KASUS KECIL

Seorang Wanita Usia 72 Tahun dengan Klinis Sistitis, Hipertensi Derajat II, Cephalgia, dan Nausea

Oleh: Ahimsa Yoga Anindita G0007030

Residen

Pembimbing,

dr. Bayu

Dr.dr. Sugiarto, Sp.PD-FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2011

DAFTAR MASALAH
No. 1. 2. 3. 4. Masalah Aktif Klinis Infeksi Saluran Kemih Hipertensi Derajat II Cephalgia Nausea Masalah Inaktif Tanggal 30 Mei 2011 30 Mei 2011 30 Mei 2011 30 Mei 2011 Ket.

STATUS PENDERITA
I. ANAMNESA A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. RM Masuk RS Pemeriksaan : Ny. S. : 72 tahun : Perempuan : Islam :: Guwokajen RT 01/01 Boyolali : 01056593 : 27 Mei 2011 : 30 Mei 2011

B. Keluhan Utama : anyang-anyangan C. Riwayat Penyakit Sekarang : Kurang lebih 1 tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien memiliki riwayat kencing yang anyang-anyangan, terasa susah, dan tidak lancar, terasa nyeri dan panas saat buang air kecil. Apabila pasien sudah jongkok, pasien mengedan kencing hanya keluar sedikit-sedikit kira-kira hanya 1/4 gelas belimbing karena menahan rasa sakit saat kencing. Kemudian pasien dibawa ke rumah sakit terdekat, dan dipasang kateter selama 1 minggu. Setelah 1 minggu, pasien dibawa pulang dan kateter dilepas. Pasien sudah tidak mengeluhkan sulit buang air kecil setelah itu. Kemudian kira-kira 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien susah untuk buang air kecil walaupun sudah mengedan. Pasien dibawa ke IGD RSDM, dipasang kateter, dan masuk rumah sakit. Dilakukan pemeriksaan foto rontgen pada pasien, dan ditemukan batu pada kandung kemih. Kemudian dilakukan operasi pada pasien tersebut untuk mengambil batu. Pasien dirawat selama 5 minggu dan pulang dalam keadaan terpasang kateter. Pasien

diinstruksikan untuk kontrol tiap minggu ke poli bedah urologi untuk mengganti kateter. Kontrol terakhir 6 hari sebelum masuk rumah sakit, kateter pasien dilepas. Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh anyanganyangan, nyeri dan panas bila buang air kecil, pinggang terasa pegal. Pasien tidak mengeluhkan sering kencing dan tidak mampu menahan kencing saat anyang-anyangan. Pasien belum mendapatkan pengobatan apapun, hanya diberikan botol berisi air hangat yang diletakkan di daerah suprapubik. Pasien juga mengeluhkan pusing, nyeri kepala, kepala terasa berat di tengkuk, dan mual sejak 1 minggu yang lalu, dan agak demam (sumer-sumer). Pasien tidak mengeluhkan muntah. Buang air besar tidak ada kelainan.

D. Riwayat Penyakit Dahulu : a. Riwayat tekanan darah tinggi kontrol) b. Riwayat sakit jantung c. Riwayat sakit gula d. Riwayat asma e. Riwayat penyakit hati f. Riwayat alergi g. Riwayat mondok sebelum masuk rumah sakit) : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : ada (operasi batu saluran kemih 2 bulan : ada sejak 5 tahun yang lalu (tidak rutin

E. Riwayat Kebiasaan a. Riwayat merokok b. Riwayat minum jamu c. Riwayat minum minuman keras d. Riwayat olah raga teratur mempunyai jadwal olah raga tersendiri. : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal, penderita tidak

F. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga a. Riwayat penyakit dengan keluhan serupa b. Riwayat sakit gula c. Riwayat tekanan darah tinggi d. Riwayat sakit gula e. Riwayat asma : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

II. ANAMNESA SISTEM a. Keluhan utama : anyang-anyangan b. Kulit : kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-) pinggang kanan dan kiri, bercak-bercak kuning (-), luka (-), bintik-bintik perdarahan pada kulit (-). c. Kepala : pusing (+), nyeri kepala (+), kepala terasa berat (+), perasaan berputarputar (-), rambut mudah rontok (-) d. Mata : mata berkunang kunang (-) pandangan kabur (-), kelopak bengkak (-), gatal (-). e. Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan (-), gatal (-). f. Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-), mendengar bunyi mengiang (-), g. Mulut : bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-), gigi mudah goyah (-). h. Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit tenggorokan (-), kemerahan pada tenggorokan (-), suara serak (-) i. Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), darah (-), nyeri dada (-), mengi (-).

j.

Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat (-), bangun malam karena sesak nafas (-),

k. Sistem gastrointestinal : sulit menelan (-), mual (+), muntah (-), kembung (-), cepat kenyang (-), rasa perut penuh (-), nafsu makan berkurang (-), nyeri perut (-) bagian kanan atas, diare (-), sulit BAB (-), BAB berdarah (-), perut nyeri setelah makan (-) BAB warna seperti dempul (-) l. Sistem musculoskeletal : lemas (-), seluruh badan terasa keju-kemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-). m. Sistem genitouterina : nyeri saat BAK (+), panas saat BAK (+), sering buang air kecil (+), air kencing warna kuning, BAK darah (-), nanah (-), BAK berkali-kali karena tidak lampias/ anyang-anyangan (+), sering menahan kencing (-), rasa pegal di pinggang (-), BAK berdarah (-), rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin (-). n. Ekstremitas : luka (-), lemah (-), kaku (-), bengkak (-) gemetar (-), terasa dingin (-), nyeri (-), kemerahan (-), bercak merah kebiruan di bawah kulit seperti bekas memar (-), bintik-bintik perdarahan (-). o. Sistem neuropsikiatri : kesemutan (-), kejang (-), gelisah (-), menggigil (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 30 Mei 2011 A. Keadaan Umum Tanda Vital Sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup Tensi : 180/100 mmHg Nadi : 72x/ menit, irama reguler Frekuensi Respirasi : 24 x/menit Suhu : 36,8 0C C. Kulit Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-), ikterik (-)

D. E.

Kepala Mata

Bentuk mesocephal dan rambut beruban semua Mata cekung (-/-), konjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)

F.

Telinga

Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)

G.

Hidung

Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi penghidu baik

H.

Mulut

Sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-)

I.

Leher

JVP R+2cm (tidak meningkat), trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), distensi vena-vena leher (-)

J.

Thorax

Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-)

Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi Iktus kordis tidak tampak Iktus kordis tidak kuat angkat Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dekstra Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra Batas jantung kiri bawah : SIC V 1 cm medial linea medioklavicularis sinistra Pinggang jantung : SIC II-III parasternalis sinistra konfigurasi jantung kesan tidak melebar Auskultasi Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising

(-), gallop (-). Bunyi jantung I > Bunyi jantung II, di SIC V 1 cm medial linea medioklavikula sinistra dan SIC IV linea parasternal sinistra. Bunyi jantung II > Bunyi jantung I di SIC II linea parasternal dextra et sinistra. Pulmo : Inspeksi Normochest, simetris, sela iga melebar (-), iga mendatar (). Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga melebar, retraksi intercostal (-) Palpasi Simetris. Pergerakan dada kanan = kiri, peranjakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri Perkusi Auskultasi Sonor / Sonor Suara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan wheezing (-/-), ronchi basah kasar (-/-), ronchi basah halus basal paru (-/-), krepitasi (-/-) K. Punggung kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-), L. Abdomen : Inspeksi Dinding perut sejajar dari dinding thorak, distended (-), venektasi (-), sikatrik (-) Auscultasi Perkusi Palpasi Bising usus (+) normal Timpani, pekak alih (-) Supel, nyeri tekan daerah suprapubik (+), terasa ingin kencing (+) M N. Genitourinaria Ekstremitas Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-) Akral dingin _ _ _ _ Odem _ _ -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan Laboratorium Darah (27 Mei 2011)

Pemeriksaan Hb HCT RBC WBC AT GD MCV MCH MCHC RDW HDW MPV PDW Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit LUC Kreatinin Ureum Asam urat Kolesterol total LDL kolestrol HDL kolesterol Trigliserida Na K Kalsium ion Pemeriksaan Makroskopis Warna Kejernihan urin Kimia Urin Berat jenis pH Leukosit

12.5 34 4.54 5.5 264 O 87.2 29.7 34 13.3 2.6 5.2 43 2.80 0.30 76.80 16.20 3.80 0.60 1.2 21 5.7 155 100 42 84 133 4.0 1.28

Satuan g/dl 106/Ql 103/Ql 103/Ql /um pg g/dL % g/dL fl % % % % % % % mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mmol/ L mmol/ L mmol/ L Hasil

Rujukan 11,7-16,2 33-45 4.1-5.1 4,5-14.5 150-450 80.0-96.0 28.0-33.0 33.0-36.0 11.6-14.6 2.2-3.2 7.2-11.1 25-65 0.00-4.00 0.00-2.00 55.0-80.0 22.00-44.00 0.00-7.00 0,6-1.2 <50 2.4-6.1 50-200 96-206 33-92 <150 132-146 3,7-5,4 1.17-1.29 Satuan Rujukan

B. Pemeriksaan Laboratorium Urin (27 Mei 2011)

Yellow Clear

1,020 4,00 223 sel

/uL

1,015-1,025 4,5-8,0 negatif

(+++) Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Eritrosit Mikroskopis Eritrosit Leukosit Epitel skuamosa Epitel transisional Epitel bulat Silinder hialin Silinder granulated Bakteri Kristal Small round cell Konduktivitas 2 22 (++) negatif negatif negatif negatif negatif positif negatif negatif 9,2 /LPB /LPB /LPB /LPB /LPB /LPK /LPK /LP /uL /uL 0-3 0-5 negatif negatif negatif 0-3 negatif negatif negatif negatif 3,0-32,0 positif negatif normal negatif negatif negatif negatif Mg/dL Mg/dl /uL negatif negatif normal negatif negatif negatif negatif

C. Pemeriksaan Foto Rontgen Thorax Apex pulmo bilateral bersih, corakan bronkovaskuler normal, sinus costophrenicus lancip, diafragma licin, CTR < 0,5. Kesan pulmo tidak tampak kelainan.

V. RESUME Pasien datang dengan keluhan anyang-anyangan, nyeri dan panas bila buang air kecil, pinggang terasa pegal. Anyang-anyangan dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Anyang-anyangan dirasakan terus menerus dan tidak sembuh selama satu malam. Pasien belum mendapatkan pengobatan apapun. Hanya Anyang-anyangan semakin terasa tidak enak dan saat buang air kecil semakin terasa nyeri.

10

Pasien juga mengeluhkan pusing, nyeri kepala, kepala terasa berat, di tengkuk dan mual sejak 1 minggu yang lalu, dan agak demam (sumersumer). Kemudian keluarga membawa pasien ke IGD RSDM. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tensi : 180/100 mmHg, nadi : 72 x/ menit, frekuensi respirasi : 24 x/menit Suhu : 36.8 0C. Nyeri tekan daerah suprapubik (+), terasa ingin kencing saat palpasi daerah suprapubik (+). Pada pemeriksaan laboratorium darah tidak didapatkan kelainan. Pemeriksaan laboratorium kimia urin diperoleh pH asam, leukosit +++ (223 sel/uL), nitrit positif. Pada pemeriksaan mikroskopis urin diperoleh leukosit ++ (22/LPB), bakteri positif.

VI. DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesis: 1. Keluhan saat buang air kecil anyang-anyangan, nyeri, terasa panas 2. Keluhan terasa sumer-sumer 3. Keluhan pusing, nyeri kepala 4. Kepala terasa berat di tengkuk 5. Mual sejak 1 minggu yang lalu Pemeriksaan Fisik: 6. Nyeri tekan daerah suprapubik 7. Terasa ingin kencing saat palpasi suprapubik 8. Tekanan darah 180/100 mmHg Pemeriksaan Laboratorium: 9. pH urin asam: 4,00 10. Pemeriksaan kimia urin: leukosit +++ (223 sel/uL) 11. Pemeriksaan kimia urin: nitrit + 12. Pemeriksaan mikroskopis urin: leukosit ++ (22/LPB) 13. Pemeriksaan mikroskopis urin: bakteri +

11

VII.

ANALISIS DAN SINTESIS Abnormalitas 1,2,6,7,9,10,11,12,13 Abnormalitas 4,8 Abnormalitas 3,4 Abnormalitas 5 klinis sistitis

hipertensi derajat II cephalgia nausea

VIII. PROBLEM 1. Klinis sistitis 2. Hipertensi derajat II 3. Cephalgia 4. Nausea

IX. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem I. Klinis Sistitis Ass : 1. Sistitis bakterial ec bakteri coliform 2. Sistitis interstitial Ip Dx : 1. kultur urin 2. tes sensitivitas antibiotik Ip Tx : 1. bed rest tidak total 2. diet TKTP 1700 kkal 3. infus RL 20 tpm 4. trimetoprim sulfametoksazol 160 mg / 800 mg (2x/hari) 5. injeksi antalgin 1 ampul jika perlu Ip Mx Ip Ex pasien 2. edukasi ke pasien untuk banyak minum air putih Prognosis : 1. fungsional: dubia et bonam 2. sanam: dubia et bonam 3. vitam: dubia et bonam Problem II. Hipertensi Derajat II Ass : 1. penyakit jantung hipertensi : BC pasien : 1.edukasi ke pasien dan keluarga mengenai higienitas daerah genitalia

12

2. retinopati hipertensi 3. penyakit serebrovaskular Ip Dx : 1. penyakit jantung hipertensi: pemeriksaan EKG 2. retinopati hipertensi: pemeriksaan funduskopi 3. penyakit serebrovaskular: pemeriksaan CT scan kepala Ip Tx : 1. diet rendah garam 5 gram/hari 2. captopril 3x25 mg 3. diltiazem 3x60 mg 4. B complex 3x1 Ip Mx Ip Ex : KUVS/8 jam : edukasi ke pasien dan keluarga mengenai hipertensi pada pasien

Prognosis : 1. fungsional: dubia et bonam 2. vitam: dubia et bonam 3. sanam: dubia et malam Problem III. Cephalgia Ass : 1. Hypertensive headache 2. Nyeri kepala tipe tegang (tension headache) 3. Nyeri kepala akibat gangguan vaskular 4. Nyeri kepala akibat ganggan kranial nonvaskular Ip Dx Ip Tx Ip Mx Ip Ex : CT Scan kepala : Parasetamol 500 mg 3x1 :: edukasi ke pasien bahwa dengan menurunkan tekanan darah, nyeri

kepala akan hilang Prognosis : 1. fungsional: dubia et bonam 2. vitam: dubia et bonam 3. sanam: dubia et bonam Problem IV. Nausea Ass : 1. Dispepsia 2. Gastritis 3. Kecemasan atau depresi

13

Ip Dx Ip Tx

: Endoskopi : 1. Injeksi ranitidin 50 mg / 8 jam 2. Dimenhidrinat 50 mg 1x1

Ip Mx Ip Ex

:: edukasi kepada pasien untuk menghindari makanan pedas atau asam

Prognosis : 1. fungsional: dubia et bonam 2. vitam: dubia et bonam 3. sanam: dubia et bonam

14