) Consistencia: firme. f) Variaciones: es ms grande en el recin nacido y en el nio que en el

adulto. Las anomalas del desarrollo afectan principalmente su vascularizacin. En las inversiones viscerales suele localizarse en la concavidad diafragmtica izquierda. II.- Configuracin externa y relaciones: Se le describen dos caras (diafragmtica o anterosuperior, visceral o posteroinferior), dos bordes (anterior y posterior) y dos extremidades (derecha e izquierda). a) Cara diafragmtica (anterosuperior): incluye la porcin extraperitoneal (borde posterior) de la cara visceral (posteroinferior). Convexa y lisa, orientada hacia arriba y adelante. Limitada adelante por el borde anterior de la glndula y hacia atrs por la hoja superior del ligamento coronario. La implantacin del ligamento falciforme (suspensor, hepatis, hoz del peritoneo) la divide en una porcin derecha o lobo heptico derecho y en otra porcin izquierda o lobo heptico izquierdo. Las relaciones de la cara diafragmtica se establecen a travs del diafragma : Arriba: el lobo heptico derecho, con la cavidad pleural derecha y la base del pulmn derecho; el lobo heptico izquierdo, con la cavidad pleural izquierda, el pericardio y el corazn; stos ltimos determinan en el lobo heptico izquierdo la impresin cardaca. Adelante: con las ltimas costillas derechas y con las costillas izquierdas 6, 7 y 8. Atrs (porcin extraperitoneal de la cara visceral): a la derecha con la vena cava inferior alojada en un amplio canal y, medial a sta, con el lobo caudado (de Spiegel) y el conducto venoso (ligamento de Arancio); a la izquierda con la aorta, la columna vertebral y el esfago abdominal con el vago izquierdo. b) Cara visceral (posteroinferior): orientada hacia abajo, a la izquierda y hacia atrs; comprendida entre los bordes anterior y posterior. Presenta dos fisuras (surcos) longitudinales anteroposteriores y una transversa que la dividen en tres porciones, dos laterales y una media. Fisura longitudinal derecha: adelante presenta la fosa (lecho) cstica ocupada por la vescula biliar y atrs la fosa de la vena cava inferior. Fisura longitudinal izquierda: adelante aloja al ligamento teres (redondo) del hgado y atrs al conducto venoso (de Arancio). Ambas fisuras longitudinales estn separadas adelante por el lobo cuadrado y atrs por el lobo caudado (de Spiegel). Fisura transversa: une a ambas fisuras longitudinales en su parte media, mide 7 a 8 cm de longitud por 2 cm de ancho, constituye el porta hepatis (hilio heptico) que aloja al radix (pedculo) heptico constituido, de atrs adelante, por la vena porta, la arteria heptica comn y sus ramas y los conductos biliares (hepticos, cstico y coldoco). Relaciones de la cara visceral: Porcin lateral derecha (cara inferior del lobo heptico derecho): presenta varias depresiones variables en amplitud y profundidad; de

adelante atrs, la impresin clica que corresponde a la flexura (ngulo) clica derecha y la porcin inicial del colon transverso; la impresin renal que corresponde a la porcin superior de la cara anterior del rin derecho; la impresin suprarrenal que corresponde a la cpsula suprarrenal derecha y la impresin duodenal que corresponde a la porcin supraclica de la porcin descendente (2 porcin) del duodeno. Porcin lateral izquierda (cara inferior del lobo heptico izquierdo): presenta una depresin muy amplia, la impresin gstrica, que corresponde a la cara anterior del estmago. Porcin media: corresponde a la fisura transversa, por delante de la cual se localiza el lobo cuadrado que se apoya sobre el radix heptico y la porcin ascendente (1 porcin) del duodeno, limitado a la derecha por la fosa cstica y a la izquierda por el surco del ligamento teres (redondo) del hgado; por detrs de la fisura transversa se localiza el lobo caudado (de Spiegel), limitado a la derecha por el surco de la vena cava inferior y a la izquierda por el conducto venoso (de Arancio). c) Borde anterior: agudo, dirigido de abajo arriba y de derecha a izquierda, en relacin con el borde condral y la regin epigstrica a la que cruza hasta el sexto o sptimo cartlago costal. Presenta una incisura (escotadura) para el fondo de la vescula biliar y otra para el ligamento teres (cordn fibroso de la vena umbilical). Sobre la pared torcica anterior se proyecta desde la extremidad anterior de la 10 costilla derecha al 8vo. cartlago costal izquierdo, constituyendo uno de los lados del tringulo de Labb. d) Borde posterior: ms grueso que el anterior, adelgazndose de derecha a izquierda; est comprendido entre las dos hojas del ligamento coronario y libre de peritoneo. A la izquierda de su parte media presenta una amplia incisura que corresponde a la columna vertebral y que aloja al esfago, a los nervios vagos, la aorta a la izquierda y la vena cava inferior a la derecha. e) Extremidad derecha: ms voluminosa que la izquierda; convexa y lisa, ocupa el hipocondrio derecho y se fija al diafragma por el ligamento triangular derecho. Corresponde a las costillas derechas y al seno costodiafragmtico correspondiente. f) Extremidad izquierda: se relaciona hacia arriba con el diafragma al cual se fija por el ligamento triangular izquierdo y hacia abajo se corresponde con la tuberosidad mayor del estmago. III.- Constitucin anatmica Rodeado por el peritoneo y por una envoltura propia (cpsula fibrosa), el hgado est constituido por el parnquima (tejido propio) heptico. a) Parnquima heptico: determinado por la aglomeracin de los lobulillos hepticos, unidades funcionales del hgado; de forma hexagonal, separados por los espacios interlobulillares (de Kiernan) e interpuestos entre las circulaciones de aporte (arteria heptica y vena porta) y de salida (conductos biliares). b) Cpsula fibrosa del hgado (de Glisson): delgada, poco resistente,

rodea por completo al hgado. Por su cara superficial se adhiere al peritoneo; por su cara profunda se adhiere a la glndula y al llegar al hilio se introduce a ella rodeando las ramificaciones de la vena porta, de la arteria heptica y de los conductos biliares produciendo en conjunto la segmentacin heptica. IV.- Peritoneo y ligamentos (medios de fijacin) del hgado: El hgado est revestido casi en su totalidad por el peritoneo, pero ste se separa en la cara diafragmtica por el ligamento falciforme, en el borde posterior por el ligamento coronario y en la cara visceral por el omento menor (epipln gastroheptico). a) Ligamento falciforme (hepatis, suspensor, hoz del peritoneo): une la cara diafragmtica del hgado al diafragma y a la pared abdominal anterior. Es un septo anteroposterior que resulta del peritoneo que cubre la cara superior de los lobos hepticos derecho e izquierdo. Posee la forma de una hoz a la que se le describen dos bordes (inferior y superior), dos caras, una base y un vrtice. Borde inferior: cncavo, insertado en la cara diafragmtica del hgado y extendido del surco de la vena cava inferior atrs hasta el surco de la vena umbilical adelante. Borde superior: convexo, insertado en la cara inferior del diafragma y en la cara profunda de la pared abdominal anterior. Caras: en la posicin fisiolgica del hgado, es una superoderecha orientada hacia el diafragma y otra inferoizquierda vuelta hacia el hgado. Base: es anterior y se extiende entre el surco de la vena umbilical y el ombligo, en su espesor contiene al ligamento teres. Vrtice: es posterior y corresponde al surco de la vena cava inferior. b) Ligamento teres (redondo): es el resto fibroso de la vena umbilical y est contenido en la parte anterior del borde inferior del ligamento falciforme. Se extiende del borde anterior del hgado al ombligo. c) Ligamento Coronario: une la parte posterior de la cara diafragmtica (borde posterior heptico) al diafragma. Se le describen una hoja superior y otra inferior. Hoja superior: resulta del peritoneo visceral que cubre la cara diafragmtica del hgado y que al dirigirse hacia atrs se refleja hacia arriba para cubrir la cara inferior del diafragma. Hoja inferior: resulta del peritoneo que cubre la cara visceral del hgado y que al dirigirse hacia atrs alcanza la pared abdominal posterior donde se refleja hacia abajo para continuarse como peritoneo parietal posterior. d) Ligamentos triangulares: resultan de la fusin de los extremos de las hojas superior e inferior del ligamento coronario. Derecho: su borde medial corresponde al hgado, el lateral al diafragma, el anterior es libre y su vrtice corresponde al extremo derecho del ligamento coronario. Izquierdo: adopta una disposicin semejante al derecho; est perfectamente definido y visible, por delante del hiato esofgico del

diafragma. e) Omento menor (epipln gastroheptico): es resultado del peritoneo que cubre la cara visceral de ambos lobos hepticos, de la vescula biliar y de los lbulos cuadrado y caudado (de Spiegel), de atrs adelante y de adelante atrs, llegando al hilio donde ambas hojas (anterior y posterior) se reflejan a nivel de la fisura transversa y descienden hacia la porcin superior (1 porcin) del duodeno y la curvatura menor del estmago, donde se separan para envolver a dichos rganos. El omento menor contiene en su interior a la vena porta, la arteria heptica comn y sus ramas y a los conductos biliares (coldoco, cstico y heptico) y su borde derecho constituye el borde (labio) anterior del foramen omental (hiato de Winslow) el cual comunica con el vestbulo de la bolsa omental (retro o transcavidad de los epiplones). f) Vena cava inferior: sirve como medio de fijacin al hgado debido a la desembocadura en ella de las venas hepticas (suprahepticas), por estar rodeada por prolongaciones de la cpsula fibrosa (de Glisson) del hgado y por sus adherencias al centro tendneo (frnico) del diafragma y al atrio derecho del corazn. g) Ligamentos hepatoclico y hepatorrenal: inconstantes; el hepatoclico se extiende de la flexura (ngulo) clica derecha a la cara visceral del hgado y el hepatorrenal de la cara visceral del hgado a la cara anterior del rin. V.- Vascularizacin e inervacin: El hgado recibe sangre arterial (nutricia) de la aorta abdominal a travs de la arteria heptica y toda la sangre venosa (funcional) de las vsceras abdominales a travs de la vena porta, con excepcin de la sangre de las venas retroperitoneales; existe, adems, un conjunto de venas con comportamiento idntico al de la vena porta, son las denominadas venas portas accesorias. En el feto, recibe la sangre materna por la vena umbilical. El retorno venoso se realiza a travs de las venas hepticas hacia la vena cava inferior. a) Arteria heptica comn: se origina en el tronco celaco que nace de la aorta abdominal. Posee un trayecto de 4 cm hacia abajo, adelante y a la derecha, por arriba del pncreas, despus se sita en el piso del vestbulo de la bolsa omental donde levanta al peritoneo formando el pliegue gastropancretico (hoz de la heptica) y origina dos ramas terminales, la arteria heptica propia y la arteria gastroduodenal. Ramos colaterales: pancreticos, duodenales superiores, linfonodales, peritoneales y epiploicos (omento menor). b) Arteria heptica propia: se dirige arriba y a la derecha, describiendo una concavidad que la sita en el radix heptico por delante de la vena porta y a la izquierda del conducto coldoco, entre las dos hojas del omento menor. Termina por bifurcarse en arterias hepticas derecha e izquierda. Ramos colaterales: arteria gstrica derecha (pilrica), ramos para el coldoco, arteria cstica (generalmente nace de la arteria heptica derecha) y ramos para la cpsula fibrosa del hgado. Ramas

terminales: son las arterias hepticas derecha e izquierda. Arteria hepticas derecha e izquierda: llegan al hgado por la fisura transversa, rodeadas por las vainas de la cpsula fibrosa y en su trayecto intraheptico emiten numerosos ramos para los conductos biliares y vasa vasorum para las paredes de las ramas de la porta y de las venas hepticas (suprahepticas). Finalmente se introducen a los lobulillos hepticos acompaando a las ramificaciones de la vena porta. En el 10 % de los casos la heptica derecha puede originarse de la arteria mesentrica superior (colateral de la aorta abdominal) y en un 20 % de los casos la heptica izquierda puede originarse de la arteria gstrica izquierda (coronaria estomquica, terminal del tronco celaco). c) Vena porta: recoge la sangre de los rganos del tubo digestivo situados en el abdomen, la del bazo y del pncreas, para transportarla al hgado. De aqu pasa a las venas hepticas (suprahepticas) que la drenan a la vena cava inferior. El sistema de la vena porta est interpuesto entre dos redes capilares : una visceral y otra heptica; es decir, inicia y termina en capilares. Origen: a nivel del istmo pancretico, parte media de la cara posterior del pncreas, por la confluencia de la vena mesentrica superior (vena mesaraica mayor) y el tronco venoso esplenomesentrico (venas esplnica y mesentrica inferior o mesaraica menor). Dimensiones: 10 cm de longitud y 1.5 a 2.0 cm de dimetro. Trayecto y relaciones: oblicua arriba y a la derecha, presenta un segmento retropancretico situado por delante del mesoduodeno (fascia de Treitz), a la derecha de la arteria mesentrica superior y a la izquierda del conducto coldoco; un segmento pedicular (epiploico) localizado entre las dos hojas del borde libre (derecho) del omento menor, teniendo por detrs al foramen omental (hiato de Winslow) que la separa de la vena cava inferior cubierta por el peritoneo parietal posterior; por delante y a la izquierda de ella se sita la arteria heptica propia, por delante y a la derecha se localiza el conducto coldoco; por detrs del duodeno la vena porta y el coldoco se separan y limitan con aquel el espacio portocoledociano (tringulo coledocoportapancretico) por donde pasa la arteria gastroduodenal o su rama pancreaticoduodenal superior y posterior (pancreaticoduodenal superior derecha); un segmento hiliar (porta hepatis o hilio del hgado) donde la vena porta alcanza la fisura transversa situndose detrs de la divisin arterial y de la convergencia de los conductos biliares para dividirse en dos ramas terminales, la vena porta derecha para el lobo heptico derecho y los lbulos cuadrado y caudado, y la vena porta izquierda para el lobo heptico izquierdo y los lbulos cuadrado y caudado. En el interior del hgado, las venas portas derecha e izquierda se ramifican y son acompaadas por las ramificaciones arteriales y biliares y terminan a nivel de los espacios interlobulillares (portas o de Kiernan) donde, ya como venas interlobulillares, se capilarizan en el interior de los lobulillos hepticos y la sangre que transportan es recogida por las venas

centrales de los lobulillos, origen de las venas hepticas (suprahepticas). Afluentes: venas gstrica izquierda (coronaria estomquica), gstrica derecha (pilrica), csticas, pancreaticoduodenal superior y umbilical. d) Venas portas accesorias: procedentes de rganos vecinos, llegan al hgado sin pasar por la porta y se comportan como sta. Gastrohepticas (epiploicas): originadas y situadas en el omento menor, penetran al hgado por la fisura transversa. Csticas: originadas en la pared superior de la vescula biliar, llegan al hgado en forma directa. Frnicas (diafragmticas): originadas en la parte vertical posterior del diafragma y llegan al hgado a travs de los ligamentos triangulares y coronario. Hiliares: originadas en las paredes de los vasos sanguneos y biliares, penetran al hgado por las paredes de la fisura transversa. Parabiliares: unen el arco venoso pancreaticoduodenal superior y posterior en el porta hepatis (hilio heptico). De los ligamentos falciforme (suspensor) y coronario: forman pequeos troncos que se unen a las frnicas. Del ligamento teres (redondo): originadas en dicho ligamento y en la regin periumbilical, penetran al hgado por la parte anterior de la fisura longitudinal izquierda. e) Vena umbilical: lleva al hgado y a la vena cava inferior (a veces a la vena heptica izquierda) la sangre arterial transportada a la placenta materna por las arterias umbilicales. Penetra por el foramen umbilical, sigue por el borde libre del ligamento falciforme (suspensor) y despus por la fisura longitudinal izquierda donde se divide en dos ramas : una, vena umbilical propiamente dicha, termina en la vena porta izquierda y otra, conducto venoso del hgado (de Arancio), en la vena cava inferior o en la heptica izquierda. Despus del nacimiento, la vena umbilical se oblitera y su vestigio fibroso constituye el ligamento teres (redondo) del hgado. El conducto venoso se oblitera tambin y constituye el cordn fibroso situado en la parte posterior de la fisura longitudinal izquierda y extendido de la vena porta izquierda a la vena cava inferior o a la vena heptica izquierda. f) Venas hepticas (suprahepticas): transportan la sangre de retorno del hgado a la vena cava inferior. Constituyen un grupo inferior y otro superior. Grupo inferior: son venas de calibre pequeo y en nmero variable que drenan directamente en la vena cava inferior la sangre del lobo caudado (de Spiegel). Grupo superior: drena todo el hgado, excepto el lobo caudado. Constituido por las venas hepticas izquierda, media y derecha. Izquierda: drena la sangre del lobo heptico izquierdo; media (sagital): drena al lobo cuadrado y parte del lobo heptico derecho; derecha: drena la sangre del lobo heptico derecho.

VI.- Linfticos: Comprenden una red linftica superficial y otra profunda. a) Red linftica superficial: localizada subperitonealmente. Cara diafragmtica: ** A la derecha: los colectores ms bajos contornean el borde anterior y terminan en el hilio heptico; los ms altos y laterales se dirigen al borde posterior para llegar a los ligamentos triangular derecho y coronario; los mediales (internos) siguen al ligamento falciforme, pasan por el espacio condroxifoideo (hendidura de Larrey) y terminan en los linfonodos yuxtapericrdicos. ** En la parte media: unos siguen al ligamento falciforme, terminando en los linfonodos supradiafragmticos y en los supraxifoideos, otros siguen al cordn fibroso de la vena umbilical y terminan en los linfonodos del hilio heptico. ** A la izquierda: se dirigen hacia el borde posterior, siguen a los ligamento triangular izquierdo y coronario para terminar en los linfonodos de las regiones celaca (tronco arterial celaco) y gstrica (coronaria) izquierda (linfonodos del cardias). Cara visceral: los colectores anteriores y medios terminan en los linfonodos del hilio y del radix hepticos; los colectores posterolaterales derechos, incluyendo los del lobo caudado (de Spiegel) terminan en los linfonodos lateroarticos derechos y de la vena cava inferior. b) Red linftica profunda: los colectores siguen una va ascendente y otra descendente. Ascendentes: siguen el trayecto de las venas hepticas y la cava inferior para terminar en los linfonodos mediastinales (supradiafragmticos). Descendentes: siguen el trayecto de la vena porta y terminan en los linfonodos del hilio heptico. VII.- Nervios: son mixtos, simpticos y parasimpticos, procedentes del plexo celaco (solar) y del vago (nervio gastroheptico). a) Plexo celaco: de l se originan un plexo anterior y otro posterior. Plexo anterior: los filetes nerviosos se desprenden de la porcin izquierda del plexo celaco y siguen el trayecto de las arterias heptica comn y propia y de las vas biliares. Se distribuye en el ploro, la porcin ascendente del duodeno, curvatura menor del estmago, vescula biliar y lobos hepticos caudado (de Spiegel) e izquierdo. Plexo posterior: los filetes nerviosos se desprenden de la parte derecha del plexo celaco y siguen por la cara posterior de la vena porta y despus por detrs de la va biliar principal (coldoco). Se distribuyen en el pncreas, vescula biliar y los lobos hepticos cuadrado y derecho. b) Nervio gastroheptico: se origina en el vago izquierdo, se dirige horizontalmente a la derecha, entre las dos hojas del omento menor, llega al porta hepatis (hilio heptico), se une al plexo anterior y termina en el lobo heptico izquierdo. B.- VAS BILIARES: A travs de ellas, la bilis producida en el hgado es conducida a la

porcin descendente del duodeno. Se dividen en vas biliares intrahepticas y vas biliares extrahepticas. I.- Vas Biliares Intrahepticas : Se inician como conductos intralobulillares a los lados de los hepatocitos, continan como conductos interlobulillares en los espacios portas (de Kiernan) acompaados por las ramificaciones de la vena porta y de la arteria heptica y siguen su trayecto rumbo al porta hepatis constituyendo conductos biliares ms gruesos hasta la formacin de los conductos biliares hepticos derecho e izquierdo que se sitan por delante de la vena porta y se renen para constituir el conducto heptico comn, iniciando as la va biliar extraheptica. a) Conducto Heptico Derecho: en l drena la bilis del lobo heptico derecho y parte de la del lobo caudado (de Spiegel). b) Conducto Heptico Izquierdo: en l drena la bilis de los lobos heptico izquierdo, cuadrado y parte de la del lobo caudado. II.- Vas Biliares Extrahepticas: Se inician en el conducto heptico comn y terminan en la porcin descendente (2 porcin) del duodeno. Comprende una va biliar principal constituida por el conducto heptico comn y el conducto coldoco y una va biliar accesoria constituida por la vescula biliar y el conducto cstico. VA BILIAR PRINCIPAL: a) CONDUCTO HEPTICO COMN: resulta de la confluencia de los conductos hepticos derecho e izquierdo, por arriba y a la derecha de la bifurcacin de la arteria heptica propia. Posee una longitud de 3 a 4 cm y un dimetro de 0.5 cm, desciende por delante de la vena porta derecha y de la arteria heptica derecha, unindose al conducto cstico para constituir el conducto coldoco. Se sita alto y profundo en el porta hepatis (hilio heptico), oculto por el peritoneo y el lobo cuadrado. Constituye, junto con la arteria cstica y el conducto cstico, el tringulo biliocstico. b) CONDUCTO COLDOCO: comprendido entre la confluencia de los conductos heptico comn y cstico y la porcin descendente del duodeno. Posee una longitud de 7 a 10 cm por un dimetro de 2 a 6 mm. Su direccin es de arriba abajo, describiendo una concavidad hacia la derecha. Situado en el borde derecho (libre) del omento menor, desciende por detrs del duodeno y de la cabeza pancretica donde se une al conducto pancretico principal (de Wirsung) para desembocar en la unin de las caras medial y posterior de la porcin descendente del duodeno a nivel de la ampolla hepatopancretica (de Vater) donde est rodeado por el esfnter ampular hepatopancretico (de Oddi). Relaciones: para su estudio se le describen las porciones pedicular, duodenopancretica y terminal. Porcin pedicular (omental, supraduodenal): contenida entre las dos hojas del omento menor; puede faltar cuando la confluencia de los conductos heptico comn y cstico se realiza muy abajo. Atrs y a la

izquierda se pone en contacto con el borde derecho de la vena porta; a la izquierda se relaciona con la arteria heptica propia; a su alrededor con los plexos nerviosos anterior y posterior y con los linfticos descendentes del hgado. Ms abajo, el coldoco se separa de la vena porta y constituye, junto con sta y la arteria gastroduodenal o su rama pancreaticoduodenal superior y posterior (pancreaticoduodenal superior derecha), el espacio portocoledociano. Porcin duodenopancretica (retroduodenal): adelante se relaciona con la cara posterior de la porcin superior del duodeno y es cruzada por la arteria pancreaticoduodenal superior y posterior; atrs con el mesoduodeno (fascia de Treitz) que la separa de la vena cava inferior cubierta por el peritoneo parietal posterior; a la izquierda sigue teniendo a la vena porta. Ms abajo, el coldoco excava un canal en la cabeza pancretica quedando a la derecha del tubrculo omental (epiploico, retroduodenal, tubrculo pancretico posterior) que lo separa de la arteria gastroduodenal. Porcin terminal: constituido por dos segmentos. Segmento retropancretico o intrapancretico (pancretico): rodeado completamente por el tejido glandular pancretico, adelante es cruzado por el conducto pancretico accesorio (de Santorini) y por la arteria pancreaticoduodenal superior y posterior (abrazo al coldoco), sigue el borde derecho del conducto pancretico principal (de Wirsung) al que se une (90 % de los casos) en contacto con el duodeno; atrs se localiza el mesoduodeno (fascia de Treitz) por intermedio del cual se relaciona con la vena cava inferior. Segmento intraparietal: reunidos los conductos coldoco y pancretico principal, atraviesan la pared muscular posteromedial de la porcin descendente del duodeno para desembocar en la ampolla hepatopancretica (de Vater), dilatacin cnica que levanta la mucosa duodenal constituyendo la papila (carncula) duodenal mayor en cuyo vrtice se abre la ampolla hepatopancretica por un orificio (ostio), cubierta por un pliegue mucoso o capuchn (vlvula connivente) y de su parte inferior se desprende otro pliegue mucoso al que se le ha denominado frnulo (frenillo) de la papila. La ampolla hepatopancretica est rodeada por una formacin muscular lisa, comn a la porcin terminal de los conductos coldoco y pancretico principal, a la cual se le denomina esfnter de la ampolla hepatopancretica (esfnter de Oddi) que depende del msculo liso duodenal y funciona de manera independiente. Al esfnter de la ampolla se le reconocen tres partes: un esfnter coledociano, un esfnter pancretico y un esfnter comn intraduodenal. Constitucin anatmica de los conductos heptico comn y coldoco: Tnica (capa) externa: de naturaleza fibroconjuntiva y pobre en fibras musculares. Tnica (capa) media: de naturaleza muscular lisa. A nivel del esfnter de la ampolla depende del msculo liso duodenal. Tnica (capa) interna: de naturaleza mucosa, en continuacin con la

mucosa de la va biliar accesoria (conducto cstico y vescula biliar) y con la mucosa duodenal. Vascularizacin e inervacin de la va biliar principal: Arterias: cstica para el conducto heptico comn; heptica propia para la porcin omental (supraduodenal), de la pancreaticoduodenal superior y posterior para la porcin duodenopancretica y de la pancreaticoduodenal superior y anterior (pancreaticoduodenal inferior derecha) para la porcin terminal (segmentos retropancretico e intraparietal). Venas: desembocan en la vena porta. Linfticos: drenan en los linfonodos del pedculo heptico, en los retropancreticos y en los celacos. Nervios: de los plexos hepticos anterior y posterior. El esfnter de la ampolla hepatopancretica (de Oddi) consta de clulas nerviosas autnomas controladas por el vago y los nervios esplcnicos. VA BILIAR ACCESORIA: a) VESCULA BILIAR: reservorio fibromuscular para la secrecin biliar heptica. 1) Caractersticas generales: Situacin: localizada en la fosa cstica de la cara visceral heptica y a la derecha del lobo cuadrado. En la regin subheptica : con el hgado arriba y el duodeno y el colon transverso abajo. Direccin: hacia arriba, atrs y a la izquierda. Forma: piriforme, con la extremidad ms ancha dirigida hacia delante y abajo. Dimensiones: mide de 8 a 10 cm de longitud por 3 a 4 cm de ancho. Capacidad fisiolgica: 60 cc. 2) Configuracin externa y relaciones: para su estudio se le describen un fondo, un cuerpo y un cuello. Fondo: sobrepasa el borde anterior del hgado. Abajo se pone en contacto con el colon transverso; adelante y arriba con la pared abdominal anterior, en el punto de interseccin del reborde condral derecho con el borde lateral del recto del abdomen homolateral (punto cstico o vesicular : lnea umbilicoaxilar derecha). Cuerpo: cilndrico. Arriba (pared superior) se pone en contacto con la cara visceral heptica (fosa cstica) de la que est separada por una capa de tejido celular ocupada por las arterias vesiculares, las venas portas accesorias csticas y linfticos; abajo (pared inferior) tapizada por el peritoneo a travs del cual se relaciona con la porcin superior del duodeno, con la porcin descendente del duodeno o con el ploro, dependiendo de la disposicin de los mismos. Cuello: acodado sobre el cuerpo con el cual forma un ngulo abierto hacia delante ocupado por un linfonodo. En la parte superior y a su izquierda se relaciona con el conducto heptico derecho, la arteria heptica derecha y la vena porta derecha. En su parte media se observa una dilatacin (pelvecilla o bacinete) de cuya parte inferior emerge el

conducto cstico. Abajo corresponde al ngulo (genus) superior situado entre las porciones ascendente y descendente duodenales. 3) Constitucin anatmica: Capa externa serosa (peritoneo) : cubre su cara inferior de la cual se refleja sobre la cara visceral heptica. Tapiza completamente su fondo y en el cuello forma un mesocisto que se fija en la cara visceral heptica y que puede prolongarse hacia abajo para fijarse en el duodeno y en el colon (ligamento hepatoclico o cistoduodenoclico). Capa muscular lisa: constituida por fibras entrecruzadas, que a nivel del cuello se disponen en forma circular. Submucosa. Mucosa: delgada, plida, areolar y plegada, con numerosas glndulas (de Luschka). b) CONDUCTO CSTICO: extendido desde la vescula biliar a la va biliar principal. 1) Caractersticas generales: Situacin: ocupa el borde inferior del mesocisto. Direccin: hacia abajo y a la izquierda, describiendo un ngulo abierto hacia arriba y a la derecha, unindose a la parte inferior del conducto heptico comn para constituir el conducto coldoco. Dimensiones: mide de 3 a 4 cm de longitud por 3 a 5 mm de dimetro. Aspecto externo : cuando est distendido se observa abollado en su parte superior y con gibosidades separadas por surcos en forma de espiral; cuando no est distendido su aspecto es cilndrico por completo. 2) Relaciones: se apoya sobre el duodeno; forma el borde inferior del tringulo de Calot : abajo el conducto cstico, a la izquierda el conducto heptico comn y arriba el borde anterior (inferior) del hgado y ocupado en su rea por la arteria cstica y, a veces, por la arteria heptica derecha o el conducto heptico derecho. 3) Constitucin anatmica: Capa externa (serosa): continuacin de la serosa del cuello vesicular. Capa media (fibrosa): posee msculo liso en forma de anillo solamente en su unin con el cuello vesicular donde constituye un esfnter (de Lutkens). Capa interna (mucosa): presenta en su porcin inicial uno o dos pliegues o vlvulas (de Heister) de forma semilunar. Vascularizacin e inervacin de la va biliar accesoria: Arterias: cstica (rama de la heptica derecha o de la heptica propia) para la vescula biliar y ramos recurrentes para el conducto cstico. Venas: las superficiales drenan en la vena porta derecha y las profundas constituyen las venas portas accesorias csticas. Linfticos: drenan en el linfonodo del cuello vesicular y en los linfonodos del radix (pedculo) heptico. Nervios: de los plexos hepticos anterior y posterior. La estimulacin es a travs del vago y la inhibicin por los esplcnicos. C.- ESTMAGO (GASTER):

Es la cuarta porcin del tubo digestivo, comprendida entre el esfago y el duodeno. 1) Caractersticas generales: a) Situacin: en la fosa subfrnica izquierda, correspondiente a casi todo el hipocondrio izquierdo y a gran parte del epigastrio, por arriba del mesocolon transverso y por debajo del hgado y del diafragma. b) Direccin: inicialmente est orientado hacia abajo y adelante, despus se acoda hacia la derecha sobrepasando la lnea mediana. c) Forma: en el cadver tiene forma de una bolsa alargada de arriba abajo, aplanada de adelante atrs, con una porcin vertical (2/3 del rgano) y otra horizontal (1/3 del rgano) o ligeramente ascendente de izquierda a derecha y limitadas por una curvatura superomedial (menor) y por otra lateral (mayor); en el vivo posee la forma de una J alargada con una porcin vertical (2/3 del rgano) y otra horizontal (1/3 del rgano). Debido a su movilidad y extensibilidad, la direccin y la forma del estmago varan de acuerdo a los tiempos de la digestin y la posicin del cuerpo. d) Capacidad fisiolgica: oscila entre 1000 y 1500 cc en el adulto. e) Medios de fijacin: su continuidad arriba con el esfago y abajo con el duodeno; el omento menor que lo une al hgado, el omento mayor que lo une al colon transverso, el omento gastroesplnico que lo une al bazo y el ligamento frenogstrico (gastrofrnico) que lo une al diafragma. 2) Configuracin extern: Para su estudio, al estmago se le describen una porcin vertical, una horizontal, dos bordes o curvaturas y dos ostios (orificios) (cardias y ploro). a) Porcin vertical: de arriba abajo presenta : Tuberosidad mayor (fondo gstrico): convexo hacia arriba, situado por debajo del diafragma y habitualmente con aire en su interior. Su parte ms alta se denomina polo superior. Cuerpo del estmago: cilndrico y aplanado de adelante atrs. Tuberosidad menor : a la derecha se contina y comunica con la porcin horizontal. El sitio de unin de la tuberosidad menor y de la porcin horizontal constituye la parte ms declive del estmago y se denomina polo inferior. b) Porcin horizontal (antro pilrico o vestbulo): oblicua hacia arriba y a la derecha, en forma de embudo y estrecha en direccin hacia el ploro, orificio que comunica con el duodeno. c) Curvatura mayor (borde izquierdo): extendida desde el borde superior del cardias al borde inferior del ploro. En su unin con el borde izquierdo del esfago constituye la incisura cardial (ngulo de His), contina por la tuberosidad mayor, por la parte izquierda del cuerpo, por la tuberosidad menor, por el borde inferior del antro pilrico y termina a nivel del ploro continundose con el borde inferior del duodeno. d) Curvatura menor (borde derecho): extendida desde el borde inferior del cardias al borde superior del ploro. Desciende verticalmente,

despus se curva hacia la derecha, arriba y atrs, pasando por el borde superior del antro pilrico, borde superior del ploro y se contina con el borde superior del duodeno. e) Cardias (orificio superior o esofgico): de forma oval, es un ostio (orificio) orientado hacia arriba, adelante y a la derecha; situado en la parte superior de la curvatura menor y corresponde al disco que separa a las vrtebras torcicas 10 y 11. f) Ploro (orificio inferior o duodenal): orientado hacia atrs, arriba y a la derecha; situado en la parte inferior de la curvatura menor y corresponde a la primera vrtebra lumbar. Exteriormente est marcado por un espesamiento y estrechamiento que corresponde al esfnter del ploro, de naturaleza muscular lisa. 3) Relaciones del estmago: Se consideran las de sus caras (anterior y posterior), de sus curvaturas (mayor y menor) y de sus ostios (cardias y ploro). a) Cara anterior (ventral): tapizada completamente por el peritoneo, la mayor parte se relaciona con la pared torcica anterior y el resto con la pared abdominal anterior. Porcin torcica: corresponde a la tuberosidad mayor (fondo del estmago) y a la mitad superior del cuerpo estomacal. Las relaciones se establecen a travs del diafragma : con el receso (fondo pleural) costodiafragmtico izquierdo, el borde inferior del pulmn izquierdo y las costillas izquierdas de la quinta a la novena y los espacios intercostales correspondientes, con lmite lateral a nivel de la lnea mamaria izquierda. En la parte superior y derecha, el lobo heptico izquierdo se interpone entre el estmago; abajo y a la izquierda, el estmago entra en contacto con el diafragma, localizndose aqu un espacio hipersonoro a la percusin, denominado espacio semilunar (de Traube), limitado abajo por el borde condral izquierdo, arriba por una lnea curva cncava hacia abajo y que no rebasa a los cartlagos izquierdos quinto y sexto, y a la izquierda (lmite lateral) por la lnea axilar anterior hasta su cruzamiento con las costillas izquierdas novena y dcima. Porcin abdominal: corresponde a la mitad inferior del cuerpo del estmago, a la tuberosidad menor, al polo inferior y a la porcin horizontal con el antro pilrico y el ploro. Una parte se relaciona con la pared abdominal a travs del peritoneo parietal abdominal anterior, los msculos anchos y recto del abdomen izquierdos, la lnea alba supraumbilical y la parte medial del recto derecho del abdomen, localizndose aqu el tringulo de Labb, limitado arriba y a la derecha por el borde anterior del hgado, arriba y a la izquierda por el borde condral izquierdo y abajo por una lnea imaginaria extendida entre los extremos anteriores de los novenos cartlagos costales. El resto de la cara anterior del estmago (antro pilrico y ploro) est en relacin con la cara visceral del hgado y en parte con el colon transverso. b) Cara posterior (dorsal): desprovista de peritoneo en su cuarto superior y tapizada por l en sus tres cuartos inferiores.

Segmento superior (un cuarto): corresponde a la tuberosidad mayor (fondo gstrico) y se relaciona con el diafragma y su crus (pilar) izquierdo, la glndula suprarrenal izquierda y el rin izquierdo cubiertos por la fascia prerrenal. Segmento inferior (tres cuartos): el peritoneo que lo cubre se prolonga hacia abajo con el mesocolon transverso y forma la pared anterior de la bolsa omental (transcavidad de los epiplones). El peritoneo parietal posterior constituye la pared posterior de la bolsa omental y a travs de sta, el estmago se relaciona, arriba, con la cara anterior del pncreas (cuerpo y cola) y la arteria esplnica que sigue su borde superior; abajo, con el mesocolon transverso que lo separa de las asas del intestino tenue (delgado). c) Curvatura mayor: a nivel del fondo del estmago se relaciona con el borde izquierdo del esfago abdominal, con la cavidad torcica a travs del hemidiafragma izquierdo y con la cara gstrica del bazo a travs del peritoneo visceral estomacal; la parte izquierda de la curvatura mayor, comprendida entre las dos hojas (anterior y posterior) del peritoneo visceral estomacal, que se prolongan hacia el hilio esplnico por el omento (ligamento) gastroesplnico que contiene arriba a las arterias gstricas cortas (vasos cortos, colaterales de la arteria esplnica) y abajo a los vasos gastroomentales (gastroepiploicos) izquierdos; ms abajo, las hojas peritoneales anterior y posterior constituyen el omento (epipln) mayor (ligamento gastroclico); la parte inferior de la curvatura mayor, comprendida entre las dos hojas del omento mayor, contiene el arco arteriovenoso formado por las arterias y venas gastroomentales (gastroepiploicas) derechas e izquierdas. d) Curvatura menor: comprendida entre las hojas peritoneales (anterior y posterior) del omento (epipln) menor (ligamento gastroheptico), contiene las arterias gstricas izquierda (coronaria estomquica) y derecha (pilrica), nervios y linfonodos. Adelante, se relaciona con los lobos hepticos izquierdo y cuadrado; atrs, responde al foramen bursa omentalis, relieve arciforme limitado arriba por el trayecto de la arteria gstrica izquierda y abajo por el de la heptica comn, a travs del cual se relaciona con el cuerpo del pncreas y la arteria esplnica. La curvatura menor y el borde superior de la porcin superior del duodeno limitan la regin celaca (de Luschka): en el plano profundo corresponde a las tres ltimas vrtebras torcicas y a la primera lumbar y los crus (pilares) del diafragma, teniendo a la derecha a la vena cava inferior, en la lnea mediana a la aorta abdominal con el tronco celaco y sus tres ramas (heptica comn, gstrica izquierda y esplnica) y el plexo celaco; todos los elementos anteriores estn cubiertos por el peritoneo parietal posterior que los separa del vestbulo de la bolsa omental; en el plano superficial se localiza el lobo caudado y por delante de l el omento menor con su contenido. e) Cardias: situado adelante y a la izquierda de la 11 vrtebra torcica, cubierto por peritoneo adelante y desprovisto de l atrs. Se relaciona:

adelante, con el vago izquierdo y el borde posterior del lobo heptico izquierdo; atrs, con el vago derecho, el cruz izquierdo del diafragma y el hiato artico del diafragma; arriba, con el esfago abdominal; a la izquierda, con la incisura cardial (ngulo de His) que lo separa de la tuberosidad mayor (fondo del estmago); arriba y a la derecha, con el lobo caudado (de Spiegel) y las terminaciones del vago izquierdo; abajo y a la derecha, con el vestbulo de la bolsa omental, la regin celaca y el arco de la arteria gstrica izquierda (coronaria estomquica). f) Ploro: situado por delante y a la derecha de la primera vrtebra lumbar, cubierto en sus dos caras por el peritoneo y unido al hgado por el omento menor y al colon transverso por el omento mayor. Se relaciona : adelante, con la pared abdominal anterior, excepto en el recin nacido donde est oculto por el hgado (lobo cuadrado); atrs, con la parte derecha de la bolsa omental que lo separa del pncreas, con la vena porta y la arteria heptica comn; arriba (borde superior), con la cara visceral heptica, con la vescula biliar (a veces), con los vasos y nervios pilricos y el borde derecho del omento menor; abajo (borde inferior), con el borde derecho del omento mayor. 4) Configuracin interna y constitucin anatmica: De la superficie a la profundidad, el estmago consta de cuatro capas (tnicas) : serosa (peritoneo), muscular, submucosa y mucosa. a) Capa serosa (Peritoneo): cubre las dos caras del estmago mediante dos lminas u hojas, anterior y posterior. Lmina anterior: cubre toda la cara anterior del estmago y la del esfago abdominal para reflejarse sobre la cara abdominal del diafragma. En la curvatura menor: se dirige al porta hepatis constituyendo la lmina anterior del omento menor. En la curvatura mayor: arriba y a la izquierda se dirige hacia el hilio esplnico y constituye la lmina anterior del ligamento gastroesplnico; abajo forma la lmina anterior del ligamento gastroclico y del omento mayor. Lmina posterior: cubre la cara posterior del estmago, excepto parte de la tuberosidad mayor donde, por debajo del cardias, se refleja hacia la pared abdominal posterior formando el ligamento gastrofrnico. En la curvatura menor: se dirige al porta hepatis formando la lmina posterior del omento menor. En la curvatura mayor: arriba y a la izquierda se dirige al hilio esplnico formando la lmina posterior del ligamento gastroesplnico; abajo forma la lmina posterior del ligamento gastroclico, el cual se contina con la lmina superior del mesocolon transverso. A nivel del ploro: cubre sus dos caras; hacia arriba se prolonga con el omento menor y hacia abajo con el borde derecho del omento mayor. b) Capa muscular: constituida por fibras musculares lisas dispuestas en tres planos. Plano superficial : formado por fibras longitudinales, continuacin de las del esfago, que a partir del cardias irradian hacia las caras anterior y posterior del estmago y que se condensan en la curvatura menor

(corbata de Suiza). Plano medio: formado por fibras circulares, perpendiculares al eje mayor del estmago, extendidas del cardias al ploro donde se condensan para constituir el esfnter pilrico. Se continan con las fibras circulares del duodeno. Plano profundo: formado por fibras en asa o parablicas que, partiendo del cardias, se dirigen las superiores hacia la tuberosidad mayor y las inferiores hacia las caras anterior y posterior del estmago. c) Capa submucosa (celular): formada por tejido conjuntivo laxo y fibras elsticas, con numerosos vasos y nervios; se adhiere ntimamente a la capa mucosa y poco a la muscular, permitiendo el deslizamiento de aquella sobre sta ltima. d) Capa mucosa: hacia arriba se contina con la mucosa esofgica y hacia abajo con la duodenal. Blanquecina en el estmago vaco, rosada cuando esta distendido por alimentos y gris en el cadver. Presenta numerosos pliegues longitudinales: unos desaparecen con la distensin estomacal y otros (mamelones) permanecen durante la misma. La mucosa presenta un epitelio superficial, constituido por clulas cilndricas, que tapiza sus pliegues y surcos y un corion o dermis de tejido conjuntivo escaso, fibras elsticas y clulas estrelladas, donde se localizan las formaciones glandulares. Glndulas de la mucosa: denominadas gstricas. Las del canal pilrico son responsables de la secrecin alcalina y las de la tuberosidad mayor y cuerpo del estmago de la secrecin cida. Pilricas: tubulares ramificadas, parecidas morfolgicamente a las glndulas duodenales (de Brunner). Del fondo o fndicas (de pepsina): en forma de embudo, con un tubo excretor que drena en una cripta revestida por epitelio gstrico. Cardiales: tubulares ramificadas y con luz amplia. De tipo intestinal: localizadas en la curvatura menor y la regin pilrica y semejantes a las glndulas intestinales (de Lieberkuhn). 5) Vascularizacin e inervacin-: a) Arterias: recibe irrigacin de las tres ramas (gstrica izquierda, heptica comn y esplnica) terminales del tronco arterial celaco, colateral de la aorta abdominal. Arteria gstrica izquierda (coronaria estomquica): colaterales, 1) gastroesofgica anterior para el cardias y la tuberosidad mayor (fondo gstrico), se anastomosa con las arterias gstricas cortas; 2) esofgicas inferiores para el esfago abdominal, se anastomosan con las esofgicas medias, y 3) gstricas. Terminales : rama posterior, corre a la derecha dentro de las dos hojas del omento menor y se anastomosa con su homloga de la arteria gstrica derecha (pilrica); rama anterior, sigue un trayecto paralelo a la rama posterior y puede anastomosarse con la rama anterior de la gstrica derecha o terminar en las paredes del estmago. Arteria heptica comn: da origen a las arterias heptica propia y

gastroduodenal. 1) Arteria heptica propia: de ella se origina la arteria gstrica derecha (pilrica) la cual desciende en direccin del ploro entre las dos hojas del omento menor, irriga al ploro y se divide en una rama posterior que corre a la izquierda por la curvatura menor y se anastomosa con la rama posterior de la gstrica izquierda, y en una rama anterior que sigue un trayecto paralelo a la rama posterior y puede anastomosarse con la rama anterior de la gstrica izquierda o terminar en las paredes del estmago. 2) Arteria gastroduodenal: de ella se origina la arteria gastroomental (gastroepiploica) derecha por debajo del borde inferior del duodeno, penetra en el omento mayor y corre a la izquierda siguiendo la curvatura mayor del estmago proporcionando ramos al estmago y al omento mayor (ramos omentales o epiploicos), para finalmente unirse a la gastroomental izquierda, colateral de la arteria esplnica. Arteria esplnica: de ella se origina las arterias gastroesofgica posterior, gastroomental izquierda y gstricas cortas. 1) Arteria gastroesofgica posterior: nace en el trayecto pancretico de la esplnica, asciende en la pared posterior de la bolsa omental, subperitoneal, y se distribuye en el cardias y en la tuberosidad mayor del estmago. 2) Arteria gastroomental (gastroepiploica) izquierda): se origina de la esplnica o de una de sus ramas; corre primero entre las dos hojas del ligamento gastroesplnico, despus en las del omento mayor, descendiendo paralela a la curvatura mayor del estmago para unirse a la gastroomental derecha (rama de la gastroduodenal), proporcionando antes ramos gstricos y omentales. 3) Arterias gstricas cortas (vasos cortos): en nmero de 6 a 8, se originan de la esplnica en el ligamento gastroesplnico y se distribuyen en la tuberosidad mayor (fondo gstrico). b) Venas: son satlites de las arterias; generalmente existe una vena por cada arteria. Se agrupan en venas de la curvatura menor, venas de la curvatura manor y venas de la tuberosidad mayor (fondo gstrico). Venas de la curvatura menor: situadas en el omento menor (epipln gastroheptico). 1) Gstrica izquierda (coronaria estomquica): sigue un trayecto inverso al de la arteria homnima, llega hasta el tronco celaco, acompaa a la arteria heptica comn y termina en la vena porta, en la esplnica o en la mesentrica superior. 2) Gstrica derecha (pilrica): se origina por ramos suprapilricos y supraduodenales, penetra en el porta hepatis y termina en la vena porta. Venas de la curvatura mayor: situadas en el omento mayor (epipln gastroclico). 1) Gastroomental (gastroepiploica) derecha: sigue un trayecto inverso al de la arteria homnima; recibe afluentes gstricos, omentales y subpilricos; puede unirse a la vena clica derecha superior y formar el tronco gastroclico que termina en la vena mesentrica superior. 2) Gastroomental izquierda: satlite de la arteria homnima y termina en la vena esplnica. Venas de la tuberosidad mayor (fondo gstrico): 1) Grupo derecho:

corresponde a la regin esofagofndica (vena gastroesofgica anterior) y desemboca en la vena gstrica izquierda. 2) Grupo izquierdo: corresponde a las venas gstricas cortas (vasos cortos) y a la gastroesofgica posterior que desembocan en la vena esplnica. c) Linfticos: los vasos se originan en redes linfticas submucosas, alcanzan la serosa (peritoneo) y llegan a los linfonodos los cuales se agrupan a nivel de las curvaturas menor y mayor y de la tuberosidad mayor (fondo gstrico). Linfonodos de la curvatura menor: 1) Del cardias: drenan linfa del estmago y del esfago. 2) Gstricos derechos e izquierdos: situados alrededor de las arterias gstricas derecha e izquierda, de la heptica comn, y de la gastroduodenal; drenan linfa del estmago, duodeno y pncreas. Linfonodos de la curvatura mayor: situados alrededor de las arterias gastroomentales derecha e izquierda, de la gastroduodenal y de la esplnica; drenan linfa del estmago, duodeno y pncreas. Linfonodos de la tuberosidad mayor (fondo gstrico): a travs del ligamento gastroesplnico pueden drenar en linfonodos del hilio esplnico o de la cola del pncreas; otros pasan directamente de la tuberosidad mayor a los linfonodos de la arteria esplnica siguiendo a las arterias gstricas cortas y a la gastroesofgica posterior. d) Nervios: procedentes de los nervios vagos (parasimpticos) y del plexo celaco (mixtos : simpticos y parasimpticos). El parasimptico (vago) es motor, sensitivo y secretor; el simptico es inhibidor de la motricidad y de la secrecin. Nervios gstricos procedentes de los vagos: 1) Vago izquierdo (anterior): inerva la cara anterior de la tuberosidad mayor (ramos tuberositarios), del cardias (ramos cardiales) y de los dos tercios superiores del cuerpo del estmago (ramos gstricos anteriores) y al ploro (nervio principal anterior de la curvatura menor); emite adems un ramo para el hgado (nervio gastroheptico). 2) Vago derecho (posterior): inerva la cara posterior de la tuberosidad mayor (ramos tuberositarios), del cardias (ramos cardiales), curvatura menor y los dos tercios superiores del estmago (ramos gstricos posteriores) y al ploro (nervio principal posterior de la curvatura menor); emite adems un ramo que termina en el ganglio celaco derecho (ramo semilunar), aportando as el componente parasimptico al plexo celaco (solar). Nervios procedentes del plexo celaco: el componente simptico lo aportan los nervios esplcnicos mayores. Una vez reunidos los componentes simptico y parasimptico, del plexo celaco se originan nervios mixtos que se renen alrededor de las arterias del estmago formando plexos arteriales. Del plexo nervioso de la arteria heptica y sus ramas se origina la inervacin del ploro a travs de ramos suprapilricos y subpilricos. Del ganglio celaco izquierdo se desprende un ramo directo (simptico) para la cara posterior del cardias (ramo cardial).

D.- DUODENO: Es la parte inicial del intestino tenue (delgado, largo), comprendida entre el ploro y la flexura (ngulo) duodenoyeyunal. 1) Caractersticas generales: a) Situacin: ocupa los pisos supraclico e infraclico, profundamente en la parte posterior y superior de la cavidad abdominal, siendo su porcin inicial la ms anterior b) Forma: la de un crculo ms o menos completo (4/5) que rodea a la cabeza pancretica, abierto hacia arriba y a la izquierda, de ah el nombre de arco o marco duodenal (intestino pancretico o asa pancretica del intestino tenue). c) Medios de fijacin: Peritoneo: lo aplica contra la pared abdominal posterior, quedando la parte inicial de su porcin superior (1 porcin) comprendida entre las dos hojas del omento menor. Msculo suspensor del duodeno (de Treitz): extendido desde la flexura (ngulo) duodenoyeyunal al crus (pilar) izquierdo del diafragma. Mesoduodeno pancretico (fascia de Treitz): tejido fibroelstico que lo fija a la cabeza pancretica y a la pared abdominal posterior. Conductos coldoco y pancreticos principal (de Wirsung) y accesorio (de Santorini). 2) Configuracin externa y relaciones: Para su estudio, al duodeno se le describen una porcin superior (1 porcin), una porcin descendente (2 porcin), una porcin horizontal (3 porcin), una porcin ascendente (4 porcin) y una flexura (ngulo) duodenoyeyunal. a) Porcin superior: supraclica, situada a la derecha de la 1ra. vrtebra lumbar y comprendida entre el ploro y el cuello de la vescula biliar; est dirigida hacia arriba, atrs y a la derecha. Su porcin inicial es la ms ancha y recibe el nombre de ampolla o bulbo duodenal (genus superior o ngulo duodenal superior). Su segmento inicial est cubierto por el peritoneo en sus dos caras y su segmento terminal es retroperitoneal. Adelante: con el lobo cuadrado del hgado y con el cuello de la vescula biliar. Atrs: medial al cruce de la arteria gastroduodenal, con la parte derecha de la bolsa omental (porcin retrogstrica) que separa al duodeno del pncreas; lateral al cruce de la arteria gastroduodenal, con los elementos del pedculo heptico entre las dos hojas del omento menor y por detrs de ellos el foramen omental (hiato de Winslow) y ms atrs con la vena cava inferior cubierta por el peritoneo parietal posterior. Borde superior: con la insercin del borde derecho del omento menor y con el foramen omental (hiato de Winslow). Borde inferior: con la insercin del borde derecho del omento mayor que contiene al pedculo arteriovenoso gastroomental (gastroepiploico) derecho.

b) Porcin descendente: retroperitoneal en su totalidad y extendida desde el cuello de la vescula biliar al ngulo inferior derecho de la cabeza pancretica, situada verticalmente por delante de los procesos transversos de L1 a L4. Es cruzada adelante por la raz de implantacin del mesocolon transverso que la divide en una mitad superior supraclica y otra inferior infraclica. Adelante : mitad supraclica, con la cara visceral del lobo heptico derecho donde produce la impresin duodenal y a veces con el cuerpo y fondo de la vescula biliar; mitad infraclica, con la parte derecha del colon transverso y con las asas del intestino tenue. Atrs: cubierta por el mesoduodeno pancretico (fascia de Treitz) que pasa de la cara posterior de la cabeza del pncreas a la posterior del duodeno y que se adosa al peritoneo parietal posterior cuando ste pasa de la cara anterior del rin derecho a la anterior del duodeno. Se relaciona con el rin, pelvecilla, parte superior del urter y vasos renales derechos y con la parte lateral derecha de la vena cava inferior. Hacia fuera: con el colon ascendente y la cara visceral heptica. Hacia adentro: adherido a la cabeza pancretica y con los conductos coldoco y biliares principal y accesorio que penetran su pared. c) Porcin horizontal: infraclica, retroperitoneal en su totalidad y extendida desde el borde inferior derecho de la cabeza del pncreas al cruce de los vasos mesentricos superiores. Situada transversalmente de derecha a izquierda y a la altura de L4, entre las arterias aorta atrs y mesentrica superior adelante (pinza vascular aortomesentrica). Adelante: con los vasos mesentricos superiores que penetran en la raz del mesenterio, que cruza a esta porcin duodenal algo a la izquierda de la lnea mediana, y con las asas del intestino tenue. Atrs: a travs del mesoduodeno pancretico (fascia de Treitz), con la vena cava inferior, la arteria aorta, nervios y linfonodos que rodean a sta, el origen de la arteria mesentrica inferior, los msculos psoas y la columna vertebral lumbar. Borde superior: en contacto con el proceso uncinado del pncreas (gancho pancretico o pncreas menor de Winslow). Borde inferior: localizado a 7 u 8 cm por arriba de la terminacin de la aorta y en relacin con las asas del intestino tenue. d) Porcin ascendente: infraclica, retroperitoneal en su totalidad y extendida desde el cruce de los vasos mesentricos a la flexura (ngulo) duodenoyeyunal. Se dirige hacia arriba, a la izquierda y atrs, hasta la cara lateral izquierda de la 2 vrtebra lumbar. Adelante: con la tuberosidad mayor del estmago, el mesocolon transverso y las asas del intestino tenue. Atrs: con el msculo psoas, la cara izquierda de la aorta, el pedculo renal izquierdo y los vasos uteroovricos o testiculares izquierdos. A la izquierda: con el borde medial del rin izquierdo, separado del duodeno por un espacio donde ocurre el adosamiento de la vena mesentrica inferior y la arteria clica superior izquierda constituyendo

el arco vascular (de Treitz). A la derecha: en ocasiones es cruzada por la raz del mesenterio. e) Flexura (ngulo) duodenoyeyunal: se forma en la unin de la porcin ascendente con el yeyuno, situado generalmente en el origen del mesenterio; sostenida por el msculo suspensor del duodeno (de Treitz) y situada por delante de 2da. vrtebra lumbar, siendo la parte ms alta del duodeno. Adelante: con el mesocolon transverso, que la separa de la bolsa omental y de la cara posterior del estmago, y con asas del intestino tenue interpuestas entre la flexura y el mesocolon transverso. Atrs: con el pedculo renal izquierdo, el crus izquierdo del diafragma y la cara lateral izquierda de la aorta. Arriba: con el borde inferior del pncreas. A la izquierda: con el arco vascular (de Treitz). 3) Configuracin interna y constitucin anatmica: De la superficie a la profundidad, el duodeno est constituido por cuatro capas (tnicas) : serosa (peritoneo), muscular, submucosa y mucosa. a) Capa serosa (Peritoneo): Porcin superior: en su segmento proximal, medial al cruce de la arteria gastroduodenal, el peritoneo cubre sus dos caras, se contina hacia arriba con el borde derecho del omento menor y hacia abajo con el borde derecho del omento mayor; su segmento distal, lateral al cruce de la arteria gastroduodenal, est cubierto en su cara posterior por el mesoduodeno pancretico (fascia de Treitz); en su cara anterior el peritoneo desciende hacia la raz del mesocolon transverso y arriba se refleja hacia atrs, a nivel del borde superior del pncreas, sobre la cara anterior de la vena cava inferior, constituyendo la pared posterior de la bolsa omental (transcavidad de los epiplones). Porcin descendente: su cara posterior est cubierta por el mesoduodeno pancretico; su cara anterior est dividida por el mesocolon transverso en una porcin supraclica cuyo peritoneo se contina lateralmente con el de la cara anterior del rin derecho, medialmente con el omento mayor, hacia arriba con el omento menor y hacia abajo con la lmina (hoja) superior del mesocolon transverso, y en una porcin infraclica cuyo peritoneo se contina medialmente con el de la cara anterior del pncreas, lateralmente con el mesocolon ascendente y hacia arriba con la lmina (hoja) inferior del mesocolon transverso. Porciones horizontal y ascendente: su cara posterior est cubierta por el mesoduodeno pancretico; en su cara anterior el peritoneo cubre a ambas porciones y, entre ellas, a los vasos mesentricos superiores, continundose hacia la derecha con el mesocolon ascendente y hacia la izquierda con la lmina derecha de la raz del mesenterio. Flexura (ngulo) duodenoyeyunal: su cara posterior est cubierta por el mesoduodeno pancretico; en su cara anterior el peritoneo se contina con el de la primera asa del intestino tenue, a la que envuelve por sus

dos caras dando origen a la raz del mesenterio. b) Capa muscular: consta de fibras musculares lisas longitudinales superficiales y circulares profundas; a nivel de la ampolla hepatopancretica (de Vater) se condensan para constituir el esfnter de la ampolla (de Oddi). c) Capa submucosa: bastante laxa, permite el deslizamiento de la mucosa sobre la capa muscular. d) Capa mucosa: lisa y con las aberturas de las glndulas duodenales (de Brunner) por arriba de la desembocadura de los conductos biliar y pancretico y con pliegues transversales, irregulares, circulares, denominados vlvulas conniventes, por debajo de los mismos, con las aberturas de las glndulas intestinales (de Lieberkuhn). En la unin de las paredes medial y posterior de la porcin descendente del duodeno se abren los conductos biliar (coldoco) y pancretico principal (de Wirsung) en la papila (carncula) duodenal mayor, prominencia de la ampolla hepatopancretica (de Vater) y, 3 cm por arriba de la misma, se localiza la papila (carncula) duodenal menor donde se abre el conducto pancretico accesorio (de Santorini). 4) Vascularizacin e inervacin : a) Arterias: duodeno y cabeza pancretica, irrigados por los arcos arteriales pancreaticoduodenales constituidos por las anastomosis de las arterias pancreatiduodenales derechas superiores anterior y posterior, colaterales de la gastroduodenal, y de las pancreaticoduodenales izquierdas inferiores anterior y posterior, colaterales de la mesentrica superior; porcin superior del duodeno, recibe ramos directos de las arterias heptica propia, gstrica derecha (pilrica) y gastroduodenal; flexura (ngulo) duodenoyeyunal, irrigada por la arteria de la flexura duodenoyeyunal que puede originarse del tronco de las arterias pancreaticoduodenales inferiores, de la pancretica inferior o de la primera arteria yeyunal, colaterales todas de la mesentrica superior. b) Venas: la pancreaticoduodenal derecha superior y posterior recibe afluentes coledocianos, pancreticos y duodenales y termina en la vena porta; la pancreatiduodenal derecha superior y anterior, junto con la gastrooemental derecha y la clica derecha superior, constituye un tronco comn que termina en el lado derecho de la vena mesentrica superior; las venas pancreaticoduodenales izquierdas inferiores anterior y posterior terminan en la vena mesentrica superior; algunas venas de la porcin superior del duodeno terminan en la vena gstrica derecha (pilrica) y las de la flexura duodenoyeyunal terminan en el lado izquierdo de la vena mesentrica superior. c) Linfticos: junto con los del estmago, pncreas e hgado, drenan en los linfonodos pre y retropancreticos cuyos eferentes terminan en los linfonodos articos y portales, en el origen de la arteria mesentrica superior. d) Nervios: proceden del plexo celaco (solar) y constituyen plexos periarteriales densos. La porcin superior del duodeno recibe ramos

directos de los nervios del plexo heptico (duodenopilrico). E.- PNCREAS: Es una glndula mixta: su secrecin externa, el jugo pancretico, es vertida en el duodeno, y su secrecin interna, la insulina y el glucagon, en el torrente sanguneo. 1) Caractersticas generales : a) Situacin: profundo, supra e infraclico, retroperitoneal y prevertebral, extendido transversalmente entre la porcin descendente del duodeno y el hilio del bazo; por detrs del estmago y por delante de los gruesos vasos abdominales, a nivel de L1 y de L2. b) Forma: recuerda a la de un martillo, con la extremidad ms gruesa hacia la derecha y aplanado de adelante atrs. c) Color: blanco rosado en estado fresco. d) Peso: de 65 a 70 gramos. e) Dimensiones: 15 cm de largo, 7 cm de alto y 2 a 3 cm de espesor. f) Medios de fijacin: Solidaridad con el duodeno: a travs de los tractos fibroconjuntivos y tejido celular muy denso, principalmente a nivel de los conductos excretores del pncreas y del hgado. Adosamiento a la pared abdominal posterior: a travs del mesoduodeno pancretico (fascia de Treitz). Pedculos vasculares: vasos esplnicos, gastroduodenales y mesentricos. Peritoneo parietal posterior: el mesocolon transverso cruza su cara anterior y lo divide en una porcin supraclica y en otra infraclica. A nivel de la cola del pncreas se contina como la hoja anterior del omento (epipln, ligamento) pancreaticoesplnico y la posterior del omento (epipln, ligamento) gastroesplnico. 2) Configuracin externa y relaciones: Para su estudio, al pncreas se le describen una cabeza, un cuello o istmo, un cuerpo y una cola. a) Cabeza: orientada hacia delante y a la derecha; est comprendida entre las cuatro porciones duodenales y en su parte inferoizquierda presenta el proceso uncinado (uncus, gancho o pncreas menor de Winslow) con una excavacin en su cara anterior para el pasaje de los vasos mesentricos superiores. Cara anterior: porcin supraclica, se relaciona con el lobo cuadrado del hgado, el ploro y la porcin superior del duodeno. Debajo del peritoneo que la cubre, la arteria gastroduodenal se divide en la gastroomental (gastroepiploica) derecha y en la pancreaticoduodenal derecha superior y anterior; porcin infraclica, se relaciona con las asas del intestino tenue y el colon transverso. Debajo del peritoneo que la cubre, los vasos mesentricos superiores forman una saliente marcada. Cara posterior: cubierta por el mesoduodeno pancretico (fascia de Treitz) a travs de la cual se relaciona con el pedculo renal derecho, el crus izquierdo del diafragma, la vena cava inferior y la aorta, de los

cuales est separado por la hoja anterior de la logia renal derecha. Debajo del mesoduodeno que la cubre, se localizan el segmento retropancretico (pancretico) del coldoco, la arteria pancreaticoduodenal derecha superior y posterior y el origen de la vena porta. b) Cuello o istmo: une la cabeza al cuerpo, es estrecho y est limitado arriba por la porcin superior del duodeno y los tubrculos pancreticos anterior (preduodenal, de Gregoire) y posterior (retroduodenal, omental o epiploico) y abajo por la incisura (escotadura) de la arteria mesentrica superior. Cara anterior: en relacin con la porcin pilrica del estmago. Cara posterior: presenta un canal que da paso a la vena porta que se origina por la confluencia de la vena mesentrica superior y el tronco venoso esplenomesentrico (venas esplnica y mesentrica inferior). Borde superior: presenta la incisura duodenal (superior) donde se apoya la porcin superior del duodeno y consta de un labio anterior donde se localiza el tubrculo pancretico anterior y de un labio posterior donde se encuentra el tubrculo pancretico posterior. Hacia atrs se corresponde con la vena porta y a la arteria heptica propia. Borde inferior: presenta la incisura mesentrica (inferior) que se corresponde con la emergencia de los vasos mesentricos superiores. c) Cuerpo: orientado hacia arriba y a la izquierda; convexo hacia delante, forma parte de la pared posterior de la bolsa omental (transcavidad de los epiplones). Cara anterior: cubierta por el peritoneo parietal y en relacin con la porcin ascendente del duodeno y con la pared posterior del estmago, con la bolsa omental entre ellos. Cara posterior: cubierta por el mesoduodeno pancretico por delante del cual se localizan las venas esplnica y mesentrica inferior que se unen constituyendo el tronco esplenomesentrico. Por detrs del mesoduodeno pancretico se localiza la hoja anterior de la logia renal y se relaciona con las dos primeras vrtebras lumbares, la aorta, los vasos mesentricos superiores, la vena renal izquierda, la vena mesentrica inferior, el crus izquierdo del diafragma, la cara anterior del rin izquierdo y de la glndula suprarrenal izquierda. Borde superior: corresponde a la regin celaca, al plexo solar, a la arteria heptica comn y a la arteria esplnica que se aproxima a l. Borde inferior: grueso y apoyado sobre la raz del mesocolon transverso que lo separa de la cavidad peritoneal. d) Cola: puede ser ancha o afilada, larga o corta, gruesa o delgada. Cara anterior: cubierta por el peritoneo parietal y en relacin con la bolsa omental. Cara posterior: cubierta por el peritoneo parietal y en relacin con la cara anterior del rin izquierdo cuando es corta y con el bazo cuando es larga. 3) Constitucin anatmica: consta de una glndula de secrecin externa

y otra de secrecin interna. a) Glndula de secrecin externa: constituida por acinos en racimo, semejantes a los de las glndulas salivales. Cada acino posee una pared delgada cubierta por un epitelio glandular y de l se origina un conducto excretor. La unin de los acinos forman los lobulillos pancreticos y de ellos emergen los conductos intralobulillares (intercalares o canales de Boll), la confluencia de stos constituyen los conductos interlobulillares que finalmente desembocan en los conductos pancreticos principal (de Wirsung) y accesorio (de Santorini). Conducto pancretico principal (de Wirsung): se origina en la cola del pncreas, se dirige de izquierda a derecha siguiendo el eje mayor del cuerpo de la glndula y a nivel de la cabeza est ms cerca de la cara posterior; alcanza al coldoco con el cual atraviesa la porcin descendente del duodeno para desembocar con l en la ampolla hepatopancretica (de Vater) que se abre en la papila (carncula) duodenal mayor. Drena la cola, el cuerpo y la parte posterior de la cabeza. La proyeccin sobre la pared abdominal anterior de la desembocadura del conducto de Wirsung, junto con la del coldoco, se localiza sobre la lnea umbilicoaxilar derecha (trazada desde el ombligo al vrtice de la axila derecha), a 6 o 7 cm a partir del ombligo, en la denominada zona pancreaticoldoca (de Chauffard) y se le conoce como punto pancretico o biliopancretico. Conducto pancretico accesorio (de Santorini): se origina del conducto pancretico principal a nivel de la cabeza pancretica y se dirige horizontalmente hacia la derecha para desembocar en la papila (carncula) duodenal menor, situada a 2 o 3 cm por arriba de la papila duodenal mayor. Drena la parte anterior de la cabeza pancretica. b) Glndula de secrecin interna: formada por los islotes pancreticos (de Langerhans), situados entre los acinos y rodeados de una rica red capilar donde vierten la insulina que producen. 4) Vascularizacin e irrigacin: a) Arterias: de los arcos pancreaticoduodenales anterior e inferior, constituidos por las arterias pancreaticoduodenales derechas superiores anterior y posterior (colaterales de la gastroduodenal) y las pancreaticoduodenales izquierdas inferiores anterior y posterior (colaterales de la mesentrica superior); de la pancretica media o dorsal (superior de Testut o magna de Haller), colateral de la esplnica, de la heptica comn, del tronco celaco o de la mesentrica superior; de la esplnica y de la pancretica inferior (colateral de la mesentrica superior). b) Venas: las de la cabeza del pncreas forman los arcos venosos pancreaticoduodenales que drenan en las venas mesentrica superior y porta; las del cuerpo y cola del pncreas drenan en la vena esplnica y, algunas, en la vena porta. c) Linfticos: se distinguen un grupo superior que drena en los linfonodos de la cadena esplnica (regin celaca y cardias); un grupo

ceflico (derecho) que drena en la cadena pancreaticoduodenal; un grupo anterior (inferior) que drena en la cadena mesentrica superior y un grupo caudal (izquierdo) que drena en los linfonodos del hilio esplnico (cadena pancreaticoesplnica). d) Nervios: son mixtos, procedentes del plexo mesentrico superior (plexo celaco o solar). Simptico : asegura la sensibilidad. Parasimptico (vago) : asegura la secrecin. F.- BAZO (SPLEN): Ricamente vascularizado y drenado por el sistema porta, el bazo es un rgano linfoideo sin funcin a nivel del tubo digestivo y con el cual comparte su desarrollo, vasos y relaciones. 1) Caractersticas generales : a) Situacin: ocupa la celda subfrnica izquierda, por detrs del estmago, por arriba de la flexura (ngulo) clica izquierda y del rin izquierdo. b) Forma: generalmente ovoidea, con eje mayor oblicuo dirigido de arriba abajo, de medial a lateral y de atrs adelante, casi paralelo a la direccin de la dcima costilla. Pueden existir bazos alargados o abultados, gruesos o delgados, anchos o estrechos. c) Dimensiones: 11 a 13 cm de longitud, 6 a 8 cm de ancho y 3 a 4 cm de espesor. d) Peso: 200 gramos. e) Consistencia: blanda y muy friable. f) Color: vara del gris rojizo al rojo vinoso. g) Nmero: nico, pero pueden encontrarse bazos accesorios (supernumerarios) en los mesos vecinos o en contacto del pncreas. h) Medios de fijacin: omentos (epiplones) pancreaticoesplnico y gastroesplnico, vasos esplnicos, rin izquierdo, colon y ligamento frenoclico izquierdo. 2) Configuracin externa y relaciones: Para su estudio se le describen tres caras (diafragmtica, gstrica y renal), tres bordes (superior, inferior e interno) y dos extremidades o polos (anterior y posterior). a) Cara diafragmtica (posteroexterna): convexa, apoyada sobre la concavidad diafragmtica, cubierta por el peritoneo y centrada sobre la 10ma. costilla. Se relaciona con el receso pleural inferior (seno costodiafragmtico) y la cara inferior del pulmn izquierdo. Sobre la pared costal se proyecta a nivel de las costillas izquierdas 8, 9 y 10 y espacios intercostales correspondientes. b) Cara gstrica (anterointerna): cncava, apoyada sobre la convexidad de la cara posterior del estmago y cubierta por el peritoneo. Presenta el hilio esplnico, por delante del cual se relaciona con la tuberosidad mayor del estmago y el extremo izquierdo del colon transverso y por detrs con la bolsa omental (transcavidad o retrocavidad de los epiplones), el omento pancreaticoesplnico y la cola del pncreas. c) Cara renal (posterointerna): cncava, orientada hacia abajo y atrs;

se relaciona con la extremidad superior del rin izquierdo y la cpsula suprarrenal izquierda por intermedio del peritoneo y de la hoja anterior (prerrenal) de la logia renal. d) Borde superior (anterosuperior): convexo, delgado, con la presencia de dos a tres incisuras; separa a las caras diafragmtica y gstrica. A travs del diafragma se relaciona con la pleura y el pulmn izquierdo. En su parte ms alta, atrs, corresponde a la porcin superior del 8vo. espacio intercostal. e) Borde inferior (posteroinferior): romo y grueso, cncavo hacia abajo y adentro; separa las caras diafragmtica y renal. En su porcin ms baja, adelante, corresponde a la extremidad anterior de la 11 costilla. f) Borde interno: delgado arriba y grueso abajo, separa las caras gstrica y renal. Abajo se bifurca y limita a la extremidad anterior del bazo. g) Extremidad o polo anterior (anteroinferior, base esplnica): plana o ligeramente cncava y orientada hacia dentro y adelante. Denominada tambin cara clica, corresponde al ligamento frenoclico, a la flexura clica izquierda y a veces a la cola del pncreas. En la pared costal se proyecta a nivel de la lnea axilar media. h) Extremidad o polo posterior (posterosuperior, vrtice esplnico): redondeada y algo deprimida medialmente; se relaciona con el estmago adelante, con el diafragma atrs y arriba y con el rin y la cpsula suprarrenal izquierdos abajo y adentro. En la pared costal se proyecta sobre el 10mo. espacio intercostal y se localiza a 5 cm de los procesos espinosos. 3) Constitucin anatmica : El bazo posee una envoltura externa o peritoneo visceral, una envoltura propia y un tejido propio. a) Peritoneo visceral: tapiza todas las caras y bordes del bazo. Al llegar al hilio, la hoja que cubre la cara gstrica del bazo se une a la hoja anterior de la bolsa omental y se dirigen a la curvatura mayor del estmago formando el omento gastroesplnico en cuyo interior se localizan las arterias gstricas cortas (vasos cortos); la hoja que cubre la cara renal del bazo se une a la hoja posterior de la bolsa omental y se dirigen hacia la cola del pncreas formando el omento pancreaticoesplnico en cuyo interior se localizan los vasos esplnicos. La extremidad anterior del bazo puede estar unida a la flexura clica izquierda por el ligamento esplenoclico y la extremidad posterior al diafragma por el ligamento suspensor del bazo o frenoesplnico. b) Envoltura propia (cpsula de Malpigio): situada por debajo del peritoneo visceral, es fibrosa, delgada, transparente y poco resistente a los traumatismos. Al legar al hilio emite vainas para los vasos sanguneos y, junto con ellos, penetra al bazo subdividindose y constituyendo septos o tabiques que limitan zonas areolares ampliamente comunicadas entre s y que alojan al tejido propio del bazo. c) Tejido propio (pulpa esplnica): contenido en las arelas formadas por la envoltura propia, posee un aspecto esponjoso y est constituido por

folculos linfticos esplnicos (corpsculos de Malpigio) (pulpa blanca) rodeados por lagunas vasculares amplias (pulpa roja). Los folculos linfticos son de color gris o blanquecino, constan de un retculo y de elementos linfticos y se les considera como centros de renovacin de clulas linfticas (funcin linfopoytica) y de destruccin de eritrocitos (funcin hematoltica). 4) Vascularizacin e inervacin : a) Arterias: esplnica (terminal del tronco celaco). b) Venas: esplnica. Se une a la vena mesentrica inferior (mesaraica menor) y constituye el tronco venoso esplenomesentrico. Este se une a la vena mesentrica superior (mesaraica mayor) para dar origen a la vena porta. c) Linfticos: las redes linfticas profunda perivascular y superficial subperitoneal drenan en los linfonodos del hilio esplnico y en los de la cadena esplnica (en el trayecto de los vasos esplnicos). d) Nervios: simpticos y parasimpticos (vago); proceden del plexo celaco (solar) y llegan al bazo siguiendo a la arteria esplnica (plexos periarteriales). Proporcionan vasomotricidad (esplenodilatacin y esplenocontraccin) y sensibilidad. RGANOS INFRACLICOS (INFRAMESOCLICOS): A.- YEYUNO E LEON: Constituyen la porcin del intestino tenue (delgado, largo) comprendida entre la flexura duodenoyeyunal y la unin (vlvula) ileocecal. I.- Caractersticas generales: a) Longitud: vara entre 5.5 a 9 m (promedio : 6.6 m en el adulto). b) Calibre: de 2.5 a 3 cm de dimetro en su origen y de 1.5 a 2 cm en su terminacin. c) Movilidad: amplia, gracias al mesenterio, repliegue peritoneal que lo une a la pared abdominal posterior. 2) Configuracin externa y relaciones: Su longitud hace que describa numerosas flexuosidades denominadas asas delgadas (intestinales), en forma de U, con ramas paralelas y en contacto una con otra. Las asas delgadas superiores e izquierdas se disponen horizontalmente y las inferiores y derechas lo hacen verticalmente. Ocupan las regiones umbilical e hipogstrica, por debajo del colon transverso. Al corte, el yeyuno y el leon presentan un borde posterior o mesentrico, un borde anterior o libre (aparece slo en el intestino vaco) y dos caras laterales convexas, de orientacin variable de acuerdo al segmento considerado (derecha e izquierda o superior e inferior). a) Adelante: en relacin con el omento mayor y la pared abdominal anterior. b) Atrs: con la aorta abdominal, vena cava inferior, riones, urteres, porcin infraclica del duodeno, colon descendente, colon ascendente y pared abdominal posterior. c) Arriba: el colon transverso y su meso lo separan del hgado, del

estmago y del bazo. d) Abajo: con la vejiga y el recto en el hombre y con la vejiga, tero, recto, tubas uterinas, ovarios y ligamentos latos (anchos) en la mujer. e) A la derecha: con el ciego, colon ascendente y pared abdominal lateral. f) A la izquierda: con el colon ileoplvico y pared abdominal lateral. Divertculo ileal (de Meckel): es un fondo de saco, cnico o cilndrico, en forma de dedo de guante, de 2 a 10 cm de largo por 0.5 a 1 cm de dimetro, con una base fija en el borde libre o en las caras laterales del intestino tenue, un cuerpo y un vrtice tapizados por el peritoneo, libres y flotando en la cavidad peritoneal. Su frecuencia vara entre el 6 y el 8 % y representa un resto del conducto onfalomesentrico que en el embrin une el asa intestinal primitiva al ombligo. Se localiza a una distancia variable de la unin ileocecal (20, 60 u 80 cm) y su cavidad comunica ampliamente con la luz del intestino tenue cuya mucosa comparte y puede contener placas ectpicas de mucosa gstrica. 3) Constitucin anatmica: De la profundidad a la superficie presenta las tnicas (capas) mucosa, celular (submucosa), muscular y serosa. a) Tnica mucosa: se contina con la mucosa duodenal hacia arriba y con la del ciego hacia abajo. Es de color rosado en su tercio proximal y gris en sus dos tercios distales, con pliegues circulares permanentes en todo su trayecto y que constituyen las vlvulas conniventes (de Kerkring) y con un aspecto aterciopelado por la presencia de las vellosidades intestinales, rganos esenciales de la absorcin intestinal. En ella se localizan tambin las glndulas intestinales (de Lieberkuhn), tubulosas, que se abren entre las vellosidades y secretan el jugo intestinal. En la mucosa se localizan tambin elementos linfoideos : 1) folculos solitarios, de color blanquecino, presentes en toda la mucosa intestinal a la cual levantan, 2) folculos conglomerados o agregados (placas de Peyer), ms numerosos en la parte distal del intestino y ausentes en la mucosa correspondiente al borde de insercin del mesenterio. b) Tnica celular (submucosa): constituida por tejido conjuntivo y fibras elsticas; es laxa y permite el deslizamiento de la mucosa sobre la capa muscular que la cubre. c) Tnica muscular: de tipo liso, vigoroso y tnico. Consta de un plano superficial de fibras longitudinales y otro profundo de fibras circulares. d) Tnica serosa: constituido por el peritoneo el cual cubre las asas delgadas por su borde libre y sus dos caras laterales. A nivel del borde posterior (mesentrico) las dos hojas peritoneales se adosan constituyendo su meso, el mesenterio que lo une a la pared abdominal posterior y es su medio de fijacin. Mesenterio: consta de un borde libre (intestinal), un borde fijo o adherente (parietal o raz del mesenterio) y dos caras. a) Borde libre (intestinal): corresponde al borde posterior (mesentrico)

de las asas delgadas, tiene la misma longitud del intestino y forma tantos repliegues como asas delgadas existen b) Borde fijo o adherente (parietal o raz del mesenterio): se extiende desde la flexura duodenoyeyunal, 3 o 4 cm a la izquierda de la lnea mediana posterior, a nivel de la 2 vrtebra lumbar, hasta la flexura (ngulo) ileocecal, a nivel de la snfisis sacroiliaca derecha. Posee una longitud de 15 a 17 cm, siguiendo una direccin oblicua de arriba abajo y de izquierda a derecha. Contiene en su interior los vasos mesentricos superiores, la cadena linfonodal mesentrica, el plexo nervioso mesentrico superior y gran cantidad de tejido adiposo. De arriba abajo se relaciona con la flexura duodenoyeyunal, el borde derecho de la porcin ascendente (4 porcin) del duodeno, gancho del pncreas; la cara anterior de las vrtebras L2, L3 y L4, de la porcin horizontal (3 porcin) del duodeno, de la aorta, de la vena cava inferior, del iliopsoas derecho, del urter derecho y de los vasos ovricos o testiculares (espermticos) derechos. c) Caras : por las numerosas circunvoluciones que describen, su orientacin escapa a toda descripcin. Su lmina (hoja) superior y derecha se contina, arriba y a la derecha, con el mesocolon ascendente, y su lmina inferior e izquierda se contina a la izquierda con el mesocolon descendente. 4) Vascularizacin e inervacin: a) Arterias: mesentrica superior, colateral de la aorta abdominal. Es voluminosa y su calibre, en el adulto, oscila entre los 6 y los 12 mm. Emite ramos colaterales para la cuarta porcin del duodeno, las pancreaticoduodenales izquierdas inferiores anterior y posterior que se anastomosan con las pancreaticoduodenales derechas superiores anterior y posterior (colaterales de la gastroduodenal) para formar los arcos pancreaticoduodenales. Corre despus por el borde de la cabeza del pncreas, sigue la curvatura del duodeno y emite ramos para la cabeza del pncreas y las caras anterior y posterior del duodeno. Penetra entre las dos lminas del mesenterio y de su convexidad izquierda emite los ramos yeyunoileales (intestinales) que se anastomosan entre s constituyendo una serie de 3 o 4 arcos, originndose del ltimo de ellos los vasos rectos que irrigan las asas delgadas. De su concavidad derecha emite las arterias clicas derechas destinadas al apndice cecal, al ciego, colon ascendente y mitad derecha del colon transverso. Finalmente emite dos ramas terminales: izquierda, la cual se anastomosa con la colateral inmediatamente suprayacente, y derecha, la cual llega a la flexura ileocecal y se une al ramo ileal de la arteria ileoclica o ileoapendiculoclica (clica derecha inferior), donde se constituye la zona avascular del mesenterio (de Treves). Anastomosis: con la arteria heptica a travs de los arcos pancreaticoduodenales y con la arteria mesentrica inferior a travs del arco de Riolano. b) Venas: mesentrica superior (mesaraica mayor); voluminosa, con un

dimetro de 1.5 a 2 cm, drena el territorio de la arteria homnima: yeyuno, leon, duodenopncreas y colon derecho. Afluentes: venas ileales, yeyunales, clicas derechas, pancreticas y duodenales. Terminacin: se une al tronco venoso esplenomesentrico para constituir la vena porta. c) Linfticos: numerosos y aseguran el transporte del quilo (linfa de origen intestinal). Eferentes: drenan en los linfonodos mesentricos superiores y prearticos (retropancreticos), constituyendo un colector retroportal comn, afluente principal de la cisterna del quilo (de Pecquet). d) Nervios: mixtos (simpticos y parasimpticos), procedentes del plexo celaco (solar) y de los ganglios mesentricos. A nivel de las tnicas muscular y mucosa constituyen los plexos mientricos (de Auerbach y de Meissner). Aseguran la sensibilidad, la motricidad y las secreciones intestinales. B.- INTESTINO CRASSUM (GRUESO, CORTO Es la porcin terminal del tubo digestivo, contina al leon (a nivel de la vlvula ileocecal) y termina en el ano. I.- CARACTERSTICAS GENERALES: a) Disposicin anatmica: su situacin en la cavidad abdominal genera el denominado marco clico b) Divisin topogrfica y peritoneal: se le consideran varios segmentos. Ciego y apndice: situados por debajo de la vlvula ileocecal: poseen un meso y envoltura peritoneal completa. Colon ascendente: contina al ciego hasta la cara inferior del hgado donde describe la flexura subheptica (ngulo clico derecho); el peritoneo lo adosa a la pared abdominal posterolateral derecha. Colon transverso: extendido desde la flexura subheptica a la cara clica (base) del bazo donde describe la flexura esplnica (ngulo clico izquierdo); posee un meso y envoltura peritoneal completa. Colon descendente o lumboilaco: extendido desde la flexura esplnica a la cresta ilaca del hueso coxal (ilaco); el peritoneo lo adosa a la pared abdominal posterolateral izquierda. Colon sigmoide o ilioplvico (S ilaca): su porcin ilaca (colon ilaco) se extiende desde la cresta ilaca al borde medial del msculo iliopsoas izquierdo y su porcin plvica (colon plvico) se extiende desde este borde muscular al cuerpo de la tercera vrtebra sacra; posee un meso y envoltura peritoneal completa. Recto: extendido desde el cuerpo vertebral de S3 hasta el ano, orificio mediante el cual se abre al exterior; su revestimiento peritoneal es incompleto. Ano: orificio terminal del tubo digestivo. c) Divisin basada en la embriologa, la vascularizacin, la fisiologa, la clnica y la ciruga: Colon derecho: integrado por el ciego, el colon ascendente y la mitad derecha del colon transverso; est irrigado por la arteria mesentrica

superior, distendido por el gas, reabsorbe agua del bolo fecal y es un sector de estasis fisiolgica. Colon izquierdo: integrado por la mitad izquierda del colon transverso, el colon descendente (lumboilaco) y el colon sigmoide (ileoplvico); est irrigado por la arteria mesentrica inferior; es ms estrecho, aplicado sobre el bolo fecal, vuelto pastoso y homogneo. Este sector del colon se encarga de su evacuacin. Recto y ano: la envoltura peritoneal del recto es incompleta; adems de la arteria mesentrica inferior, reciben irrigacin de las arterias hipogstrica (ilaca interna), pudenda interna y sacra media. d) Dimensiones: Longitud: 1.60 a 1.80 m en el adulto. Dimetro : disminuye progresivamente desde el ciego al colon sigmoide (colon ascendente 7 cm, colon descendente 4 cm), con dilatacin del recto en ampolla antes de estrecharse a nivel del conducto anal. Variaciones: dolicocolon, es el colon alargado; megacolon, es el colon ensanchado. Megadolicocolon, asociacin de las dos anteriores. d) Configuracin externa: externamente el intestino crassum se diferencia del intestino tenue por ser ms voluminoso, por presentar cintillas (tenias o bandeletas) longitudinales, haustraciones (abollonaduras o gibosidades) y apndices epiploicos (omentales). Tenias: son resultado de la concentracin de las fibras musculares longitudinales, siguen el eje mayor del intestino y miden de 8 a 15 mm de ancho. Son tres e inician en la base de implantacin del apndice sobre el ciego: una anterior (epiploica) y dos posteriores (mesoclicas: posterolateral y posteromedial). En el colon transverso la anterior se vuelve anteroinferior, la posterolateral se hace posterosuperior y la posteromedial se hace posteroinferior. En el colon descendente (lumboilaco) se disponen igual que en el colon ascendente. En el colon ileoplvico solo hay dos tenias y en el recto ninguna. Haustraciones: interpuestas entre las tenias y separadas entre s por surcos. Ms desarrolladas en el ciego y el colon sigmoide y ms numerosas en el colon transverso. Apndices epiploico: pequeas masas adiposas, ms o menos pediculadas, formadas por el peritoneo y situadas libremente en el interior de la cavidad peritoneal. e) Constitucin anatmica: la pared del intestino grueso est constituida por cuatro tnicas (capas). De la profundidad a la superficie son: Mucosa: espesa; presenta pliegues (crestas) longitudinales y transversales y depresiones (concavidades), que externamente corresponden a las tenias, surcos y haustraciones, respectivamente. No posee vlvulas conniventes ni vellosidades. Existen clulas caliciformes y glndulas productoras de moco. Submucosa (celulosa): constituida por tejido conjuntivo fibroelstico. Muscular: constituida por una capa externa de fibras longitudinales (tenias) y otra interna de fibras circulares.

Serosa: proporcionada por el peritoneo y ser descrita en cada segmento del intestino crassum. II.- CIEGO: Es la porcin del intestino crassum situada inferior al plano horizontal del labio inferior de la vlvula ileocecal. a) Situacin: En la fosa ilaca (interna) derecha. La rotacin normal del asa intestinal puede detenerse y el ciego puede ser izquierdo, epigstrico o subheptico; cuando la rotacin progresa ms all de lo normal, el ciego puede localizarse en la pelvis. b) Direccin: de arriba abajo, de atrs adelante y de lateral a medio c) Configuracin externa y relaciones: se distinguen en el ciego cuatro caras (anterior, posterior, medial y lateral) y dos extremidades (superior e inferior). Cara anterior: cuando el ciego est lleno, con la pared abdominal anterolateral derecha (peritoneo, tejido celular subperitoneal, fascia transversalis, msculos anchos del abdomen, fascia superficial, tejido celular subcutneo y piel) y, cuando est vaco, con las asas del intestino tenue. Cara posterior: con el peritoneo que cubre la fosa ilaca derecha y el tejido celular subperitoneal que se extiende entre el peritoneo, la fascia ilaca y el arco femoral (ligamento inguinal), constituyendo el espacio de Bogros. A travs del peritoneo y de la fascia ilaca, se relaciona con el msculo ilaco (del iliopsoas) y los nervios cutneo femoral lateral (femorocutneo) y femoral (crural). Cara medial (interna): con la ltima asa del intestino tenue, con la que constituye la flexura (ngulo) ileocecal, y con la implantacin del apndice cecal a 2 o 3 cm por debajo de la misma. Cara lateral (externa): con la pared lateral del abdomen. Extremidad superior: se contina con el colon ascendente. Extremidad inferior (fondo): a travs de la fascia ilaca, se apoya en el espacio existente entre la pared abdominal y la fosa iliaca. d) Configuracin interna: reproduce a la inversa la configuracin externa: los pliegues longitudinales (tenias) y transversales (surcos), que determinan tres depresiones o fosas (haustraciones, abollonaduras o gibosidades). Se observan adems dos ostios (orificios): ileocecal y apendicular. Ostio ileocecal: localizado en un plano superior a la implantacin del apndice cecal. Est rodeadopor la vlvula ileocecal (de Bauhin o de los lavativeros) : saliente de mucosa que le forma al ostio ileocecal un esfnter, constituida por la invaginacin de las capas mucosa y muscular circular del leon. Consta de dos labios (superior e inferior) superpuestos, cuyos bordes libres rodean al ostio y se unen por sus extremidades para formar los frenos (frenillos) anterior y posterior de la vlvula. El cierre de la vlvula, no siempre hermtico, se opone al reflujo del contenido cecal hacia el leo; el reflujo es frecuente pero no patolgico.

Ostio apendicular: situado 2 o 3 cm por debajo de la vlvula ileocecal, en la parte posterior de la cara medial y marcado por la implantacin de las tenias. Presenta un pliegue mucoso circular que funciona como esfnter (vlvula de Gerlach) pero que no impide la entrada de contenido cecal al apndice. III.- APNDICE VERMIFORME (VERMICULAR O CECAL) Es una prolongacin del ciego, implantada en su parte inferior y medial, a 2 o 3 cm por debajo de la vlvula ileocecal. a) Situacin: en la fosa iliaca (interna) derecha. b) Direccin: es variable. Descendente: iliaco, dirigido hacia abajo y medialmente, entre las asas delgadas y por abajo del ciego, aplicado sobre los vasos ilacos externos; es la posicin ms frecuente; pelviano, por debajo del estrecho superior de la pelvis, en contacto con el recto por detrs y la vejiga por delante (hombre), con el ovario y tuba uterina (mujer). Ascendente: medial (interno), subileal y submesentrico; lateral (laterocecal o externo), en el canal paraclico (parietoclico) derecho, contra la pared lateral del ciego, pudiendo ser prececal o subcecal; posterior (retrocecal), por detrs del ciego y del colon ascendente. Medial (interno): oculto entre el promontorio y las asas delgadas; es el apndice mesoclico en pleno abdomen. c) Configuracin externa y relacione: su forma es tubular (cilndrica), flexuosa y delgada, con una longitud promedio de 9 cm. En su posicin ms frecuente (ilaco) se relaciona adelante y medialmente con las asas delgadas, atrs con la fosa iliaca y los vasos iliacos externos y lateralmente con el ciego. Su base de implantacin corresponde al punto medio de la lnea extendida desde el ombligo a la espina iliaca anterosuperior: punto apendicular (de Mac Burney). d) Constitucin Anatmica del Ciego y del Apndice: Mucosa: tapizada por un epitelio cilndrico, con glndulas intestinales (de Lieberkuhn) y folculos linfoideos conglomerados (agregados o cerrados : placas de Peyer), muy abundantes en el apndice vermicular. Submucosa (celulosa): constituida por tejido conjuntivo fibroelstico; muy gruesa en el apndice vermicular. Muscular: constituida por una capa externa de fibras longitudinales y otra interna de fibras musculares circulares. Serosa (peritoneo): procede del mesenterio, el cual a nivel de la flexura ileocecal origina una lmina (hoja) anterior y otra posterior. En el ciego, la lmina anterior asciende sobre el colon ascendente y desciende para rodear su fondo, y la lmina posterior se une a la anterior en el fondo y cara lateral cecales, reflejndose en el lmite superior del mismo para volverse peritoneo parietal de la fosa iliaca derecha. En el apndice, el mesenterio que envuelve a la ltima asa delgada (ileal) se extiende alrededor del rgano hasta su vrtice, adosndose ambas lminas en su borde medial, constituyendo el mesoapndice, repliegue peritoneal de forma triangular con base en la cara medial del ciego, su borde

adherente corresponde al borde del apndice y su borde libre contiene en su interior a los vasos apendiculares y los del fondo de ciego. Es frecuente, en la mujer, que el mesoapndice se una al ligamento lato (ancho) a travs de un pliegue peritoneal denominado repliegue apendiculoovrico (de Clado). e) Vascularizacin del Ciego y del Apndice: Arterias: son las cecales anterior y posterior y la apendicular (sta puede originarse de una de las primeras), originadas en el ramo clico de la arteria ileoclica (ileocecoapendiculoclica o clica inferior derecha), colateral de la mesentrica superior (de la aorta abdominal). Las cecales estn situadas en la porcin final del mesenterio y la apendicular en el borde libre del mesoapndice. Venas: siguen el trayecto inverso al de las arterias y desembocan en la vena mesentrica superior, afluente de la vena porta. Linfticos: drenan en los linfonodos yuxtaviscerales (cecales anteriores y posteriores y apendiculares) aferentes de los del mesocolon ascendente y de los mesentricos superiores. Nervios: simpticos y parasimpticos, procedentes del plexo mesentrico superior (del plexo celiaco o solar) y llegan al ciego y al apndice siguiendo las arterias correspondientes (plexos periarteriales). IV.- COLON ASCENDENTE: Comprendido entre el ciego y la flexura (ngulo) clica derecha (subheptica). Ocupa las fosas iliaca y lumbar derechas. a) Caractersticas generales: Direccin: hacia arriba y atrs. Longitud: l2 a 15 cm. Dimetro : 7 cm b) Configuracin externa y relaciones: presenta las haustraciones (gibosidades), los surcos transversales y longitudinales (tenias: anterior, posterolateral y posteromedial) y los apndices epiploicos. Relaciones: adelante, con la pared abdominal cuando est lleno y con las asas delgadas y el omento mayor cuando est vaco, su flexura, responde al borde condral con las extremidades anteriores de las costillas 10 y 11; atrs con el msculo cuadrado de los lomos (lumbar) y la parte inferior del rin derecho de los que est separado por el mesocolon ascendente adosado (fascia de Toldt), su flexura responde arriba a la cara inferior (visceral) heptica donde determina la impresin clica y a la cual puede estar unida por el ligamento hepatoclico (cisticoduodenoclico) y abajo est ocupada por asas delgadas; medialmente con las asas delgadas, urter y vasos testiculares o espermticos (hombre) y ovricos (mujer) derechos, su flexura est en contacto con el duodeno descendente (2 porcin); lateralmente con la pared abdominal lateral derecha de la que est separado por el surco (canal) paraclico (corredera parietoclica) derecho, su flexura se fija al diafragma por el ligamento frenicoclico (frenoclico) derecho. c) Constitucin anatmica:

Mucosa, submucosa y muscular: iguales a las de resto del intestino crassum. Serosa (peritoneo): tanto el colon ascendente como la flexura clica derecha estn cubiertas por el peritoneo que, de abajo hacia arriba, viene de la raz del mesenterio y del borde lateral del duodeno; lateral al colon, el peritoneo se refleja sobre la pared lateral del abdomen y constituye el surco paraclico derecho (corredera parietoclica). El mesenterio sufre un adosamiento desde la parte inferior de su raz, abajo, hasta la raz del mesocolon arriba y se prolonga por detrs del colon ascendente, se constituye as el mesocolon ascendente adosado (fascia de Toldt). d) Vascularizacin e inervacin: Arterias: son las arterias clicas derechas superior, media (inconstante) e inferior (ileoclica), colaterales de la mesentrica superior; transcurren por el mesocolon adosado. Venas: desembocan en la vena mesentrica superior, con una anastomosis entre la vena clica superior con la gastroepiploica derecha (tronco venoso gastroclico de Henle). Linfticos: son aferentes de los linfonodos mesentricos superiores y stos de los retroportales (retropancreticos). Nervios: simpticos y parasimpticos, del plexo celaco (solar), pasando por el plexo mesentrico superior y constituyendo despus los plexos periarteriales clicos derechos. V.- COLON TRANSVERSO: Extendido entre las flexuras clicas derecha (subheptica) e izquierda (esplnica) y unido a la pared abdominal posterior por el mesocolon transverso, el cual es bastante ancho para permitirle una gran movilidad. a) Caractersticas generales: Direccin: es variable. Se dirige casi transversalmente, siendo su flexura (extremo) izquierda ms alta que la derecha, describiendo un arco cncavo hacia atrs y en contacto adelante con la pared abdominal anterior; en la bipedestacin la concavidad del arco se vuelve superior y la convexidad puede descender muy abajo. Forma: debido a la variabilidad de su direccin, puede adoptar la forma de una U, de una V o de una W. Longitud y dimetro : la primera es variable y el segundo va disminuyendo de derecha a izquierda. Divisin: segmento derecho, localizado en la parte inferior del hipocondrio derecho, con direccin abajo, adelante y medialmente, con meso corto que lo fija relativamente; segmento medio, con direccin transversal, largo y mvil; segmento izquierdo, localizado en el hipocondrio izquierdo, con direccin oblicua arriba, a la izquierda y atrs, menos mvil en tanto ms cerca de la flexura izquierd b) Configuracin externa y relaciones: al colon transverso se le reconoce por la insercin del omento (epipln) mayor en su borde anteroinferior.

La tenia anterior se vuelve aqu anteroinferior, la posterolateral pasa a ser posterosuperior y la posteromedial se hace posteroinferior; los apndices omentales (epiploicos) son muy numerosos. Relaciones: adelante, a travs del omento mayor, con la pared abdominal anterior, su flexura izquierda (esplnica) est oculta por el cuerpo del estmago, el ligamento gastroesplnico y el omento mayor, teniendo por delante de los mismos al borde condral izquierdo y a la vertiente anterior de la cpula diafragmtica izquierda; atrs y abajo (infraclicas), a travs de su meso, con la cara anterior del rin derecho, el duodeno descendente (2 porcin), la cabeza del pncreas, los vasos mesentricos superiores, el duodeno ascendente (4 porcin), la flexura (ngulo) duodenoyeyunal, la cara anterior del rin izquierdo y las asas delgadas, su flexura izquierda se relaciona atrs con el diafragma, el receso pleural y la pared torcica y abajo con el mesocolon descendente; arriba (supraclicas), con la cara inferior del hgado, de la vescula biliar con el ligamento hepatoclico, el pedculo heptico, el duodeno superior (1 porcin), la curvatura mayor del estmago, la bolsa omental (transcavidad de los epiplones) y la cara inferior del bazo, su flexura izquierda produce la impresin clica en la extremidad (polo) inferior del c) Constitucin anatmica: Mucosa, submucosa y muscular: con caractersticas similares a las del resto del intestino crassum. Serosa (peritoneo): el peritoneo del colon transverso le proporciona un meso propio que lo fija a la pared abdominal posterior y dentro del cual transcurren sus vasos; conexiones gstricas por el ligamento gastroclico y una prolongacin inferior denominada omento (epipln) mayor. *** Mesocolon transverso: se le describen una raz, dos lminas (hojas) y dos caras. Raz: se dirige transversalmente de abajo arriba y de derecha a izquierda, pasando por delante de la extremidad inferior del rin derecho, la cara anterior del duodeno descendente y de la cabeza pancretica, el borde inferior del cuerpo pancretico y por arriba de la flexura duodenoyeyunal, para terminar por delante de la parte media del rin izquierdo. Lmina inferior: a la derecha de la arteria mesentrica superior, procede del peritoneo parietal posterior, representado por el mesocolon ascendente; a la izquierda de la arteria mesentrica superior, procede del peritoneo suprayacente a la raz del mesenterio que cubre al duodeno horizontal; a la izquierda de la flexura duodenoyeyunal, procede del mesocolon descendente adosado al peritoneo parietal posterior. Una vez constituida, la hoja inferior se dirige abajo y adelante, forma la cara inferior del mesocolon transverso, llega al borde inferior del colon transverso, tapiza sus caras inferior y anterior y se contina con la hoja posterior del omento mayor. Lmina superior: a la derecha del ligamento gastroclico, procede del

peritoneo que cubre la mitad superior del duodeno descendente, originado a su vez en el peritoneo de la cara inferior del hgado; a la izquierda del ligamento gastroclico, procede de la hoja posterior de la bolsa omental (transcavidad de los epiplones). Una vez constituida, la hoja superior se dirige abajo y adelante en contacto con la hoja inferior, llega al borde inferior del colon transverso, tapiza su cara posterior, asciende hacia el estmago y se contina con la hoja posterior del ligamento gastroclico. Cara inferior: cubre a las asas delgadas, a parte del pncreas y prcticamente a todo el duodeno. Cara superior: a la izquierda del ligamento gastroclico, forma el piso de la porcin retrogstrica de la bolsa omental y est en relacin hacia arriba con la pared posterior del estmago. *** Ligamento gastroclico: se extiende de la curvatura mayor del estmago al borde superior del colon transverso. Consta de dos lminas (hojas) entre las que transcurren los vasos gastroomentales (gastroepiploicos) derechos (arteria gastroomental derecha, colateral de la gastroduodenal, terminal de la heptica propia) e izquierdos (arteria gastroomental izquierda, colateral de la esplnica). Lmina anterior: procede del peritoneo que tapiza la cara anterior del estmago, pasa por delante del colon transverso y se contina con la lmina (hoja) anterior del omento mayor. Lmina posterior: procede del peritoneo que tapiza la cara posterior del estmago, llega al borde superior del colon transverso y se contina con la lmina superior del mesocolon transverso. *** Omento (epipln) mayor: de forma cuadriltera, se le describen cuatro bordes y dos lminas (hojas). Su longitud puede ser corta, por debajo del colon transverso, o larga, pudiendo llegar hasta la excavacin plvica. Su espesor, que limita una cavidad o bolsa omental (epiploica), es considerable en los obesos y traslcido en los caqucticos, reflejando bastante bien el estado de adiposidad general. Borde superior (adherente): sigue la curvatura mayor del estmago hasta la extremidad inferior del bazo, prolongndose a la izquierda por el epipln gastroesplnico y a la derecha con el borde derecho del ligamento gastroclico, por delante de la cabeza del pncreas. Borde inferior: libre, irregular y festoneado. Bordes laterales (derecho e izquierdo): arriba, llegan a las flexuras clicas correspondientes y se confunden con los ligamentos frenoclicos; abajo, descienden libremente. Lmina anterior: arriba, es continuacin del peritoneo anterior del estmago y de la lmina anterior del ligamento gastroclico; abajo, se contina con la lmina posterior del omento mayor. Lmina posterior: arriba, es continuacin de la lmina inferior del mesocolon transverso; abajo, se contina con la lmina anterior del omento mayor. d) Vascularizacin e inervacin:

Arterias: clica derechas superior y media (inconstante), colaterales de la mesentrica superior, y clica izquierda superior, colateral de la mesentrica inferior. Venas: las derechas desembocan en la vena mesentrica superior; las izquierdas en la mesentrica inferior. Linfticos : siguen un trayecto inverso al de las arterias y drenan en los linfonodos retroportales (retropancreticos). Nervios: simpticos y parasimpticos, de los plexos periarteriales mesentricos superior e inferior, originados en el plexo celaco (solar VI.- COLON DESCENDENTE (LUMBOILACO): Extendido desde la flexura esplnica a la cresta ilaca del hueso coxal (ilaco). a) Caractersticas generales: Direccin: rectilnea vertical, oblicua abajo y adelante, ocupando las fosas lumbar e ilaca izquierda. Longitud: mayor a la del colon ascendente, debido a la situacin ms alta de la flexura esplnica con respecto a la subheptica. Dimetro: menor al del colon ascendente. b) Configuracin externa y relaciones: recorrido por las tenias las cuales adoptan una posicin igual a las del colon ascendente : una anterior, una posterolateral y otra posteromedial, aunque ms estrechas, con las haustraciones caractersticas y los apndices omentales ms numerosos, sobretodo adelante. Relaciones: adelante, con el segmento izquierdo del colon transverso, el omento mayor y las asas delgadas que lo separan de la pared abdominal anterior; a nivel de la fosa ilaca izquierda se aproxima a la pared abdominal anterior y al ngulo iliomuscular con el arco crural (ligamento inguinal); atrs, con el borde externo del rin izquierdo y el msculo iliopsoas, a travs del tejido celuloadiposo de la fosa lumbar y de la fascia ilaca, en cuyo interior transcurren los nervios cutneo femoral lateral (femorocutneo) y femoral (crural); medialmente (adentro), con la extremidad (polo) inferior del rin izquierdo, el urter izquierdo, los vasos testiculares (espermticos) u ovricos e ilacos izquierdos y las asas delgadas; lateralmente (afuera), con el surco (canal) paraclico izquierdo (corredera parietoclica izquierda), ocupado por las asas delgadas cuando est vaco y en contacto con la pared lateral del abdomen cuando est lleno. c) Constitucin anatmica: Mucosa, submucosa y muscular: de caractersticas similares a las del resto del intestino crassum. Serosa (peritoneo): envuelve sus caras anterior y laterales (derecha e izquierda), constituyndole hacia atrs un meso corto; la lmina peritoneal izquierda se contina con el peritoneo de la pared lateral izquierda del abdomen y la lmina peritoneal derecha se contina con el peritoneo de la pared posterior del abdomen para llegar a la raz del mesenterio (lmina inferior e izquierda), arriba y a la derecha, y al

mesocolon sigmoide (ileoplvico), abajo. Al igual que en el colon ascendente, existe aqu un adosamiento del mesocolon descendente al peritoneo parietal posterior, constituyendo la fascia de adosamiento (de Told) que separa al colon descendente de la logia renal izquierda. d) Vascularizacin e inervacin: Arterias: clicas izquierdas superior, media (inconstante) e inferior (tronco de las arterias sigmoideas), colaterales de la mesentrica inferior. Venas: son afluentes de la vena mesentrica inferior. Linfticos: siguen un trayecto inverso al de las arterias y drenan en los linfonodos retroportales (retropancreticos). Nervios: simpticos (enriquecidos con fibras de los ganglios lumbares izquierdos) y parasimpticos del plexo mesentrico inferior (plexo celaco o solar). VII.- COLON SIGMOIDE (ILEOPLVICO, S ILIACA): Est comprendido entre la cresta ilaca y la 3 vrtebra sacra, entre el colon descendente y el recto. Funciona como un reservorio donde se detiene la materia fecal hasta su expulsin a travs del recto y del ano. Se le describen dos porciones : una fija, colon ilaco, y otra mvil, colon plvico. a) Caractersticas generales: Longitud: 20 a 50 cm. Direccin: colon ilaco, desde la cresta ilaca desciende casi verticalmente hasta la parte media de la fosa ilaca izquierda donde se acoda para alcanzar el estrecho superior de la pelvis y el borde medial (interno) del msculo iliopsoas; colon plvico, a partir del borde medial del iliopsoas izquierdo se dirige de izquierda a derecha y de adelante hacia atrs hasta la articulacin sacroilaca derecha donde se flexiona de arriba abajo para situarse en la lnea mediana y descender hasta la 3 vrtebra sacra donde se contina con el recto. b) Configuracin externa y relaciones: prcticamente no presenta haustraciones; se reconocen nicamente dos tenias (anterior y posterior) y los apndices omentales (epiploicos) son numerosos y voluminosos. Relaciones: colon ilaco, adelante con las asas delgadas, el omento mayor y la pared abdominal anterior; atrs, con la fascia ilaca, el msculo ilaco y los vasos ilacos externos; colon plvico, adelante con las asas delgadas, el omento mayor y la pared abdominal anterior; atrs, con la cara anterior del sacro, el nervio presacro, la arteria sacra media, la articulacin sacroilaca y la incisura (escotadura) isquitica (citica) mayor; atrs y abajo, en el hombre, con la vejiga, la excavacin rectovesical (fondo de saco de Douglas) y el recto, y en la mujer, con la vejiga, la excavacin (fondo de saco) vesicouterina, el tero, los ligamentos latos (anchos), los ovarios, la excavacin rectouterina (rectouterinovaginal : fondo de saco de Douglas) y el recto; a la derecha y a la izquierda, con las asas delgadas, los vasos ilacos internos (hipogstricos), el urter y los vasos testiculares (espermticos) u

ovricos c) Constitucin anatmica: Mucosa: puede dar origen a divertculos que atraviesan las capas submucosa y muscular para llegar al peritoneo. La inflamacin aguda o crnica de dichos divertculos origina las diverticulitis sigmoideas o sigmoiditis. Submucosa y muscular: con caractersticas similares a las del resto del intestino crassum. Serosa (peritoneo): constituye el mesosigmoide (mesocolon ileoplvico) que une al colon sigmoide a la pared abdominal posterior. El mesosigmoide es libre y rodea al colon sigmoide por todas sus caras, con excepcin del borde mesoclico por donde transcurren sus vasos. Se le describen dos races (primaria y secundaria) y dos lminas (hojas), superior e inferior. *** Raz primaria: se fija a nivel de la bifurcacin artica, en el promontorio y en las dos primeras vrtebras sacras, en relacin con el nervio presacro y la arteria sacra media. *** Raz secundaria: su insercin es oblicua abajo, adelante y lateralmente; a partir de la bifurcacin artica sigue el trayecto de los vasos iliacos primitivos y cruza los vasos testiculares u ovricos y el urter izquierdos. En la mujer se prolonga hacia delante por el ligamento suspensor del ovario (lumboovrico o infundibuloplvico de Henle) que contiene los vasos ovricos y lo une al ligamento lato (ancho). *** Lmina superior: dirigida hacia abajo y adelante, desde el borde izquierdo de la raz secundaria al borde derecho de la raz primaria. Se contina arriba y a la izquierda con la lmina anterior del mesocolon descendente; arriba y a la derecha con el peritoneo parietal posterior que se prolonga hasta la raz del mesenterio; abajo y a la derecha con el peritoneo parietal de la fosa ilaca (interna) derecha y de la pelvis menor. *** Lmina inferior: extendida desde el borde derecho de la raz secundaria al borde izquierdo de la raz primaria. Se prolonga hacia abajo con el peritoneo que tapiza la pared pelviana posterolateral izquierda, en la separacin de las dos races, sitio en el cual se forma la fosa (foseta, receso) intersigmoidea. d) Vascularizacin e inervacin: Arterias : son las sigmoideas primera (superior), segunda (media) y tercera (inferior), originadas en el tronco comn de las arterias sigmoideas o en forma independiente de la mesentrica inferior. Arriba se anastomosan con la clica izquierda inferior, que puede originarse tambin en el tronco de las sigmoideas, y abajo con la rectal (hemorroidal) superior (colateral de la mesentrica inferior), anastomosis denominada sigmoidea ima (punto crtico de Sudeck). Venas : son satlites de las arterias y desembocan en la vena mesentrica inferior (pequea mesaraica). Linfticos : drenan en los linfonodos mesentricos inferiores, aferentes

de los retroportales (retropancreticos). Nervios : simpticos y parasimpticos, del plexo mesentrico inferior (plexo celaco o solar VIII.- RECTO: Es la porcin terminal del aparato digestivo, extendida entre la 3 vrtebra sacra y el ano. a) Caractersticas generales: Direccin: por delante del sacro y del cccix es cncavo (flexura sacra) hacia delante, por debajo del cccix es cncavo (flexura perineal) hacia atrs. Divisin y situacin: presenta una porcin superior o plvica, situada en la parte posterior y media de la pelvis, y una porcin inferior o perineal, que atraviesa el piso pelviano y se sita en el perineo. Longitud: 14 cm en el hombre y 12 cm en la mujer. Dimetro: estrecho en sus extremidades superior e inferior y dilatado en su parte media donde constituye la ampolla rectal. b) Configuracin externa y relaciones: el recto presenta en su cara lateral izquierda dos surcos y uno en su cara lateral derecha, que interiormente corresponden a los pliegues semilunares (vlvulas de Houston). Relaciones: Porcin plvica: atrs, ambos sexos, con las tres ltimas vrtebras sacras, el cccix, la arteria sacra media (terminal de la aorta), los msculos piriformes (piramidales de la pelvis), el plexo sacro (races S3, S4 y S5), los dos troncos simpticos sacros unidos abajo sobre el glomo coccgeo (glndula de Luschka), el ganglio presacro (de Walther) y las arterias sacras laterales (colaterales de la aorta abdominal); adelante, en el hombre, con la vejiga a travs del peritoneo de la excavacin vesicorrectal (fondo de saco de Douglas) ocupada por las asas delgadas y el colon sigmoide (ileoplvico); ms abajo, a travs del septo (tabique) rectovesical (aponeurosis prostatoperitoneal, de Denonvilliers), con la vejiga, las vesculas seminales, los conductos deferentes y la prstata; en la mujer, con el tero, los ligamentos latos (anchos) con la tuba uterina en su parte superior y con la parte superior de la vagina a travs del peritoneo de la excavacin rectovaginal (rectouterovaginal, fondo de saco de Douglas); ms abajo, a travs del septo (tabique) rectovaginal, con la vagina; a los lados (caras laterales), ambos sexos, en su tercio superior, a travs del peritoneo, con las asas delgadas, y ms abajo, en su porcin subperitoneal, con el espacio pelvirrectal superior limitado afuera y arriba por el msculo obturador interno y su fascia, afuera y abajo por el msculo elevador del ano y su fascia (aponeurosis perineal profunda) y arriba por el peritoneo del piso plvico, localizndose en dicho espacio los vasos ilacos internos (hipogstricos) y sus ramas, cruzados por el urter, el plexo hipogstrico inferior (nervios hipogstricos derecho e izquierdo) y los vasos rectales (hemorroidales) medios. Porcin perineal: atrs, ambos sexos, con los haces posteriores de los

msculos elevador y esfnter externo (estriado) del ano; adelante, en el hombre, con el vrtice de la prstata, con la uretra membranosa a travs del septo rectouretral en cuyo interior se localizan fibras del esfnter externo del ano, del elevador del ano, del transverso profundo del perin y del bulbocavernoso, con el bulbo uretral y las glndulas bulbouretrales (de Cooper); en la mujer, con la parte inferior de la vagina a travs del septo rectovaginal en cuyo interior se localizan fibras del esfnter externo del ano, del constrictor de la vagina y del transverso profundo del perin; a los lados (caras laterales), ambos sexos, con el esfnter externo del ano y con las fosas isquiorrectales, limitadas arriba y adentro por la cara inferior del elevador del ano, abajo por la fascia (aponeurosis) perineal superficial y afuera por el isquion tapizado por el obturador interno y su fascia, dichas fosas estn llenas de tejido celuloadiposo y por ellas transcurren los vasos rectales (hemorroidales) inferiores (colaterales de los pudendos internos) y el nervio anal (rectal inferio c) Constitucin anatmica: Mucosa: es espesa y semejante a la del colon. Presenta los pliegues transversales (vlvulas de Houston) superior e inferior, visibles en la pared izquierda y el pliegue transversal medio (vlvula de Kohlrausch) visible en la pared derecha. En su porcin perineal se observa la prolongacin de las columnas anales (de Morgagni), en nmero de 6 a 8, unidas por su extremidad inferior por pliegues semilunares denominados vlvulas anales (de Morgagni), cuyo borde libre constituye la lnea anorrectal, lmite entre el recto y el ano. Submucosa: espesa y laxa, lo que permite el deslizamiento de la mucosa sobre la muscular. Contiene numerosos vasos sanguneos y linfticos. Muscular: consta de fibras longitudinales superficiales, algunas de las cuales descienden hasta la cara profunda de la piel anal, y fibras circulares profundas que abarcan toda la pared del recto, condensndose en la parte inferior donde constituyen el esfnter interno (liso) del ano. Serosa (peritoneo): cubre solamente sus caras anterior y laterales. Adelante: tapiza los dos tercios superiores de su porcin pelviana y se refleja sobre la vejiga en el hombre y sobre el tero en la mujer, constituyendo las excavaciones (fondos de saco de Douglas) vesicorrectal y rectouterina, respectivamente. A los lados: se contina con el peritoneo de las paredes posterolaterales de la pelvis menor constituyendo los canales pararrectales (laterorrectales) que contienen al colon sigmoide y a las asas delgadas. Arriba: se contina con el mesocolon sigmoide (ileoplvico). d) Vascularizacin e inervacin: Arterias: son las rectales (hemorroidales) superiores (colaterales de la mesentrica inferior), inferiores (colaterales de la pudenda interna), medias (colaterales de la ilaca interna o hipogstrica, a veces de la

genitovesical) y posteriores (colaterales de la sacra media). Venas: superiores (afluentes de la mesentrica inferior), inferiores (afluentes de la pudenda interna), medias ( afluentes de la ilaca interna) y posteriores (afluentes de la sacra media). Linfticos: drenan en los linfonodos mesentricos inferiores, ilacos internos (hipogstricos) e inguinales. Nervios: organovegetativos (simpticos y parasimpticos) de los plexos hipogstricos superior e inferior, fibras del simptico sacro y fibras parasimpticas por los nervios erectores (3 raz sacra), que actan sobre la musculatura lisa y el esfnter interno (liso), y espinales (races sacras 3 y 4) a travs del nervio anal (rectal o hemorroidal inferior), colateral del pudendo interno, que actan sobre el esfnter externo (estriado IX.- ANO: Es el orificio terminal del aparato digest a) Caractersticas generales: Situacin: en la lnea mediana, en el surco medio que forman las dos nalgas (interglteo), por delante del cccix, por detrs de la lnea biisquitica en el hombre y a nivel de la misma en la mujer. Forma: de una hendidura anteroposterior con pliegues radiados cuando est en reposo, y circular y sin pliegues cuando est dilatado. Lmites: el superior lo determina la lnea anorrectal, que pasa por el borde libre de las vlvulas anales (de Morgagni), y el inferior lo establece la lnea anocutnea (anoperineal), que marca el lmite del revestimiento cutneo del ano con la piel del perineo. b) Configuracin externa y relaciones: el orificio anal est cubierto por una piel pigmentada, hmeda, delgada, lisa y muy fina. Relaciones: adelante, con la uretra en el hombre, a travs del septo rectouretral, y con la vagina y la vulva en la mujer, a travs del septo rectovaginal; atrs, con el ligamento (rafe) anococcgeo, interpuesto entre los dos msculos glteos mximos (mayores); a los lados, con las fosas isquiorrectales y con el elevador del ano. c) Constitucin anatmica: Mucosa: es delgada y presenta las vlvulas anales (de Morgagni) con forma de bolsillo o de nido, provistas de una cara axial convexa, una cara parietal cncava, un borde adherente y un borde libre; por sus extremos las vlvulas anales se confunden con la base de las columnas anales (de Morgagni), en nmero de 6 a 8 y que se extienden longitudinalmente hacia la porcin perineal del recto. Submucosa: es muy delgada. Muscular: constituida por fibras circulares internas que corresponden a la parte inferior del esfnter interno (liso), por fibras circulares externas que corresponden al esfnter externo (estriado) y por fibras longitudinales que descienden del recto y pasan entre ambos esfnteres para fijarse en la cara profunda de la piel del ano. Revestimiento cutneo: posee una capa profunda o corion provisto de

papilas rudimentarias y de glndulas sudorparas voluminosas (circunanales de Gay), y de una capa superficial o epitelio. Este es de tipo epidrmico, aunque sin clulas crneas, y se vuelve polidrico estratificado a nivel de las vlvulas anales y prismtico estratificado entre las columnas anales. d) Vascularizacin e inervacin: Arterias: de las rectales (hemorroidales) inferiores (colaterales de la pudenda interna). Venas: contribuyen a la formacin de los plexos perirrectales los cuales drenan en las venas rectales inferiores, medias y superiores. Linfticos: los superiores son aferentes de los linfonodos hipogstricos (ilacos internos) y los inferiores de los linfonodos inguinales internos y externos. Nervios: recibe fibras sensitivas para su revestimiento cutneo y fibras motoras para el esfnter externo (estriado) a travs del nervio anal (rectal o hemorroidal inferior), colateral del pudendo interno que se origina del plexo sacro; el plexo hipogstrico le proporciona fibras simpticas motoras para el esfnter interno (liso) y sensitivas para el tejido celular subcutneos RGANOS RETROPERITONEALES: En la cavidad retroperitoneal se localizan la porcin abdominal del esfago y de los nervios vagos (descritos en el Manual de Anatoma Humana I), el duodeno y el pncreas (ya descritos), los riones y su aparato excretor, las glndulas (cpsulas) suprarrenales, los grandes vasos del abdomen (aorta abdominal, vena cava inferior), el plexo celaco (solar), el plexo lumbar y el simptico lumbar I.- RIONES: Son los elementos anatmicos del aparato urinario encargados de segregar la orina. a) Caractersticas generales: Situacin: en las fosas lumbares, aplicados a la pared abdominal posterior, a nivel de las dos ltimas vrtebras dorsales y las dos primeras lumbares, por detrs del peritoneo y por delante de las costillas 11 y 12 y de la parte superior del msculo cuadrado de los lomos (cuadrado lumbar). Ectopia renal: inferior (lumbar baja o pelviana), superior (torcica) y cruzada (dos riones del mismo lado). Nmero: son dos, derecho e izquierdo. Pueden presentarse las siguientes variantes : la existencia de un rin suplementario (ms de dos riones), la agenesia renal unilateral (rin nico), la atrofia renal unilateral, el rin en herradura (unin de ambos riones por sus polos superiores), el rin anular (unin de ambos riones por sus polos superiores e inferiores), el rin concrescente (ambos riones fusionados en una masa nica). Forma: elipsoidea aplanada de adelante atrs, su forma recuerda a la de un frijol o de una haba gigante. Direccin: su eje mayor (longitudinal) est orientado de arriba abajo y de

medial a lateral, quedando los polos superiores de ambos riones ms prximos entre s que los polos inferiores. Dimensiones: 10 a 12 cm de longitud, 5 a 8 cm de alto y 3 a 5 cm de espesor. Peso: 170 g en el adulto (140 g en el hombre y 120 g en la mujer). Color: caf rojizo a rojo oscuro (rojo violceo). Consistencia: bastante firme. Medio de fijacin: constituido por los tractos fibroadiposos interpuestos entre la cpsula fibrosa renal y la fascia renal (cpsula fibroadiposa). Fascia renal: es una lmina conjuntiva derivada del tejido celular subperitoneal que rodea al rin constituyendo la logia o celda renal. En el borde lateral (externo) del rin, la fascia renal se condensa y se desdobla en dos lminas (hojas): la anterior o prerrenal es delgada y reforzada adelante por la fascia de adosamiento del peritoneo parietal posterior (hoja de Toldt), a nivel del hilio renal emite una hoja interna que se profundiza en el seno renal y en una hoja externa que se contina con la vaina del pedculo vascular, prolongndose hacia la lnea mediana anterior, pasando por delante de los grandes vasos y unindose con su homnima contralateral; la posterior o retrorrenal (fascia de Zuckerkandl), ms espesa y resistente, a nivel del hilio renal se comporta igual que la lmina anterior, con una hoja que se profundiza en el seno renal y otra que va a fijarse en los cuerpos vertebrales. A nivel del polo renal superior ambas lminas se desdoblan en hojas profundas que se unen por arriba del rin y en hojas superficiales que pasan adelante y atrs de la glndula (cpsula) suprarrenal y se fijan en el diafragma. A nivel del polo renal inferior las dos lminas permanecen independientes, aunque unidas por tractos fibroadiposos, y descienden hasta perderse en la fosa ilaca interna. La lmina posterior (retrorrenal) est unida atrs por tractos fibrosos a las fascias (aponeurosis) de los msculos iliopsoas y cuadrado de los lomos. El espacio que existe entre la fascia y la cpsula renales, ocupado por los tractos fibroadiposos, se denomina espacio perirrenal. El espacio que existe por detrs de la lmina posterior de la fascia renal y por delante de los msculos iliopsoas y cuadrado de los lomos se denomina espacio pararrenal (retrorrenal), ocupado por tejido adiposo (capa grasosa pararrenal de Gerota) y por l pasan el ltimo paquete neurovascular intercostal, los vasos lumbares y los nervios iliohipogstrico (abdominogenital mayor), ilioinguinal (abdominogenital menor) y cutneo femoral lateral (femorocutneo). b) Configuracin externa y relaciones: para su estudio se le describen dos caras, dos bordes y dos extremidades o polos. Cara anterior (anteroexterna): lisa, algo abollonada y convexa tanto en sentido vertical como transversal. Las relaciones se establecen a travs la lmina anterior de la fascia renal y del peritoneo, siendo distintas para cada uno de los riones. Rin derecho: de arriba abajo, con la glndula suprarrenal derecha, cara visceral (posteroinferior) del hgado, flexura

clica derecha (subheptica), porcin descendente del duodeno y vena cava inferior. Rin izquierdo: de arriba abajo, con la glndula suprarrenal izquierda, cola del pncreas, cara renal del bazo, porcin terminal del colon transverso, flexura clica izquierda (esplnica), tuberosidad mayor del estmago y flexura (ngulo) duodenoyeyunal. Cara posterior (posterointerna): casi plana. Las relaciones toracolumbares, idnticas para ambos riones, se establecen a travs de la lmina posterior de la fascia renal (hoja de Zuckerkandl) y el espacio pararrenal. La 12 costilla y los ligamentos arqueados medial (del psoas) y lateral (del cuadro de los lomos) establecen en la cara posterior del rin una regin superior torcica (diafragmtica) y otra inferior lumbar. Relaciones torcicas: corresponden al 1/3 superior del rin derecho y a los 2/3 superiores del izquierdo que se relacionan con el diafragma, el receso pleural (fondo de saco costodiafragmtico), la 11 costilla y el 11vo. espacio intercostal. Relaciones lumbares: de medial a lateral, con los msculos iliopsoas, cuadrado de los lomos y la parte medial del transverso del abdomen; con los nervios 12vo. intercostal, iliohipogstrico (abdominogenital mayor) e ilioinguinal (abdominogenital menor). Borde lateral (externo): convexo y redondeado, corresponde de arriba abajo, en ambos riones, con el diafragma, la 12 costilla, el transverso del abdomen y el cuadrado de los lomos; adems, en el lado derecho con la cara visceral heptica y en el izquierdo con el bazo y la flexura clica izquierda. Borde medial (interno, senorrenal): arriba y abajo es grueso y redondeado; en su parte media presenta una escotadura o hilio renal, de 3 a 4 cm de longitud, limitada por un labio anterior convexo y otro posterior cncavo o recto, localizndose en ella el pedculo renal dispuesto de adelante atrs como vena, arteria y pelvecilla renales (VAP). El borde medial se relaciona arriba (porcin suprahiliar) con la vena cava inferior a la derecha y con el crus (pilar) izquierdo del diafragma a la izquierda, con la aorta y los linfonodos prearticos. Abajo (porcin infrahiliar) se relaciona con la parte distal de la pelvecilla y la proximal del urter. A nivel del hilio renal, el borde medial del rin se proyecta hacia atrs por debajo de la 12 costilla, entre los procesos costiformes de las dos primeras vrtebras lumbares. Seno renal: es una cavidad rectangular que medialmente se abre en el hilio renal y en cuyo interior se localizan las salientes cnicas (papilas renales), las salientes redondeadas (interpapilares), los clices mayores y menores, las ramificaciones de los vasos renales, vasos linfticos, linfonodos, ramificaciones de los plexos nerviosos renales y tejido adiposo. Extremidad (polo) superior: redondeada. La del rin derecho se relaciona con la glndula (cpsula) suprarrenal derecha y con la arteria capsular (suprarrenal) inferior (colateral de la renal). La del rin izquierdo se relaciona superolateralmente con el bazo,

superoventralmente con la tuberosidad mayor del estmago y medialmente con la glndula suprarrenal la cual desciende casi hasta el pedculo renal. Extremidad (polo) inferior: menos gruesa y ms alejada de la lnea media que la superior. La del rin derecho se sita a nivel de la parte media de la 3 vrtebra lumbar (3 4 cm por arriba de la cresta ilaca derecha) y se relaciona adelante con la flexura clica derecha. La del rin izquierdo se sita a nivel del disco intervertebral entre la 2 y la 3 vrtebras lumbares (5 6 cm por arriba de la cresta ilaca izquierda) y se relaciona adelante con las asas delgadas. c) Configuracin interna (constitucin anatmica): el rin est constituido por la cpsula renal (envoltura fibrosa propia) y por el parnquima renal. Cpsula renal: membrana fibrosa, delgada (1 a 2 mm de espesor), elstica y resistente, que rodea por completo al rin, se invagina a nivel del hilio cubriendo las paredes del seno renal y se contina con el tejido conjuntivo de los clices y con el parnquima renal. Su cara superficial sirve de insercin a los tractos fibroadiposos que la unen a la fascia renal. Su cara profunda se une al tejido propio del rin por delgadas prolongaciones conjuntivas. Parnquima renal: consta de un tejido propio y de un estroma conjuntivo intersticial. * Tejido propio: en l se distinguen una porcin perifrica o zona cortical y otra central o zona medular. Zona cortical (corteza renal): de color amarillento, en ella se localizan los corpsculos renales (glomrulos de Malpighi) y se prolonga entre las pirmides renales (de Malpighi) hasta el seno renal, donde forma las salientes interpapilares, constituyendo de la corteza al centro las columnas renales (de Bertin). Zona medular (mdula renal): de color rojo oscuro, en ella se observan las pirmides renales (de Malpighi), separadas entre s por las prolongaciones de las columnas renales (de Bertin). En un corte longitudinal y medio se observan entre 5 y 7 pirmides renales y en un corte transversal y medio se observan otras anteriores y posteriores, siendo 12 como promedio total. Son superficies triangulares con vrtice hacia el seno renal. Las pirmides renales presentan una zona medial (interna) o papilar y otra zona lateral (externa) o limitante. Zona papilar: de color claro, se prolonga hacia la cavidad del seno renal donde forma la papila renal, la cual puede ser nica, doble o triple, con mltiples orificios en su vrtice que constituyen el rea cribosa de la papila, en la cual desembocan los conductos excretores de la orina y con una base que presenta un estrechamiento o cuello de la papila en el cual se inserta el cliz correspondiente y donde se vierte la orina. Zona limitante: de color ms oscuro, presenta una serie de estras plidas que alternas con otras oscuras. Las estras plidas estn determinadas por los tubos colectores (urinferos de Bellini) y las oscuras por los vasos

rectos (vasos sanguneos de Henle). Los tubos colectores y los vasos rectos se prolongan hacia la zona cortical. Los tubos colectores (urinferos) forman las columnas renales (pirmides de Ferrein). Estas quedan separadas entre s por espacios de color amarillento que constituyen el laberinto integrado por vasos sanguneos, corpsculos renales (de Malpighi) y tubos colectores. * Estroma conjuntivo intersticial: distribuido en todo el parnquima renal, llena los espacios interlobulares, intertubulares y los existentes en las pirmides renales (de Malpighi), las columnas renales (de Bertin y de Ferrein) y el laberinto. d) Vascularizacin e inervacin: Arterias: renales (colaterales de la aorta abdominal). Venas: renales (afluentes de la cava inferior). Linfticos: originan colectores anteriores, medios y posteriores que drenan en los linfonodos lateroarticos y retrocavos. Nervios: plexo celaco, esplcnicos mayor y menor, plexos prearticos (mesentricos superior e inferior) y tronco simptico lumbar. II.- VAS (CONDUCTOS) DE EXCRECIN RENAL: Se originan en el interior del seno renal, a nivel de las papilas renales, son : los clices menores que convergen para formar los clices mayores, los cuales desembocan en la pelvecilla renal que se contina con el urter. A.- Clices Menores: son conductos membranosos en forma de conos huecos, con una longitud de 1.0 cm; existe un cliz por cada papila simple, doble o triple. Presentan : Una extremidad lateral (renal): fija en la base de una papila. Una extremidad medial (calicial): con desembocadura en un cliz mayor. Una superficie interior: en contacto con la orina. Una superficie exterior: en relacin con el tejido adiposo del seno renal y con las ramificaciones de los vasos renales. B.- Clices Mayores: son conductos membranosos, con una longitud promedio de 1.5 cm; su nmero vara entre 3 y 5, siendo lo ms frecuente la existencia de 3 : superior, medio e inferior. Cliz superior: con direccin oblicua hacia abajo y medialmente, recoge la orina del tercio superior del rin y resulta de la convergencia de 3 a 4 clices menores. Desemboca en la parte superior de la pelvecilla renal. Cliz medio: con direccin transversal y algo descendente, recoge la orina del tercio medio del rin y resulta de la convergencia de 2 a 3 clices menores. Puede desembocar en la pelvecilla renal o en el cliz mayor inferior. Cliz inferior: con direccin oblicua hacia arriba y medialmente, recoge la orina del tercio inferior del rin y resulta de la convergencia de 3 a 4 clices menores. Desemboca en la parte inferior de la pelvecilla renal y puede recibir la desembocadura del cliz medio. C.- Pelvecilla renal (Bacinete): situada entre los clices mayores y el urter.

Forma: de un embudo aplanado de adelante atrs. Tipos: ramificada (la ms frecuente), en la cual se observan los tres clices mayores (superior, medio e inferior) desembocando en los sitios correspondientes de la pelvecilla; ampular, en la cual los clices mayores pueden ser pequeos o faltar y los clices menores desembocan directamente en la pelvecilla. Nmero: normalmente es una para cada rin, pero pueden ser dobles con dos urteres o pueden faltar. Configuracin externa y relaciones: presenta dos caras, anterior y posterior, relacionadas en su porcin intrarrenal (dentro del seno renal) con las ramas prepilicas y retropilicas de los vasos renales. En su porcin extrarrenal (fuera del seno renal), atrs se relacionan con el iliopsoas, el psoas menor y los procesos costiformes de las dos primeras vrtebras lumbares; adelante se relacionan con la arteria y vena renales, la porcin descendente del duodeno a la derecha y la cara posterior del pncreas y la porcin ascendente del duodeno a la izquierda; un borde superior (superomedial), convexo, oblicuo hacia abajo y medialmente; un borde inferior (inferolateral), casi horizontal; una base o fondo, apoyada en la abertura de los clices mayores, y un vrtice o cuello que se contina con el urter, determinando la unin pieloureteral. D.- Urter: conducto msculo membranoso, largo y fino, comprendido entra la pelvecilla renal y la vejiga. a) Caractersticas generales: Forma: cilndrica. Estrecho a nivel de la unin pieloureteral, seguido de una dilatacin lumbar (huso principal lumbar), otro estrechamiento a nivel del cruce con los vasos iliacos (codo marginal), otra dilatacin a nivel plvico (huso pelviano) y un ltimo estrechamiento intramural en la pared vesical. Longitud y dimetro: 30 a 35 cm de largo en el adulto (promedio 28 cm), siendo el urter izquierdo ms largo (1.5 a 2 cm), y dimetro de 6 a 8 mm. Trayecto y direccin: desde su origen, unin pieloureteral, desciende verticalmente aplicado a la pared posterior del abdomen hasta el cruce con los vasos iliacos comunes (primitivos), penetra despus en la pelvis adosado a su pared posterior, dirigindose abajo, adelante y medialmente para llegar a la vejiga, atravesar su pared y desembocar en su cavidad. Anomalas: urteres dobles (dos orgenes y dos terminaciones), urteres bfidos (dos orgenes y una terminacin), urter aberrante (orificio en la vagina o anorrectal), megaurteres. b) Relaciones: se le consideran una porcin lumbar, una porcin sacroiliaca (iliaca), una porcin pelviana (plvica) y una porcin intramural (vesical). Urter lumbar: atrs, con la fascia ilaca y el iliopsoas, los nervios cutneo femoral lateral (femorocutneo) y genitofemoral (genitocrural);

adelante, cubierto por el peritoneo parietal, el urter derecho se relaciona con la fascia de Treitz, la porcin descendente del duodeno, la fascia del mesocolon ascendente (fascia de Toldt) que contiene los vasos clicos derechos y con los vasos testiculares (espermticos) o uteroovricos que lo cruzan a nivel de la 3 vrtebra lumbar; el urter izquierdo se relaciona con la fascia del mesocolon descendente (fascia de Toldt) que contiene los vasos clicos izquierdos (arco vascular de Treitz), con los vasos testiculares o uteroovricos y la arteria mesentrica inferior; medialmente, el urter derecho se relaciona con la vena cava inferior, el urter izquierdo con la aorta y ambos con los troncos simpticos lumbares aplicados sobre los cuerpos vertebrales; lateralmente, el urter derecho se relaciona con el colon ascendente, el urter izquierdo con el colon descendente y ambos con la parte inferior del borde medial del rin. Urter sacroiliaco: situado en la parte ms posterior e interna de la fosa ilaca, tiene una extensin de 3 a 5 cm. Atrs, se relacionan con el iliopsoas y los vasos iliacos, cruzando el urter derecho por delante a la arteria iliaca externa derecha a 1.5 cm. por debajo de su origen y el urter izquierdo por delante de la arteria iliaca primitiva (comn) izquierda a 1.5 cm. antes de su bifurcacin; adelante, el urter derecho se relaciona con la terminacin del mesenterio y con la extremidad cecal del intestino tenue (regin cecoapendicular) y el urter izquierdo con el mesocolon sigmoide (ilioplvico); medialmente, ambos urteres se relacionan con la columna lumbar; lateralmente, ambos urteres se relacionan con los vasos testiculares u uteroovricos y los nervios genitofemorales. Punto ureteral : en la pared abdominal anterior corresponde a la unin del tercio lateral con el tercio medio de la lnea trazada entre las espinas iliacas anterosuperiores y es la proyeccin del cruce del urter con los vasos iliacos, siendo la mxima aproximacin del mismo a dicha pared. Urter pelviano (plvico): sus relaciones varan segn se trate del hombre o de la mujer. Hombre: se le describen dos segmentos. 1) Segmento parietal (descendente): situado entre el recto por dentro, la pared pelviana por fuera y la vena hipogstrica (iliaca interna) y el tronco lumbosacro por atrs. Cruza por delante del paquete neurovascular obturatorio que lo separa del plano muscular obturador interno y elevador del ano. El urter derecho desciende por delante de la arteria hipogstrica y el izquierdo por dentro de ella. 2) Segmento yuxtavesical (transversal o visceral): se dirige anterior y medial, por fuera del recto y despus por delante del mismo; cruza por atrs y por abajo del conducto deferente, llega a la cara posterior de la vejiga y se introduce entre sta y la vescula seminal, rodeado por ramificaciones de las arterias rectal (hemorroidal) media y vesical inferior (colaterales de la hipogstrica), por los plexos venosos correspondientes y por las ramificaciones del plexo nervioso

hipogstrico inferior. Mujer: debido a la existencia del ligamento lato (ancho), extendido del tero a la pared pelviana, se le describen tres segmentos. 1) Segmento retroligamentoso (parietal o descendente): cubierto por el peritoneo parietal posterior y aplicado sobre los vasos hipogstricos, teniendo afuera a la arteria uterina y adentro y adelante a la foseta ovrica con el ovario y su ligamento suspensor (infundibuloplvico, de Henle), desciende hasta el borde superior del msculo piriforme (piramidal) de la pelvis y penetra en el borde inferior del ligamento lato. 2) Segmento infraligamentoso: penetra en el ligamento lato y se dirige abajo, adelante y medialmente, cruzado por delante por la arteria uterina a 2 cm por fuera del istmo uterino y contina en el tejido conjuntivo del parametrio a 2 o 3 cm del piso plvico. 3) Segmento preligamentoso (yuxtavesical, transversal o visceral): contina hacia delante y medialmente, siguiendo el frnix (fondo de saco) lateral de la vagina, dentro del septo (tabique) vesicovaginal, llega a la cara anterior de la misma y alcanza la pared posterior de la vejiga en la cual penetra. Urter intramural (vesical): comprendido en el espesor de la pared vesical, oblicuo abajo y medialmente; atraviesa todas las capas vesicales y se abre en su interior por un orificio elptico, el ostio (meato) ureteral, alargado de arriba a abajo y de lateral a medial. Ambos ostios ureterales estn separados entre s por una distancia de 2 cm aproximadamente. Las fibras musculares longitudinales del urter se extienden hacia las del urter contralateral constituyendo el borde (rodete) interureteral y hacia el ostio (orificio) uretral formando el borde (rodete) ureterouretral, limitando dichos bordes el trgono vesical (tringulo de Lieutaud). c) Constitucin anatmica: de la superficie a la profundidad se le describen tres tnicas o capas. Tnica conjuntiva (adventicia o capa externa): constituida por tejido conjuntivo y fibroelstico que se contina arriba con la cpsula propia del rin y abajo con la capa celulosa perivesical. Tnica muscular (capa media): constituida por un plano superficial de fibras musculares circulares que inician arriba en la base de la papila (msculo anular o esfnter circunpapilar) y abajo terminan en el ostio ureteral, donde pueden formar un pequeo esfnter; y un plano profundo de fibras musculares longitudinales, unas externas que terminan alrededor del ostio ureteral y otras internas que se dividen en un haz superior (borde interureteral), un haz inferior (borde ureterouretral) y un haz medio cuyas fibras se expanden en abanico por debajo de la mucosa del trgono vesical. Tnica mucosa (capa interna): es prolongacin de la mucosa de la pelvecilla renal y abajo se contina con la mucosa vesical; est constituida por un epitelio mixto y polimorfo apoyado sobre un corion delgado.

d) Vascularizacin e inervacin: Arterias: ureterales largas superior (de la renal o de una de sus ramas) e inferior (de la hipogstrica) y ureterales cortas (de la testicular, uteroovrica o de la vesical inferior). Venas: satlites de las arterias, drenan en las renales y en las hipogstricas. Linfticos: drenan en los linfonodos renales, articos inferiores e hipogstricos. Nervios: de los plexos renales (nervio principal superior), del plexo hipogstrico superior o nervio presacro (nervio principal inferior) y del plexo hipogstrico inferior o ganglio hipogstrico (pedculo inferior de la porcin terminal del urter). III.- GLNDULAS (CPSULAS) SUPRARRENALES: Son glndulas endocrinas cuyos productos de secrecin intervienen en el equilibrio biolgico (hidroelectroltico, hormonal, metabolismo basal, sistema nervioso simptico y homeostasis). a) Caractersticas generales: Situacin: localizadas en la parte posterosuperior del abdomen, por debajo y por delante del diafragma, por arriba del rin, laterales a la columna vertebral y los grandes vasos y por detrs del hgado y del estmago. Dimensiones: 3 cm de alto, 2.5 cm de ancho y 0.8 cm de espesor. Peso: 95 mg en el recin nacido y 12 g en el adulto. Color: castao amarillento. Consistencia: blanda, semejante a la del tejido nervioso, pero ms firme que el tejido celuloadiposo. Forma: generalmente cnica, triangular la derecha y semilunar la izquierda. Nmero: son dos, derecha e izquierda. Suprarrenales accesorias: localizaciones glandulares en contacto con el rin, el hgado, el pncreas y el mesenterio (alrededor del plexo celaco) o en las proximidades del epiddimo en el hombre y de los ligamentos latos (anchos) en la mujer. Medios de fijacin: ligamentos suprarrenodiafragmticos son las lminas anterior (fascia prerrenal) y posterior (fascia retrorrenal) de la fascia renal, que ascienden por delante y por detrs de la glndula suprarrenal y se fijan en el diafragma; contienen a la arteria suprarrenal (capsular) superior (colateral de la frnica o diafragmtica inferior, rama de la aorta abdominal) y las venas suprarrenales (capsulares) superiores; ligamento suprarrenocava, extendido de la glndula suprarrenal derecha a la vena cava inferior, contiene a la arteria suprarrenal (capsular) media derecha (colateral de la aorta abdominal); ligamento suprarrenoartico, extendido de la glndula suprarrenal izquierda a la aorta abdominal, contiene a la arteria suprarrenal (capsular) media izquierda (colateral de la aorta abdominal); fascia interrenosuprarrenal, situada entre el polo renal superior y la base de la glndula suprarrenal, contiene a la arteria

suprarrenal (capsular) inferior (colateral de la arteria renal, rama de la aorta abdominal); ligamento suprarrenoheptico, extendido de la glndula suprarrenal derecha a la cara posteroinferior (visceral) del hgado. b) Configuracin externa y relaciones: se le describen dos caras, dos bordes, una base y un vrtice. Cara anterior: a la derecha est en relacin adelante con el hgado a travs de la lmina inferior del ligamento coronario y a la izquierda con la tuberosidad mayor del estmago arriba y la bolsa omental (retrocavidad de los epiplones) abajo, con el pncreas y el borde anterior del bazo. Cara posterior: con el receso pleural (fondo de saco) costodiafragmtico, los cuerpos vertebrales T12, L1 y L2, con la 12 costilla, el diafragma con sus inserciones vertebrales lumbares (crus o pilares) y sus inserciones costales (ligamentos arqueados medial y lateral, del psoas y del cuadrado de los lomos, respectivamente). A la derecha con el tronco (cordn) simptico, la vena lumbar ascendente y el tronco venoso suprarrenodiafragmtico (de Albarrn y Catheliu). A la izquierda con el tronco venoso renocigolumbar (de Tuffier y Lejars). Borde medial: con la columna vertebral y los grandes vasos (vena cava inferior a la derecha y arteria aorta a la izquierda), los ganglios celacos (semilunares), los nervios esplcnicos mayores y el tronco arterial celaco. Borde lateral: con la parte superior del borde medial del rin. Base: con la cara medial de la extremidad superior del rin y con el pedculo renal. Vrtice: con el diafragma. c) Constitucin anatmica (configuracin interna): las glndulas suprarrenales estn constituidas por una cpsula y por un tejido propio. Cpsula: constituida por tejido fibroconjuntivo, tapiza por fuera a la glndula y por su cara profunda emite septos (tabiques) que irradian hacia el centro del rgano. Tejido propio: presenta una zona perifrica o cortical y una zona central o medular. 1) Cortical (corteza suprarrenal): de color caf sepia a caf oscuro; est formada por cordones epiteliales de aspecto glomerular (mineralocorticoides: aldosterona), fascicular (glucocorticoides: cortisol) y reticular (andrgenos). 2) Medular (mdula suprarrenal): de color blanquecino y de consistencia muy blanda; est formada por cordones epiteliales de aspecto trabeculado (adrenalina y noradrenalina). d) Vascularizacin e inervacin: Arterias: suprarrenales (capsulares) superiores (colaterales de la frnicas o diafragmticas inferiores, ramas de la aorta abdominal), medias (colaterales de la aorta abdominal), inferiores (colaterales de las renales, ramas de la aorta abdominal) y accesorias (de las perirrenales,

lumbares, renales, testiculares y ovricas). Venas: se originan en una red perifrica que drena en las venas diafragmticas, renales o perirrenales, y en una red central (cortical y medular) que drena en la vena suprarrenal principal (vena central) que imprime un surco en la cara anterior de la glndula y emerge por su hilio para drenar en la vena cava inferior a la derecha y en la vena renal a la izquierda. Linfticos: se originan en una red superficial y otra profunda, acompaan a las redes venosas y drenan en los linfonodos pediculares renales, cavoarticos, yuxtarticos y mediastnicos posteriores (transdiafragmticos). Nervios: de los esplcnicos mayores (simptico torcico) y del plexo celaco (solar). IV.- GRANDES VASOS DEL ABDOMEN: arteria aorta abdominal y vena cava inferior. AORTA ABDOMINAL: continuacin de la aorta torcica, se extiende desde el ostio artico del diafragma, a nivel de T11, hasta el disco que separa a la 4 de la 5 vrtebra lumbar, a veces ms arriba o ms abajo, donde emite sus ramas terminales, una media y corta, arteria sacra media, y dos voluminosas y laterales, arterias iliacas comunes (primitivas) derecha e izquierda. a) Trayecto y direccin: desciende entre los cuerpos vertebrales por detrs y el peritoneo parietal posterior por delante, inclinada ligeramente de izquierda a derecha; ocupa la lnea mediana posterior a nivel de L4. b) Relaciones: se estudian las de sus caras (anterior, posterior, lateral derecha, lateral izquierda) y a nivel de su terminacin. Cara anterior: se le describen los segmentos celiaco, duodenopancretico e infraduodenal. Segmento celiaco: comprendido entre el ostio artico del diafragma (T11) y el borde superior del pncreas (L1) y tapizado adelante por el peritoneo parietal posterior. Se localiza en la regin celiaca (de Luschka) teniendo por delante al vestbulo de la bolsa omental (retrocavidad de los epiplones), a la izquierda la curvatura menor del estmago y a los lados los ganglios celacos (semilunares) del plexo celiaco (solar) y los nervios que llegan o parten de l. En este segmento se originan las arterias frnicas (diafragmticas) inferiores y el tronco celiaco. La vena gstrica izquierda (coronaria estomquica) lo cruza por delante de izquierda a derecha. Segmento duodenopancretico: comprendido entre el borde superior del pncreas al borde inferior de la porcin horizontal (3 porcin) del duodeno, correspondiendo a L2 y L3. Por delante est tapizado por el mesoduodeno (fascia de Treitz) a travs del cual se relaciona con el istmo y el proceso uncinado pancreticos, la porcin horizontal del duodeno, la vena renal izquierda y el tronco venoso esplenomesentrico. De este segmento se originan las arterias suprarrenales (capsulares)

medias, renales, mesentrica superior, testicular (hombre), ovrica (mujer) y mesentrica inferior. Segmento infraduodenal: comprendido entre el borde inferior de la porcin horizontal duodenal hasta L4, entre los bordes mediales de ambos msculos psoas, cruzado adelante por la raz del mesenterio y en relacin con las asas delgadas. Cara posterior: se relaciona con los cuerpos vertebrales, el ligamento longitudinal (vertebral comn) anterior, los haces mediales de los crus (pilares) del diafragma, la cisterna del quilo (de Pecquet) y el origen del canal (conducto) torcico, los linfonodos retroarticos y las venas lumbares izquierdas. Cara lateral derecha: en relacin con el crus derecho del diafragma, con la vena cava inferior cuya relacin es ms cercana en su porcin distal en tanto arriba se hallan separadas por la interposicin del lobo caudado (de Spiegel) del hgado y los linfonodos lumboarticos derechos. Cara lateral izquierda: en relacin con el crus izquierdo del diafragma, el origen de la vena hemicigos (cigos menor) y con los nervios esplcnicos, glndula suprarrenal, polo superior del rin, pelvecilla renal, urter, vasos testiculares u ovricos y linfonodos lumboarticos izquierdos. Terminacin artica: situada adelante, arriba y a la izquierda del origen de la vena cava inferior (confluencia de las venas iliacas comunes); se relaciona atrs con L4 y L5, las venas lumbares izquierdas y la arteria sacra media; adelante con el plexo (lmina) nervioso presacro, el peritoneo y el mesosigmoide (mesocolon ilioplvico); a la derecha con el origen de la vena cava inferior y a la izquierda con el urter y los vasos testiculares u ovricos. c) Ramas Colaterales de la Aorta Abdominal: se dividen en ramas parietales (frnicas inferiores y lumbares) y ramas viscerales (tronco celiaco, suprarrenales medias, mesentrica superior, renales, testiculares u ovricas y mesentrica inferior). Ramas Parietales: 1) Arterias Frnicas (diafragmticas ) Inferiores: se originan de la cara anterior de la aorta, por debajo del ostio artico del diafragma. Se dirigen hacia arriba y a los lados, aplicadas contra la cara inferior del diafragma y en relacin con el crus (pilar) correspondiente. Ramos colaterales : arterias suprarrenales (capsulares) superiores, de corto trayecto y destinadas a las glndulas suprarrenales en cuya parte superior se ramifican. Ramos terminales : medial (interna), se anastomosa con la medial del lado opuesto y vasculariza al esfago y los crus (pilares) del diafragma; lateral (externa), vasculariza al diafragma y peritoneo que lo cubre y se anastomosa con las frnicas (diafragmticas) superiores (colaterales de la torcica medial o mamaria interna). 2) Arterias Lumbares: son cinco de cada lado. Los cuatro primeros pares se originan de la cara posterior de la aorta y el quinto par se origina de

la sacra media. Se dirigen lateralmente, pasando por detrs de los crus (pilares) del diafragma y del simptico lumbar, acompaadas por sus venas satlites atraviesan los arcos de insercin de los msculos psoas y llegan al foramen intervertebral (agujero de conjuncin) donde se dividen en dos ramos terminales, anterior o abdominal y posterior o dorsoespinal. Ramo abdominal: se dirige lateralmente por detrs del cuadrado de los lomos (cuadrado lumbar), vasculariza a los msculos anchos del abdomen y se anastomosa con las epigstricas inferior (colateral de la iliaca externa), superior (colateral de la torcica medial) y superficial (subcutnea abdominal, colateral de la femoral comn), con las circunflejas iliacas externa (colateral de la iliaca externa) y superficial (colateral de la femoral comn), con la iliolumbar (colateral de la iliaca interna o hipogstrica) y con las ltimas intercostales. Ramo dorsoespinal: se divide en un ramo espinal que penetra al conducto raqudeo y vasculariza las meninges, la mdula y los nervios de la cauda equina (cola de caballo), y un ramo dorsal para los msculos de los canales vertebrales (erectores de la espina o masa comn) y los tegumentos de la regin lumbar. Ramas Viscerales: 1) TRONCO (ARTERIAL) CELIACO: impar y mediano, se origina de la cara anterior de la aorta a la altura de la 12 vrtebra torcica y est destinado a la irrigacin del hgado, bazo, estmago, pncreas y omento (epipln) mayor. Tiene una longitud de 1.0 a 1.5 cm por 0.6 cm de dimetro. Ocupa el centro de la regin celiaca (de Luschka) y desde su origen se dirige hacia delante y abajo para dividirse en tres ramas terminales : arteria heptica comn, arteria esplnica y arteria gstrica izquierda (coronaria estomquica). a.- ARTERIA HEPTICA COMN: con una longitud promedio de 4 cm, se dirige hacia abajo, adelante y a la derecha, en contacto con el borde superior del pncreas y atrs con el crus izquierdo del diafragma, para situarse en el piso del vestbulo de la bolsa omental, cubierta por el peritoneo parietal donde forma el pliegue gastropancretico (hoz de la heptica). Adelante tiene a la porcin superior (1 porcin) del duodeno y arriba al lobo caudado (de Spiegel). Ramos colaterales: pancreticos, duodenales superiores, peritoneales, epiploicos y linfonodales. Ramos terminales: arteria heptica propia y arteria gastroduodenal. Arteria heptica propia: sigue un trayecto oblicuo hacia arriba y a la derecha para situarse en el pedculo heptico, entre las dos lminas del omento menor (epipln gastroheptico), por delante de la vena porta y a la izquierda del conducto coldoco. Ramos colaterales: para la va biliar principal (conductos heptico comn y coldoco) y la cpsula fibrosa del hgado (de Glisson); arteria gstrica derecha (pilrica), puede originarse de la arteria heptica comn, del tronco de la heptica propia o de los ramos terminales de sta ltima, desciende en el omento menor y llega al borde superior del ploro donde emite dos ramos, posterior y anterior, que siguen hacia la izquierda por la curvatura menor del estmago

donde el posterior se anastomosan con el ramo posterior de la arteria gstrica izquierda (coronaria estomquica, terminal del tronco celaco) y el anterior puede anastomosarse con el ramo anterior de sta o terminar en las paredes del estmago; arteria cstica, puede originarse de la heptica propia o ms comnmente de la heptica derecha, se dirige hacia delante, lateral y a la derecha, llega al cuello de la vescula biliar donde forma el lado superior del tringulo biliocstico (abajo el conducto cstico y a la izquierda el conducto heptico comn) y ocupa el rea del tringulo de Calot (conducto cstico a la derecha, conducto heptico comn a la izquierda y arriba y adelante el borde anteroinferior del hgado) y se divide en dos ramas, inferior o derecha y superior o izquierda, que se distribuyen en el conducto heptico comn, el conducto cstico y en la vescula biliar. Ramos terminales: la heptica propia origina dos ramas, derecha e izquierda, que penetran al hilio heptico por delante de la rama respectiva de la vena porta y se distribuyen en el parnquima heptico siguiendo las ramificaciones venosas. Arteria gastroduodenal: se dirige abajo, adelante y a la derecha, entre la pocin superior del duodeno y la cabeza del pncreas en cuyo borde inferior origina sus ramos terminales. Ramos colaterales: pancreaticoduodenal (derecha) superior y posterior, nace a nivel del borde superior del pncreas, se dirige hacia la derecha, cruza por delante del coldoco, desciende por detrs de la cabeza del pncreas, se dirige hacia la izquierda, cruza por detrs del coldoco (abrazo del coldoco) y se anastomosa con la pancreaticoduodenal (izquierda) inferior y posterior (colateral de la mesentrica superior). Ramos terminales: pancreaticoduodenal (derecha) superior y anterior, desciende por delante de la cabeza del pncreas, llega al borde medial de la porcin descendente del duodeno, alcanza la cara posterior de la cabeza del pncreas, se dirige hacia la izquierda y se anastomosa con la pancreaticoduodenal (izquierda) inferior y anterior (colateral de la mesentrica superior); gastroomental (gastroepiploica) derecha, se origina entre el borde inferior de la porcin superior del duodeno y la cara anterior de la cabeza del pncreas, se dirige hacia la izquierda, penetra al ligamento gastroclico, sigue la curvatura mayor del estmago y se anastomosa con la gastroomental (gastroepiploica) izquierda (colateral de la terminal inferior de la esplnica), en su trayecto proporciona ramos para el estmago y para el omento (epipln) mayor. b.- ARTERIA ESPLNICA: nace del tronco celaco a la altura de la 1 vrtebra lumbar, se dirige hacia abajo y a la izquierda, alcanza el borde superior del pncreas al cual sigue paralelamente, presentando mltiples flexuosidades en su trayecto, penetra al ligamento (epipln) pancreaticoesplnico y llega al hilio esplnico donde emite sus ramos terminales. Ramos colaterales: pancreticos para el cuerpo y la cola; pancretico dorsal (pancretica superior de Testut o magna de Haller :

puede nacer de la heptica comn, del tronco celaco o de la mesentrica superior) para la cara posterior del cuello pancretico; esfagocardiotuberositario (gastroesofgico) posterior para la cara posterior de la tuberosidad mayor del estmago, del cardias y del esfago abdominal; polar superior para el fondo del estmago y la extremidad superior del bazo. Ramos terminales: superior, se dirige hacia la parte alta del hilio y se divide en 4 o 6 ramos que irrigan los dos tercios superiores del parnquima esplnico; inferior, se dirige a la parte inferior del hilio donde origina 2 a 5 ramos (entre ellos el ramo polar inferior para la extremidad inferior del bazo) que irrigan el tercio inferior del parnquima esplnico, da origen tambin a los ramos gstricos (vasos) cortos que irrigan la curvatura mayor del estmago y la arteria gastroomental (gastroepiploica) izquierda que se desliza por el ligamento (epipln) gastroesplnico, desciende por la curvatura mayor del estmago en el interior del ligamento gastroclico, se dirige a la derecha y se anastomosa con la gastrooemental (gastroepiploica) derecha (terminal de la gastroduodenal), proporcionado ramos para el estmago y para el omento (epipln) mayor. c.- ARTERIA GSTRICA IZQUIERDA (CORONARIA ESTOMQUICA): nace de la cara anterior o de la cara izquierda del tronco celiaco, describe un trayecto hacia arriba, a la izquierda y adelante, despus traza en el peritoneo parietal posterior un arco cncavo hacia abajo, el pliegue gastropancretico (hoz de la gstrica izquierda, de la coronaria estomquica o ligamento profundo del estmago) el cual constituye el borde superior del vestbulo (foramen bursa omentalis) de la bolsa omental (transcavidad de los epiplones), alcanza la curvatura menor del estmago, se desliza entre las dos lminas (hojas) del omento menor (epipln gastroheptico), se dirige hacia la derecha y se divide en dos ramos, posterior y anterior, que se unen a los respectivos de la gstrica derecha (pilrica, colateral de la heptica propia). Ramos colaterales: heptico para el lobo izquierdo del hgado; esfagocardiotuberositario (gastroesofgico) anterior para ambas caras del cardias, para la tuberosidad mayor del estmago y anastomtico para los ramos gstricos cortos (de la rama terminal inferior de la esplnica); esofgicos inferiores para el esfago abdominal y anastomticos para los esofgicos medios (colaterales de la aorta torcica); gstricos para el estmago. Ramos terminales: posterior, se anastomosa con el ramo posterior de la gstrica derecha; anterior, puede unirse al ramo anterior de la gstrica derecha o terminar en las paredes del estmago. 2) ARTERIAS SUPRARRENALES (CAPSULARES) MEDIAS: se originan de las caras laterales de la aorta, a una altura variable entre el tronco celiaco y la mesentrica superior. Retroperitoneales, se dirigen lateralmente por delante de los crus (pilares) del diafragma, por detrs de la vena cava inferior la derecha. Llegan al hilio de la glndula y se ramifican en sus caras anterior y posterior. Se anastomosan con las suprarrenales superiores, colaterales de las frnicas (diafragmticas) inferiores, y con

las suprarrenales inferiores, colaterales de las renales. 3) ARTERIA MESENTRICA SUPERIOR: impar, nace de la cara anterior de la aorta, a 2 cm. (promedio) por debajo del origen del tronco celiaco y a una altura variable entre los discos intervertebrales T12, L1 y el borde superior de L2. Desciende por delante de la aorta y es cruzada por atrs por la vena renal izquierda (pinza vascular aorticorenomesentrica), alcanza la cara posterior del pncreas, pasando por detrs del tronco venoso esplenomesentrico, afluente de la vena mesentrica superior, situada sta a la derecha de la arteria homnima. Emerge despus entre el borde inferior del istmo pncreas y el proceso uncinado (pncreas menor o gancho de Winslow), cruza la cara anterior de la porcin horizontal (3 porcin) del duodeno, penetra al mesenterio descendiendo por su raz y teniendo por delante a la vena mesentrica superior. Describe una curva de convexidad izquierda y termina dividindose en dos ramas ileales, derecha e izquierda, a unos 80 cm de la flexura (ngulo) ileocecal. Ramos colaterales: heptico, es inconstante; pancreticos, para la cara posterior del pncreas; duodenales, para las porciones horizontal (3 porcin) y ascendente (4 porcin) del duodeno; pancreaticoduodenales (izquierdos) posterior y anterior inferiores, para el pncreas y el duodeno y anastomticos para los ramos pancreatiduodenales (derechos) posterior y anterior superiores (de la gastroduodenal); pancretico inferior (de Testut), se dirige de derecha a izquierda siguiendo el borde inferior del pncreas irrigando su cola y su cuerpo; yeyunoileales (intestinales), para la flexura duodenoyeyunal y las asas del yeyuno y del leon, en nmero de 15 a 20, originados en el lado izquierdo de la convexidad de la arteria y unindose entre ellos por arcos (de 1ro., 2do., 3ro. y hasta de 4to. orden) de inosculacin, de los cuales se desprenden los vasos rectos que llegan al borde intestinal; arteria clica derecha superior, se origina a la altura de la porcin horizontal del duodeno, por arriba del proceso uncinado del pncreas, se dirige arriba y a la derecha y se divide en un ramo ascendente que irriga a la flexura clica derecha y a la mitad derecha del colon transverso, termina unindose a la clica izquierda superior (colateral de la arteria mesentrica inferior) constituyendo el arco vascular marginal (de Riolano), y un ramo descendente que se distribuye en la parte superior del colon ascendente y termina unindose al ramo ascendente de la arteria clica derecha media cuando existe o con el ramo ascendente de la arteria clica derecha inferior (ileoclica o ileocecoapendiculoclica); arteria clica derecha media, es inconstante, cuando existe se dirige hacia la derecha, cruza por delante de los vasos testiculares (espermticos) u ovricos, irriga a la parte media del colon ascendente y se divide en un ramo ascendente que se une al ramo descendente de la clica derecha superior y en un ramo descendente que se une al ramo ascendente de la clica derecha inferior; arteria clica derecha inferior (ileoclica o ileocecoapendiculoclica), nace de la mesentrica superior a una altura variable, se dirige hacia abajo y a la

derecha en el interior de la raz del mesenterio y se divide en un ramo ascendente (clico) que se une al descendente de la clica derecha media (cuando existe) o de la clica derecha superior, y en un ramo descendente (ramo ileocecoapendicular) que se une al ramo ileal derecho, terminal de la mesentrica superior, constituyendo el arco ileoclico del que se originan ramos yeyunoileales (intestinales), el ramo cecal anterior para la cara anterior del ciego y el ramo cecal posterior para la cara posterior del ciego; el ramo cecal posterior da origen al ramo apendicular para el apndice vermiforme. Ramos terminales: ileal derecho, se une con el ramo descendente de la clica derecha inferior (ileocecoapendiculoclica) para formar el arco ileoclico ya descrito; ileal izquierdo, se dirige hacia la izquierda en el interior del mesenterio y se une al ramo yeyunoileal (intestinal) suprayacente. 4) ARTERIAS RENALES: nacen de las caras laterales de la aorta, a la altura de la 1 vrtebra lumbar y algo por debajo del origen de la arteria mesentrica superior; se dirigen lateralmente, abajo y atrs hasta el hilio renal donde emiten sus ramos terminales. La arteria renal derecha posee una longitud de 3 a 5 cm y un dimetro de 0.4 a 0.7 cm; la izquierda posee igual dimetro, pero menor longitud. Relaciones: adelante, con la vena renal correspondiente y el peritoneo, la arteria derecha se relaciona adems con la vena cava inferior y la izquierda con el cuerpo del pncreas; atrs, con la columna vertebral lumbar, los crus (pilares) del diafragma, los msculos psoas mayor y menor, las venas lumbares ascendentes, los linfonodos lumbares, los cordones del simptico lumbar, las pelvecillas y los clices renales. Ramos colaterales: cortos, para los linfonodos cercanos y la pelvecilla; capsuloadiposos, anastomticos para las suprarrenales inferiores, testiculares, ovricas, lumbares y frnicas inferiores, constituyendo la red perirrenal que forma el arco arterial exorrenal; ureteral superior, para el tercio superior del urter; arteria suprarrenal (capsular) inferior, corre hacia fuera y arriba, alcanza la base de la glndula suprarrenal donde se distribuye y se anastomosa con la suprarrenal media, rama de la aorta abdominal. Ramos terminales: prepilico, pasa por delante de la pelvecilla renal, origina de 3 a 5 ramos en el seno renal, uno de los cuales est destinado a la extremidad (polo) inferior renal; retropilico, pasa por arriba y atrs de la pelvecilla renal, se divide varios ramos en el seno renal, uno de los cuales se distribuye en la extremidad (polo) superior renal. Las ramificaciones terminales (ramos interlobulares) de los ramos pre y retropilico penetran en las columnas renales (de Bertin) rodeando las pirmides renales (de Malpighi), llegan a la corteza renal y originan las arterias glomerulares. 5) ARTERIAS TESTICULARES (ESPERMTICAS): nacen a derecha e izquierda de la cara anterior de la aorta, por debajo del origen de las renales y por arriba de la mesentrica inferior. Descienden oblicuamente hacia abajo y afuera en la regin lumbar y cruzan por delante del urter; llegan a la fosa iliaca (interna) y cruzan por delante de los vasos iliacos

externos; alcanzan el orificio profundo del canal (conducto) inguinal en el que transcurren hasta el borde posterosuperior del testculo, donde terminan. Relaciones: en su origen, ambas se relacionan por delante con el pncreas y el duodeno. Arteria testicular derecha: adelante, con el peritoneo, la extremidad inferior del mesenterio y las arterias clicas derechas media e inferior; atrs, con los msculos psoas mayor y menor, la vena cava inferior y el urter, por fuera del cual desciende hasta la bifurcacin de la iliaca comn (primitiva), penetrando despus entre el peritoneo y la fascia iliaca, por fuera de la iliaca externa, hasta el orificio profundo del canal inguinal. Arteria testicular izquierda: adelante, con el peritoneo, las arterias clicas izquierdas y el colon sigmoide (ileoplvico); atrs, con los msculos psoas mayor y menor, el urter y la fascia iliaca. En el canal inguinal: estn rodeadas por los plexos venosos panpiniformes y los vasos linfticos procedentes del testculo y en relacin con las arterias funicular (rama de la epigstrica inferior) y deferencial (rama de la vesical inferior) y el conducto deferente. Abandonan el canal inguinal por su orificio superficial y forman parte del funculo (cordn) espermtico junto con el conducto deferente, las arterias funicular y deferencial y sus venas, las venas espermticas y el ligamento de Cloquet (vestigio del conducto peritoneo-vaginal). Finalmente llegan al escroto donde emiten sus ramos terminales. Ramos colaterales: ureterales cortos, para la parte media del urter; capsuloadiposos, para el arco arterial exorrenal; linfonodales, para los linfonodos lumbares; funiculares (cordonales), para las envolturas del funculo espermtico; cremastricos, para el msculo cremaster; anastomticos, para las pudendas externas (colaterales de la femoral comn). Ramos terminales: epididimario, para el epiddimo; testiculares (anterior y posterior para los polos testiculares, y media para el cuerpo testicular). 6) ARTERIAS OVRICAS (UTEROOVRICAS): su origen, trayecto y relaciones, hasta el cruce con los vasos iliacos externos, son idnticos a los de las arterias testiculares. Despus, descienden medial a los vasos iliacos y lateral a la fosas lumbosacras (fositas iliolumbares de Cuneo y Marcille), formando parte del ligamento suspensor del ovario (lumboovrico, infundibuloplvico, de Henle) a travs del cual llegan a la extremidad (polo) superior del ovario donde emiten sus ramos terminales. Ramos colaterales: ureterales cortos, capsuloadiposos, linfonodales y para el ligamento redondo. Ramos terminales: tubario externo, para la tuba uterina (trompa de Falopio) y anastomtico para el ramo tubario interno (colateral de la arteria uterina); ovricos, para el ovario al que penetran por la parte anterior de su hilio. 7) ARTERIA MESENTRICA INFERIOR: impar, nace de la cara anterior de la aorta a nivel de la 3 vrtebra lumbar, por debajo del origen de la testicular u ovrica y por detrs de la porcin horizontal (3 porcin) del duodeno. Retroperitoneal, desciende por delante de la aorta y despus a la izquierda de ella, por delante del msculo psoas y medial al urter y

vasos testiculares o uteroovricos homolaterales; llega hasta la arteria iliaca comn (primitiva) izquierda, cruza por delante de ella, de la fosa lumbosacra (fosita iliolumbar de Cuneo y Marcille) izquierda y del promontorio, penetra en el mesocolon sigmoide (ilioplvico) y a nivel de la 3 vrtebra sacra emite sus ramos terminales. Ramos colaterales: arteria clica izquierda superior, se dirige hacia la izquierda, cruza por delante del urter y los vasos espermticos u ovricos, se adosa a la vena mesentrica inferior (mesaraica menor) constituyendo el arco vascular de Treitz y llega la flexura clica izquierda donde emite un ramo superior (derecho) que irriga a la flexura clica izquierda y a la mitad izquierda del colon transverso y se une a la clica superior derecha para formar el arco vascular marginal (de Riolano), y un ramo inferior (izquierdo) que irriga la parte superior del colon descendente y se une al ramo superior de la clica izquierda media, cuando existe, o de la clica izquierda inferior; arteria clica izquierda media (del colon descendente, de Couinaud), cuando existe puede nacer de la mesentrica inferior o de un tronco comn con la clica izquierda inferior e irriga la parte media del colon descendente; arteria clica izquierda inferior o tronco de las arterias sigmoideas, se divide en los ramos sigmoideos superior, medio e inferior que se anastomosan entre s e irrigan la parte inferior del colon descendente y al colon sigmoide (ilioplvico). Ramos terminales: arterias rectales (hemorroidales) superiores, derecha e izquierda, se anastomosan con las sigmoideas inferiores, descienden a los lados del recto al que irrigan, llegan hasta el ano y se anastomosan con las rectales (hemorroidales) posteriores (ramas de la sacra media), medias (ramas de la ilaca interna o hipogstrica) e inferiores (ramas de la pudenda interna, colateral de la ilaca interna). d) Ramos Terminales de la Aorta Abdominal: son la sacra media y las iliacas comunes (primitivas) derecha e izquierda. 1) ARTERIA SACRA MEDIA: impar, nace en la cara posterior del extremo inferior de la aorta; desciende por delante de la 5 vrtebra lumbar, del sacro y del cccix, cubierta en su parte superior por la vena iliaca comn izquierda y ms abajo tiene por delante al colon sigmoide y al recto. Ramos colaterales: parietales, siendo el primero de ellos la 5 arteria lumbar que nace a la altura de la 5 vrtebra lumbar y a nivel del foramen intervertebral (agujero de conjuncin) se divide en un ramo dorsoespinal (posterior) que irriga a los msculos erectores de la espina (masa comn) y al contenido del conducto vertebral (raqudeo) y en un ramo muscular (anterior) para el iliopsoas; los otros ramos parietales, en nmero de 4 a 5, se dirigen hacia fuera, irrigan los msculos vecinos y al periostio, se anastomosan con ramos de las sacras laterales y penetran a los agujeros sacros anteriores para irrigar los elementos de la cauda equina (cola de caballo); viscerales, son las arterias rectales (hemorroidales) posteriores que se distribuyen en la cara posterior del recto y se anastomosan con las otras rectales (hemorroidales). Ramos

terminales: se incorporan al glomo coccgeo (glndula vascular de Luschka), rgano cromafn situado por delante del vrtice del cccix. 2) ARTERIAS ILIACAS COMUNES (PRIMITIVAS): se originan de la aorta a nivel del cuerpo de L4; promedian una longitud de 6 cm, un dimetro 1.2 cm y un ngulo de separacin entre 60 y 70 grados. Se dirigen hacia abajo y afuera hasta el ala del sacro, por arriba del estrecho superior de la pelvis y ligeramente medial o a nivel de la interlnea (snfisis) sacroiliaca, donde emiten sus ramas terminales, las arterias iliacas externa e interna (hipogstrica). a) Relaciones: A nivel de la bifurcacin: localizadas en la regin terminoartica (de Chalier y Murard) limitada abajo por el promontorio, arriba por la porcin horizontal (3 porcin) del duodeno, atrs por los cuerpos de vertebrales de L4 y L5, lateralmente por los bordes mediales de los msculos psoas y adelante por el peritoneo parietal posterior. Adelante: cubiertas por el peritoneo parietal posterior, a travs del cual se relacionan la derecha con las asas delgadas y la izquierda con el mesocolon sigmoide (ilioplvico); el urter izquierdo cruza a la iliaca comn izquierda a 1.5 cm por encima de su bifurcacin y el urter derecho cruza a la iliaca externa derecha a 1.5 cm por debajo de la bifurcacin de la iliaca comn derecha. Atrs: con la cara lateral del cuerpo de L5, con el borde medial del psoas y son cruzadas por la 5 arteria lumbar y sus venas y por los ramos del simptico lumbar; ms abajo se localizan por delante de la fosa sacrolumbar (iliolumbar de Cuneo y Marcille), teniendo atrs de ellas a las venas iliacas comunes, por dentro al cuerpo vertebral de L5, por fuera al borde medial del msculo psoas y, en el fondo de la fosa, el ala del sacro, el tronco del simptico lumbar, el tronco lumbosacro y, lateral a ste, el nervio obturador y la arteria iliolumbar (colateral de la iliaca interna) con sus venas. Lateralmente (hacia fuera): con los urteres, los vasos testiculares u ovricos, los msculos psoas y los nervios genitofemorales (genitocrurales). Medialmente (hacia dentro): con la saliente del cuerpo vertebral de L5, la arteria sacra media y los filetes simpticos prearticos, condensados en el nervio hipogstrico superior (nervio presacro) y originados en el plexo mesentrico inferior (del plexo celiaco o solar) y en los ganglios del simptico lumbar. b) Ramos colaterales: son pequeos y delgados, para el tejido conjuntivo, los linfonodos, las venas (vasa vasorum) y msculos adyacentes; pueden originar la arteria ureteral inferior, para las porciones iliaca y pelviana del urter. c) Ramas terminales de las iliacas comunes: son las arterias iliacas externa e interna. ARTERIA ILIACA EXTERNA: es una derecha y una izquierda; constituye un elemento vascular destinado principalmente al miembro inferior. Es la

rama externa de la bifurcacin de la ilaca comn. Se origina a nivel del borde inferior de la 5 vrtebra lumbar, medial a la interlnea (snfisis) sacroiliaca, se dirige oblicuamente hacia abajo y afuera, sigue la lnea arqueada (innominada) del estrecho superior de la pelvis hasta la parte media del arco femoral (ligamento inguinal) donde se contina como arteria femoral comn. a) Relaciones: cubiertas por el peritoneo, adelante se relacionan con el nervio genitofemoral, el cual ms abajo se sita medialmente; con las venas circunflejas iliacas profundas que cruzan por su cara anterior cerca del arco crural (ligamento inguinal); en la mujer son cruzadas por los vasos ovricos contenidos en el ligamento suspensor del ovario (infundibuloplvico de Henle); la iliaca externa derecha es cruzada por el urter a 1.5 cm por debajo de su origen; atrs con la vena iliaca externa, la cual ms abajo se coloca medialmente, con el ala del sacro, la lnea arqueada y la parte ms anterior y medial de la fosa iliaca (interna) ; lateralmente con los vasos testiculares (espermticos) y el borde medial del psoas; medialmente con el conducto deferente en el hombre y el ligamento teres (redondo) del tero en la mujer. b) Ramos colaterales: son las arterias epigstrica inferior y circunfleja iliaca profunda. ** ARTERIA EPIGSTRICA INFERIOR: destinada a la pared abdominal anterior, originada de la iliaca externa a nivel del arco femoral, se dirige medialmente en una extensin de 2 cm formando un cayado por debajo del conducto deferente en el hombre y del ligamento teres del tero en la mujer; corre despus hacia arriba y adentro, entre la fascia transversalis y el peritoneo, constituyendo el lmite entre las fositas inguinales lateral y media; se adosa a la cara posterior del recto anterior del abdomen cubierta por su vaina aponeurtica posterior, llega al borde inferior de la lnea arqueada (arco semilunar de Douglas) y termina a nivel del ombligo. Ramos colaterales: arteria cremastrica (funicular) (en el hombre), penetra al canal (conducto) inguinal y se distribuye en las envolturas testiculares; arteria del ligamento teres (en la mujer), penetra en el canal inguinal y se distribuye en los grandes labios; ramo pubiano (suprapbico), corre medialmente por encima del pubis y se une a su homlogo contralateral constituyendo el arco suprapbico (arcada suprapubiana); ramo obturatorio accesorio (anastomtico), desciende hacia el foramen obturado y se une a la arteria obturatriz (colateral de la iliaca interna o hipogstrica); ramos musculares, para los msculos anchos y recto anterior del abdomen. Ramos terminales: se distribuyen alrededor del ombligo donde se unen a los ramos de las arterias epigstricas superior (colateral de la torcica medial o mamaria interna), superficial o subcutnea abdominal (colateral de la femoral comn) y externa o de Stieda (colateral de la circunfleja iliaca profunda, colateral de la iliaca externa). ** ARTERIA CIRCUNFLEJA ILIACA PROFUNDA: originada de la cara lateral de la iliaca externa, a nivel del arco femoral, se dirige lateralmente por

detrs del arco femoral y por delante del peritoneo hasta la espina iliaca anterosuperior donde emite sus ramos terminales. Ramos colaterales: musculares para los msculos anchos del abdomen; arteria epigstrica externa (de Stieda), a nivel del ombligo se une a las otras arterias epigstricas. Ramos terminales: ascendente (abdominal) para los msculos anchos del abdomen y anastomtico para la arteria iliolumbar (colateral de la iliaca interna o hipogstrica); ramo transverso (iliaco) para los msculos anchos del abdomen y para el msculo iliaco (del iliopsoas o psoasiliaco). c) Ramos terminales: la iliaca externa se contina como arteria femoral comn en el muslo (ver Manual de Anatoma Humana I). ARTERIA ILIACA INTERNA (HIPOGSTRICA): destinada a la mayor parte de los rganos y paredes de la pelvis, rganos genitales externos y la raz del miembro inferior. SISTEMA DE LA VENA CAVA INFERIOR: Est constituido por las venas iliacas externa e interna (derechas e izquierdas), las venas iliacas comunes o primitivas (derecha e izquierda) y la vena cava inferior. Conduce la sangre de los miembros inferiores y de la pelvis a travs de las iliacas externa e interna y comunes; la sangre de la pared abdominal, de los riones, glndulas suprarrenales y todas las vsceras intraabdominales a travs de la vena cava inferior. Este flujo sanguneo visceral pasa por el hgado (sistema venoso porta). Finalmente, todo el flujo sanguneo es drenado al atrio derecho, terminacin de la vena cava inferior. 1.- VENA ILIACA EXTERNA: es la continuacin de la vena femoral comn; son dos, derecha e izquierda. Origen y terminacin: se origina a nivel del arco femoral y termina a la altura de la articulacin sacroiliaca donde se une a la vena iliaca interna homolateral para dar origen a la vena iliaca comn. Trayecto y relaciones: satlite de la arteria iliaca externa, se dirige arriba, atrs y adentro, siguiendo el estrecho superior de la pelvis, medial y posterior a la arteria homnima, medial al msculo iliopsoas y anterior al ala del sacro y a la lnea arqueada. La vena iliaca externa derecha est cruzada cerca de su origen por el urter y la vena iliaca izquierda por su arteria homnima. Afluentes: recibe a las venas circunflejas iliacas profundas y a las epigstricas inferiores. Estas ltimas reciben a su vez a las venas cremastricas (funiculares), testiculares (espermticas) y suprapubianas. Anastomosis: con las venas torcicas mediales, obturatrices y epigstricas contralaterales. 2.- VENA ILIACA INTERNA (HIPOGSTRICA): recoge la sangre venosa de las paredes y vsceras plvicas, rganos genitales externos y parte de los miembros inferiores. Su origen, terminacin, trayecto, relaciones, afluentes y anastomosis, sern descritos en la Unidad Anatmica Pelvis y rganos Genitales.

3.- VENA ILIACA COMN (PRIMITIVA): son dos, derecha e izquierda. Origen y terminacin: se origina a nivel de la articulacin sacroiliaca por la confluencia de las venas iliacas externa e interna homolaterales y termina a la derecha del disco intervertebral de L4 L5 donde se une a su homloga contralateral para constituir la vena cava inferior. Trayecto y relaciones: la izquierda es ms oblicua, ms larga y ms voluminosa que la derecha. Se dirigen arriba y medialmente, cruzando la iliaca comn izquierda por detrs de la bifurcacin artica. La vena iliaca comn derecha se coloca dorsal y despus lateral a su arteria homnima; la vena iliaca comn izquierda es medial a su arteria homnima y se aplica por delante de la base del sacro. Ambas, derecha e izquierda, forman parte de la fosa sacrolumbar (iliolumbar de Cuneo y Marcille). Afluentes: la vena iliaca comn izquierda recibe a la vena sacra media que conduce el flujo sanguneo de los plexos rectales (hemorroidales) inferiores, vesicales e intrarraqudeos; la vena lumbar ascendente drena en la iliaca comn homolateral. Anastomosis: con la vena cava superior a travs del sistema venoso renocigolumbar. VENA CAVA INFERIOR: Denominada tambin vena cava ascendente, conduce al atrio derecho el flujo sanguneo de las extremidades inferiores, de los rganos genitales, de las vsceras pelvianas y abdominales infradiafragmticas. Origen: por la confluencia de las venas iliacas comunes, a la derecha del disco intervertebral de L4 L5, a 1 o 2 cm por debajo de la bifurcacin artica. Dimensiones: posee una longitud de 20 a 25 cm en el adulto y un dimetro de 2 a 3 cm; presenta dos ensanchamientos : uno a nivel de la desembocadura de las venas renales, seno renal (de Calori) y otro a nivel de las venas hepticas (suprahepticas), seno heptico (de Calori). Trayecto: asciende a la derecha de la columna vertebral lumbar, llega al borde posterior del hgado ocupando el canal que ste presenta para su paso, atraviesa el centro tendneo (frnico) del diafragma, se dirige medial y un poco hacia delante, perfora el pericardio y termina en la pared inferior del atrio derecho. Relaciones: se describen cuatro segmentos : en el origen, abdominal, diafragmtico y torcico. a) En el origen: es retroperitoneal, situada a la derecha de la bifurcacin artica, por delante de la columna lumbar y del iliopsoas y por detrs de la arteria iliaca comn derecha. b) Segmento abdominal: se relaciona atrs con los cuerpos vertebrales y las inserciones del iliopsoas derecho; con las arterias lumbares, renal, suprarrenal (capsular) media y frnica (diafragmtica) inferior derechas; con el simptico lumbar derecho, los nervios esplcnicos derechos, la raz medial de la vena cigos (mayor) y los linfonodos retrocavos (lumbares derechos); adelante se relaciona de abajo arriba, a travs del

peritoneo, con los linfonodos precavos (lumbares derechos), la arteria iliaca comn derecha, la raz del mesenterio y los vasos testiculares (hombre) u ovricos (mujer) derechos; a travs del mesoduodeno pancretico (fascia de Treitz), con la cabeza del pncreas, la vena porta a la izquierda y el conducto coldoco a la derecha; por arriba del duodeno, a travs del peritoneo, con el foramen omental (hiato de Winslow); ms arriba, con el borde posterior del hgado, desprovisto de peritoneo, ocupando un canal situado entre los lobos heptico derecho, lateralmente, y caudado (de Spiegel), medialmente; lateralmente (a la derecha) con el urter y los vasos testiculares u ovricos, el polo inferior y el hilio renales, borde medial del rin, la glndula suprarrenal, el msculo iliopsoas y el lobo heptico derecho; medialmente (a la izquierda) con la aorta abdominal de la cual se separa a medida que asciende, constituyendo un ngulo abierto hacia arriba y en el que se localizan el crus (pilar) derecho del diafragma, los ganglios celiaco (semilunar) derecho y mesentrico superior, la desembocadura de la vena renal izquierda y los linfonodos prearticos (intercavoarticos). c) Segmento diafragmtico: localizado en un foramen cuadriltero, fibroso e inextensible, situado en el foliolo (lbulo) derecho del centro tendneo y est acompaada por la rama abdominal del nervio frnico derecho. A este nivel la vena presenta un estrechamiento y se adhiere fuertemente al foramen. d) Segmento torcico: presenta un pequeo trayecto extrapericrdico dirigido arriba, adelante y a la izquierda, en relacin con la base del pulmn derecho con la interposicin del ligamento frenopericrdico lateral derecho (de Teutleben) y el nervio frnico derecho, y un trayecto intrapericrdico dirigido casi horizontalmente y cubierto por el pericardio seroso en una extensin aproximada de 1 cm., termina desembocando en la parte posterior y derecha de la pared inferior del atrio derecho a travs de un ostio provisto de un repliegue valvular (de Eustaquio). Afluentes: recibe venas parietales (lumbares y frnicas inferiores) y viscerales (renales, suprarrenales medias, testiculares u ovricas derechas, hepticas y umbilical). 1) VENAS LUMBARES: es una por cada arteria lumbar, por encima de la cual estn situadas. Se originan por la confluencia de un tronco venoso dorsoespinal (posterior) procedente de los plexos venosos raqudeos y de los msculos de los canales vertebrales y de un tronco venoso abdominal (anterior) procedente de los msculos de la pared abdominal. Las del lado izquierdo son ms largas y pasan por detrs de la aorta, pasando en ambos lados por los arcos de insercin del iliopsoas para desembocar en la cara posterior de la vena cava inferior. Sufren amplias anastomosis y dan origen a las venas lumbares ascendentes que hacia arriba se unen a las ltimas venas intercostales para dar inicio a las venas cigos (mayor) y hemicigos (cigos menor). 2) VENAS FRNICAS (DIAFRAGMTICAS) INFERIORES: son dos por cada arteria homnima, se originan en ramos venosos procedentes del

esfago abdominal y de la cara abdominal del diafragma y peritoneo parietal que la cubre. Siguen un trayecto inverso al de sus arterias homnimas; antes de desembocar en la vena cava inferior reciben como afluentes a las venas suprarrenales (capsulares) superiores. 3) VENAS RENALES: es una por cada arteria homnima. Originadas en el parnquima renal por arriba de las pirmides renales (de Malpighi), descienden por las columnas renales (de Bertin) hasta el seno renal donde forman dos o tres troncos venosos que se renen por delante de la pelvis renal y por fuera del hilio renal constituyendo la vena renal, derecha e izquierda. Se dirigen hacia arriba y adentro, retroperitoneales, por delante y por debajo de la arteria homnima, para desembocar en la vena cava inferior a la altura de la 1 vrtebra lumbar. La vena renal izquierda es ms larga, pasa por delante de la aorta y por detrs de la arteria mesentrica superior (pinza renal aorticomesentrica), antes de terminar en la vena cava inferior recibe como afluente a la vena testicular (hombre) u ovrica (mujer) izquierdas y se anastomosa con la vena lumbar ascendente izquierda (tronco renocigolumbar) para dar origen a la vena hemicigos (cigos menor), pudindose dar sta anastomosis tambin en la vena renal derecha para dar origen a la vena cigos (mayor). Antes de terminar en la vena cava inferior, las venas renales reciben como afluentes a las venas suprarrenales (capsulares) inferiores, adiposas y ureterales superiores. 4) VENAS SUPRARRENALES (CAPSULARES) MEDIAS: originadas en el parnquima suprarrenal, ms corta la derecha que la izquierda, emergen por la cara anterior de la glndula, se dirigen medialmente y desembocan en la vena cava inferior o en la vena renal homolateral. 5) VENAS TESTICULARES (ESPERMTICAS): originadas en el plexo venoso anterior (ramos testiculares y epididimarios) del funculo (cordn) espermtico, constituido por 6 a 8 venas que ascienden al lado de la arteria testicular hasta la fosa iliaca interna donde forman el plexo panpiniforme del cual emergen como venas testiculares, satlites de las arterias homnimas cuyo trayecto recorren en sentido inverso. Reciben afluentes ureterales, peritoneales y adiposos renales. La vena testicular derecha termina en la vena cava inferior y la izquierda en la vena renal homolateral. 6) VENAS OVRICAS (UTEROOVRICAS): originadas en ramos venosos del tero, tubas uterinas (trompas de Falopio), ovario y ligamentos redondo y lato (ancho); constituyen el plexo panpiniforme a nivel de la fosa iliaca interna, ocupando el ligamento suspensor del ovario (infundibuloplvico, de Henle), de donde emergen como venas ovricas que ascienden hacia la regin lumboartica, desembocando la derecha en la vena cava inferior y la izquierda en la vena renal homolateral. 7) VENAS HEPTICAS (SUPRAHEPTICAS): originadas en la red venosa capilar heptica, transportan a la vena cava inferior la sangre venosa de los lobos hepticos, asegurando el retorno de la sangre que ha entrado al hgado por la vena porta, las venas portas accesorias y la arteria

heptica. Constituyen un grupo inferior, formado por pequeas venas procedentes del lobo caudado (de Spiegel) al que drenan directamente en la vena cava inferior, y un grupo superior, formado por las venas hepticas (suprahepticas) izquierda que drena al lobo heptico izquierdo, media o sagital que drena al lobo cuadrado y parte del lobo heptico derecho, y derecha que drena al lobo heptico derecho. Las tres venas hepticas, oblicuas hacia arriba y atrs, convergen en el borde posterosuperior de la cara diafragmtica del hgado para desembocar en la vena cava inferior. 8) VENA UMBILICAL: antes del nacimiento, conduce al hgado y a la vena cava inferior fetales la sangre arterial de la madre transportada a la placenta por las arterias umbilicales. Penetra por el foramen umbilical, contina por el borde libre del ligamento falciforme, alcanza la fisura (surco) longitudinal izquierda donde se divide en dos ramas: una derecha que desemboca en la rama izquierda de la vena porta y una posterior que constituye el conducto venoso del hgado (de Arancio), el cual sigue por la parte posterior de la fisura longitudinal izquierda y desemboca en la vena cava inferior. Despus del nacimiento la rama derecha de la vena umbilical se oblitera y su vestigio fibroso da origen al ligamento teres (redondo) extendido del foramen umbilical al borde anteroinferior del hgado; el conducto venoso del hgado se oblitera tambin quedando como vestigio un ligamento fibroso situado en la parte posterior de la fisura longitudinal izquierda. ANASTOMOSIS DE LA VENA CAVA INFERIOR: con la vena cava superior y con la vena porta. 1) Anastomosis Intercavas: se establecen por una va principal y por dos vas accesorias. a) Va Principal: constituida por una porcin laterovertebral que inicia en las venas iliacas comunes y sigue por las venas lumbar ascendente, hemicigos (cigos menor), cigos (cigos mayor), arco (cayado) de la cigos y vena cava superior, y una porcin intravertebral originada en los plexos venosos vertebrales raqudeos que forman una red ininterrumpida desde el foramen magno (agujero occipital) hasta el hiato del sacro y comunicada a todos los niveles con la porcin laterovertebral. b) Vas Accesorias: es una va anteromedial que une a las vena epigstrica inferior, afluente de la vena iliaca externa, con la vena epigstrica superior, afluente de la vena torcica medial (mamaria interna), constituyendo una anastomosis entre las venas iliaca externa y subclavia, y una va anterolateral que une a la vena epigstrica superficial (subcutnea abdominal), afluente de la vena safena magna y sta de la vena femoral comn, con la vena torcica lateral (mamaria externa), afluente de la vena axilar a travs de una red subcutnea abdominal y torcica. 2) Anastomosis Portacavas (sistema de Retzius): a) Va Venas Gstrica Izquierda y Frnica Inferior: la vena gstrica

izquierda (coronaria estomquica), afluente de la vena porta, se une a la frnica (diafragmtica) inferior, afluente de la cigos y sta de la vena cava inferior. b) Va Venas Rectales (Hemorroidales): las venas rectales superiores siguen a la arteria homnima y contribuyen a formar el origen de la vena mesentrica inferior, siendo sta uno de los troncos de origen de la vena porta; las venas rectales medias e inferiores, con afluentes vesicales, genitales, esfinterianos y rectales, drenan en la vena hipogstrica (ilaca interna) que pertenece al sistema de la vena cava inferior. c) Va Venas Mesentricas: en su origen a nivel de las paredes del intestino grueso, existen ramos venosos que en vez de drenar en las venas mesentricas son afluentes de las venas renales, lumbares y sacras medias, las cuales drenan en la vena cava inferior. V.- PLEXO CELIACO (SOLAR): a) Concepto: es un conglomerado nervioso situado alrededor de la aorta abdominal y que ocupa un espacio de 3 a 4 centmetros cuadrados. Proporciona la inervacin vegetativa (motora, vasomotora y sensitiva) de las vsceras abdominales (sistemas digestivo y genitourinario). b) Relaciones: atrs, con la cara anterior de la aorta y los crus (pilares) del diafragma, a la altura de las vrtebras 12 dorsal y 1 lumbar; adelante y a la izquierda, la masa ganglionar es totalmente retroperitoneal y retropancretica, con interposicin de los vasos esplnicos; adelante y a la derecha, la relacin con el pncreas es menor y se sita entre la vena cava inferior por fuera y la vena porta por dentro; por arriba, rebasa el borde superior del pncreas situndose medial a la vena cava inferior y a la derecha del tronco arterial celiaco; por fuera, rebasa los crus del diafragma y alcanza los bordes mediales de las glndulas suprarrenales. c) Constitucin anatmica: comprende 6 ganglios nerviosos, ramas aferentes y ramas eferentes. Ganglios: son los celiacos (semilunares), los mesentricos superiores o aorticomesentricos y los aorticorrenales. Filetes nerviosos los conectan unos con otros y entre s mismos. *** Ganglios celiacos (semilunares, de Wrisberg): derecho e izquierdo, situados a izquierda y derecha del tronco arterial celiaco, su forma es la de una semiluna de concavidad superior y con dos cuernos o astas (medial y lateral), *** Ganglios mesentricos superiores (aorticomesentricos): derecho e izquierdo, situados a ambos lados del origen de la arteria mesentrica superior. *** Ganglios aorticorrenales: derecho e izquierdo, ubicados por delante y por arriba del origen de las arterias renales. Ramas aferentes: proceden de los nervios esplcnicos, del vago derecho

y del frnico derecho. *** Esplcnico mayor: originado en los ganglios 7, 8 y 9 del simptico torcico, atraviesa el diafragma y emite un ramo para el asta lateral del ganglio celiaco ipsilateral y un ramo directo para la glndula suprarrenal. *** Esplcnico menor: originado en los ganglios 10 y 11 del simptico torcico, emite ramos para los ganglios celiacos, mesentricos superiores y aorticorrenales. *** Esplcnico imo (inferior): cuando existe se origina del ganglio 12 del simptico torcico, atraviesa el diafragma, emite ramos para los ganglios aorticorrenales. *** Vago derecho: origina un ramo constante para el asta medial del ganglio celiaco derecho, un ramo inconstante para el asta medial del ganglio celiaco izquierdo, varios ramos para la cara posterior del estmago y para los plexos heptico, esplnico y mesentrico superior. El borde superior cncavo del ganglio celiaco derecho y los ramos del esplcnico mayor para el asta lateral y del vago para el asta medial de dicho ganglio, constituyen la denominada asa memorable o semilunar (de Wrisberg). *** Frnico derecho: emite uno o ms ramos inconstantes para el ganglio celiaco derecho. Ramas eferentes: originadas en los ganglios del plexo celiaco; son mixtas, simpticas y parasimpticas. Llegan a los rganos en forma directa o siguiendo a las arterias que los vascularizan, formando plexos alrededor de ellas, en las cercanas o en las paredes de los rganos. *** Plexo frnico (diafragmtico) inferior: constituido por 3 o 4 ramos originados de los ganglios celiacos; ascienden acompaando a las arterias frnicas (diafragmticas) inferiores y se distribuyen en el peritoneo, cpula y crus (pilares) diafragmticos. *** Plexo gstrico izquierdo (coronario estomquico : constituido por ramos que acompaan a la arteria gstrica (coronaria estomquica) izquierda y se distribuyen en las paredes estomacales anterior y posterior. *** Ramo cardial: originado del ganglio celiaco izquierdo, es exclusivamente simptico e inerva al cardias. *** Ramos suprarrenales: originados directamente del esplcnico mayor, del ganglio suprarrenal y de los ganglios del plexo celiaco; se distribuyen en las sustancias cortical y medular suprarrenales. *** Plexo esplnico: constituido por ramos originados en los ganglios celiacos y en el vago derecho; acompaan a la arteria esplnica y se distribuyen en el pncreas, tuberosidad mayor del estmago y bazo. *** Plexos hepticos: constituidos por ramos procedentes del vago izquierdo (nervio gastroheptico) y de los ganglios celiacos. Son un plexo anterior que sigue a las arterias heptica comn y propia y las vas biliares; se distribuye en la vescula biliar y lobos hepticos izquierdo y caudado (de Spiegel), y un plexo posterior que asciende por detrs de la vena porta y de la va biliar principal para distribuirse en los lobos

hepticos derecho y cuadrado. *** Plexo renal: constituido por ramos directos de los nervios esplcnicos y de la cadena ganglionar paravertebral lumbar y por ramos de los ganglios celiacos y mesentricos superiores (aorticomesentricos); acompaan a la arteria renal y se distribuyen en la parte superior del urter, pelvecilla renal y parnquima renal. *** Plexo mesentrico superior: constituido por ramos procedentes del vago derecho y de los ganglios celiacos; acompaan a la arteria mesentrica superior y sus ramificaciones y se distribuyen en el pncreas, duodeno, yeyunoleon, ciego, apndice vermicular, colon ascendente y colon transverso. *** Plexo testicular (espermtico) u ovrico (uteroovrico): constituido por ramos originados en los ganglios mesentricos superiores, aorticorrenales y los de la cadena del simptico lumbar; acompaan a la arteria testicular (hombre) u ovrica (mujer) y se distribuyen en el testculo y en el ovario, respectivamente. *** Plexo mesentrico inferior: constituido por ramos originados en los ganglios celiacos, mesentricos superiores y aorticorrenales; acompaan a la arteria mesentrica inferior y sus ramificaciones y se distribuyen en el colon descendente (lumboilaco), el colon sigmoide (ileoplvico) y el recto. d) Anatoma funcional: Accin vegetativa visceromotora: las fibras parasimpticas producen contraccin y las simpticas relajacin en el msculo liso de las paredes de los rganos. La accin de dichas fibras en las paredes vasculares es importante en las secreciones gstricas, intestinales, hepticas y pancreticas. Accin vegetativa viscerosensitiva: se localizan en el origen de los reflejos motores, as como de los dolores viscerales conscientes. VI.- PLEXO LUMBAR: contribuye a la inervacin motora, sensitiva, vasomotora y propioceptiva del tronco y del miembro inferior. Fue descrito en la Unidad Anatmica Miembro Inferior (Manual de Anatoma Humana I). Mencionaremos aqu aquellos ramos nerviosos destinados a las paredes abdominales. a) Ramas colaterales cortas: motoras y destinados a los msculos intertransversos lumbares, cuadrado de los lomos (cuadrado lumbar) y porcin psoas del iliopsoas. b) Ramas colaterales largas: son los nervios iliohipogstrico (abdominogenital mayor) e ilioinguinal (abdominogenital menor). Origen: de L1. Trayecto y relaciones: se dirigen hacia fuera, horizontalmente y paralelos, situndose el iliohipogstrico por arriba del ilioinguinal. Pasan primero entre la celda renal y el cuadrado de los lomos, emergiendo despus en el borde lateral del psoas y penetran entre los msculos transverso y oblicuo interno (menor) del abdomen; alcanzan la pared abdominal y se vuelven anteriores.

Ramos colaterales: el nervio cutneo lateral (perforante) destinado a los tegumentos de la regin gltea. Ramos terminales: abdominal, motor para los msculos de la pared anterolateral del abdomen, y sensitivo (ramo perforante cutneo) para la piel del borde lateral del recto del abdomen; genital, transcurre en el canal (conducto) inguinal al cual abandona por el anillo (foramen) inguinal superficial y se distribuye en los tegumentos del pubis, del escroto en el hombre y de los labios mayores en la mujer. La rama genital del iliohipogstrico inerva al msculo cremster del testculo. c) Ramas terminales: Nervio genitofemoral (genitocrural): se origina de L2; es sensitivomotor y est destinado a los msculos transverso y oblicuo interno del abdomen, a los tegumentos del escroto en el hombre y de los labios mayores en la mujer (ramo genital) y de la regin anterosuperior del muslo (ramo femoral o crural). Nervio femoral (crural): originado de las ramas posteriores de L2, L3 y L4; es sensitivomotor para el miembro inferior y entre sus ramos colaterales emite uno para el msculo iliopsoas. VII.- SIMPTICO LUMBAR: contribuye a la inervacin vegetativa motora, sensitiva y vasomotora de la pared abdominal anterolateral, de las vsceras abdominales y pelvianas y del miembro inferior. a) Descripcin: constituido por un cordn delgado extendido desde el diafragma arriba hasta el promontorio abajo e interrumpido por 3 a 5 ganglios fusiformes. El primer ganglio puede estar fusionado con el torcico 12 y el quinto con el primero sacro. b) Situacin y relaciones: ubicado en la cara anterolateral de los cuerpos vertebrales lumbares, se relaciona atrs y adentro con los crus (pilares) del diafragma, las vrtebras y los discos intervertebrales y con los vasos lumbares que lo cruzan horizontalmente despus de atravesar los arcos de insercin del psoas mayor; atrs y afuera con el psoas, la fascia que lo cubre y el tejido de la logia (celda) lumbar que cubre a dicha fascia; adelante, con la vena cava inferior a la derecha y el peritoneo a la izquierda; son cruzados arriba por las arterias renales y abajo por los vasos iliacos comunes (primitivos); la aorta abdominal se localiza medial a ambos cordones ganglionares del simptico lumbar. c) Distribucin: lo hace a travs de ramos vasculares, nerviosos y viscerales. Ramos vasculares: forman plexos alrededor de las arterias aorta abdominal, lumbares e iliacas comunes, prolongndose por la iliaca externa para proporcionar la inervacin simptica al miembro inferior. Ramos nerviosos: son los comunicantes grises para las ramas anteriores de los dos o tres primeros nervios raqudeos lumbares. Ramos viscerales: se conectan a los plexos renal y mesentrico superior para contribuir a la inervacin de las vsceras abdominales hasta el colon sigmoide, rganos pelvianos, vrtebras lumbares (ramos seos) y

msculo psoas (ramos musculares). Forman tambin un plexo alrededor del conducto deferente al que acompaan por el canal (conducto) inguinal para inervar al testculo.