Introduo

O diabetes melito uma patologia metablica que caracterizada pela hiperglicemia, ou seja, o aumento anormal do acar (glicose) no sangue. Acometendo assim vrias doenas como: insuficincia renal crnica, cegueira infarto do corao, derrame cerebral e leses de difcil cicatrizao, no adulto, amputaes no traumticas de membros inferiores, dentre outras complicaes. O Diabetes Melito pode ser dividido em dois grupos : o tipo 1 e o tipo 2. Atualmente, o diabetes afeta mais de 240 milhes de pessoas no mundo segundo a OMS, tornandoa uma das doenas no contagiosas mais comuns, e uma grande parte dessas pessoas atingidas so afro -descendentes. Espera-se que o nmero de pessoas atingidas pela doena dobre at 2025. A ndia, a China e os Estados Unidos so os pases que tm os maiores nmeros de diabticos.

1- Diabetes Melito: Histrico

Bem antes da era crist, ja se conhecia o Diabetes Mellitus. No papiro de Ebers descoberto no Egito, no sculo XV a.C, j se descrevem sintomas que parecem corresponder ao diabetes. O nome de "diabetes" foi dado por Areteu da Capadcia, no sculo II que em grego significa "sifo", referindo-se ao seu sintoma mais chamativo que a eliminao exagerada de gua pelos rins, expressando que a gua entrava e saa do organismo do diabtico sem fixar-se nele. Ainda no sculo II, Galeno, contemporneo de Areteu, tambm se referiu diabetes, atribuindo -a incapacidade dos rins em reter gua como deveriam. Em 1679, Thomas Willis fez uma descrio da diabetes para a poca, ficando desde ento reconhecida por sua sintomatologia como entidade clnica. Foi ele quem, referindo-se ao sabor doce da urina, lhe deu o nome de diabetes mellitus (sabor de mel), apesar de esse fato j ter sido registrado cerca de mil anos antes na ndia, por volta do ano 500. Em 1775 Dopson identificou a presena de glicose na urina. Frank, tambm, classificou a diabetes em duas formas: diabetes mellitus (ou vera), e inspida, esta sem apresentar urina doce. A primeira observao feita atravs de uma necropsia em um diabtico foi realizada por Cawley e publicada no London Medical Journal em 1788. Quase na mesma poca o ingls John Rollo, atribuindo doena uma causa gstrica, conseguiu melhorias notveis com um regime rico em protenas e gorduras e limitado em hidratos de carbono. Na metade do sculo XIX, o grande clnico francs Bouchardat assinalou a importncia da obesidade e da vida sedentria na origem da diabetes e t raou as normas para o tratamento diettico, baseando -a na restrio dos glicdios e no baixo valor calrico da dieta. Os trabalhos clnicos e anatmico -patolgicos adquiriram grande importncia em fins do sculo XIX, nas mos de Frerichs, Cantani, Naunyn, Lanceraux, etc., tendo culminado em experincias de pancreatectomia em ces, realizadas por Mering y Mikowski em 1889. Os jovens canadenses Banting e Charles Best conseguiram em 1921, isolar a insulina e demonstrar seu efeito hipoglicmico. Esta descoberta significou uma das 2

maiores conquistas mdicas do sculo XX, porque transformou as expectativas e a vida dos diabticos e ampliou horizontes no campo experimental e biolgico para o estudo da diabetes e do metabolismo dos glicdios. Logo depois, o transplante de pncreas passou a ser considerado uma alternativa vivel insulina para o tratamento da diabetes mellitus do tipo 1. O primeiro transplante de pncreas com essa finalidade foi realizado em 1966, na universidade de Manitoba. Uma linha mais recente de pesquisa na Medicina tem buscado fazer o transplante apenas das ilhotas de Langerhans.

2- Etiopatologia
O diabetes afeta mais de 240 milhes de pessoas no mundo e cerca de 22 milhes de pessoas no Brasil segundo a Organizao Mundial da Sade, tornando o uma das doenas no contagiosas mais comum. Em 2006 havia cerca de 171 milhes de pessoas doentes de diabetes, e esse ndice aum enta rapidamente. estimado que em 2025 esse nmero dobre. O Diabetes Melito ocorre em todo o mundo, mas mais comum (especialmente a tipo II) nos pases mais desenvolvidos . O maior aumento atualmente esperado na sia e na frica, onde a maioria dos diabticos ser visto em 2025. O aumento do ndice de diabetes em pases em desenvolvimento segue a tendncia de urbanizao e mudana de estilos de vida. O diabetes est na lista das 5 doenas de maior ndice de morte no mundo, e est chegando cada vez mais perto do topo da lista. Por pelo menos 20 anos, o nmero de diabticos na Amrica do Norte est aumentando consideravelmente. Em 2005 eram em torno de 20.8 milhes de pessoas com diabetes somente nos Estados Unidos. De acordo com a American Diabetes Association existem cerca de 6.2 milhes de pessoas no diagnosticadas e cerca de 41 milhes de pessoas que poderiam ser consideradas pr -diabticas. Os Centros de Controles de Doenas classificaram o aumento da doena como epidmico, e a NDIC (National Diabetes Information Clearinghouse ) fez uma estimativa de US$132 bilhes de dlares, somente para os Estados Unidos este ano.

3- Desenvolvimento da Doena
Como sabemos, o pncreas o rgo responsvel pela produo do hormnio denominado insulina, que por sua vez responsvel pela regulao da glicemia (nvel de glicose no sangue). As clulas possuem receptores de insulina (tirosina quinase) que, quando acionados "abrem" a membrana celular para a entrada da glicose presente na circulao sangunea. Uma falha na produo de insulina resulta em altos nveis de glicose no sangue, j que esta ltima no devidamente dirigida ao interior das clulas. Visando manter a glicemia constante, o pncreas tambm produz outro hormnio antagnico insulina, denominado glucagon. Ou seja, quando a glicemia cai, mais glucagon secretado visando restabelecer o nvel de glicose na circulao. O glucagon o hormnio predominante em situaes de jejum ou de estresse, enquanto a insulina tem seus nveis aumentados em situaes de alimentao recente. Como a insulina o principal hormnio que regula a quantidade de glicose absorvida pela maioria das clulas a partir do sangue (principalmente clulas musculares e de gordura, mas no clulas do sistema nervoso central), a sua deficincia ou a insensibilidade de seus receptores desempenham um papel importante em todas as formas da diabetes melito . Grande parte do carboidrato dos alimentos convertido em poucas horas no monossacardeo glicose, o principal carboidrato encontrado no sangue. Alguns carboidratos no so convertidos. A insulina liberada no sangue pelas clulas beta (clulas- ) do pncreas em resposta aos nveis crescentes de glicose no sangue (por exemplo, aps uma refeio). A insulina habilita a maioria das clulas do corpo a absorverem a glicose do sangue e a utilizarem como combustvel, para a converso em outras molculas necessrias, ou para armazenamento. A insulina tambm o sinal de controle principal para a converso da glicose (o acar bsico usado como combustvel) em glicognio para armazenamento interno nas clulas do fgado e musculares. Nveis reduzidos de glicose resultam em nveis reduzidos de secreo de insulina a partir 4

das clulas beta e na converso reversa de glicognio a glicose quando os nveis de glicose caem. Nveis aumentados de insulina aumentam muitos processos anablicos (de crescimento) como o crescimento e duplicao celular, sntese proteica e armazenamento de gordura. Se a quantidade de insulina disponvel insuficiente, se as clulas respondem mal aos efeitos da insulina (insensibilidade ou resistncia insulina), ou se a prpria insulina est defeituosa, a glicose no ser administrada corretamente pelas clulas do corpo ou armazenada corretamente no fgado e msculos. O efeito domin so nveis altos persistentes de glicose no sangue, sntese proteica pobre e outr os distrbios metablicos, como a acidose. O diabetes melito no uma doena nica e sim um grupo heterogneo de desordens metablicas que apresenta uma caracterstica em comum, a hiperglicemia, que se deve a defeitos na secreo, na ao da insulina ou ainda nas duas a que mais freqente (MAITRAS e ABBAS, 2005). Segundo Champe, (2006) os casos de diabetes melito podem, em sua maioria, ser divididos em dois grupos tipo1 (inicialmente denominado diabetes
melito insulina-dependente ) e tipo2 (inicialmente denominado diabetes melito insulina-independente ).

Diagnstico Normalmente a glicemia mantida em uma faixa, entre 70 e 120 mg/dl. Quando o nvel de glicemia no sangue elevado, pode-se diagnosticar o diabetes atravs de um dos trs critrios:
y

Uma glicemia ao acaso > 200 mg/dl, aliada aos sinais e sintomas clssicos. Uma glicemia em jejum > 126 mg/dl em vrias ocasies. Uma curva glicmica anormal, na qual a glicose > 200mg/dl duas horas aps a administrao de glicose.

y y

3.1- Diabetes Melito Tipo 1

A doena caracterizada por uma deficincia absoluta de insulina causada por um ataque auto-imune s clulas beta do pncreas, normalmente se inicia na infncia ou adolescncia. Ele apresenta 10% de todos os casos. No diabetes tipo 1, as Ilhotas de Langerhans tornam - se infiltradas com linfcitos T ativados, levando a inslite. Os sintomas aparecem bem notveis quando 80% a 90% das clulas beta foram destrudas. Essa destruio requer um estmulo ambiental (como uma infeco viral) e um determinante gentico, o qual permite s clulas betas serem reconhecidas como estranhas. (CHAMPE,2005) Neste tipo de diabetes o corpo produz pouca ou nenhuma insulina. As pessoas que padecem dela devem receber injees dirias de insulina. A quantidade de injees dirias varivel em funo do tratamento escolhido pelo endocrinologista e tambm em funo da quantidade de insulina produzida pelo pncreas. A insulina sinttica pode ser de ao lenta ou rpida: a de ao lenta ministrada ao acordar e ao dormir (alguns tipos de insulina de ao lenta, porm, so ministradas apenas uma vez por dia) ; a de ao rpida indicada logo antes de grandes refeies. O inicio do diabetes tipo 1 ocorre tipicamente durante a infncia ou a puberdade, e os sintomas se desenvolvem rapidamente. Pacientes com diabetes tipo 1 podem geralmente ser reconhecidos pelo aparecimento abrupto de polria (mico frequente), polidipsia (sede excessiva) e polifagia (fome excessiva), frequentemente desencadeado s por estresse ou por uma doena. Esses sintomas so geralmente acompanhados por fadiga, perda de peso e fraqueza. Alteraes Metablicas: As anormalidades metablicas do diabetes melito tipo 1 resultam de uma deficincia de insulina e um relativo excesso de glucagon. Esses nveis hormonais aberrantes afetam a forma mais marcante do metabolismo de trs tecidos: fgado,msculo e tecido adiposo.

3.2 - Diabetes Melito Tipo 2

O Diabetes No Insulino-dependente, hoje chamado de Diabetes Tardio, a forma mais comum da doena. Os pacientes com diabetes tipo 2 apresentam uma combinao de resistncia insulina e disfuno das clulas, mas no necessitam de insulina para manter a vida, embora ela sirva para controlar a hiperglicemia em alguns pacientes. As clulas beta do pncreas aumentam a produo de insulina e, ao longo dos anos, a resistncia insulina acaba por levar as clulas beta exausto. Desenvolve-se frequentemente em etapas adultas da vida e muito frequente a associao com a obesidad e e idosos; anteriormente denominada diabetes do adulto, diabetes relacionada com a obesidade, diabetes no insulino dependente. Vrios frmacos e outras causas podem, contudo, causar este tipo de diabetes. muito frequente a diabetes tipo 2 associada ao uso prolongado de corticoides, frequentemente associada hemocromatose no tratada. A doena frequentemente detectada por exames de trigem de rotina. Entretanto, muitos indivduos com diabetes tipo 2 apresentam sintomas de poliria (aumento do volume urinrio), e polidipsia(sede aumentada e aumento de ingesto de lquidos) de vrias semanas de durao. A polifagia (apetite aumentado) pode estar presente mas menos comum. Alteraes Metablicas: As anormalidades metablicas do diabetes melito tipo 2 so o resultado da resistncia insulina, que se expressa principalmente no fgado no msculo e no tecido adiposo.

4. Tratamento Clnico

importante a educao do paciente, o acompanhamento de sua dieta,

exerccios fsicos, monitorao prpria de seus nveis de glicose, com o objetivo de manter os nveis de glicose a longo e curto prazo adequados. Um controle cuidadoso necessrio para reduzir os riscos das complicaes a longo prazo. Isso pode ser alcanado com uma combinao de dietas, exerccios e perda de peso (tipo 2), vrias drogas diabticas orais (tipo 2 somente) e o uso de insulina 7

(tipo 1 e tipo 2 que no esteja respondendo m edicao oral). Alm disso, devido aos altos riscos associados de doena cardiovascular, devem ser feitas modificaes no estilo de vida de modo a controlar a presso arterial e o colesterol, se exercitando mais, fumando menos e consumindo alimentos apropriados para diabticos, e se necessrio, tomando medicamentos para reduzir a presso arterial.
4.1 Tratamento do Diabetes T ipo 1

Este

tipo

de para

diabtico controlar

depende a

de

insulina e a

exgena ,

injetada Dois

subcutaneamente

hiperglicemia

cetoacidose.

procedimentos teraputicos esto atualmente em uso o tratamento- padro e o tratamento intensivo com insulina. O tratamento padro, o qual tem como alvo o bem - estar clnico do paciente, consiste em uma ou duas injees dirias de insulina. O tratamento intesivo visa normalizar a glicose sanguinea por meio de um monitoramento mais frequente, e subsequentes injees de insulina, trs ou mais vezes ao dia.
4.2 Tratamento do Diabetes Tipo 2

O objetivo do tratamento do diabete tipo 2 manter as concentraes sanguineas de glicose dentro de limites normais e prevenir o desenvolvimento das complicaes de longo prazo. Reduo de peso, exercicios e modificaes na dieta frequentemente corrigem a hiperglicemia do diabetes tipo 2. Agentes hipoglicemiantes ou terapia com insulina podem ser necessrios para atingir nveis satisfatrios de glicose sanguinea.

5. P Diabtico

O p diabtico uma srie de alteraes anatomopatolgicas e neurolgicas perifricas que ocorrem nos ps de pessoas acometidas pelo diabetes melito. Essas alteraes constituem-se de neuropatia diabtica, problemas circulatrios, infeco e menor circulao sangunea no local. Essas leses geralmente apresentam contaminao por bactrias, e como o diabetes provoca 8

uma retardao na cicatrizao, ocorre o risco do p ser amputado. O p diabtico ocorre pela ao destrutiva do excesso de glicose no sangue. A nvel vascular, causa endurecimento das paredes dos vasos, alm de sua ocluso, o que faz a circulao diminuir, provocando isquemia e trombose. Os locais de risco so: Dedos: podem ser formadas deformidades, que por presso formam calosidades ulcerveis.
y

Sulcos interdigitais: local com facilidade para fissuras e cortes, alm da presena de fungos. Regio distal do p: metatarsos ulcerados podem levar a osteomielite. Regio medial do p: um local de apoio, sujeito a calosidades.

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5.1 Tratamento de Feridas de P D iabtico

Segundo alguns artigos: o tratamento de pacientes com feridas de p diabtico segue as segunites diretrizes:
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Alvio da compresso e proteo da lcera Restabelecimento da perfuso sangunea cutnea Tratamento de infeces Controle metablico e tratamento de comorbidades Cuidados locais com a ferida Inspeo frequente da ferida; Debridamento frequente de ferida (procedido por profissionais habilitados); Controle de exsudao e manuteno de ambiente mido; Considerar terapia com curativos a presso negativa no ps -operatrio; Emprego de produtos biologicamente ativos Oxigenoterapia hiperbrica; Emprego de curativos com sais de prata ou outros agentes antimicrobianos. (colgenos, fatores de crescimento, tecidos de bioengenharia) em lceras neuropticas;

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6. A Atuao Fisioteraputica no P Diabtico

O fisioterapeuta o profissional da rea de sade que atua na promoo de sade, preveno, cura ou reabilitao de portadores de disfune s orgnicas, agudas ou crnicas. O fisioterapeuta pode tambm atuar em conjunto com uma equipe multidisciplinar no tratamento e na preveno do diabetes melito . O trabalho da fisioterapia ocorre em duas frentes: reabilitao cardaca /prescrio de exerccios e no p diabtico. A exposio crnica dos tecidos hiperglicemia pode levar a distrbios vasculares que podem culminar nas leses e ulceraes do p diabtico. Devido diminuio da sensibilidade trmica e dolorosa, o paciente diabtico no percebe aes traumticas externas, como arranhes, unhas encravadas, e fissuras na pele, muitas vezes causadas por sapatos novos ou apertados. A ocorrncia das complicaes crnicas constitui ainda um agravante na sade pblica, pelo f ato de o diabetes ser a causa mais freqente de amputao de membros inferio res.
6.1 Avaliaes Fisioteraputicas

O fisioterapeuta deve proceder com uma avaliao cuidadosa dos principais sintomas do diabetes na prtica clnica, tais como: - Avaliao postural: o fisioterapeuta deve avaliar o apoio dos ps no cho, percebendo se h algum ponto de maior presso, se os ps so cavos ou planos (aumento ou diminuio do arco plantar) se h joanete ou desvio de dedos, se existe desabamento de arco plantar ou alguma deformidade que altere a biomec nica dos ps durante a marcha. - Presena de vasculopatias e neuropatias perifricas; - Presena de leses e ulceraes pr-existentes; - Avaliao da sensibilidade trmica (atravs do gelo e calor), dolorosa e ttil (uso do estesimetro) e dos reflexos osteo -tendinosos; - Anlise da fora muscular de membros inferiores e do trofismo, atravs de testes manuais de fora; - Anlise do equilbrio e da marcha: verificar a marcha do paciente se normal ou claudicante (que pode indicar maior comprometimento dos ps), o ritmo e o 10

tamanho dos passos e a velocidade com que se caminha.

6.2 Tratamento Fisioteraputico

O tratamento preventivo objetiva impedir o aparecimento de leses e ulceraes nos ps atravs de orientaes ao paciente que so as seguintes: - Orientar inspeo diria dos ps, procurando por leses, bolhas, sangramentos ou feridas que no cicatrizam; - Orientar a inspeo dos calados antes de us-los, procurando por costuras abertas, pedrinhas ou ciscos, que possam vir a lesionar os ps; - Orientar alongamentos e fortalecimentos da musculatura de membros inferiores, pois uma musculatura forte leva a uma marcha melhor, minimizando o risco de tropeos, quedas e fraturas. Aqui podemos incluir tambm o fortalecimento da musculatura intrnseca dos ps - Orientar a compra de calados adequados: no devem apertar o p, no devem ter costuras, de preferncia deve ser comprado tarde (quando o p est mais inchado), evitar o uso de sandlias (devido a maior exposio do p). J existem no mercado vrios sapatos especficos para diabticos. - Indicao de palmilhas corretivas ou de posicionamento dos ps, q uando verificamos a ocorrncia de um p muito plano ou muito cavo, que apresentam riscos de leses devido hiper-presso; - Se necessrio, indicao de uma bengala ou andador como auxiliar na marcha e no equilbrio, prevenindo quedas e evitando o ex cesso de peso em determinados pontos dos ps; - Incrementar a propriocepo (sensao de posicionamento das articulaes no espao) e a sensibilizao do p atravs do us o de bolinhas (vrias texturas) e tecidos (no caso do p diabtico deve -se iniciar com um tecido mais grosso, progredindo para um tecido mais fino) - Em casos de dor decorrente de neuropatia perifrica de grande utilidade o emprego do TENS, que uma corrente eltrica de alta freqncia, que bloqueia os canais de dor, e na grande maioria dos pacientes leva a um grande alvio da mesma; - Abusar da conscincia corporal: orientar o paciente a sentir as diversas partes 11

do corpo, procurar perceber as regies doloridas ou tensas do corpo, se um lado do corpo mais pesado ou mais leve que o outro, tanto em p, quanto na posio deitada. A conscincia corporal extremamente importante para que o paciente conhea seu corpo e entenda as mensagens que o corpo est enviando. Quando as leses ou ulceraes j esto instaladas no p, o fisioterapeuta pode fazer uso do ultra -som, que um calor profundo que auxilia na formao de colgeno nas bordas da ferida que auxiliam no processo de cicatrizao. Deve -se tambm orientar o posicionamento correto do membro a fim de e vitar contraturas de msculos e tendes e com o intuito de melhorar a circulao, evitar inchaos, e prevenir a perda da capacidade funcional do membro lesion ado.

7. Consideraes Finais
de extrema importncia a preveno e o tratamento do diabetes m elito, pois as consequncias como j foi visto, pode ser dolorosas e em conjunto com outras patologias pode ser fatais. O papel do fisioterapeuta de suma importncia, pois junto com os outros profissionais, atuam intensivamente melhorando a qualidade de vida do paciente diabtico. Vale ressaltar, que o diabetes no tem cura, porm se tratada corretamente o paciente pode viver como uma pessoa normal.

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Referncias Bibliogrficas

KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul k.; FAUSTO Nelson. Patologia- Bases Patolgicas
das Doenas. Rio de Janeiro, 7 ed. Elsevier Editorial Ltda,2005.

CHAMPE, Pamela; HARVEY, Richard; FERRIER, Denise. Bioqumica Ilustrada. Porto Alegre, 3 ed, Artmed, 2006. Disponvel em: http://www.portaldiabetes.com.br/conteudocompleto.asp?idconteudo=715 Disponvel em: http://pt.wikipedia.org/wiki/Diabetes_mellitus Disponvel em: http://www.fm.usp.br/endoresidentes/roteiro/diabetes_mellitus_roteiro.pdf

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Anexos

Fig. 1- Complicaes do p diabtico

Fig. 2 - Teste para verificar a taxa de glicemia

Trabalho da fisioterapia

FOTO 1 : fortalecimento da musculatura intrnseca do p. Colocar um pano estendido no cho e com a ponta dos dedos v puxando este pano at que ele fique encolhido. Pode ser feito nos dois ps, encolhendo o pano duas vezes de cada lado.

FOTO 2: propriocepo do p com bolinha. Podem ser usadas bolinhas de diversas texturas e tamanhos. Este trabalho pode ser feito todos os dias, durante 3 minutos, passando a bolinha por toda a planta do p. Quando terminar de um lado, compare os dois ps, tente perceber o apoio dos dois ps no cho, comparando-os e faa do outro lado.

FOTO 3: sensibilizao do p. Passar o tecido por todo o p, como se estivesse limpando toda sua superfcie. Pode ser feito todos os dias, durante 3 minutos. Este trabalho deve ser iniciado com um tecido mais grosso, como uma toalha (que por ser spero, mais fcil de sentir) e medida que a sensibilidade for melhorando, v progredindo para tecidos mais finos como malha de algodo, viscose, cetim e seda.

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