GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN 17001 - 17002

PANGKALAN SMP NEGERI 1 SANGKAPURA
Jl. Wiayata Mandala No. 2 Sangkapura
FOMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA
1. Nama Lengkap

: …………………………………………………….

2. Tempat Tanggal Lahir

: …………………………………………………….

3. Agama

: …………………………………………………….

4. Nama Orang Tua / Wali

: …………………………………………………….

5. Pekerjaan

: …………………………………………………….

6. Alamat Rumah

: …………………………………………………….

7. Nomor Telepon

: ………………………HP…………………………

8. Anak Ke

:…………Jumlah Saudara, Pa………..Pi………….

9. Golongan Darah

: …………………………………………………….

10. Bakat Dan Hobi

: …………………………………………………….
…………………………………………………….

11. Hal Yang Perlu Diperhatikan :
(Kebiasaan, Kesehatan, Bahasa Yang Dikuasai)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
12. Pengalaman Dalam Pramuka; Tahun …………Sebagai………………………………………
Tahun …………Sebagai………………………………………
Tahun …………Sebagai………………………………………

: ……………………………………………………………………. Peristiwa Penting Selama Jadi Anggota : ……………………………………………. 12.17002 PANGKALAN SMP NEGERI 1 SANGKAPURA 1. Penyakit atau gangguan kesehatan yang sering kambuh …………………………………………………………………………………………………. Nama Lengkap : ……………………………………………. 7.CATATAN PRIBADI ANGGOTA PRAMUKA GUSUS DEPAN 17001 . Sifat Baik Yang Perlu Dikembangkan : ……………………………………………. : ……………………………………………………………………. 2. Masuk Anggota Tanggal : ……………………………………………. : ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. Ke Gugus Depan ………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. Peristiwa Penting Naik golongan penggalang Dilantik menjadi penggalang Dilantik menjadi penggalang Ramu Dilantik menjadi penggalang Rakit Dilantik menjadi penggalang Terap Dilantik menjadi penggalang Garuda Pencapaian SKK : Tanggal Tempat  9  10  11  12  11. 4. Sifat Kurang Baik Yang Perlu Dikurangi : ……………………………………………. . : ……………………………………………………………………. 10. Kegiatan kepramukaan atau kegiatan lain yang pernah diikuti …………………………………………………………………………………………………. 3. …………………………………………………………………………………………………. 8. 13. : ……………………………………………………………………. Observasi Terhadap Pribadi Anggota  Kecerdasan  Gotong royong  Kedisiplinan Kegembiraan  Suka Menolong  Loyalitas  Kejujuran  Inisiatif  Kepribadian No 1 2 3 4 5 6 7 8 : …………………………………………………………………….. 5. Nama Panggilan : ……………………………………………. 6.. Agama : ……………………………………………. 9. : ……………………………………………………………………. Mutasi anggota tanggal ………………………………………………………………………. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………. Latihan Kepemimpinan Yang Pernah Diikuti : …………………………………………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful