L KP L N I P EAG

PR OOA PRAJ N A E M H N N E P NA G N IZIN PENYELENGGARAAN LATIHAN KOMPUTER DAN BAHASA INGGRIS

Disampaikan Kepada DINAS TENAGA KERJA KABUPATEN SERANG

LPK PELANGI Jalan Raya Palka Km. 33 Citasuk Kec. Padarincang Kab. Serang

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENANGGUNG JAWAB 5. PAS PHOTO UK 4X6 CM = 2 LEMBAR . STRUKTUR ORGANISASI 9. SURAT PERNYATAAN 11. TATA TERTIB KURSUS 10. FORMULIR ISIAN PERMOHONAN PERIZINAN LATIHAN 8.DAFTAR ISI 1. FOTOCOPY KTP 7. FOTOCOPY SERTIFIKAT IZIN PENYELENGGARAAN LATIHAN 3. SURAT KETERANGAN DOMISILI 6. FOTOCOPY KEPUTUSAN KEPALA DINAS TENAGA KERJA KABUPATEN SERANG 4. DATA-DATA INSTRUKTUR 12. SURAT PERMOHONAN 2.

Fotocopy Keputusan Kepala Dinas Tenaga Kerja Kabupaten Serang 3. Adapun persyaratan administrasi sebagaimana ketentuan kami lampirkan sebagai berikut 1. Data-data Instruktur Demikian permohonan ini kami sampaikan. Tata tertib latihan 9.LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN KOMPUTER DAN BAHASA INGGRIS LPK PELANGI IZIN DISNAKER NO. Surat Pernyataan 10. Bahasa Inggris. 1 Juni 2009 Nomor : 05/Dok/LPK-P/IV/2009 Lamp. 33 Citasuk – Padarincang – Serang Kode Pos Padarincang. Struktur Organisasi 8. 563/1196/LK/2006 Jalan Raya Palka Km. atas dikabulkannya permohonan ini kami sampaikan terimakasih. Formulir Isian Permohonan perizinan Latihan 4.Bapak Kepala Dinas Tenaga Kerja Kabupaten Serang Di Serang Dengan hormat Bersama ini kami sampaikan permohonan Perpanjangan izin penyelenggaraan latihan atas nama lembaga pelatihan keterampilan atas nama “LPK PELANGI” Untuk program latihan sebagai berikut : 1. Komputer 2. Fotocopy KTP 7. Daftar Riwayat Hidup Penanggung Jawab 5. : 1 (satu) Berkas Perihal : Permohonan Perpanjangan Ijin Penyelenggaraan Latihan Kerja Swasta Kepada Yth. Hormat Kami CACA SUHENDRA Pimpinan Keterangan Terlampir . Surat Keterangan Domisili 6. Fotocopy Izin Penyelnggaraan Latihan yang sudah habis masa berlakunya 2.

Jawa Barat. 2.DAFTAR RIWAYAT HIDUP Yang bertanda tangan di bawah ini saya Nama : Caca Suhendra Tempat tanggal lahir : Bandung 3 April 1960 Jenis kelamin : Laki . Kursus computer Tahun 1997 (Microsop Window. 5. Padarincang 1 Juni 2009 Yang membuat CACA SUHENDRA . lotus.laki Status : Kawin Kewarganegaraan : Indonesia Suku : Sunda Agama : Islam Alamat : Kp. Office. Garut Prop . 4. Sabeulah Rt. 1976 2.1979 3.tempat tugas di Kab. Formal 1. Sekolah Pertanian Menengah Pertama (SPMP) di Padarincang –Serang Lulus Th. Dari Tahun 1991s/d 1994 Menjadi Karyawan pada perusahaan yang bergerak dalam bidang Supplier di daerah Indramayu Jawa Barat dengan jabatan terakhir Manager Pemasaran . Non formal 1. Sekolah dasar Negeri (6 Tahun) di Sukamaju Desa Citasuk –Serang Lulus Th . Adobe. Dari tahun 1983 s/d 1986 menjadi Tenaga Kerja Sukarela (TKS BUTSI) Depnaker . Dari tahun 1996 s/d 1999 Bekerja pada perusahaan yang bergerak dalam bidang Kontruksi Mechanical -Elektrical dengan jabatan terakhir sebagai Devisi Manager. &Internet) Pengalaman kerja 1. Sekolah Pertanian Menengah Atas (SPMA) di serang Lulus Th 1982 B. Dari bulan juni 2003 s/d Bulan mei 2005 Menjadi Pendamping Lokal pada Program Pengembangan Kecamatan (PPK) Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar nya.Serang Prop Banten Kode Pos 42168 Dengan ini menerangkan : Pendidikan : A.02 Desa Citasuk Kecamatan Padarincang Kab. Dari Bulan April s/d Nopember 1988 menjadi peserta magang pertanian di Jepang dalam rangka Program “Young Indonesian Farmer‘s Training Program “(Kerja sama Departemen pertanian Indonesia dengan Japan Agricultural Exchange Council (JAEC) 3.09 Rw . Kursus Bahasa inggris s/d Tingkat dasar II tahun 1986 (Berijasah Nasional ) 2.

b. d. Serang Kode Pos 42168 II 1. 4. SISWA PER ANG KATAN 24 NO JENIS PROGRAM JUMLAH ANGKA TAN PER TAHUN 4 JUMLAH SISWA PER TAHUN 96 BIAYA LATIHAN 1.FORMULIR ISIAN PERMOHONAN PERIJINAN LATIHAN I. c. 33 Citasuk Kec.000 (PER BULAN) 3. Ceramah Diskusi Praktek Bengkel Praktek Lapangan :V :V : :V . KURSUS KOMPUTER (TINGKAT DASAR) 36 MENIT (30 %) 84 MENIT (70 %) 120 MENIT (100%) Rp. jumlah angkatan dan biaya latihan pada setiap jenis program latihan. 50. 2.(S/D SELESAI UNTUK TINGKAT DASAR) 2 KURSUS BAHASA INGGRIS (TINGKAT DASAR) 60 MENIT (50 %) 60 MENIT (50 %) 120 MENIT (100%) 20 2 40 Rp. 3. Metode latihan yang akan digunakan a. Lama latihan. Akte Pendirian Nama Penanggung jawab Bentuk Usaha Alamat Lengkap : : : : : LPK PELANGI Sedang dalam Proses Caca Suhendra Perorangan Jalan Raya Palka Km. jumlah siswa. Padarincang Kab.250. Kursus Bahasa Inggris 2. LAMANYA LATIHAN (JAM LATIHAN a’60 MENIT) TEORI PRT JML MAX. 5. Nama Lembaga Latihan No. POKOK-POKOK PROGRAM LATIHAN Jenis Program Latihan yang diselenggarakan A. Kursus Komputer B.000. IDENTITAS 1.

INGGRIS KUALIFIKASI INSTRUKTUR BAIK CUKUP KURANG JUMLAH 2 2 2 2 KET BANYAK PERALATAN SARANA MENURUT KONDISINYA BAIK RUSAK RUSAK JUMLAH RINGAN BERAT 2 5 3 4 1 1 1 SET 1 3 5 1 1 - KET Intel Intel 5. 3 4 5 6 JENIS PERALATAN / SARANA KOMPUTER PENTIUM IV KOMPUTER PENTIUM III PRINTER DVD TELEVISI 21” SARANA PENDUKUNG LAINNYA INSTRUKTUR a. NO 1 2 Jumlah instruktur pada setiap jenis latihan menurut kualifikasinya JENIS LATIHAN KURSUS KOMPUTER KURSUS BHS. Peralatan / Sarana Pelatihan NO 1. FASILITAS LATIHAN a. 2. . Mesin-mesin - :- c. 5 x 4 M : 5x 4 M  Ruang Praktek: 5 x 5 M  Lain-lain b.4. Gedung  Ruang Kantor  Ruang Teori : 5 x 5 M.

b. MENGADAKAN PELATIHAN UNTUK PARA PELAJAR DAN PEMUDA (3 TH) MENGELOLA WEBSITE MENGAJAR BAHASA INGGRIS DI SD DAN SLTP 2. Jumlah instruktur pada setiap jenis latihan menurut status dan jenis kelamin NO 1 2 JENIS LATIHAN KURSUS KOMPUTER KURSUS BAHASA INGGRIS STATUS TIDAK TETAP TETAP 1 1 1 1 JML 2 2 JENIS KELAMIN LAKI WANITA JML LAKI 2 1 2 2 KET c.19 TH HMAN SLTA KURSUS BAHASA INGGRIS KURSUS KOMPUTER (MICROSOFT OFFICE) KURSUS KOMPUTER 3 NURJAMAN 20 TH SLTA MENGAJAR KOMPUTER . pendidikan latihan teknis serta pengalaman di bidangnya NO NAMA INSTRUKTUR UMUR PENDIDIKAN LATIHAN TEKNIS DI BIDANGNYA PENGALAMAN TEKNIS DIBIDANGNYA KET 1. Nama-nama instruktur menurut umur. LOTUS ADOBE & INTERNET PELATIHAN SISTIM INFORMASI PERNAH MEMBUKA LES PRIVAT BHS INGGRIS DAN MENGAJAR DI SMP SELAMA 2 TH. CACA SUHENDRA 49 TH SLTA LULUS UJIAN NASIONAL BAHASA INGGRIS S/D TINGKAT DASAR II KURSUS KOMPUTER MICROSOFT OFICE. FAHRI TAUFIQURA.

Perpanjangan :√ Padarincang.Karyawan / Pegawai . LAIN-LAIN 1.Pencari Kerja . Sifat Permohonan Perijinan a.III. 1 Mei 2006 LEMBAGA PELATIHAN KETERAMPILAN PELANGI :√ :√ : :√ :√ :√ :√ :√ (CACA SUHENDRA) Penanggung Jawab .Pelajar . Sumber siswa dari . Sumber Siswa dan Sumber Biaya A. Sumber biaya dari Siswa Sponsor Subsidi Lembaga Sendiri 2.Umum B.

563/1196/LK/2006 Jalan Raya Palka Km. FACHRI TAUFIQURAHMAN 2. CACA SUHENDRA 2. 33 Citasuk – Padarincang – Serang Kode Pos STRUKTUR ORGANISASI PIMPINAN/PENANGGUNG JAWAB CACA SUHENDRA SEKRETARIAT / TATA USAHA LUKMAN NULHAKIM KEUANGAN TATI ROHAYATI INSTRUKTUR BAHASA INGGRIS 1. CACA SUHENDRA INSTRUKTUR KOMPUTER 1. NURJAMAN Padarincang. 1 Juni 2009 LPK PELANGI CACA SUHENDRA Penanggung Jawab .LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN KOMPUTER DAN BAHASA INGGRIS LPK PELANGI IZIN DISNAKER NO.

5 (LIMA) MENIT SEBELUM PELAJARAN DIMULAI SEMUA SISWA HARUS MASUK KE RUANGAN BELAJAR 2. TATA TERTIB AKAN DIPERBAHARUI SETIAP SAAT JUKA DIPERLUKAN Padarincang. DILARANG MAKAN. SETIAP SISWA HARUS MENTAATI TATA TERTIB INI 10. DILARANG KELUAR MASUK RUANGAN TANPA SEIZIN INSTRUKTUR 5. SISWA HARUS MEMPERHATIKAN PELAJARAN DAN DIHARUSKAN BERTANYA JIKA ADA HAL-HAL YANG TIDAK / KURANG DIFAHAMI 8.LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN KOMPUTER DAN BAHASA INGGRIS LPK PELANGI IZIN DISNAKER NO. MINUM DAN MEROKOK PADA SAAT BELAJAR 6. DILARANG MENGHIDUPKAN HANDPHONEPADA SAAT SISWA SEDANG BELAJAR 3. 33 Citasuk – Padarincang – Serang Kode Pos TATA TERTIB LATIHAN 1. DILARANG MENGOBROL 4. 1 Juni 2009 LPK PELANGI CACA SUHENDRA Penanggung Jawab . SISWA HARUS DATANG TEPAT PADA WAKTUNYA 7. HARUS MENGISI DAFTAR HADIR 9. 563/1196/LK/2006 Jalan Raya Palka Km.

563/1196/LK/2006 Jalan Raya Palka Km. Sabeulah RT. 09 / 02 Desa Citasuk Kec. 33 Citasuk – Padarincang – Serang Kode Pos SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Caca Suhendra Tempat & Tanggal Lahir : Bandung. Banten Dengan ini menyatakan bahwa AKTA NOTARIS tentang Lembaga Latihan Kerja Swasta yang kami pimpin masih dalam proses pembuatan Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. 3 april 1960 Jabatan : Pimpinan / Penanggungjawab Lembaga Pendidikan Keterampilan Komputer dan Bahasa Inggris “LPK PELANGI” Alamat : Kp. 1 Juni 2009 LPK PELANGI CACA SUHENDRA Penanggung Jawab . Serang Prov. Padarincang.LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN KOMPUTER DAN BAHASA INGGRIS LPK PELANGI IZIN DISNAKER NO. Padarincang Kab.

33 Citasuk – Padarincang – Serang Kode Pos LAMPIRAN DATA-DATA INSTRUKTUR 1. NURJAMAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP FOTOCOPY IJAZAH SEKOLAH FOTOCOPY IJAZAH KURSUS . FACHRI TAUFIQURAHMAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP FOTOCOPY IJAZAH SEKOLAH FOTOCOPY IJAZAH KURSUS 3. 563/1196/LK/2006 Jalan Raya Palka Km.LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN KOMPUTER DAN BAHASA INGGRIS LPK PELANGI IZIN DISNAKER NO. CACA SUHENDRA DAFTAR RIWAYAT HIDUP FOTOCOPY IJAZAH SEKOLAH FOTOCOPY IJAZAH KURSUS 2.