Anda di halaman 1dari 2

GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN 17001 - 17002

PANGKALAN SMP NEGERI 1 SANGKAPURA


Jl. Wiayata Mandala No. 2 Sangkapura
FOMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA
1. Nama Lengkap

: .

2. Tempat Tanggal Lahir

: .

3. Agama

: .

4. Nama Orang Tua / Wali

: .

5. Pekerjaan

: .

6. Alamat Rumah

: .

7. Nomor Telepon

: HP

8. Anak Ke

:Jumlah Saudara, Pa..Pi.

9. Golongan Darah

: .

10. Bakat Dan Hobi

: .
.

11. Hal Yang Perlu Diperhatikan :


(Kebiasaan, Kesehatan, Bahasa Yang Dikuasai)

12. Pengalaman Dalam Pramuka; Tahun Sebagai


Tahun Sebagai
Tahun Sebagai

CATATAN PRIBADI ANGGOTA PRAMUKA

GUSUS DEPAN 17001 - 17002


PANGKALAN SMP NEGERI 1 SANGKAPURA
1. Nama Lengkap

: .

2. Nama Panggilan

: .

3. Tempat dan Tanggal Lahir

: .

4. Agama

: .

5. Masuk Anggota Tanggal

: .

6. Sifat Baik Yang Perlu Dikembangkan

: .

7. Sifat Kurang Baik Yang Perlu Dikurangi

: .

8. Latihan Kepemimpinan Yang Pernah Diikuti

: .

9. Peristiwa Penting Selama Jadi Anggota

: .

10. Observasi Terhadap Pribadi Anggota


Kecerdasan
Gotong royong
Kedisiplinan
Kegembiraan
Suka Menolong
Loyalitas
Kejujuran
Inisiatif
Kepribadian
No
1
2
3
4
5
6
7
8

: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .

Peristiwa Penting
Naik golongan penggalang
Dilantik menjadi penggalang
Dilantik menjadi penggalang Ramu
Dilantik menjadi penggalang Rakit
Dilantik menjadi penggalang Terap
Dilantik menjadi penggalang Garuda
Pencapaian SKK :

Tanggal

Tempat

10

11

12

11. Penyakit atau gangguan kesehatan yang sering kambuh


.
12. Kegiatan kepramukaan atau kegiatan lain yang pernah diikuti
.
.
.
.
13. Mutasi anggota tanggal ...
Ke Gugus Depan .