II.

6 KLASIFIKASI Gejala klinis skizofrenia secara umum dan menyeluruh telah diuraikan di muka, dalam PPDGJ III skizofrenia dibagi lagi dalam 9 tipe atau kelompok yang mempunyai spesifikasi masing-masing, yang kriterianya di dominasi dengan hal-hal sebagai berikut : 1. Skizofrenia Paranoid yMemenuhi kriteria diagnostik skizofrenia ySebagai tambahan : Halusinasi dan atau waham harus menonjol : (a) Suara-suara halusinasi satu atau lebih yang saling berkomentar tentang diri pasien, yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit, mendengung, atau bunyi tawa. (b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lainlain perasaan tubuh halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol. (c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence), atau Passivity (delusion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas. yGangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata / tidak menonjol. Pasien skizofrenik paranoid memiliki karakteristik berupa preokupasi satu atau lebih delusi atau sering berhalusinasi. Biasanya gejala pertama kali muncul pada usia lebih tua

daripada pasien skizofrenik hebefrenik atau katatonik. Kekuatan ego pada pasien skizofrenia paranoid cenderung lebih besar dari pasien katatonik dan hebefrenik. Pasien skizofrenik paranoid

menunjukkan regresi yang lambat dari kemampuan mentalnya, respon emosional, dan perilakunya dibandingkan tipe skizofrenik lain. Pasien skizofrenik paranoid biasanya bersikap tegang, pencuriga, berhati-hati, dan tak ramah. Mereka juga dapat bersifat bermusuhan atau agresif. Pasien skizofrenik paranoid kadangkadang dapat menempatkan diri mereka secara adekuat didalam situasi sosial. Kecerdasan mereka tidak terpengaruhi oleh gangguan psikosis mereka dan cenderung tetap intak. 2. Skizofrenia Hebefrenik yMemenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia yDiagnosis hebefrenia biasanya ditegakkan pada usia remaja atau dewasa muda (onset biasanya mulai 15-25 tahun).. yUntuk diagnosis hebefrenia yang menyakinkan umumnya diperlukan pengamatan kontinu selama 2 atau 3 bulan lamanya, untuk memastikan bahwa gambaran yang khas berikut ini memang benar bertahan : - Perilaku yang tidak bertanggung jawab dan tak dapat diramalkan, serta mannerisme; ada kecenderungan untuk selalu menyendiri (solitary), dan perilaku menunjukkan hampa tujuan dan hampa perasaan; - Afek pasien dangkal (shallow) dan tidak wajar (inappropriate), sering disertai oleh cekikikan (giggling) atau perasaan puas diri (self-satisfied), senyum sendirir (selfabsorbed smiling), atau oleh sikap, tinggi hati (lofty manner), tertawa menyeringai (grimaces), mannerisme, mengibuli secara bersenda gurau (pranks), keluhan hipokondrial, dan ungkapan kata yang diulang-ulang (reiterated phrases); - Proses pikir mengalami disorganisasi dan pembicaraan tak menentu (rambling) serta inkoheren. yGangguan afektif dan dorongan kehendak, serta gangguan proses pikir umumnya menonjol. Halusinasi dan waham mungkin ada tetapi biasanya tidak menonjol

(fleeting and fragmentary delusions and hallucinations). Dorongan kehendak (drive) dan yang bertujuan (determination) hilang serta sasaran ditinggalkan, sehingga perilaku penderita memperlihatkan ciri khas, yaitu perilaku tanpa tujuan (aimless) dan tanpa maksud (empty of purpose). Adanya suatu preokupasi yang dangkal dan bersifat dibuat-buat terhadap agama, filsafat dan tema abstrak lainnya, makin mempersukar orang memahami jalan pikiran pasien. Menurut DSM-IV skizofrenia disebut sebagai skizofrenia tipe terdisorganisasi. 3. Skizofrenia Katatonik yMemenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia. ySatu atau lebih dari perilaku berikut ini harus mendominasi gambaran klinisnya : (a) Stupor (amat berkurangnya dalam reaktivitas terhadap lingkungan dan dalam gerakan serta aktivitas spontan) atau mutisme (tidak berbicara): (b) Gaduh gelisah (tampak jelas aktivitas motorik yang tak bertujuan, yang tidak dipengaruhi oleh stimuli eksternal) (c) Menampilkan posisi tubuh tertentu (secara sukarela mengambil dan

mempertahankan posisi tubuh tertentu yang tidak wajar atau aneh); (d) Negativisme (tampak jelas perlawanan yang tidak bermotif terhadap semua perintah atau upaya untuk menggerakkan, atau pergerakkan kearah yang berlawanan); (e) Rigiditas (mempertahankan posisi tubuh yang kaku untuk melawan upaya menggerakkan dirinya); (f) Fleksibilitas cerea / waxy flexibility (mempertahankan anggota gerak dan tubuh dalam posisi yang dapat dibentuk dari luar); dan

(g) Gejala-gejala lain seperti command automatism (kepatuhan secara otomatis terhadap perintah), dan pengulangan kata-kata serta kalimat-kalimat. yPada pasien yang tidak komunikatif dengan manifestasi perilaku dari gangguan katatonik, diagnosis skizofrenia mungkin harus ditunda sampai diperoleh bukti yang memadai tentang adanya gejala-gejala lain. yPenting untuk diperhatikan bahwa gejala-gejala katatonik bukan petunjuk diagnostik untuk skizofrenia. Gejala katatonik dapat dicetuskan oleh penyakit otak, gangguan metabolik, atau alkohol dan obat-obatan, serta dapat juga terjadi pada gangguan afektif. Pasien dengan skizofrenia katatonik biasanya bermanifestasi salah satu dari dua bentuk skizofrenia katatonik, yaitu stupor katatonik dan excited katatatonik. Pada katatonik stupor, pasien akan terlihat diam dalam postur tertentu (postur berdoa, membentuk bola), tidak melakukan gerakan spontan, hampir tidak bereaksi sama sekali dengan lingkungan sekitar bahkan pada saat defekasi maupun buang air kecil, air liur biasanya mengalir dari ujung mulut pasien karena tidak ada gerakan mulut, bila diberi makan melalui mulut akan tetap berada di rongga mulut karena tidak adanya gerakan mengunyah, pasien tidak berbicara berhari-hari, bila anggota badan pasien dicoba digerakkan pasien seperti lilin mengikuti posisi yang dibentuk, kemudian secara perlahan kembali lagi ke posisi awal. Bisa juga didapati pasien menyendiri di sudut ruangan dalam posisi berdoa dan berguman sangat halus berulang-ulang. Pasien dengan excited katatonik, melakukan gerakan yang tanpa tujuan, stereotipik dengan impulsivitas yang ekstrim. Pasien berteriak, meraung, membenturkan sisi badannya berulang ulang, melompat, mondar mandir maju mundur. Pasien dapat menyerang orang disekitarnya secara tiba-tiba tanpa alasan lalu kembali ke sudut ruangan, pasien biasanya meneriakka kata atau frase yang aneh berulang-ulang dengan suara yang keras, meraung, atau berceramah seperti pemuka agama atau pejabat. Pasien hampir tidak pernah berinteraksi dengan lingkungan sekitar, biasanya asik sendiri dengan kegiatannya di sudut ruangan, atau di kolong tempat tidurnya.

Walaupun pasien skizofrenia katatonik hanya memunculkan salah satu dari kedua diatas, pada kebanyakan kasus gejala tersebut bisa bergantian pada pasien yang dalam waktu dan frekuensi yang tidak dapat diprediksi. Seorang pasien dengan stupor katatonik dapat secara tibatiba berteriak, meloncat dari tempat tidurnya, lalu membantingkan badannya ke dinding, dan akhirnya dalam waktu kurang dari satu jam kemudian kembali lagi ke posisi stupornya. Selama stupor atau excited katatonik, pasien skizofrenik memerlukan pengawasan yang ketat untuk menghindari pasien melukai dirinya sendiri atau orang lain. Perawatan medis mungkin ddiperlukan karena adanya malnutrisi, kelelahan, hiperpireksia, atau cedera yang disebabkan oleh dirinya sendiri. 4. Skizofrenia tak terinci (Undifferentiated). Seringkali pasien yang jelas skizofrenik tidak dapat dengan mudah dimasukkan kedalam salah satu tipe. PPDGJ mengklasifikasikan pasien tersebut sebagai tipe tidak terinci. Kriteria diagnostic menurut PPDGJ III yaitu: yMemenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia yTidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid, hebefrenik, atau katatonik. yTidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca skizofrenia. 5. Depresi Pasca-Skizofrenia yDiagnosis harus ditegakkan hanya kalau : (a) Pasien telah menderita skizofrenia (yang memenuhi kriteria diagnosis umum skizzofrenia) selama 12 bulan terakhir ini; (b) Beberapa gejala skizofrenia masih tetap ada (tetapi tidak lagi mendominasi gambaran klinisnya); dan

(c) Gejala-gejala depresif menonjol dan menganggu, memenuhi paling sedikit kriteria untuk episode depresif, dan telah ada dalam kurun waktu paling sedikit 2 minggu. yApabila pasien tidak lagi menunjukkan gejala skizofrenia diagnosis menjadi episode depresif. Bila gejala skizofrenia diagnosis masih jelas dan menonjol, diagnosis harus tetap salah satu dari subtipe skizofrenia yang sesuai. 6. Skizofrenia Residual yUntuk suatu diagnosis yang meyakinkan, persyaratan berikut ini harus dipenuhi semua : (a) Gejala negative dari skizofrenia yang menonjol misalnya perlambatan psikomotorik, aktivitas menurun, afek yang menumpul, sikap pasif dan ketiadaan inisiatif, kemiskinan dalam kuantitas atau isi pembicaraan, komunikasi non-verbal yang buruk seperti dalam ekspresi muka, kontak mata, modulasi suara, dan posisi tubuh, perawatan diri dan kinerja sosial yang buruk; (b) Sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas di masa lampau yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofenia; (c) Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun dimana intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang (minimal) dan telah timbul sindrom negative dari skizofrenia; (d) Tidak terdapat dementia atau penyakit / gangguan otak organik lain, depresi kronis atau institusionalisasi yang dapat menjelaskan disabilitas negative tersebut. Menurut DSM IV, tipe residual ditandai oleh bukti-bukti yang terus menerus adanya gangguan skizofrenik, tanpa adanya kumpulan lengkap gejala aktif atau gejala yang cukup untuk memenuhi tipe lain skizofrenia. Penumpulan emosional, penarikan social, perilaku eksentrik, pikiran yang tidak logis, dan pengenduran asosiasi ringan adalah sering ditemukan pada tipe residual. Jika waham atau halusinasi ditemukan maka hal tersebut tidak menonjol dan tidak disertai afek yang kuat.

7. Skizofrenia Simpleks yDiagnosis skizofrenia simpleks sulit dibuat secara meyakinkan karena tergantung pada pemantapan perkembangan yang berjalan perlahan dan progresif dari : - gejala negative yang khas dari skizofrenia residual tanpa didahului riwayat halusinasi, waham, atau manifestasi lain dari episode psikotik, dan disertai dengan perubahan-perubahan perilaku pribadi yang bermakna,

bermanifestasi sebagai kehilangan minat yang mencolok, tidak berbuat sesuatu, tanpa tujuan hidup, dan penarikan diri secara sosial. yGangguan ini kurang jelas gejala psikotiknya dibandingkan subtipe skizofrenia lainnya. Skizofrenia simpleks sering timbul pertama kali pada masa pubertas. Gejala utama pada jenis simpleks adalah kedangkalan emosi dan kemunduran kemauan. Gangguan proses berpikir biasanya sukar ditemukan. Waham dan halusinasi jarang sekali terdapat. Jenis ini timbulnya perlahan-lahan sekali. Pada permulaan mungkin penderita mulai kurang memperhatikan keluarganya atau mulai menarik diri dari pergaulan. Makin lama ia makin mundur dalam pekerjaan atau pelajaran dan akhirnya menjadi pengangguran, dan bila tidak ada orang yang menolongnya ia mungkin akan menjadi pengemis, pelacur, atau penjahat. 8. Skizofrenia lainnya y Bouffe Delirante (acute delusional psychosis) Konsep diagnosis skizofrenia dengan gejala akut yang kurang dari 3 bulan, kriteria diagnosisnya sama dengan DSM-IV-TR. 40% dari pasien yang didiagnosa dengan bouffe delirante akan progresif dan akhirnya diklasifikasikan sebagai pasien skizofren y Oneiroid Pasien dengan keadaan terperangkap dalam dunia mimpi, biasanya mengalami disorientasi waktu dan tempat. Istilah oneiroid digunakan pada pasien yang terperangkap dalam pengalaman halusinasinya dan mengesampingkan keterlibatan dunia nyata.

Early onset schizophrenia Skizofrenia yang gejalanya muncul pada usia anak-anak. Perlu dibedakan dengan retardasi mental dan autisme

Late onset schizophrenia Skizofrenia yang terjadi pada usia lanjut (>45 tahun). Lebih sering terjadi pada wanita dan pasien-pasien dengan gejala paranoid.

9. Skizofrenia YTT