GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN 17001 - 17002

PANGKALAN SMP NEGERI 1 SANGKAPURA
Jl. Wiayata Mandala No. 2 Sangkapura
FOMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA
1. Nama Lengkap

: …………………………………………………….

2. Tempat Tanggal Lahir

: …………………………………………………….

3. Agama

: …………………………………………………….

4. Nama Orang Tua / Wali

: …………………………………………………….

5. Pekerjaan

: …………………………………………………….

6. Alamat Rumah

: …………………………………………………….

7. Nomor Telepon

: ………………………HP…………………………

8. Anak Ke

:…………Jumlah Saudara, Pa………..Pi………….

9. Golongan Darah

: …………………………………………………….

10. Bakat Dan Hobi

: …………………………………………………….
…………………………………………………….

11. Hal Yang Perlu Diperhatikan :
(Kebiasaan, Kesehatan, Bahasa Yang Dikuasai)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
12. Pengalaman Dalam Pramuka; Tahun …………Sebagai………………………………………
Tahun …………Sebagai………………………………………
Tahun …………Sebagai………………………………………

7. : ……………………………………………………………………. 3. : ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. 9. 4.CATATAN PRIBADI ANGGOTA PRAMUKA GUSUS DEPAN 17001 . : ……………………………………………………………………. 2. Sifat Baik Yang Perlu Dikembangkan : ……………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. 8. Agama : ……………………………………………... …………………………………………………………………………………………………. Peristiwa Penting Naik golongan penggalang Dilantik menjadi penggalang Dilantik menjadi penggalang Ramu Dilantik menjadi penggalang Rakit Dilantik menjadi penggalang Terap Dilantik menjadi penggalang Garuda Pencapaian SKK : Tanggal Tempat  9  10  11  12  11. . 12. 5. Masuk Anggota Tanggal : ……………………………………………. Ke Gugus Depan ………………………………………………………………………………. 13. Nama Panggilan : ……………………………………………. Observasi Terhadap Pribadi Anggota  Kecerdasan  Gotong royong  Kedisiplinan Kegembiraan  Suka Menolong  Loyalitas  Kejujuran  Inisiatif  Kepribadian No 1 2 3 4 5 6 7 8 : ……………………………………………………………………. Sifat Kurang Baik Yang Perlu Dikurangi : ……………………………………………. : ……………………………………………………………………. Penyakit atau gangguan kesehatan yang sering kambuh …………………………………………………………………………………………………. 6. Kegiatan kepramukaan atau kegiatan lain yang pernah diikuti …………………………………………………………………………………………………. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………….17002 PANGKALAN SMP NEGERI 1 SANGKAPURA 1. : ……………………………………………………………………. Mutasi anggota tanggal ………………………………………………………………………. 10. Peristiwa Penting Selama Jadi Anggota : ……………………………………………. : ……………………………………………………………………. Latihan Kepemimpinan Yang Pernah Diikuti : ……………………………………………. : ……………………………………………………………………. Nama Lengkap : …………………………………………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful