L KP L N I P EAG

PR OOA PRAJ N A E M H N N E P NA G N IZIN PENYELENGGARAAN LATIHAN KOMPUTER DAN BAHASA INGGRIS

Disampaikan Kepada DINAS TENAGA KERJA KABUPATEN SERANG

LPK PELANGI Jalan Raya Palka Km. 33 Citasuk Kec. Padarincang Kab. Serang

DAFTAR ISI 1. DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENANGGUNG JAWAB 5. TATA TERTIB KURSUS 10. SURAT PERNYATAAN 11. FOTOCOPY SERTIFIKAT IZIN PENYELENGGARAAN LATIHAN 3. SURAT KETERANGAN DOMISILI 6. PAS PHOTO UK 4X6 CM = 2 LEMBAR . STRUKTUR ORGANISASI 9. FORMULIR ISIAN PERMOHONAN PERIZINAN LATIHAN 8. SURAT PERMOHONAN 2. DATA-DATA INSTRUKTUR 12. FOTOCOPY KTP 7. FOTOCOPY KEPUTUSAN KEPALA DINAS TENAGA KERJA KABUPATEN SERANG 4.

Surat Pernyataan 10. 33 Citasuk – Padarincang – Serang Kode Pos Padarincang. Komputer 2. atas dikabulkannya permohonan ini kami sampaikan terimakasih. Fotocopy Keputusan Kepala Dinas Tenaga Kerja Kabupaten Serang 3.LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN KOMPUTER DAN BAHASA INGGRIS LPK PELANGI IZIN DISNAKER NO. Adapun persyaratan administrasi sebagaimana ketentuan kami lampirkan sebagai berikut 1. : 1 (satu) Berkas Perihal : Permohonan Perpanjangan Ijin Penyelenggaraan Latihan Kerja Swasta Kepada Yth. Surat Keterangan Domisili 6.Bapak Kepala Dinas Tenaga Kerja Kabupaten Serang Di Serang Dengan hormat Bersama ini kami sampaikan permohonan Perpanjangan izin penyelenggaraan latihan atas nama lembaga pelatihan keterampilan atas nama “LPK PELANGI” Untuk program latihan sebagai berikut : 1. Daftar Riwayat Hidup Penanggung Jawab 5. Hormat Kami CACA SUHENDRA Pimpinan Keterangan Terlampir . 563/1196/LK/2006 Jalan Raya Palka Km. Data-data Instruktur Demikian permohonan ini kami sampaikan. Fotocopy Izin Penyelnggaraan Latihan yang sudah habis masa berlakunya 2. Bahasa Inggris. 1 Juni 2009 Nomor : 05/Dok/LPK-P/IV/2009 Lamp. Formulir Isian Permohonan perizinan Latihan 4. Struktur Organisasi 8. Tata tertib latihan 9. Fotocopy KTP 7.

Adobe.02 Desa Citasuk Kecamatan Padarincang Kab. Dari Tahun 1991s/d 1994 Menjadi Karyawan pada perusahaan yang bergerak dalam bidang Supplier di daerah Indramayu Jawa Barat dengan jabatan terakhir Manager Pemasaran . Sekolah dasar Negeri (6 Tahun) di Sukamaju Desa Citasuk –Serang Lulus Th . 1976 2. 2. Sekolah Pertanian Menengah Atas (SPMA) di serang Lulus Th 1982 B. Dari Bulan April s/d Nopember 1988 menjadi peserta magang pertanian di Jepang dalam rangka Program “Young Indonesian Farmer‘s Training Program “(Kerja sama Departemen pertanian Indonesia dengan Japan Agricultural Exchange Council (JAEC) 3. Dari tahun 1983 s/d 1986 menjadi Tenaga Kerja Sukarela (TKS BUTSI) Depnaker . 5.tempat tugas di Kab. Padarincang 1 Juni 2009 Yang membuat CACA SUHENDRA .Serang Prop Banten Kode Pos 42168 Dengan ini menerangkan : Pendidikan : A. Sekolah Pertanian Menengah Pertama (SPMP) di Padarincang –Serang Lulus Th. &Internet) Pengalaman kerja 1.09 Rw . Formal 1.Jawa Barat.laki Status : Kawin Kewarganegaraan : Indonesia Suku : Sunda Agama : Islam Alamat : Kp.DAFTAR RIWAYAT HIDUP Yang bertanda tangan di bawah ini saya Nama : Caca Suhendra Tempat tanggal lahir : Bandung 3 April 1960 Jenis kelamin : Laki . Dari bulan juni 2003 s/d Bulan mei 2005 Menjadi Pendamping Lokal pada Program Pengembangan Kecamatan (PPK) Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar nya. lotus. Sabeulah Rt. Garut Prop . Office. Non formal 1.1979 3. 4. Dari tahun 1996 s/d 1999 Bekerja pada perusahaan yang bergerak dalam bidang Kontruksi Mechanical -Elektrical dengan jabatan terakhir sebagai Devisi Manager. Kursus computer Tahun 1997 (Microsop Window. Kursus Bahasa inggris s/d Tingkat dasar II tahun 1986 (Berijasah Nasional ) 2.

Serang Kode Pos 42168 II 1. c. Kursus Komputer B. 50. 2. Ceramah Diskusi Praktek Bengkel Praktek Lapangan :V :V : :V . LAMANYA LATIHAN (JAM LATIHAN a’60 MENIT) TEORI PRT JML MAX.250.000. d. POKOK-POKOK PROGRAM LATIHAN Jenis Program Latihan yang diselenggarakan A. Kursus Bahasa Inggris 2. b. Lama latihan. Padarincang Kab. 3. Metode latihan yang akan digunakan a.FORMULIR ISIAN PERMOHONAN PERIJINAN LATIHAN I. Nama Lembaga Latihan No. jumlah angkatan dan biaya latihan pada setiap jenis program latihan. SISWA PER ANG KATAN 24 NO JENIS PROGRAM JUMLAH ANGKA TAN PER TAHUN 4 JUMLAH SISWA PER TAHUN 96 BIAYA LATIHAN 1.(S/D SELESAI UNTUK TINGKAT DASAR) 2 KURSUS BAHASA INGGRIS (TINGKAT DASAR) 60 MENIT (50 %) 60 MENIT (50 %) 120 MENIT (100%) 20 2 40 Rp. 4. jumlah siswa. IDENTITAS 1. 33 Citasuk Kec. Akte Pendirian Nama Penanggung jawab Bentuk Usaha Alamat Lengkap : : : : : LPK PELANGI Sedang dalam Proses Caca Suhendra Perorangan Jalan Raya Palka Km. 5. KURSUS KOMPUTER (TINGKAT DASAR) 36 MENIT (30 %) 84 MENIT (70 %) 120 MENIT (100%) Rp.000 (PER BULAN) 3.

Peralatan / Sarana Pelatihan NO 1.4. 3 4 5 6 JENIS PERALATAN / SARANA KOMPUTER PENTIUM IV KOMPUTER PENTIUM III PRINTER DVD TELEVISI 21” SARANA PENDUKUNG LAINNYA INSTRUKTUR a. 5 x 4 M : 5x 4 M  Ruang Praktek: 5 x 5 M  Lain-lain b. FASILITAS LATIHAN a. Gedung  Ruang Kantor  Ruang Teori : 5 x 5 M. . NO 1 2 Jumlah instruktur pada setiap jenis latihan menurut kualifikasinya JENIS LATIHAN KURSUS KOMPUTER KURSUS BHS. INGGRIS KUALIFIKASI INSTRUKTUR BAIK CUKUP KURANG JUMLAH 2 2 2 2 KET BANYAK PERALATAN SARANA MENURUT KONDISINYA BAIK RUSAK RUSAK JUMLAH RINGAN BERAT 2 5 3 4 1 1 1 SET 1 3 5 1 1 - KET Intel Intel 5. Mesin-mesin - :- c. 2.

CACA SUHENDRA 49 TH SLTA LULUS UJIAN NASIONAL BAHASA INGGRIS S/D TINGKAT DASAR II KURSUS KOMPUTER MICROSOFT OFICE. Jumlah instruktur pada setiap jenis latihan menurut status dan jenis kelamin NO 1 2 JENIS LATIHAN KURSUS KOMPUTER KURSUS BAHASA INGGRIS STATUS TIDAK TETAP TETAP 1 1 1 1 JML 2 2 JENIS KELAMIN LAKI WANITA JML LAKI 2 1 2 2 KET c.19 TH HMAN SLTA KURSUS BAHASA INGGRIS KURSUS KOMPUTER (MICROSOFT OFFICE) KURSUS KOMPUTER 3 NURJAMAN 20 TH SLTA MENGAJAR KOMPUTER .b. FAHRI TAUFIQURA. Nama-nama instruktur menurut umur. MENGADAKAN PELATIHAN UNTUK PARA PELAJAR DAN PEMUDA (3 TH) MENGELOLA WEBSITE MENGAJAR BAHASA INGGRIS DI SD DAN SLTP 2. pendidikan latihan teknis serta pengalaman di bidangnya NO NAMA INSTRUKTUR UMUR PENDIDIKAN LATIHAN TEKNIS DI BIDANGNYA PENGALAMAN TEKNIS DIBIDANGNYA KET 1. LOTUS ADOBE & INTERNET PELATIHAN SISTIM INFORMASI PERNAH MEMBUKA LES PRIVAT BHS INGGRIS DAN MENGAJAR DI SMP SELAMA 2 TH.

III. Sumber biaya dari Siswa Sponsor Subsidi Lembaga Sendiri 2.Karyawan / Pegawai . 1 Mei 2006 LEMBAGA PELATIHAN KETERAMPILAN PELANGI :√ :√ : :√ :√ :√ :√ :√ (CACA SUHENDRA) Penanggung Jawab .Umum B. LAIN-LAIN 1. Sumber siswa dari . Sumber Siswa dan Sumber Biaya A.Pelajar . Perpanjangan :√ Padarincang.Pencari Kerja . Sifat Permohonan Perijinan a.

CACA SUHENDRA 2. FACHRI TAUFIQURAHMAN 2. 563/1196/LK/2006 Jalan Raya Palka Km. NURJAMAN Padarincang.LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN KOMPUTER DAN BAHASA INGGRIS LPK PELANGI IZIN DISNAKER NO. 33 Citasuk – Padarincang – Serang Kode Pos STRUKTUR ORGANISASI PIMPINAN/PENANGGUNG JAWAB CACA SUHENDRA SEKRETARIAT / TATA USAHA LUKMAN NULHAKIM KEUANGAN TATI ROHAYATI INSTRUKTUR BAHASA INGGRIS 1. CACA SUHENDRA INSTRUKTUR KOMPUTER 1. 1 Juni 2009 LPK PELANGI CACA SUHENDRA Penanggung Jawab .

SISWA HARUS DATANG TEPAT PADA WAKTUNYA 7. SETIAP SISWA HARUS MENTAATI TATA TERTIB INI 10. MINUM DAN MEROKOK PADA SAAT BELAJAR 6. DILARANG KELUAR MASUK RUANGAN TANPA SEIZIN INSTRUKTUR 5. 5 (LIMA) MENIT SEBELUM PELAJARAN DIMULAI SEMUA SISWA HARUS MASUK KE RUANGAN BELAJAR 2.LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN KOMPUTER DAN BAHASA INGGRIS LPK PELANGI IZIN DISNAKER NO. DILARANG MAKAN. TATA TERTIB AKAN DIPERBAHARUI SETIAP SAAT JUKA DIPERLUKAN Padarincang. DILARANG MENGHIDUPKAN HANDPHONEPADA SAAT SISWA SEDANG BELAJAR 3. SISWA HARUS MEMPERHATIKAN PELAJARAN DAN DIHARUSKAN BERTANYA JIKA ADA HAL-HAL YANG TIDAK / KURANG DIFAHAMI 8. 1 Juni 2009 LPK PELANGI CACA SUHENDRA Penanggung Jawab . 33 Citasuk – Padarincang – Serang Kode Pos TATA TERTIB LATIHAN 1. DILARANG MENGOBROL 4. HARUS MENGISI DAFTAR HADIR 9. 563/1196/LK/2006 Jalan Raya Palka Km.

Serang Prov. 09 / 02 Desa Citasuk Kec. Sabeulah RT. 563/1196/LK/2006 Jalan Raya Palka Km. 33 Citasuk – Padarincang – Serang Kode Pos SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Caca Suhendra Tempat & Tanggal Lahir : Bandung. Banten Dengan ini menyatakan bahwa AKTA NOTARIS tentang Lembaga Latihan Kerja Swasta yang kami pimpin masih dalam proses pembuatan Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. 1 Juni 2009 LPK PELANGI CACA SUHENDRA Penanggung Jawab .LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN KOMPUTER DAN BAHASA INGGRIS LPK PELANGI IZIN DISNAKER NO. 3 april 1960 Jabatan : Pimpinan / Penanggungjawab Lembaga Pendidikan Keterampilan Komputer dan Bahasa Inggris “LPK PELANGI” Alamat : Kp. Padarincang. Padarincang Kab.

FACHRI TAUFIQURAHMAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP FOTOCOPY IJAZAH SEKOLAH FOTOCOPY IJAZAH KURSUS 3. 33 Citasuk – Padarincang – Serang Kode Pos LAMPIRAN DATA-DATA INSTRUKTUR 1.LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN KOMPUTER DAN BAHASA INGGRIS LPK PELANGI IZIN DISNAKER NO. NURJAMAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP FOTOCOPY IJAZAH SEKOLAH FOTOCOPY IJAZAH KURSUS . 563/1196/LK/2006 Jalan Raya Palka Km. CACA SUHENDRA DAFTAR RIWAYAT HIDUP FOTOCOPY IJAZAH SEKOLAH FOTOCOPY IJAZAH KURSUS 2.