, que contierie la Nota informativa No 106201 1-EGSPIMINSA, de la Direccitn Generai de Salud de- I i s Persoiias, e lniorme No 067-2071-OGAJIMINSA, de la Cficina Generai de Asesora Jurdica; CONSIDERANDO: Que, el arrculo 79' de la Ley No 26842, Ley General de Salud. seala que la Autoridad de Saiud esta facultada para dicrar ias medidas de prevencin y control con el fin de evitar la aparicion y propagacin ue enfermedades transmisibles, Uue, ei artcuio 105' de la precitada Ley seala que corresponde a la Autoridad de Salud competente, dictar las medidas necesarias pi minimizar y controlar los riesgos para la salud de las personas derivados de elementos, factores y agentes ambientales; Que, el articulo 12" de Zeglamento de la Ley del Ministerio de Salud, aprobado mediante Eecreto Supremo No 013-2002-SA, estabiece qua el Proceso Prevencir? y Control de Epidennias, Emergencias y Desastres tiene como objetivo funcional generai protege: y recuperar la salud de Is poblacin afectada por situaciones de emergencia, desastres y epidemias; Gue, el literal c) del articulo.4I0del Reglamento de Organizacin y Funciones del idinisteno de Salud. aprobado por Decreto Supremo No 023-2005-SA, seala que la Direcciri Genera! de Salud de las Personas, es el rgano tcnico normativo ericargado, entre otras funciones generales, de establecer norrnas, ejecutar y evaluar e! desarrollo de las estrategias sanitarias nacionales del mbito de su competencia; Que, de otro lado, se ha estah!ecido como el segundo de los Lineamientos de Pol!icas de Salud 2007-2020, contenidos en el "Plan Nacional Concertado de Saiud. aprobado por Rscolucin Ministerial .N6.589-2007/MINSA, a la Vigilancia, Prevencin y - . Control de las enfermedade< trarikrnisibles y. no tran.srnisibles, es:ob!eciendo como , . A. ~ objetivo sanitario~ la prevencin y control de las enfermedades metaxnicas, y dentro de-:.. ~ ~ ~ . :.. : . ellas el dengue;
. Que, mediante el ciocumento del visto. ia Dirc?CC:in Genera! de Salud de as I Personas ha remitido para su aprobacin el proyecto d 2 f ;uia Tcnica: Guia de Prctica c Clnica para la atencin de casos de dengue en el la cual tiene finalidad Pt? ir, en el marco depor atencin r, la contribuir en la prevencin y control dsl dengue en el integral a las personas afectadas y reducir la ocurrencia i formas graves y fallecimientos por es causa;
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Con el visado del Director General de la Dirc :in General de Salud de las Personas, del Director General de la Oficina Gener; il (Je Asesora Jurdica, y de la Viceministra de Sa!cd: Ze conformidad cnr! lo dispu~sto el literal' 1 del artculo 8" de la Ley No 27657, en )
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Artculo Aprooar la Gua TBcnic: "Gcia de rctica Ciinica para la atencin d4 CECOS de dengue en el Ferii", 3:s sn dccl;menio aiJju nio forma pate de .l oreseante resolucibn.
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Art-ticula 2".- Disponer que la Guia Tcnica es < aplicacin obligatoria en iodos los establecimientos de s a i ~ d Ministerio de Salud y del df? las Direcciones Regionales de Saiud, o de la que hagag sus veces en el mbito regio1 , incluidos los ectableciirlientos de las Fuerzas Armadas, Policia Nacional del Per , issalud. Asimismo, servir de referencia para los establecimientos dei subsector privac
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Artculo 3".- Ericargar a la Direccin General de de ia Estrategia Sanitaria idacional de Preuencii Metaxnicas y otras Transmitidas por Vectores, Iz difisi dispuesto en la citada Gua Tcnica.
A r t c u ! ~ O . - Las Eirecciones de Salud de Liril; Y las Girecciones Regionales de 4 Salud, o quien haga sus veces en el mbito regio!;.il , son los resporisablec do la I implorneritacin, supervisin y aplicacin del presente ( :umento t4cnico. dentrs iie 52s respectivas jurisdicciones. Artcuio 3"'- Disponer que la Oficilia General e Comunicaciones publique la direccin eiectrnica presente la .; , Resolucin Ministerial en http://www.minsa.qob.pe/trznsparenci~!c!qe nu:ma-.ssp del Portal de - lnternet del i =/ . < p ' y ! .. Miriisterio de Salud. 1 .,c, @ , . ., '-e.:*%,j <>' : ,)>% ; !
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Ministro de Salud
II. OBJETIVO
Estandarizar los procedimientos, criterios y responsabilidades relacionadas con la vigilancia, diagnstico, atencin de casos de dengue, en los diferentes niveles de prestacin de salud, en el Marco de la Atencin Integral de Salud.
La presente-gua de prctica clnica es de aplicacin obligatoria en todos los establecimiedos de salud del Sector Salud del mbito nacional, con el fin de garantizar un cuidado integral a las personas que demandan atencin por Dengue.
V. CONSIDERACIONES GENERALES:
5.1. DEFINICI~N:
El dengue es una enfermedad viral aguda, endmo-epidmica, transmitida por la picadura de mosquitos hembras del gnero Aedes, principalmente por Aedes aegypti. que constituye actualmente la arbovirosis ms importante a nivel mundial en trminos de morbilidad, mortalidad e impacto econmico.
5.2.1. Agente: El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae, por mtodos de biologia molecular y aislamiento viral, se pueden distinguir cuatro serotipos que se definen como: dengue 1, dengue 2, dengue 3 y dengue 4; la infeccin por un serotipo produce inmunidad para toda la vida contra la infeccin por ese serotipo, que solo confiere proteccin temporal y parciai contra los otros serotipos, lo cual significa que una persona puede infectarse y enfermar varias veces. El periodo de incubacin gira alrededor de los 7 dias.
El complejo dengue est constituido por cuatro serotipos virales serolgicamente diferenciados (Dengue 1, 2, 3 y 4) que comparten analogias estructurales y patognicas; por lo que cualquiera puede producir las formas graves de la enfermedad aunque los serotipos 2 y 3 es:n asociados al mayor numero de formas graves y fallecidos. El virus est constituido por partculas esfricas de 40 a 50 nm de dimetro que cons!an de protenas estructurales de la envoltura (E), membrana (M) y cpside (c), asi como de un genoma de cido ribonucleico (ARN), adems tiene otras protenas no estructuradas (NS): N S I , NS2A, NS2B, NS3, NS4A. NS4B y NS5.
Para que en un lugar haya transmisin de la enfermedad, tienen que estar presentes de forma simultnea: el virus, el vector y el husped susceptible.
5.2.2. Serotipo: Los virus del dengue han sido agrupados en cuatro serotipos: DEN-1. DEN- 2, DEN-3 y DEN-4. Cada serotipo crea inmunidad especifica a largo plazo contra el mismo serotipo (homlogo), asi como una inmunidad cruzada de corto plazo contra los otros tres serotipos. la cual puede durar varios meses. Los cuatro serutipos son capaces de producir infeccin asintomtica, enfermedad febril y cuadros severos que pueden conducir hasta la muerte, dada la variacin gentica en cada uno de los cuatro serotipos. Algunas variantes genticas parecen ser ms virulentas o tener mayor potencial epidmico. 5.2.3. Transmisin: Se produce por la picadura de un zancudo (Aedes aegypti); estos zancudos pican durante todo el da, preferentemente por la maana temprano y en el inicio de la noche. No hay transmisin de persona a persona, ni a travs de las fuentes de agua. 5.2.4. Perodo de Transmisibilidad: Los enfermos (personas) suelen infectar a los "zancudos" desde el da anterior hasta el final del periodo febril, en promedio 05 das; el mosquito se torna infectante de 8 a 12 dias despus de alimentarse con sangre y as continua durante toda su vida (45 das). 5.2.5. Perodo d e Incubaci6n: El perodo de incubacin se describe entre 3 y 14 das, con una media aproximada de entre 5 a 7 das; todos los grupos humanos sin distincin de color, raza y sexo pueden igualmente ser afectados por dengue, dependiendo de la exposicin al vector.
Las personas y los "zancudos" Aedes aegypti son reservorios del virus dengue
5.2.6. Transmisin viral del dengue: En las Amricas el virus del dengue persiste en la naturaleza mediante un ciclo de transmisin hombre - Aedes aegypti hombre; luego de una ingestin de sangre infectante, es decir de una persona en etapa de viremia. el mosqui:~ tambien IZKI~ "zan~do"p u e i e trzrismitir el agente despus de un periodo de incubacin intrinseca. Puede sin embargo ocurrir transmisin mecnica cuando se interrumpe la alimentacin y el "zancudo" se alimenta de inmediato en un husped susceptible cercano. Por consiguiente la transmisin del virus dengue requiere de un vector y un hospedero.
El dengue es un evento de inters en salud pblica y por lo tanto es de notificacin . obligatoria, sta debe realizarse segn los lineamientos e instrumentos del sistema de vigilancia nacional, teniendo en cuenta las definiciones de caso vigentes. En el Per la vigilancia en dengue se sustenta en las definiciones de caso: Vigilancia epidemiolgica basada e n definiciones d e caso de dengue Esta vigilancia es de aplicacin obligatoria en todos los establecimientos del sector salud pblica y pri\!rda del Ministerio de Salud, Essalud, Sanidades de las Fuerzas Armadas, Polica Nacional. Hospitales y Clinicas Municipales, Clinicas Privadas y otros proveedores de salud en el Per. El objetivo es detectar en forma oportuna los casos y brotes de dengue, para implementar las medidas de prevencin y control segn escenario epidemiolgico.
5.3.1 Definiciones de Casos: 5.3.1.1. Caso probable d e dengue sin signos de alarma
L~,iro:8\~.
Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 dias de evolucin que estuvo dentro de los ltimos 14 das en rea con transmisin de dengue
2. Vmitos persistentes
3. Dolor torcico o disnea
4. Derrame seroso al examen clinico
a
9. Hepatomegalia o ictericia
10. Incremento brusco de hematocrito, asociado a disminucin de plaquetas, a Asc"is. demame pleural. pericardico.
Sndrome de dificultad respiratoria por extravasacin importante de plasma. Sangrado grave, segn criterio clinico Afectacin grave de rganos (encefalitis, hepatitis, miocarditis).
'Deleclado por: presin arteria1 'disminuida para la edad (anexar tabla), presin diferencial < 20 mmHg, pulso rpido y dbil (pulso filiforme), frialdad de extremidades o cianosis, llenado capilar > 2 segundos.
Evidencia de seroconversin en IgM y10 IgG en muestras pareadas 'En casos de reinfeccin, se podr confirmar adems por la elevacin del titulo de an:icuerpos de IgG (muestras pareadas)
5.3.1 .S. Caso confirmado de dengue por nexo epidemiolgico Todo caso probable de dengue con o sin signos de alarma de quien no se dispone de un resultado de laboratorio y que procede de rea endmica o no endmica, en una situacin de brote. 5.3.1.6. Caso descartado de dengue Todo caso probable de dengue (dengue con o sin signos de alarma o dengue grave) que tenga los siguientes resultados: negativo a alguna de las pruebas serolgicas de laboratorio confirrnatoria para dengue, tales como:
m
Resultado Negativo de IgM e IgG, en una sola muestra con tiempo de enfermedad mayor a 10 dias. Resultado Negativo IgM e IgG, en muestras pareadas, la segunda muestra tomada con un tiempo de enfermedad mayor a 1 0 das.
5.3.2. De la notificacin
m
Los casos probables o confirmados de dengue con o sin signos de alarma son de notificacin inmediata hasta el nivel de Red y Regional, y semanal para nivel nacional; sin embargo, en situaciones de brote la notificacin se efectuar en forma diaria en todos los niveles. ANEXO No 01. Los casos probables o confirmados de dengue grave son de notificacin inmediata, dentro de las 24 horas de haberse identificado el caso.
5.3.3. De la investigacin epidemiolgica del caso 5.3.3.1. El llenado de la ficha de investigacin clnica epidemiolgica y la toma de muestra de laboratorio se realizar de forma inmediata de identificado el caso probable. la cual debe ser llenado por el profesional de la salud o personal tcnico de salud capacitado que brinda la atencin, luego remitirla a la Unidad de Epidemiologia dentro de las 48 horas. ANEXO N" 02. Al inicio de un probable brote de dengue, debe tomarse muestra de sangre a los casos probables hasta confirmar el brote. Siendo necesario identificar el serotipo y determinar la cadena epidemiolgica. 5.3.3.2. En situaciones de brote, la notificacin se realizar a travs del formato: Registro Semanal de Notificacin Epidemiolgica Individual que se remitir en forma diaria, siendo obligatorio el llenado de las fichas de investigacin clinico epidemiolgica de los casos probables o confirmados de dengue severo. ANEXO No 03. Las Oficinas de Epidemiologia o la que haga sus veces en la DIRESA, GERESA o RED, debern realizar las gestiones correspondientes para descartar o confirmar un brote de dengue en el menor tiempo posible.
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5.4. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Son factores que incrementan e riesgo de dengue: Densidad de poblacin humana susceptible: poblacin sin inmunidad a ninguno de los serotipos Dengue 1, 2, 3 y 4.
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c ACOSTRS.
Densidad del zancudo Aedes aegypti. sin embargo las localidades/sectores con un indice de infestacin larvaria igual mayor al 2% y ms son suficientes para producir transmisin con caracteristicas epidmicas. Las condiciones ambientales, clima, temperatura, lluvia, humedad favorecen el ciclo biolgico del zancudo. Persona infectada que se encuentra en periodo febril (viremia). los primeros 05 das de la enfermedad y que circula, es un potencial diseminador del virus por la presencia del vector.
Lugares de grandes concentraciones poblacionales: escuelas, cuarteles, hospitales con casos y presencia del vector. El incremento de casos de dengue en zonas endmicas y circulacin permanente del virus dengue.
Generalmente la primera manifestacin clnica es la fiebre de intensidad variable, esta puede ser antecedida por diversos prdromos, la fiebre se asocia a cefalea y vmitos, dolores del cuerpo; en los nios es frecuente que la fiebre sea la nica manifestacin clnica o que la fiebre est asociada a sntomas digestivos bastante inespecificos. La fiebre puede durar de 2 a 7 das y relacionarse con trastornos del gusto; tambin puede encontrarse enrojecimiento de la faringe. pero otros signos y sintomas respiratorios no son frecuentes ni de importancia; si puede encontrar dolor abdominal y diarreas, esta ultima ms frecuente en menores de dos anos y adultos mayores. El dengue es una enfermedad de amplio espectro de presentaciones clnicas, que van desde formas asintomticas y subclinicas (oligosintomticos) hasta cuadros muy graves con compromiso vascular, afeccin de rganos y sistemas que se asocian a mortalidad a veces en pocas horas; por lo tanto. debe ser vista como una sola enfermedad que puede evolucionar de mltiples formas. Entre las formas graves se destacan las que producen hepatitis, insuficiencia heptica, encefalopata, miocarditis, hemorragias severas nefrits y choque. Cada uno de los cuatro virus del dengue puede producir cualquier cuadro clinico mencionado previamente. Tambin existen las formas clinicas que por no ser tan frecuentes se les llama "atpicas" que resultan de la afectacin especialmente intensa de un rgano o sistema: encefalopatia, miocardiopatia o hepatopata por dengue, as como la afectacin renal con insuficiencia renal aguda y otras que tambin se asocian a mortalidad. El choque por dengue est presente en la inmensa mayora de los enfermos que agravan y fallecen, siendo la causa directa de muerte el dengue. o por complicaciones como hemorragias masivas, coagulacin intravascular diseminada, edema pulmonar no cardiogenico, falla multiorgnica (sindrome de, hipoperusion-reperusin). Ms que complicaciones del dengue son complicaciones del choque prolongado o recurrente; prevenir'el choque o tratarlo precozmente significa prevenir las dems complicaciones del dengue y evitar la muerte.
'
C.ACOSTAS.
modificarse y agravarse de manera sbita, por lo que es necesario se efecte el seguimiento del caso de manera diaria. Posee un amplio espectro clinico que incluye las formas graves y no graves. Despus del periodo de incubacin, la enfermedad comienza abruptamente y es seguida por 3 fases:
O
Fase de recuperacin,
Figura 1: DENGUE CURSO DE LA ENFERMEDAD
OlAS - .. .
TEMPERATURA
---.. .--
--..v.---
POTENCIALES
CAhiBIOS DE LABORATORIO
--..----.- .
VIROLOGIA
CU-o
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de la enfermedad:
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Fase critica
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Adaeted fiam WCL Yiv. 1980 by Hung NT, Lum LC5, Tan LH
DENGUE GRAVE
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Denaue Grave Escape severo de plasma que lleva al: Choque (SCD) Acumulacl~nde fluiaos y
disiea
Sangrado severo
SegUn evaluac!dn del clinico Darlo severo de rganols Higado TG3. TGP ,=lo00 S N C Aiteracidn dei sersorio(Glasaow < : 3 ) Corardn y olros arganos
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A la cada de la fiebre (defervescencia), el paciente con dengue puede evolucionar a la mejora y recuperarse de la enfermedad, o presentar un deterioro clnico y manifestar signos de alarma. Los signos de alarma
son el resultado de un incremento de la permeabilidad capilar y se presentan en la fase critica, en esta fase vigilar la presencia de:
Dolor abdominal intenso y continuo: Se ha planteado que el dolor intenso referido a epigastrio es un dolor reflejo asociado a lquido extravasado hacia zonas para y perirrenales que irrita los plexos nerviosos presentes en la regin retroperitoneal. La extravasacin ocurre tambin a nivel de la pared de las asas intestinales, que aumentan bruscamente su volumen por el liquido acumulado debajo de la capa serosa, lo cual provoca dolor abdominal de cualquier localizacin (colecistitis, colecistolitiasis, apendicitis. pancreatitis, embarazo ectpico, infarto intestinal). Vmitos penisienies: (tres o ms en 1 hora. 5 o ms en 6 horas) impiden la hidratacin oral adecuada y contribuyen a la hipovolernia. El vmito frecuente ha sido reconocido como marcador clinico de gravedad. Acumulacin clnica de lquidos: derrame pleural, ascitis, derrame pericrdico, detectados clnicamente por radiologa 6 ultrasonido sin estar asociados a dificultad respiratoria ni compromiso hemodinmico en cuyo caso se clasifica como dengue grave. Sangrado de mucosas: encas, nariz, sangrado vaginal, digestivo (hematemesis, melena), hematuria. Alteracin del estado de conciencia: irritabilidad (inquietud) y somnolencia (letargia) (Glasgow menor a 15)
Aumento del tamao del hgado: Palpable > 2 cm bajo el reborde costal. Aumento progresivo del hemaiocrito, concomitante con disminucin progresiva de las plaquetas, al menos en dos mediciones, durante el seguimiento del paciente en el periodo critico.
Choque por extravasacin del plasma y10 acumulacin de lquido con disnea.
En torno a la caida de la fiebre, el incremento brusco de la permeabilidad vascular conduce a la hipovolemia y en consecuencia llevarlo al estado de choque. Esto ocurre con mayor frecuencia al dia 4 5 (rango de 3 dias a 7) de la enfermedad y casi siempre es precedido por los signos de alarma.
A) Choque
Se considera que un paciente est en choque si cursa con un estado de hipotensin arterial persistente que no recupera con la administracin de fluidos o requiere de uso de inotrpicos. En esta fase el paciente tiene signos de mala perfusin capilar (extremidades frias, retraso del rellenado capilar, o pulso rpido y dbil) en nifios y en adultos. (La diferencia entre las presiones sistlica y diastlica es 5 20 mm Hg). ANEXO No07 Debemos tener en cuenta que la hipotensin suele asociarse con choque prolongado, que a menudo se complica por sangrado importante. Es importante efectuar un estricto monitoreo de la presin arterial media (PAM) para determinar hipotensin e hipo perfusin tisular. En el adulto se considera normal cuando la PAM es de 70 a 95 mmHg; una PAM por debajo de 70 mmHg se considera hipotensin. Durante la etapa inicial del choque, el mecanismo de compensacin que mantiene una presin arterial sistlica normal, tambin produce taquicardia y vasoconstriccin periferica con reduccin de la perfusin cutnea, dando lugar a extremidades frias y re!raso del tiempo de rellenado capilar. En este momento se puede encontrar una presin sistlica normal y subestimar la situacin critica del paciente; los pacientes en estado de choque por dengue a menudo permanecen conscientes y lcidos. Si se mantiene la hipovolemia, la presin sistlica desciende y la presin diastlica se mantiene dando por resultado un estrechamiento de la presin del pulso y un descenso de la presin arterial media. En estadios ms avanzados, ambas descienden hasta desaparecer de modo abrupto. El choque y la hipoxia prolongada pueden conducir a insuficiencia mltiple de rganos y a un curso clinico muy difcil. El dengue es una infeccin viral en la que no circulan lipopolisacridos, por lo que no hay fase caliente del choque. El choque es netamente hipovolmico. al menos en su estadio inicial.
B) Hemorragias Graves: son multicausales: factores vasculares, desequilibrio entre coagulacin y fibrinlisis, trombocitopenia, entre otros, son causa de las mismas. Los pacientes con dengue grave pueden tener alteraciones de la coagulacin, pero stas no suelen ser suficientes para causar hemorragias graves. Cuando se produce un sangrado mayor, es casi siempre asociado a un choque profundo, en combinacin con hipoxia y acidosis que pueden conducir a dao mltiple de rganos y coagulopatia de consumo.
Puede ocurrir hemorragia masiva sin choque prolongado y ese sangrado masivo puede ser criterio de dengue grave, si el clnico que lo asiste lo considera asi. Ese tipo de hemorragia se ha visto con alguna frecuencia en los casos en que se ha utilizado cido acetilsalicilico, AlNES o corticosteroides.
C) Insuficiencia Heptica Aguda, Encefalopata, Miocardiopata y Encefalitis, pueden estar presentes incluso en ausencia de
GU~A TCNICA: GUIA DE PRCTICA Cl-~NICA PARA L ATENCI~N CASOS DE DENGUE EN EL PER A DE
extravasacin grave del plasma o choque. Esta afectacin grave de rganos es por si sola criterio de dengue grave. La expresin clnica es semejante a la afectacin de estos rganos cuando es producida por otras causas, tal es el caso de la hepatitis grave por dengue. en la que el paciente puede presentar ictericia (signo que es infrecuente en la enfermedad del dengue). as como aumento exagerado de las enzimas, trastornos de la coagulacin (particularmente la prolongacin del tiempo de protrombina) y manifestaciones neurolgicas. La miocarditis por dengue se expresa principalmente por bradicardia (a veces, taquicardia supraventricular) inversin de la onda T y disfuncin ventricular, hay' alteracin de la funcin diastlica, as como disminucin de la fraccin de eyeccin del ventriculo izquierdo. La afectacin grave del Sistema Nervioso Central se expresa principalmente por convulsiones y trastornos de la conciencia. La mayoria de las muertes por dengue ocurren en pacientes con choque profundo, y en algunas veces el estado del paciente se complica debido a sobrecarga de lquidos.
El dengue por ser una enfermedad pleomrfica, las manifestaciones clnicas y resultados de las pruebas de laboratorio pueden parecerse a las que se presentan en otras enfermedades, con las que debe realizarse el diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial debe incluir todas las enfermedades febriles sin evidencia clara de foco; por consiguiente ante la sospecha de un caso aislado de dengue (que no se presez!e du:ar!to Lina epidemi?), debe establecerse el diagnstico diferencial con influenza, malaria, sarampin. rubeola. fiebre tifoidea, fiebre amarilla, enfermedad meningocccica. ricketsiosis, leptospirosis. spsis. discrasias sanguineas, abdomen agudo, hepatitis, entre otros. En situaciones de choque, considerar otras causas como embarazo ectpico, hemorragia digestiva, meningococemia y choque sptico. Principalmente pensar en:
= =
consideradas como problemas de salud pblica; est conformado por los rganos de referencia e investigacin (Laboratorio Nacional y de Referencia Regional) y los rganos operativos y de servicio (Laboratorios Locales), funcionalmente la red de laboratorios se organiza en tres niveles, laboratorios de nivel local, de referencia regional y de referencia nacional.
El personal de laboratorio o profesional y10 tcnico del establecimiento ser responsable de la obtencin de la muestra y el envio al Laboratorio Regional con la ficha epidemiolgica respectiva. El responsable de la unidad de epidemiologa o el personal profesional y10 tcnico del establecimiento que atiende el caso ser responsable del llenado de la ficha epidemiolgica.
C. ACOSTAS.
GU~A TECNICA: GUlA D PRCTICA E CL~NICA PARA LA ATENCI~N CASOS DE DENGUE EN EL PERU DE
Es el esponsable de la confirmacin virolgica de casos de dengue a nivel nacional. y efectuar el control de calidad correspondiente. realiza:
Aislamiento e identificacin del serotipo circulante Genotipificacin Estudio anatomopatolgico e inmunohistoquimico. Deteccin del ARN viral (RT-PCR), en muestras de los laboratorios en los que no se haya efectuado la transferencia de la tcnica.
Produccin y envio de reactivos para la captura de IgM, IgG y deteccin de ARN viral a los laboratorios de referencia regional del mbito nacional. Control de calidad del diagnstico a los laboratorios regionales a travs del programa de control de calidad. Transferencia tecnolgica para el diagnstico de laboratorio de dengue, a los laboratorios de referencia del mbito nacional.
Verifica y certifica la calidad de la reactividad (sensibilidad y especificidad) de los kits comerciales para el diagnstico. Informa los resultados a travs del NETLAB, a los niveles correspondientes, segn los tiempos establecidos. ANEXO No04
6) pacientes hospitalizados En
m
Se realizar el diagnstico de laboratorio de dengue a todos los pacientes hospitalizados con diagnstico clinico de dengue, a los casos de dengue severo y a los casos fatales. Se realizarn las pruebas de deteccin de IgM. IgG. antigeno N S I y del ARN viral, genotipificacin y10 aislamiento viral en los
laboratorios de Referencia Regional o en el Laboratorio de Referencia Nacional (INS), segn corresponda. Se realizaran pruebas de IgG en la segunda muestra de sangre tomada despus de 10 dias del inicio de sintomas. para evidenciar la seroconversin de anticuerpos. En situaciones de brote, se tomarn muestras para la investigacin diagnstica confirmatoria de dengue a los primeros casos. entre 30 a 50 casos que respondan a la definicin de caso probable de dengue, independientemente de la fecha de inicio de la enfermedad. El Laboratorio de Referencia Regional o Nacional realizarn las pruebas de deteccin de IgM, IgG, antigeno NS1 y del ARN viral. genotipificacin y10 aislamiento viral, segn corresponda.
6.3.5. Procedimientos Para La Obtencin, Conservacin Y Muestras: 6.3.5.1. Para Muestra de Sangre
m
Transporte De
Tomar 7 ml de sangre en un tubo al vacio sin anticoagulante, de acuerdo a lo especificado en el ANEXO No 05. Separar el suero y colocarlo en crioviales tapa rosca estriles de 2 ml, refrigerar de inmediato (2" a 8"). Enviar las muestras en termos con sus respectivos refrigerantes (2" a a"), en un tiempo no mayor de 24 horas despus de la obtencin de la muestra. del nivel local al Laboratorio de Referencia Regional. El Laboratorio de Referencia Regional, previa coordinacin, enviar las muestras al INS, en termos con sus respectivos refrigerantes (2" a 8").
6.3.7. Criterios para la Interpretacin de Resultados de Laboratorio para el Diagnstico de Dengue CASO CONFIRMADO. todo caso probable que tenga como resultado positivo a una ms de las siguientes pruebas:
m m
Resultado Positivo por RT-PCR. Resultado Positivo de aislamiento viral. Resultado Positivo a antigeno NS1
m m
Resultado Positivo de IgM en una sola muestra Evidencia de seroconversin en IgG en muestras pareadas.
Resultado Negativo de IgM. en una sola muestra con tiempo de enfermedad mayor a 10 dias. Resultado Negativo IgG, en muestras pareadas, la segunda muestra tomada con un tiempo de enfermedad mayor a 10 das.
NOTA: Las pruebas negativas de RT-PCR, aislamiento viral o N S I , no descartan el caso o la enfermedad.
El objetivo de la organizacin para la atencin de casos es reducir las formas graves y evitar muertes por dengue. La clave es la identificacin temprana de los casos. la comprensin de los problemas clinicos durante las diferentes fases y el enfoque racional en el abordaje y alcanzar buena respuesta clnica. Ante cualquier paciente con sospecha de dengue el personal de salud deber hacerse las siguientes preguntas:
m
6.4.2. Caso de Denaue sin siqnos de Alarma (GRUPO A): Estos pacientes pueden ser manejados en el hogar, si toleran volmenes adecuados de lquidos por la va oral y han orinado por lo menos una vez cada 6 horas, no tierien signos de alarma y se descarta en ellos la existencia de comorbilidad y riesgo social.
Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para observar la evolucin de la enfermedad e identificar precozmente los signos de alarma; no estarn fuera de peligro hasta que transcurran 48 horas de la cada de la fiebre. Se recomienda realizar hemograma al menos cada 48 horas. Es de esperar la disminucin de leucocitos. as como de las plaquetas, sin embargo no existe un valor exacto a partir del cual la trombocitopenia justifique una conducta especfica, excepto si se asocia a un sangrado clnicamente importante. Por el contrario la elevacin brusca del hematocrito siempre va a expresar extravasacin de plasma y constituye un signo de alarma.
Mantener Reposo relativo e n cama bajo mosquitero Ingerir lquidos abundantes, d o s litros o m s a l da, estos pueden s e r Sales de rehidratacin oral (dilucin al medio), jugo d e fruta, leche, agua de cebada, de arroz y otros. El agua sola puede causar desequilibrio hidroelectrolitico
En la administracin de lquidos, debe tenerse en cuenta estado y condicin del paciente, ejemplo: pacientes diabticos. ANEXO No 10, 11 y 12 Prescribir Paracetamol para el tratamiento sintomtico de la fiebre y dolores ocasionados p o r el dengue.
Adultos: 500 - 1000 mg. por va oral cada 6 horas. dosis mxima 4 gramos por da. Nitios: 10 a 15 mglkgldosis cada 6 horas, esta indicacin puede darse en cucharaditas de Sml, segn la edad del nio. No pasar de 90 mglkg al da.
Bao de en tina con agua tibia (temperatura del agua 2 O menor que C la temperatura del paciente) As mismo debe:
Buscar y eliminar los criaderos de zancudos en la casa y sus alrededores Brindar educacin sanitaria al paciente y familia enfatizando la identificacin temprana de Signos de Alarma.
6.4.2.3. Qu VIGILAR:
En casa deber vigilarse y acudir al establecimiento de INMEDIATO si aparece uno de los siguientes sntomas o signos.
m
=
m
Sangrados, puntos rojos en la piel (petequias), sangrado de nariz y10 encas Vmitos con sangre Heces negras Menstruacin abundante 1sangrado vagina1 Vmitos Dolor abdominal espontneo o a la palpacin del abdomen. Somnolencia, confusin mental, Desmayos,
Signos de alarma.
Adems en este grupo se incluirn pacientes con:
Co-morbilidad u otra condicin que dificulten el manejo del caso de dengue o se constituyan en un peligro adicional como por ejemplo: embarazadas, menores de 1 aos de edad, mayores de 60 aos, obesidad, diabetes mellitus, asma. nefropatias, enfermedades hemoliticas entre otras. ANEXO No 14 Riesgo Social, por ejemplo si vive solo, vive lejos sin acceso a un establecimiento de salud. falta de transporte. pobreza extrema, etc.
Reevaluar:
Si persisten los signos de alarma, repetir la carga de hidratacin 1 o 2 veces ms.
Reevaluar; Si hay mejora respecto a los signos de alarma y la diuresis es 2 de 1 cclkglh. reducir el volumen a razn de 5-7 mllkglh, por 2 a 4 horas. Reevaluar: Si continua la mejora clnica y la diuresis sigue siefido adecuada y el hematocrito ha descendido. reducir el volumen a 3-5 ml/kg/h.por 2 a 4 horas. luego continuar con la rehidratacin con volmenes de mantenimiento. Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rpido del hematocrito an con la hidratacin endovenosa (IV) previamente recomendada, manejar el caso como paciente en shock.
6.4.3.2. Monitoreo:
En los pacientes con signos de alarma se les debe monitorizar estrictamente los signos vitales, para identificar la hipotensin arteria1 de manera precoz y otros signos indicadores del shock. En el grupo de pacientes B, se debe tener en cuenta la valoracin de los siguientes parmetros:
Signos vitales de perfusin perifrica cada una a cuatro horas, hasta que el paciente est fuera de la fase critica (durante las primeras horas si la evolucin es satisfactoria y luego cada cuatro horas).
.
1
Diuresis cada hora (en las siguientes cuatro a seis horas). Hematocrito (antes de reemplazo de liquidos y despus de l, luego cada 12 a 24 horas). Glucosa (antes del reemplazo de liquidos y repetir segn necesidad, cada 12 a 24 horas) Otros estudios: segn el rgano afectado y enfermedad asociada.
6.4.3.3. Plan de accin DE PACIENTES DEL Grupo B, con co-rnorbilidad riesgo social
Este grupo de pacientes deben. mantenerse hospitalizados en vigilancia de la evolucin del dengue y de la condicin o de la enfermedad de base as como su tratamiento especifico; es necesario solicitar evaluacin por el especialista segn sea el caso. Debe mantenerse una hidratacin adecuada segn la tolerancia oral y10 parenteral, asi como monitoreo de signos vitales y diuresis. Los casos de dengue de este grupo. deben ser objeto de especial vigilancia de los signos de alarma a la caida de la fiebre, para evitar el choque y cualquier otra manifestacin del dengue grave.
GU~A TCNICA: GUlA DE PRCTICA CLINICA PARA LA ATENCI~N CASOS DE DENGUE EN EL PER DE
minut,os, observar evolucin del paciente, si en 15 a 30 desaparecen los signos de shock. disminuir el volumen de liquidos a 10 mllkgihora por 1 a 2 horas y repetir el hematocrito.
>
Si la evolucin clinica es satisfactoria y el segundo hematocrito disminuye respecto al primero, disminuir el volumen de hidratacin a razn de 5 a 7 mllkglhora durante 6 horas; en adelante mantener hidratacin de acuerdo al estado del paciente.
B Si por el contrario despus del primer bolo de hidratacin, el paciente contina con signos de shock, repetir la dosis de volumen de crisialoides a razn de 20 mlikgihora y tomar nueva muestra de hematocrito. Si con este volumen de lquidos el paciente mejora. desaparece el shock y disminuye el hematocrito, se contina el aporte de liquidos tal como se refiere anteriormente para el paciente con evolucin favorable.
3 Si luego de haber administrado dos bolos de hidratacin
endovenosa, el paciente continua inestable y el Hematocrito continua alto comparado con el de base, administre un tercer bolo de cristaloide a igual dosis. Si con este tercer bolo, el paciente muestra mejoria clinica, disminuir progresivamente los volmenes de hidratacin endove~osa,tal como se ha referido anteriormente.
Si el paciente continua inestable y el hematocrito elevado comparado con el de base, considerar el uso de aminas.
6.4.4.2. Monitoreo:
Los pacientes con shock por dengue deben ser monitoreados de manera permanente, hasta conseguir estabilidad hemodinmica, luego cada 60 minutos hasta asegurar que sali de la fase crtica. as mismo llevar un balance hidroelectroltico de cada 6 horas, detallado de toda entrada y salida. ANEXO No 16 y 17
6.4.4.3. Tratamiento de Hemorrgicas Graves en Dengue En el momento que se produzca una disminucin sbita del hematocrito, no acompaada de mejora del paciente, se debe pensar que alguna hemorragia importante ha ocurrido y la necesidad de tomar una prueba cruzada y transfundir Paquete de Glbulos rojos (5 a 10 mllkg) o sangre fresca lo antes posible a razn de 10 mllkg., volmenes que pueden repetirse segr; evolucin del paciente.
Adems, es necesario evaluar la funcin de coagulacin del paciente (tiempo de protrornbina. tiempo parcial de tromboplastina activada y
fibringeno): si el fibringeno es menor 100 mg Idl, priorice la transfusin de crioprecipitados, (lu110 kg.). Si el fibringeno es mayor a 100mg% y el TP, TPTA es mayor a 1.5 veces el valor normal del control. valorar transfundir plasma fresco congelado (10 mllkg) en 30 min.
Las transfusiones profilcticas de plaquetas NO estn indicadas, salvo se asocie a una hemorragia considerada importante, y es el criterio medico el que define. Tener presente que la transfusin plaquetaria no necesariamente va a mejorar las hemorragias de un paciente con Dengue, ya que stas son de origen multicausal.
Cabe mencionar que los pacientes con riesgo de hemorragia graves son aquellos que presentan: Choque prolongado resistente al tratamiento Choque e insuficiencia renal heptica y acidosis metablica grave y persistente. Uso de anti inflamatorios no esteroides Enfermedad ulcerosa pptica persistente Tratamiento anticoagulante
3 Complicaciones del Choque por Dengue
El choque est presente en la inmensa mayora de los enfermos que se agravan y fallecen, como causa directa de muerte o dando paso a complicaciones tales como: hemorragias masivas. coagulacin intravascular diseminada, edema pulmonar no cardiognico, fallo mltiple de rganos (sndrome de hipoperusin-reperusin). Ms que complicaciones del dengue se trata de complicaciones del choque prolongado o recurrente. El manejo de estas complicaciones. debe hacerse segn el protocolo especifico existente en las Unidades de Terapia Intensiva. Prevenir el choque o tratarlo precoz y efectivamente significa prevenir las dems complicaciones del dengue y evitar la muerte.
3 Dengue Grave por Afectacin Importante de rganos
En los enfermos con dengue es frecuente que exista alguna alteracin heptica. generalmente recuperable. Tambin pueden existir alteraciones miocardicas particularmente en adultos, con poca expresin electrocardiogrfica. Con menor frecuencia se observan alteraciones renales y neurolgicas. Durante una epidemia es posible que se presenten casos de hepatitis o hepatopata, que conduce a fallo heptico agudo; encefalitis o encefalopata, expresada frecuentemente en alteraciones de la conciencia (coma), a veces tambin con convulsiones; miocarditis o miocardiopatia. que se manifiesta como hipocontractilidad miocardica con disminucin de la fraccin de evecvin del ventriculo izauierdo v posible insuficiencia cardaca; asi'como nefritis o nefropata que puede ser causa de insuficiencia renal aguda o puede afectar selectivamente a la funcin de reabsorcin propia del tbulo renal dista1 y de esa manera contribuir al aumento de liquido del espacio extravascular.
El tratamiento para estas formas graves del dengue es el mismo que lo protocolizado para el manejo para las producidas por otras causas No Dengue
GU~A TCNICA: GUlA DE PRcTICA CL~NICA PARA LA ATENCINDE CASOS DE DENGUE EN EL PERU
6.4.5. CRITERIOS DE ALTA Criterios de Alta: Todas las condiciones siguientes deben estar presentes:
*
Ausencia de fiebre por 48 horas Mejoria del cuadro clnico (buen estado general, buen apetito, estado hemodinmico estable, diuresis adecuada, ausencia de distress respiratorio) Aumento del recuento de plaquetas. (mnimo 2 controles) Hematocrito estable sin hidratacin endovenosa.
GU~A TECNICA:
GUlA DE PRCTICA CL~NICAPARA LA ATENCI~NDE CASOS DE DENGUE EN EL PER
Identificar lugar de infeccin, definir niveles de riesgo y expansin. La notificacin inmediata a las autoridades de salud pblica de que el paciente es un caso probable de dengue. Identificacin de los pacientes con signos de alarma que necesiten ser referidos y10 admitidos e inicio inmediato de terapia de hidratacin intravenosa en el segundo nivel de atencin. Si es necesario y posible, iniciar la hidratacin intravenosa desde el primer nivel de atencin. Reconocimiento de los signos y sntomas de fuga de plasma, manejo adecuado v ~ r g e n t e para evitar el chcqiie, el sangrado grave y afectacin de rganos y conseguir una referencia adecuada con el paciente hemodinmicamente estable. Dada la evolucin que pueda tener el caso, es necesario y obligatorio que los pacientes con manejo ambulatorio sean evaluados diariamente en el establecimiento de salud, siguiendo la evolucin de la enfermedad y vigilantes de los signos de alarma y manifestaciones del dengue grave.
Durante la atencin, tener presente la importancia de brindar educacin al paciente y familiares sobre los signos de alarma y gravedad de la enfermedad, para que al ser identificados acudan inmediatamente al centro de salud ms cercano.
Los casos de dengue que corresponden a los grupos de clasificacin GRUPO A, pueden ser atendidos en el primer nivel de atencin (1-1, 1-2, 1-3) Los que clasifiquen al GRUPO B, debern ser referidos para atencin en los establecimientos con servicios de hospitalizacin y los que corresponden a las categoras 1 . 11-1, 11-2; y, segn la capacidad organizativa de las redes de 4 prestacin de salud el grupo de pacientes que responda a la clasificacin de GRUPO C, derivado a los centros de referencia para el manejo de pacientes de dengue grave.
laboratorio y recurso humano suficiente y con competencias para el tratamiento y monitoreo de los casos. Frenie a una situacin de contingencia por dengue, todos los establecimientos, de categora 1-4 y hospitales (C. de referencia), deben tener iin rea asignada para tratamiento de pacientes con dengue (Unidad de tratamiento de dengue). Estas unidades deben de contar con personal mdico y de enfermera que estn entrenados para reconocer pacientes de alto riesgo e instalar tratamiento, monitoreo y seguimiento adecuado, de igual manera estas unidades deben disponer de los insumos material mdico, de laboratorio y paquetes de tratamiento corres~ondiente.
*
m
Presencia e identificacin de signos de alarma Nivel de compromiso del paciente - caso Grupo de riesgo: Gestantes, nios y ancianos Paciente con antecedentes de portar otra patologa.
Choque que no responde a tratamiento convencional (tres cargas con cristaloide). Fuga importante de plasma con distrss respiratorio
m
m
Pulso dbil Hemorragia grave. Sobrecarga de volumen Disfuncin orgnica (tal como dao heptico. cardiomiopatia, encefalopatia, encefalitis y otras complicaciones inusuales)
6.6. DE LA RESPONSABILIDAD:
Es responsabilidad de los funcionarios del sector Salud (pblico y no pblico), asegurar la disponibilidad de insumos, materiales y recurso humano segn el nivel de resolucin y10 categora.
6.6.1. Recursos necesarios: Es responsabilidad de las regiones, redes y micro redes disponer lo conveniente a fin de que los establecimientos de salud de todos los niveles de atencin, dispongan de manera oportuna de los recursos necesarios para la atencin y manejo de los casos de dengue. 6.6.2. ~ e c u r s o s humanos: El potencial humano se constituye en el principal elemento para la atencin de los caso y evitar complicaciones y muertes. El equipo debe ser multidisciplinario, sin embargo el mnimo indispensable en la atencin lo constituyen mdicos y enfermeras, personal que segn el nivel deben ser capacitados y entrenados en el triaje y atencin de emergencia.
En los centros de referencia el equipo multidisciplinario debe tener la competencia para organizar el servicio y brindar la atencin teniendo en cuenta las recomendaciones para la atencin de casos de dengue con signos de gravedad y casos de dengue grave.
6.6.3. Recursos Logsticos reas especiales: en los establecimientos de salud que admitan personas con signos de alarma de dengue, deben de disponer de un ambiente accesible y adecuadamente equipado como una unidad de dengue con los recursos humanos necesarios para proporcionar atencin mdica inmediata y transitoria a los pacientes que requieran terapia hidrica endovenosa hasta que ellos puedan ser trasferidos.
Adems dispondrn de: Recursos de laboratorio, para biometria hemtica y hematocrito disponible en al menos dos horas.
m
Soluciones parenterales: cristaloides y equipos para administracin de soluciones intravenosas. Medicamentos e insumos mdicos: existencia suficiente de paracetamoli acetaminofen. sales de hidratacin oral. soluciones parenterales. equipos de venoclisis. catteres endovenosos para via perifrica. Comunicacin lo ms gil y asertiva.
Materiales y equipos tales como: termmetros, estetoscopios, tensimetros, balanzas, etc. Banco de Sangre yio su equivalente segn el nivel para disponer de hemocomponentes segn el caso lo requiera. Instrumentos de registro de los casos, Solicitud de exmenes, hojas de histrica clinica. evolucin y monitoreo de casos.
Fluxogramas de atencin y de decisiones para el manejo de casos Cartiiias de educacin e instruccin para los pacientes y famiiiares
VIII. ANEXOS
Anexo No 01 Anexo No 02 Fluxograma de Notificacin de Casos Probables de Dengue. Ficha de Investigacin Clnica Epidemiolgica.
Anexo No 03 -Registro Semanal de Notificacin Epidemiolgica Individual Anexo No 04 Anexo K0 O5 Anexo No 06 Anexo
NO
Reportes de Resultados NETLAB Criterios para la Obtencin. Conservacin y Transporte de Muestras para diagnstico. Registro de Febriles y casos de Dengue. Registro de Muestras para Investigacin Diagnstica. Valores Normales para evaluar Frecuencias Cardiaca y Presin Arterial en nios. Esquema de Presin Arterial Media
07
Anexo No 08 Anexo No 09
GU~A TCNICA: GUlA DE PRACTICA CL~NICA PARA LA ATENCI~N CASOS DE DENGUE EN EL PER DE
Criterios en la Prctica clnica. Fluxograma de Atencin de Casos. Pasos para el manejo adecuado del Dengue Clculo de los Liquidos para Mantenimiento. Rgimen de Mantenimiento de Liquidos por hora para Pacientes Obesos o con sobrepeso. Criterios para Hospitalizacin. Hoja de Monitoreo del Paciente sin signos de Alarma Hoja de Monitoreo de Pacientes con Dengue.
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5.
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' rC.as1.aI;.
GU~A TCNICA: GUIA DE PRCTICA CL~NICA PARA LA ATENCI~N CASOS DE DENGUE EN EL PERU DE
ANEXO No01
/f\
, ,
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TRIAJE
/'Antecedente y , Epidemiologico
l
,
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Etiologia
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1
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CONSULTORIO
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Notifica a cabecera de Red
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l
8111-1
4. E r l a t l e i i m i e n l o d e S a l u d N o i f i ~ a n t e
l
1
1
6.
A. Paterno A. Materno
1 Nombres
U
l . DNI
fecha de N a r m , 12Diirriro 13Prouincii
1
B. Edad
I M l F 9. sexo
1
1OOirecrdn i i i . ~ ~ m r ~ ~ i o r u i m t ~ ~ c ~
lugartiande prahatlemenfe
1 1 Depariamelta
1 2
1S.Depariamenlo
l
16. Provincia 17 Oirtrlfo
I
18.10calidod:Cai. AH. Llrb. Rerid. el:.]
1
19. ?ara SIG
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\V. DAmSCLINlCU3
12 fechadein:iodeSinlamar
23 Fecho de roma s e ~ u e r i r a 26.iintoniasb ~ i ~ n~rnarque a canuna r i e g ~ n rotieroonea si el pariente prereorh onolo, ~ i n i o m a ~ d e i r r i t o s l si N O HemalenelirjV~mit~ronrangrel
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Hiootensidn a r r e r i i l
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Fiebre
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Gingevorrogia:longr)do de enciasi
Ginarorra~~airan~iaooffaddddg~~all
Negativo
FechaToma de muestra
B
1 1 0
S"^
Si
5ero:ioo (
"
Si Si
32 Sinionirlmar
34. tvolucidndela enfermedad
Cura33
"E
l a ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ i
3 3 E I o a t i e n l e iue h o ~ p i i a l i a d
fallecido netenido
O
39 imoonadsnacionai
36. Dengue c i n i e i i a l e r d e a l r m a
3l.engueqrive
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GU~A TECNICA: GUlA DE PRCTICA CL~NICA PARA L ATENCI~NDE CASOS DE DENGUE EN EL PERU A
ui?isrERlu 3s YL'LI
W Psrrj
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.....
MBtodo de Diagnstico
Obtencin de muestras
Conservacin y Transporte
l.
Anticuerpos: IgG Sangre: A pacientes con IgM' tiempo de enfermedad igual o mayor a 6 das.
Suero
2 ml
Estril. Enviar en cadena de frio 2 3 dias. - 8 "C 6 dias para Estril. Enviar en PCR y hasta 30 cadena de frio 2 das para aislamiento - 8 "C viral. 6 das para Estril. Enviar en PCR y hasta 30 preservante y en das para cadena de fro 2 aislamiento - 8 "C viral. Enviar en fc:rnol al 10% tamponado, en un volumen 10 veces del volumen de la muestra, a temperatura ambiente.
5 dias. Deteccin antigeno Ag deteccin de ARN, aislamiento viral y tipificacin de los Tejido: Realizar la necropsia serotipos. dentro las 24 horas de fallecimiento (Tejido bazo, higado y10 rin).
~
Tejido
r 2 cm3
Histopatologia e inmunohistoquimica.
Tejido: Realizar la necropsia dentro de las 24 horas de fallecimiento (Tejido bazo, hgado y10 rin). Tejido
5 das.
GU~A TCNICA: GUlA DE PRCTICA CLINICA LA ATENCI~N CASOS DE DENGUE EN EL PER PARA DE
GUIA TCNICA: GUlA DE PRACTICA CL~NICA PARA LA ATENCI~N CASOS DE DENGUE EN EL PER DE
DISUDIRESUGERtSk
ESTABLEClMl-O
DE S U U D
T ~ P O U~ORLTORIO: OE
PWSOHLL
RESPOHSABLE
o a u a a n a r o n i o : ......................................................
OIWEI<ES DE DIAGHOSTICOIHESULTAMS
F.ch.
H .
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Sinmias
de u>nuibi idiiiousion
FLC".
EDAD
A P ~ L I D O SY H O I I F
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---
,o 1 L
A__--
I I
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5
18
A.-19 20
21
---
-----------
ANEXO No08 VALORES NORMALES PARA EVALUAR FRECUENCIA CARDIACA Y PRESIN ARTERIAL EN NINOS
1
1
Recin Nacidos l a < de 3 meses 3 Meses a < de 2 aos 2 Aos a < de 10 aos >10 Aos y Adultos
1 l1
l
1
55-90
PRESION ARTERIAL:
Edad
2 a 5 aos
112178
1
)
1 6 a 8 aos
'
1 1
Edad
/
<7dias 8.30dias 1.5neses 6-llmesei
l a o laiior
1
1
1
1
1 1
3 anos
b r a n MJ. Bonna F.KimnSYSei al. Repori on !he Secon5 Task Force on Slood Ressure Control n Chiidren. 198i. Prdialrics 1987: 7C:l-25. Rooers MC. Nicho6 D.G. d.Textb,ook of M i a t r t h ! e n s ~ iCate 31h ed. S a i i m r e , ' ~ l i a m1906. Presbn Arteria LMia= (Resibn Dasiiica] i{Resion Sistaka - Resion ~ s t b l i c a ) l 3 PAM- ;Di [fP!3) o PAM= S)([R..jI3 PAM (PS + i2A)l) 13
GU~A TCNICA: GUlA DE PRcTICA CLNICA PARA L ATENCIN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERU A
121
,
Administracin de paracetamol en el paciente con fiebre y adolorido. Obtener mediciones del hematocrito antes y despus del manejo de bolos. Valoracin clinica del estado hemodinmico antes y despus de cada administracin de bolos. Interpretacin de los niveles de hematocrito en el contexto de la administracin de lquidos y seguimiento hemodinmico. Administracin de liquidos intravenosos en el vomito persistente o en la elevacin rpida del hematocrito. Uso de soluciones isotnicas en el dengue grave Administrar volmenes de liquidos intravenosos suficientes para mantener una circulacin efectiva durante el periodo de fuga capilar en dengue grave Evitar inyecciones musculares en pacientes con dengue Ajustar el tratamiento con liquidos intravenosos de acuerdo a la vigilancia de signos vitales, condicin del paciente y la medicin del hernatorrito-
Administracin de acido acetil salicilico y AINES. No reconocer cuando los niveles de hematocrito estn relacionados con la terapia de lquidos. No llevar seguimiento de la respuesta de los pacientes con terapia de
.-
Administracin de lquidos intravenosos en cualquier paciente con dengue. Uso de soluciones hipotnicas en pacientes con dengue grave.
1 j
l
Aplicar inyecciones intramusculares en pacientes con dengue. Mantener una velocidad fija de infusin de liquidos intravenosos y no modificarlos de acuerdos a los cambios en la vigilancia y los niveles de hematocrito, durante la hospitalizacin en pacientes con dengue grave.
-
lo
No rnonitorizar la glucosa sanguinea desatendiendo el efecto hiperglucrnico y el efecto de diuresis osrntica, que complican la hipovolernia. No revisar y continuar con el tratamiento de liquidos intravenosos despus que el paciente se estabiiza hemodinmicamente
C r.c:1s14
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GU~A TCNICA: GUlA DE PRCTICA CLINICA PARA LA ATENCI~NDE CASOS DE DENGUE EN EL PER
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Notificacin de la enfermedad Decisiones del manejo. Dependiendo de las manifestaciones clinicas y otras circunstancias, los pacientes pueden recibir: Manejo ambulatorio (Grupo A); Ser referido para manejo hospitalario (Grupo 0); Requiere tratamiento de emergencia y referencia urgente (Grupo C).
GU~A TCNICA: GUlA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE CASOS DE DENGUE EN EL PER
E l volumen de liquido normal de mantenimiento por hora se puede calcular en base a la frmula siguiente ' (equivalente al frmula de Halliday & Segar):
' Para los pacientes (sobrepeso-obesos) calcule el mantenimiento normal lquido de acuerdo con el peso corporal ideal (PCI)
(Adaptado de OMS 1997)
El peso ideal para los adultos con sobrepeso/obesos se puede estimar en base a la frmula siguiente: Mujer: 45.5 kg + 0.91 (altura -152.4 centmetros) Hombre: 50.0 kg + 0.91 (altura -152.4 centil?rtros ) (Gilbert DN, y col. 2007)
GU~A TCNICA: GUlA DE PRCTICA CL~NICA PARA LA ATENCI~NDE CASOS DE DENGUE EN EL PER
60 70 80
PESO CORPORAL IDEAL ESTIMADO PARA PACIENTES OBESOS O CON SOBREPESO Altura (cm) PCl (kg) estimado para hombres adultos PCl (kg) estimado para mujeres
GUIA TECNICA:
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Signos de alarma
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I
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Signos y sntomas relacionados a la hipotensin (posible fuga de plasma) 1 I
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-Deshidratacin, tolerancia inadecuada a los lquidos orales. -Mareos o hipotensin ~ o s t u r a l -Sudoracin profusa, sncope, postracin durante la defervescencia.
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Sangrados
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11
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-Condiciones comrbidas como diabetes. hipertensin. ulcera pptica, anemias hemolticas o de otro tipo. etc.
Condiciones coexistentes
-Vivir solo -Vivir lejos de la unidad de salud -Sin medios adecuados de transporte
Circunstancias Sociales
Qu explorar?
1 ieucocitos
Diuresislhora de ltima miccin Defervescencia
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