L KP L N I P EAG

PR OOA PRAJ N A E M H N N E P NA G N IZIN PENYELENGGARAAN LATIHAN KOMPUTER DAN BAHASA INGGRIS

Disampaikan Kepada DINAS TENAGA KERJA KABUPATEN SERANG

LPK PELANGI Jalan Raya Palka Km. 33 Citasuk Kec. Padarincang Kab. Serang

FOTOCOPY SERTIFIKAT IZIN PENYELENGGARAAN LATIHAN 3. TATA TERTIB KURSUS 10. SURAT PERNYATAAN 11. SURAT PERMOHONAN 2. PAS PHOTO UK 4X6 CM = 2 LEMBAR .DAFTAR ISI 1. FOTOCOPY KEPUTUSAN KEPALA DINAS TENAGA KERJA KABUPATEN SERANG 4. DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENANGGUNG JAWAB 5. FORMULIR ISIAN PERMOHONAN PERIZINAN LATIHAN 8. SURAT KETERANGAN DOMISILI 6. STRUKTUR ORGANISASI 9. FOTOCOPY KTP 7. DATA-DATA INSTRUKTUR 12.

Surat Pernyataan 10.Bapak Kepala Dinas Tenaga Kerja Kabupaten Serang Di Serang Dengan hormat Bersama ini kami sampaikan permohonan Perpanjangan izin penyelenggaraan latihan atas nama lembaga pelatihan keterampilan atas nama “LPK PELANGI” Untuk program latihan sebagai berikut : 1. Data-data Instruktur Demikian permohonan ini kami sampaikan. Komputer 2. 33 Citasuk – Padarincang – Serang Kode Pos Padarincang. Bahasa Inggris. 563/1196/LK/2006 Jalan Raya Palka Km.LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN KOMPUTER DAN BAHASA INGGRIS LPK PELANGI IZIN DISNAKER NO. Adapun persyaratan administrasi sebagaimana ketentuan kami lampirkan sebagai berikut 1. : 1 (satu) Berkas Perihal : Permohonan Perpanjangan Ijin Penyelenggaraan Latihan Kerja Swasta Kepada Yth. 1 Juni 2009 Nomor : 05/Dok/LPK-P/IV/2009 Lamp. Formulir Isian Permohonan perizinan Latihan 4. Struktur Organisasi 8. Hormat Kami CACA SUHENDRA Pimpinan Keterangan Terlampir . Tata tertib latihan 9. Surat Keterangan Domisili 6. Fotocopy KTP 7. Fotocopy Keputusan Kepala Dinas Tenaga Kerja Kabupaten Serang 3. Daftar Riwayat Hidup Penanggung Jawab 5. Fotocopy Izin Penyelnggaraan Latihan yang sudah habis masa berlakunya 2. atas dikabulkannya permohonan ini kami sampaikan terimakasih.

Dari bulan juni 2003 s/d Bulan mei 2005 Menjadi Pendamping Lokal pada Program Pengembangan Kecamatan (PPK) Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar nya. Dari tahun 1983 s/d 1986 menjadi Tenaga Kerja Sukarela (TKS BUTSI) Depnaker .1979 3.tempat tugas di Kab. Padarincang 1 Juni 2009 Yang membuat CACA SUHENDRA . Sekolah Pertanian Menengah Atas (SPMA) di serang Lulus Th 1982 B. 2. Formal 1. Non formal 1. lotus. Garut Prop . Office. &Internet) Pengalaman kerja 1.02 Desa Citasuk Kecamatan Padarincang Kab.09 Rw . Kursus computer Tahun 1997 (Microsop Window. Sekolah dasar Negeri (6 Tahun) di Sukamaju Desa Citasuk –Serang Lulus Th . 4.Serang Prop Banten Kode Pos 42168 Dengan ini menerangkan : Pendidikan : A.laki Status : Kawin Kewarganegaraan : Indonesia Suku : Sunda Agama : Islam Alamat : Kp. Dari Bulan April s/d Nopember 1988 menjadi peserta magang pertanian di Jepang dalam rangka Program “Young Indonesian Farmer‘s Training Program “(Kerja sama Departemen pertanian Indonesia dengan Japan Agricultural Exchange Council (JAEC) 3. 1976 2. Adobe. Sabeulah Rt. Sekolah Pertanian Menengah Pertama (SPMP) di Padarincang –Serang Lulus Th.Jawa Barat.DAFTAR RIWAYAT HIDUP Yang bertanda tangan di bawah ini saya Nama : Caca Suhendra Tempat tanggal lahir : Bandung 3 April 1960 Jenis kelamin : Laki . Dari Tahun 1991s/d 1994 Menjadi Karyawan pada perusahaan yang bergerak dalam bidang Supplier di daerah Indramayu Jawa Barat dengan jabatan terakhir Manager Pemasaran . 5. Dari tahun 1996 s/d 1999 Bekerja pada perusahaan yang bergerak dalam bidang Kontruksi Mechanical -Elektrical dengan jabatan terakhir sebagai Devisi Manager. Kursus Bahasa inggris s/d Tingkat dasar II tahun 1986 (Berijasah Nasional ) 2.

000. IDENTITAS 1. d. SISWA PER ANG KATAN 24 NO JENIS PROGRAM JUMLAH ANGKA TAN PER TAHUN 4 JUMLAH SISWA PER TAHUN 96 BIAYA LATIHAN 1.000 (PER BULAN) 3. 50. Kursus Bahasa Inggris 2. Metode latihan yang akan digunakan a. Ceramah Diskusi Praktek Bengkel Praktek Lapangan :V :V : :V . POKOK-POKOK PROGRAM LATIHAN Jenis Program Latihan yang diselenggarakan A. 4. Padarincang Kab.FORMULIR ISIAN PERMOHONAN PERIJINAN LATIHAN I. LAMANYA LATIHAN (JAM LATIHAN a’60 MENIT) TEORI PRT JML MAX. KURSUS KOMPUTER (TINGKAT DASAR) 36 MENIT (30 %) 84 MENIT (70 %) 120 MENIT (100%) Rp. Lama latihan. Akte Pendirian Nama Penanggung jawab Bentuk Usaha Alamat Lengkap : : : : : LPK PELANGI Sedang dalam Proses Caca Suhendra Perorangan Jalan Raya Palka Km. 3. 2. Kursus Komputer B. Serang Kode Pos 42168 II 1. 33 Citasuk Kec. jumlah angkatan dan biaya latihan pada setiap jenis program latihan. 5. b.250. Nama Lembaga Latihan No. c. jumlah siswa.(S/D SELESAI UNTUK TINGKAT DASAR) 2 KURSUS BAHASA INGGRIS (TINGKAT DASAR) 60 MENIT (50 %) 60 MENIT (50 %) 120 MENIT (100%) 20 2 40 Rp.

2. 3 4 5 6 JENIS PERALATAN / SARANA KOMPUTER PENTIUM IV KOMPUTER PENTIUM III PRINTER DVD TELEVISI 21” SARANA PENDUKUNG LAINNYA INSTRUKTUR a. Peralatan / Sarana Pelatihan NO 1. FASILITAS LATIHAN a. Mesin-mesin - :- c. Gedung  Ruang Kantor  Ruang Teori : 5 x 5 M. INGGRIS KUALIFIKASI INSTRUKTUR BAIK CUKUP KURANG JUMLAH 2 2 2 2 KET BANYAK PERALATAN SARANA MENURUT KONDISINYA BAIK RUSAK RUSAK JUMLAH RINGAN BERAT 2 5 3 4 1 1 1 SET 1 3 5 1 1 - KET Intel Intel 5. . NO 1 2 Jumlah instruktur pada setiap jenis latihan menurut kualifikasinya JENIS LATIHAN KURSUS KOMPUTER KURSUS BHS.4. 5 x 4 M : 5x 4 M  Ruang Praktek: 5 x 5 M  Lain-lain b.

LOTUS ADOBE & INTERNET PELATIHAN SISTIM INFORMASI PERNAH MEMBUKA LES PRIVAT BHS INGGRIS DAN MENGAJAR DI SMP SELAMA 2 TH. Jumlah instruktur pada setiap jenis latihan menurut status dan jenis kelamin NO 1 2 JENIS LATIHAN KURSUS KOMPUTER KURSUS BAHASA INGGRIS STATUS TIDAK TETAP TETAP 1 1 1 1 JML 2 2 JENIS KELAMIN LAKI WANITA JML LAKI 2 1 2 2 KET c. CACA SUHENDRA 49 TH SLTA LULUS UJIAN NASIONAL BAHASA INGGRIS S/D TINGKAT DASAR II KURSUS KOMPUTER MICROSOFT OFICE. pendidikan latihan teknis serta pengalaman di bidangnya NO NAMA INSTRUKTUR UMUR PENDIDIKAN LATIHAN TEKNIS DI BIDANGNYA PENGALAMAN TEKNIS DIBIDANGNYA KET 1. FAHRI TAUFIQURA. Nama-nama instruktur menurut umur.b.19 TH HMAN SLTA KURSUS BAHASA INGGRIS KURSUS KOMPUTER (MICROSOFT OFFICE) KURSUS KOMPUTER 3 NURJAMAN 20 TH SLTA MENGAJAR KOMPUTER . MENGADAKAN PELATIHAN UNTUK PARA PELAJAR DAN PEMUDA (3 TH) MENGELOLA WEBSITE MENGAJAR BAHASA INGGRIS DI SD DAN SLTP 2.

Perpanjangan :√ Padarincang. LAIN-LAIN 1. Sumber siswa dari . 1 Mei 2006 LEMBAGA PELATIHAN KETERAMPILAN PELANGI :√ :√ : :√ :√ :√ :√ :√ (CACA SUHENDRA) Penanggung Jawab .Pencari Kerja . Sumber biaya dari Siswa Sponsor Subsidi Lembaga Sendiri 2.Umum B. Sifat Permohonan Perijinan a.Pelajar .III.Karyawan / Pegawai . Sumber Siswa dan Sumber Biaya A.

563/1196/LK/2006 Jalan Raya Palka Km. 33 Citasuk – Padarincang – Serang Kode Pos STRUKTUR ORGANISASI PIMPINAN/PENANGGUNG JAWAB CACA SUHENDRA SEKRETARIAT / TATA USAHA LUKMAN NULHAKIM KEUANGAN TATI ROHAYATI INSTRUKTUR BAHASA INGGRIS 1.LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN KOMPUTER DAN BAHASA INGGRIS LPK PELANGI IZIN DISNAKER NO. FACHRI TAUFIQURAHMAN 2. NURJAMAN Padarincang. CACA SUHENDRA INSTRUKTUR KOMPUTER 1. 1 Juni 2009 LPK PELANGI CACA SUHENDRA Penanggung Jawab . CACA SUHENDRA 2.

33 Citasuk – Padarincang – Serang Kode Pos TATA TERTIB LATIHAN 1. TATA TERTIB AKAN DIPERBAHARUI SETIAP SAAT JUKA DIPERLUKAN Padarincang. SISWA HARUS DATANG TEPAT PADA WAKTUNYA 7.LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN KOMPUTER DAN BAHASA INGGRIS LPK PELANGI IZIN DISNAKER NO. DILARANG KELUAR MASUK RUANGAN TANPA SEIZIN INSTRUKTUR 5. 5 (LIMA) MENIT SEBELUM PELAJARAN DIMULAI SEMUA SISWA HARUS MASUK KE RUANGAN BELAJAR 2. 563/1196/LK/2006 Jalan Raya Palka Km. 1 Juni 2009 LPK PELANGI CACA SUHENDRA Penanggung Jawab . SETIAP SISWA HARUS MENTAATI TATA TERTIB INI 10. DILARANG MENGOBROL 4. SISWA HARUS MEMPERHATIKAN PELAJARAN DAN DIHARUSKAN BERTANYA JIKA ADA HAL-HAL YANG TIDAK / KURANG DIFAHAMI 8. DILARANG MENGHIDUPKAN HANDPHONEPADA SAAT SISWA SEDANG BELAJAR 3. HARUS MENGISI DAFTAR HADIR 9. DILARANG MAKAN. MINUM DAN MEROKOK PADA SAAT BELAJAR 6.

Sabeulah RT. 33 Citasuk – Padarincang – Serang Kode Pos SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Caca Suhendra Tempat & Tanggal Lahir : Bandung.LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN KOMPUTER DAN BAHASA INGGRIS LPK PELANGI IZIN DISNAKER NO. Banten Dengan ini menyatakan bahwa AKTA NOTARIS tentang Lembaga Latihan Kerja Swasta yang kami pimpin masih dalam proses pembuatan Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Serang Prov. 563/1196/LK/2006 Jalan Raya Palka Km. 1 Juni 2009 LPK PELANGI CACA SUHENDRA Penanggung Jawab . Padarincang. 09 / 02 Desa Citasuk Kec. 3 april 1960 Jabatan : Pimpinan / Penanggungjawab Lembaga Pendidikan Keterampilan Komputer dan Bahasa Inggris “LPK PELANGI” Alamat : Kp. Padarincang Kab.

LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN KOMPUTER DAN BAHASA INGGRIS LPK PELANGI IZIN DISNAKER NO. 563/1196/LK/2006 Jalan Raya Palka Km. 33 Citasuk – Padarincang – Serang Kode Pos LAMPIRAN DATA-DATA INSTRUKTUR 1. FACHRI TAUFIQURAHMAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP FOTOCOPY IJAZAH SEKOLAH FOTOCOPY IJAZAH KURSUS 3. NURJAMAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP FOTOCOPY IJAZAH SEKOLAH FOTOCOPY IJAZAH KURSUS . CACA SUHENDRA DAFTAR RIWAYAT HIDUP FOTOCOPY IJAZAH SEKOLAH FOTOCOPY IJAZAH KURSUS 2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful