SURAT KETERANGAN WARIS Nomor : 020/02/XX/Pem.

Kel/20 Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari : Almarhum/Almarhumah AHMUD BIN ADNI Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah dihadapan saksisaksi yang saya kenal, bahwa benar pada 5 mei 1981, telah meninggal dunia Dari perkawinan Ahmud bin Adni (almarhum) Dengan Ipik bin Bahri ( almarhum ), Telah dilahirkan dan kami masih hidup 8 (delapan) orang anak, 1 (satu) orang Isteri 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. NANIN SUHENDAR UUK SUMARNI .KOKON KOMARIAH CACAN HASANUDIN OLIH SOLIHAD UJANG KHOMARUDIN SITI AISAH ULIS SOLIHAD Umur 55 Tahun Umur 45Tahun Umur 48 Tahun umur 54 tahun umur 53 tahun umur 45 tahun umur 46 tahun umur 45 tahun ( anak ) ( anak) ( anak ) ( anak ) ( anak ) ( anak ) ( anak ) ( anak )

Tempat tinggal : Kampung Cinangsi RT.021/RW.06 Gadog,Cipans - Cianjur 43253 Demikianlah nama kami 8 ( delapan ) Orang anak, 1 ( satu ) orang Isteri tersebut adalah ahli waris dari mendiang Almarhum Ahmud bin Adni

Seandainya ada hal-hal yang bertentangan dengan kenyataan nanti dikemudian hari segala apa yang menyangkut persoalannya, kami akan bertanggung jawab penuh untuk menyelesaikannya 1. UUK SUMARNI 2. KOKON KHOMARIAH 3. OLIH SOLIHAD 4. CACAN HASANUDIN Saksi-saksi : 1. SUWARDI 2. IIS SUMIATI ( anak dari kokon khomariah ) ( anak dari ujang khomarudin )

Jakarta, 5 Mei 2001

Mengetahui, Camat Cipanas Lurah Desa Gadog

DAMANHURI.S.IP. NIP : 010205927

ISA SAEPUDIN.ST NIP: