L KP L N I P EAG

PR OOA PRAJ N A E M H N N E P NA G N IZIN PENYELENGGARAAN LATIHAN KOMPUTER DAN BAHASA INGGRIS

Disampaikan Kepada DINAS TENAGA KERJA KABUPATEN SERANG

LPK PELANGI Jalan Raya Palka Km. 33 Citasuk Kec. Padarincang Kab. Serang

DAFTAR ISI 1. FORMULIR ISIAN PERMOHONAN PERIZINAN LATIHAN 8. SURAT KETERANGAN DOMISILI 6. FOTOCOPY KEPUTUSAN KEPALA DINAS TENAGA KERJA KABUPATEN SERANG 4. FOTOCOPY SERTIFIKAT IZIN PENYELENGGARAAN LATIHAN 3. DATA-DATA INSTRUKTUR 12. STRUKTUR ORGANISASI 9. SURAT PERNYATAAN 11. SURAT PERMOHONAN 2. DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENANGGUNG JAWAB 5. PAS PHOTO UK 4X6 CM = 2 LEMBAR . FOTOCOPY KTP 7. TATA TERTIB KURSUS 10.

Hormat Kami CACA SUHENDRA Pimpinan Keterangan Terlampir . Fotocopy Izin Penyelnggaraan Latihan yang sudah habis masa berlakunya 2. Komputer 2.Bapak Kepala Dinas Tenaga Kerja Kabupaten Serang Di Serang Dengan hormat Bersama ini kami sampaikan permohonan Perpanjangan izin penyelenggaraan latihan atas nama lembaga pelatihan keterampilan atas nama “LPK PELANGI” Untuk program latihan sebagai berikut : 1. Struktur Organisasi 8. Bahasa Inggris. Surat Pernyataan 10. Fotocopy Keputusan Kepala Dinas Tenaga Kerja Kabupaten Serang 3. Adapun persyaratan administrasi sebagaimana ketentuan kami lampirkan sebagai berikut 1. 33 Citasuk – Padarincang – Serang Kode Pos Padarincang. Fotocopy KTP 7. Tata tertib latihan 9. Data-data Instruktur Demikian permohonan ini kami sampaikan. : 1 (satu) Berkas Perihal : Permohonan Perpanjangan Ijin Penyelenggaraan Latihan Kerja Swasta Kepada Yth. Formulir Isian Permohonan perizinan Latihan 4.LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN KOMPUTER DAN BAHASA INGGRIS LPK PELANGI IZIN DISNAKER NO. Daftar Riwayat Hidup Penanggung Jawab 5. 1 Juni 2009 Nomor : 05/Dok/LPK-P/IV/2009 Lamp. Surat Keterangan Domisili 6. atas dikabulkannya permohonan ini kami sampaikan terimakasih. 563/1196/LK/2006 Jalan Raya Palka Km.

Sabeulah Rt. Dari tahun 1983 s/d 1986 menjadi Tenaga Kerja Sukarela (TKS BUTSI) Depnaker .Serang Prop Banten Kode Pos 42168 Dengan ini menerangkan : Pendidikan : A. Garut Prop . Sekolah dasar Negeri (6 Tahun) di Sukamaju Desa Citasuk –Serang Lulus Th . Formal 1. Office. Dari Tahun 1991s/d 1994 Menjadi Karyawan pada perusahaan yang bergerak dalam bidang Supplier di daerah Indramayu Jawa Barat dengan jabatan terakhir Manager Pemasaran .DAFTAR RIWAYAT HIDUP Yang bertanda tangan di bawah ini saya Nama : Caca Suhendra Tempat tanggal lahir : Bandung 3 April 1960 Jenis kelamin : Laki . 4. &Internet) Pengalaman kerja 1. Dari bulan juni 2003 s/d Bulan mei 2005 Menjadi Pendamping Lokal pada Program Pengembangan Kecamatan (PPK) Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar nya.tempat tugas di Kab.09 Rw . 5. Kursus Bahasa inggris s/d Tingkat dasar II tahun 1986 (Berijasah Nasional ) 2. Adobe. Padarincang 1 Juni 2009 Yang membuat CACA SUHENDRA . lotus. 2. 1976 2. Dari tahun 1996 s/d 1999 Bekerja pada perusahaan yang bergerak dalam bidang Kontruksi Mechanical -Elektrical dengan jabatan terakhir sebagai Devisi Manager. Kursus computer Tahun 1997 (Microsop Window.02 Desa Citasuk Kecamatan Padarincang Kab. Sekolah Pertanian Menengah Pertama (SPMP) di Padarincang –Serang Lulus Th. Sekolah Pertanian Menengah Atas (SPMA) di serang Lulus Th 1982 B.Jawa Barat. Dari Bulan April s/d Nopember 1988 menjadi peserta magang pertanian di Jepang dalam rangka Program “Young Indonesian Farmer‘s Training Program “(Kerja sama Departemen pertanian Indonesia dengan Japan Agricultural Exchange Council (JAEC) 3.laki Status : Kawin Kewarganegaraan : Indonesia Suku : Sunda Agama : Islam Alamat : Kp.1979 3. Non formal 1.

IDENTITAS 1. Serang Kode Pos 42168 II 1. 3. 5.FORMULIR ISIAN PERMOHONAN PERIJINAN LATIHAN I. Padarincang Kab. c. b.000 (PER BULAN) 3. Metode latihan yang akan digunakan a. 4. Kursus Bahasa Inggris 2. Nama Lembaga Latihan No. jumlah siswa. Lama latihan. SISWA PER ANG KATAN 24 NO JENIS PROGRAM JUMLAH ANGKA TAN PER TAHUN 4 JUMLAH SISWA PER TAHUN 96 BIAYA LATIHAN 1. KURSUS KOMPUTER (TINGKAT DASAR) 36 MENIT (30 %) 84 MENIT (70 %) 120 MENIT (100%) Rp. LAMANYA LATIHAN (JAM LATIHAN a’60 MENIT) TEORI PRT JML MAX. jumlah angkatan dan biaya latihan pada setiap jenis program latihan. 2.000.250. Ceramah Diskusi Praktek Bengkel Praktek Lapangan :V :V : :V . d. POKOK-POKOK PROGRAM LATIHAN Jenis Program Latihan yang diselenggarakan A. 50.(S/D SELESAI UNTUK TINGKAT DASAR) 2 KURSUS BAHASA INGGRIS (TINGKAT DASAR) 60 MENIT (50 %) 60 MENIT (50 %) 120 MENIT (100%) 20 2 40 Rp. Akte Pendirian Nama Penanggung jawab Bentuk Usaha Alamat Lengkap : : : : : LPK PELANGI Sedang dalam Proses Caca Suhendra Perorangan Jalan Raya Palka Km. Kursus Komputer B. 33 Citasuk Kec.

Peralatan / Sarana Pelatihan NO 1. Mesin-mesin - :- c. FASILITAS LATIHAN a. Gedung  Ruang Kantor  Ruang Teori : 5 x 5 M. 3 4 5 6 JENIS PERALATAN / SARANA KOMPUTER PENTIUM IV KOMPUTER PENTIUM III PRINTER DVD TELEVISI 21” SARANA PENDUKUNG LAINNYA INSTRUKTUR a.4. INGGRIS KUALIFIKASI INSTRUKTUR BAIK CUKUP KURANG JUMLAH 2 2 2 2 KET BANYAK PERALATAN SARANA MENURUT KONDISINYA BAIK RUSAK RUSAK JUMLAH RINGAN BERAT 2 5 3 4 1 1 1 SET 1 3 5 1 1 - KET Intel Intel 5. NO 1 2 Jumlah instruktur pada setiap jenis latihan menurut kualifikasinya JENIS LATIHAN KURSUS KOMPUTER KURSUS BHS. 5 x 4 M : 5x 4 M  Ruang Praktek: 5 x 5 M  Lain-lain b. 2. .

Jumlah instruktur pada setiap jenis latihan menurut status dan jenis kelamin NO 1 2 JENIS LATIHAN KURSUS KOMPUTER KURSUS BAHASA INGGRIS STATUS TIDAK TETAP TETAP 1 1 1 1 JML 2 2 JENIS KELAMIN LAKI WANITA JML LAKI 2 1 2 2 KET c. MENGADAKAN PELATIHAN UNTUK PARA PELAJAR DAN PEMUDA (3 TH) MENGELOLA WEBSITE MENGAJAR BAHASA INGGRIS DI SD DAN SLTP 2. LOTUS ADOBE & INTERNET PELATIHAN SISTIM INFORMASI PERNAH MEMBUKA LES PRIVAT BHS INGGRIS DAN MENGAJAR DI SMP SELAMA 2 TH.b. pendidikan latihan teknis serta pengalaman di bidangnya NO NAMA INSTRUKTUR UMUR PENDIDIKAN LATIHAN TEKNIS DI BIDANGNYA PENGALAMAN TEKNIS DIBIDANGNYA KET 1. FAHRI TAUFIQURA.19 TH HMAN SLTA KURSUS BAHASA INGGRIS KURSUS KOMPUTER (MICROSOFT OFFICE) KURSUS KOMPUTER 3 NURJAMAN 20 TH SLTA MENGAJAR KOMPUTER . CACA SUHENDRA 49 TH SLTA LULUS UJIAN NASIONAL BAHASA INGGRIS S/D TINGKAT DASAR II KURSUS KOMPUTER MICROSOFT OFICE. Nama-nama instruktur menurut umur.

1 Mei 2006 LEMBAGA PELATIHAN KETERAMPILAN PELANGI :√ :√ : :√ :√ :√ :√ :√ (CACA SUHENDRA) Penanggung Jawab .III.Karyawan / Pegawai . Sumber Siswa dan Sumber Biaya A. Sifat Permohonan Perijinan a.Pencari Kerja . LAIN-LAIN 1.Pelajar . Sumber siswa dari . Sumber biaya dari Siswa Sponsor Subsidi Lembaga Sendiri 2.Umum B. Perpanjangan :√ Padarincang.

NURJAMAN Padarincang. CACA SUHENDRA INSTRUKTUR KOMPUTER 1. CACA SUHENDRA 2.LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN KOMPUTER DAN BAHASA INGGRIS LPK PELANGI IZIN DISNAKER NO. 1 Juni 2009 LPK PELANGI CACA SUHENDRA Penanggung Jawab . 33 Citasuk – Padarincang – Serang Kode Pos STRUKTUR ORGANISASI PIMPINAN/PENANGGUNG JAWAB CACA SUHENDRA SEKRETARIAT / TATA USAHA LUKMAN NULHAKIM KEUANGAN TATI ROHAYATI INSTRUKTUR BAHASA INGGRIS 1. 563/1196/LK/2006 Jalan Raya Palka Km. FACHRI TAUFIQURAHMAN 2.

5 (LIMA) MENIT SEBELUM PELAJARAN DIMULAI SEMUA SISWA HARUS MASUK KE RUANGAN BELAJAR 2. DILARANG KELUAR MASUK RUANGAN TANPA SEIZIN INSTRUKTUR 5. HARUS MENGISI DAFTAR HADIR 9. DILARANG MAKAN. MINUM DAN MEROKOK PADA SAAT BELAJAR 6. 563/1196/LK/2006 Jalan Raya Palka Km. DILARANG MENGHIDUPKAN HANDPHONEPADA SAAT SISWA SEDANG BELAJAR 3. SETIAP SISWA HARUS MENTAATI TATA TERTIB INI 10. SISWA HARUS MEMPERHATIKAN PELAJARAN DAN DIHARUSKAN BERTANYA JIKA ADA HAL-HAL YANG TIDAK / KURANG DIFAHAMI 8. TATA TERTIB AKAN DIPERBAHARUI SETIAP SAAT JUKA DIPERLUKAN Padarincang. 1 Juni 2009 LPK PELANGI CACA SUHENDRA Penanggung Jawab .LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN KOMPUTER DAN BAHASA INGGRIS LPK PELANGI IZIN DISNAKER NO. DILARANG MENGOBROL 4. SISWA HARUS DATANG TEPAT PADA WAKTUNYA 7. 33 Citasuk – Padarincang – Serang Kode Pos TATA TERTIB LATIHAN 1.

Padarincang Kab. 1 Juni 2009 LPK PELANGI CACA SUHENDRA Penanggung Jawab . 3 april 1960 Jabatan : Pimpinan / Penanggungjawab Lembaga Pendidikan Keterampilan Komputer dan Bahasa Inggris “LPK PELANGI” Alamat : Kp. 09 / 02 Desa Citasuk Kec. Banten Dengan ini menyatakan bahwa AKTA NOTARIS tentang Lembaga Latihan Kerja Swasta yang kami pimpin masih dalam proses pembuatan Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. 33 Citasuk – Padarincang – Serang Kode Pos SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Caca Suhendra Tempat & Tanggal Lahir : Bandung.LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN KOMPUTER DAN BAHASA INGGRIS LPK PELANGI IZIN DISNAKER NO. 563/1196/LK/2006 Jalan Raya Palka Km. Sabeulah RT. Padarincang. Serang Prov.

CACA SUHENDRA DAFTAR RIWAYAT HIDUP FOTOCOPY IJAZAH SEKOLAH FOTOCOPY IJAZAH KURSUS 2. 33 Citasuk – Padarincang – Serang Kode Pos LAMPIRAN DATA-DATA INSTRUKTUR 1. NURJAMAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP FOTOCOPY IJAZAH SEKOLAH FOTOCOPY IJAZAH KURSUS .LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN KOMPUTER DAN BAHASA INGGRIS LPK PELANGI IZIN DISNAKER NO. FACHRI TAUFIQURAHMAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP FOTOCOPY IJAZAH SEKOLAH FOTOCOPY IJAZAH KURSUS 3. 563/1196/LK/2006 Jalan Raya Palka Km.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful