GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN 17001 - 17002

PANGKALAN SMP NEGERI 1 SANGKAPURA
Jl. Wiayata Mandala No. 2 Sangkapura
FOMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA
1. Nama Lengkap

: …………………………………………………….

2. Tempat Tanggal Lahir

: …………………………………………………….

3. Agama

: …………………………………………………….

4. Nama Orang Tua / Wali

: …………………………………………………….

5. Pekerjaan

: …………………………………………………….

6. Alamat Rumah

: …………………………………………………….

7. Nomor Telepon

: ………………………HP…………………………

8. Anak Ke

:…………Jumlah Saudara, Pa………..Pi………….

9. Golongan Darah

: …………………………………………………….

10. Bakat Dan Hobi

: …………………………………………………….
…………………………………………………….

11. Hal Yang Perlu Diperhatikan :
(Kebiasaan, Kesehatan, Bahasa Yang Dikuasai)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
12. Pengalaman Dalam Pramuka; Tahun …………Sebagai………………………………………
Tahun …………Sebagai………………………………………
Tahun …………Sebagai………………………………………

Penyakit atau gangguan kesehatan yang sering kambuh …………………………………………………………………………………………………. Masuk Anggota Tanggal : ……………………………………………. Kegiatan kepramukaan atau kegiatan lain yang pernah diikuti …………………………………………………………………………………………………. Peristiwa Penting Naik golongan penggalang Dilantik menjadi penggalang Dilantik menjadi penggalang Ramu Dilantik menjadi penggalang Rakit Dilantik menjadi penggalang Terap Dilantik menjadi penggalang Garuda Pencapaian SKK : Tanggal Tempat  9  10  11  12  11. 8. : …………………………………………………………………….17002 PANGKALAN SMP NEGERI 1 SANGKAPURA 1. : ……………………………………………………………………. Agama : …………………………………………….CATATAN PRIBADI ANGGOTA PRAMUKA GUSUS DEPAN 17001 . …………………………………………………………………………………………………. Ke Gugus Depan ………………………………………………………………………………. 2. Mutasi anggota tanggal ………………………………………………………………………. 6. 7. …………………………………………………………………………………………………. Sifat Kurang Baik Yang Perlu Dikurangi : ……………………………………………. 4. : ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. 3. Peristiwa Penting Selama Jadi Anggota : ……………………………………………. 5. Observasi Terhadap Pribadi Anggota  Kecerdasan  Gotong royong  Kedisiplinan Kegembiraan  Suka Menolong  Loyalitas  Kejujuran  Inisiatif  Kepribadian No 1 2 3 4 5 6 7 8 : ……………………………………………………………………. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………. 9. 13. Latihan Kepemimpinan Yang Pernah Diikuti : ……………………………………………. Sifat Baik Yang Perlu Dikembangkan : ……………………………………………. Nama Panggilan : ……………………………………………. : ……………………………………………………………………. . : ……………………………………………………………………. Nama Lengkap : ……………………………………………. 12. 10. : ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful