GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN 17001 - 17002

PANGKALAN SMP NEGERI 1 SANGKAPURA
Jl. Wiayata Mandala No. 2 Sangkapura
FOMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA
1. Nama Lengkap

: …………………………………………………….

2. Tempat Tanggal Lahir

: …………………………………………………….

3. Agama

: …………………………………………………….

4. Nama Orang Tua / Wali

: …………………………………………………….

5. Pekerjaan

: …………………………………………………….

6. Alamat Rumah

: …………………………………………………….

7. Nomor Telepon

: ………………………HP…………………………

8. Anak Ke

:…………Jumlah Saudara, Pa………..Pi………….

9. Golongan Darah

: …………………………………………………….

10. Bakat Dan Hobi

: …………………………………………………….
…………………………………………………….

11. Hal Yang Perlu Diperhatikan :
(Kebiasaan, Kesehatan, Bahasa Yang Dikuasai)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
12. Pengalaman Dalam Pramuka; Tahun …………Sebagai………………………………………
Tahun …………Sebagai………………………………………
Tahun …………Sebagai………………………………………

Sifat Baik Yang Perlu Dikembangkan : ……………………………………………. 6. 12. ………………………………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………….CATATAN PRIBADI ANGGOTA PRAMUKA GUSUS DEPAN 17001 . : ……………………………………………………………………. 13. 5. Latihan Kepemimpinan Yang Pernah Diikuti : ……………………………………………. Nama Panggilan : ……………………………………………. 9. Peristiwa Penting Naik golongan penggalang Dilantik menjadi penggalang Dilantik menjadi penggalang Ramu Dilantik menjadi penggalang Rakit Dilantik menjadi penggalang Terap Dilantik menjadi penggalang Garuda Pencapaian SKK : Tanggal Tempat  9  10  11  12  11. : ……………………………………………………………………. Kegiatan kepramukaan atau kegiatan lain yang pernah diikuti …………………………………………………………………………………………………. 4.. : ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. 8. Penyakit atau gangguan kesehatan yang sering kambuh …………………………………………………………………………………………………. Agama : ……………………………………………. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………. Nama Lengkap : ……………………………………………. Sifat Kurang Baik Yang Perlu Dikurangi : ……………………………………………. Ke Gugus Depan ………………………………………………………………………………. 10. Masuk Anggota Tanggal : ……………………………………………. 7. 2. Mutasi anggota tanggal ………………………………………………………………………. . : ……………………………………………………………………. 3. Peristiwa Penting Selama Jadi Anggota : ……………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….17002 PANGKALAN SMP NEGERI 1 SANGKAPURA 1. Observasi Terhadap Pribadi Anggota  Kecerdasan  Gotong royong  Kedisiplinan Kegembiraan  Suka Menolong  Loyalitas  Kejujuran  Inisiatif  Kepribadian No 1 2 3 4 5 6 7 8 : ……………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….