Lahlaydi Anatomie Topographique Abdomen

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A. LAHLAIDI
de Prof6s6our d'Anrlomlo la Facult M6doclns v Mohammod do Rabrt do I'Unlverslt Cardlo-V.tculahe Mddcln Spclall.lodo Chlrurglo
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M -C|{IRURGICATES
DE L'ABDOMEN
DE PAROIS L'ABDOMEN DIGESTIF SYSTEME URO-GENITAL SYSTEME
de: Avec la collaboration
M D'BENSOUDA ohammed
d'Analomie agrg Prolesseur qualllien chllulgie Gnral Medecin Abdqllah Sal de Moulay Chirurgien I'Hpital
D'LEKCHIRI Samia
A'rl.tsnt d'An.tomlo
Prtacs : de
Introductlon : do
D'TOUNSI Abdelkader
Prot6ss6urds Pathologie Chilurgicle Membr6 associtrangor de l'Acadmie do Chirurgi de Franco Chef du DPartomontde Chirurgie C.H.Ud'Aviconno, R6bat
D'Adrien ROHNER
Proloss.ur do Cliniquo Chirurgictlo Chof du Opartornontd Chirutgio Hpil.l CantonEl Univorsitiro Gonvo
Prcmirc dition 19 8 6 L I V R E SB N S I N A I
PLANDU DEUXIEME OLUME V

P R E M I E RP A R T I E: A N A T O M I E D E S C R I P T I V E T T O P O G B A P H I O U E E L ' A B D O M E N E D 1 Chapitre Lesoaroisabdominales Chapitre Le contenude l'abdomen: Le tube digestif 2 annexes tube digestif du Chapitre Lesglandes 3 P DEUXIEME A R T I E: A N A T O M I E D E S C R I P T I V E T T O P O G R A P H I O U E U B A S S I N D Chapitre Lesparoisdu bassin 1 2 Chapitre Le contenu du bassin: Le systmeuro-gnital
: T R O I S I E MP A R T I E A P P L I C A T I O N S N A T O M O - C H I R U R G I C A L E S L ' A B D O M E NE T D U B A S S I N E A DE
Chapitre : Dissection 1 topographique l'abdomen du bassin de et 2 Chapitre : Lesvoiesd'abordchirurgicales l'abdomen du bassin de et
PREMIERE PARTIE : ANATOMIEDESCRIPTIVE ET TOPOGRAPHIOUE LABDOMEN DE
tubeacule
POSTERIEUR
pineuse
vertbrale
articulairs suprieure
V U ES U P E R I E U R EU N E E R T E B RL O M B A I R E D' V E
SUPERIEUR
articulhe suprieure apophyse
tubercule
ANTERIEUR
r' llt rr /i/litrr," rr[\\

6niculair infriur
VUE LATERATE D'UNEVERTEBRE LOMBAIRE

trou vortbral
tuberculo
pinuse
infri6ur articulaire
INFERIEUR
V U E P O S T E R I E U R E N E E R T E B RL O M B A I R E D'U V E
t
1 CHAPITRE ABDOMINALES LESPAROIS
DE I. LESOUELETTE LABDOMENET DU BASSIN

A. Les vertbreslombarres
La vertbre lombaire, comme toutes les autres vertbres du rachis, prsente un corps et un arc neural qui dlimitent ensemblele trou vertbral. Elle comporte sept apophyses: - une apophyse pineuse, - deux apophysestransversset 'aliophyees - quatre articulaires,deux suprieureset deux infrieures. 1. Le corps vertbral est volumineux, iniforme ; son diamtre transversalest plus important que son diamtre antro-postrieur. 2. L'arc neural est composde chaquect, et d'avant en arrire par : Le pdicule reliant le corps vertbral au groupe apophysaire de la vertbre, le trou de conjugaison est form au dpend de son bord infrieur. Les lames vertbrales relient les pdicules I'apophyse pineuseen arrire, I 'apophyse pineuse, postrieure, nat l'endroit o s'unissent les deux lames vertbrales. Elle est courte, haute, rectangulaire et dirige horizontalement en arrire. Les apophysesarticulaires sont au nombre de quatre, deux suprieureset deux infrieures.
o Les apophysesarticulaires suprieures portent chacune une surfacearticulaire concaverregar' dant en dedans et en arrire. Leur face latrale prsente le tubercule mamillaire. r Les apophysesarticulaires infrieures ont une surfacearticulaire convexe, regardant en avant et en dehors, destine l'articulation avec I'apophyse articulaire suprieure de la vertbre sousjacente. - L'apophyse transverse est implante, de chaque ct, l'union du pdicule et de l'apophyse articulaire suprieure. Elle est longue, effile, ressemblant une cte d'o son nom d'apophyse costiforme, et prsente un tubercule, le tubercule accessoireo s'insrent les tendons des muscles spinaux. 3. Le trou vertbral est limit par le corps vertbral, en avant,et I'arc neural, en arrire. Il a la forme d'un triangle quilatral. La juxtaposition de l'ensemble des vertbres du rachis dlimite le canal rachidien o loge la moelle pinire. L'ensemble desvertbreslombaires, au nombre de cinq, constitue la colonne vertbrale lombaire : La premire vertbre lombire est une vertbre de transition ; son apophysecostiforme est Peu dveloppe, souvent non soude; elle est appele cte lombaire.
SUPERIEUR
facetteauriculaire
iliaquepostro-suprieure
ANTERIEUR
POSTERIEUR
postro-inf ilique rieure
grandechancrure scitiqu
ligne innomine quadrilatre
sciatiqu petitechancrure scitiqu
: ouischio-pubien
INFERIUR
VUE MEDIALE L'OSCOXAL DE
LES PAROIS ABDOMINALES
1A
B. L'os coxal ou os iliaque

Les deux os iliaques forment avec le sacrum et le coccyx, la ceinture pelvienne. Ils s'articulent en arrire avec le sacrum, en bas et latralement avec les fmurs. L'os coxal est un os plat, hlicodal,rsultantde la soudurede trois os primitifs, I'ilion, l'ischion et le pubis. La runion de cestrois os donne chez l'enfant le cartilage en "Y" situ au niveau du cotyle. Le passage dcs branches de ce cartilage au niveau du sourcil cotylodien laissedes chancruresau nlveau de ce dernier. Au point de vue morphologique,on distingue l'os coxal deux faces,intrieure et extrieure,quatre bords et quatre angles. 1. La face extrieure de l'os coxal : Elle prsente dcrire trois zones : a) une zone su1rieure tale en ventail, ou fosseiliaque externe; elle est traversepar deux lignes courbes, les lignes semi-circulaires, l'une postrieure et I'autre antrieure. Ces derniresla divisent en Irols segments : o un segment postrieur o s'insrent le muscle grand fessier et le grand ligament sacro-sciatique, o un segment moyen o s'attache le muscle moyen fessier, . un segment antrieur donnant insertion au muscle ptit fessier. La fosse iliaque externe prsente dans sa partie infiieure la gouttire sus-cotylodiennecorrespondant au tendon rflchi du muscle droit antrieur. b) une zone moyenne centrepar la cavit cotylode ou cavit actabulaire. Cette cavit est borde par le sourcil cotyloTdien.Elle prsenteune partie priphrique recouverte de cartilage qui s'articule avec la tte fmorale, et une partie centra.le rugueuseou arrire-fond de la cavit cotyloi'de, au niveau de laquelle s'attache le ligament rond et se continue n bas par l'chancrure ischio-pubienne. c) une zone infrieure caractrise par la prsencedu trou ischio-pubien ou trou obturateur. Ce trou est dlimit d'avant en arrire par la branche horizontale du pubis, la lame quadrilatre du pubis, la branche descendantedu pubis et les branches ascendante et descendantede I'ischion. A l'endroit d'union des deux branchesde I'ischion se trouve la tubrosit de I'ischion. Le bord suprieur du trou ischio-pubien est interrompu par la gouttire sous-pubienne qui constitue la paroi supieure du canal sous-pubien. 2. La lace intrieure de I'os coxal : Cette face est divise en deux parties par une crte oblique en bas et en avant, c'est la ligne innomine, a) Au dessusde cette ligne, se trouvent, d'avant en arrire : r La fosseiliaque interne o s'insre le muscle iliaque, . la facette auriculaire, zone rugueuse qui correspond la facette auriculaire du sacrum. . La tubrosit iliaque situe en arrire et au-dessusde la facette auriculaire. b) La partie de la face intrieure situe au-dessousde la ligne innomine est caractrisepar : o la surface quadrilatre qui rpond la paroi mdiale de la cavit cotylode sur laquelle s'insre le muscle obturateur interne, et ' le trou obturateur dont les lments qui le dlinitent sont les mmes que sur la face extrieure.
SUPERIEUR
lignedemi-circulaire
iliagueantro-suprieuro postro-suprieure pine iliaque
iliaque anlro-infrieure
cotyloiidien grande chancrure
cavit cotylolde
POSTERIEUB
pine
ANTERIEUR
petitechancrure
INFERIEUR
DE VUE LATERALE L'OSCOXAL
zl
3. Les bords de I'os coxal: L'os coxal comportequatre bords : suprieur,antrieur, postrieuret infrieur. a) Le bord suprieur : C'est la crte iliaque, paisse, dispose "S" italique, s'tendantde l'pine iliaque postroen suprieure l' pine iliaque antro-suprieure. Elle donne insertiondans sa partie antrieureaux muscles largesde la paroi abdominale savoir les musclesgrand oblique, petit oblique et transverse I'abdomen. de Dans son tiers postrieurs'insrentles musclesgrand dorsal, carr des lombes et sacro-lombaire. b) Le bord antrieur prsentedes pineset i:les qui sont de haut en bas : chancrures . l'pine iliaque antro-suprieureo s'insrentles musclescouturier, tenseur du fascia-lata et l'arcade crurale, o l'chancrure interpineuse, . l'pine iliaque antro-infrieure o s'attachele muscle droit antrieur, o l'minence ilio-pectine, . la surface pectinale, . l'pine du pubis et o l'angle du pubis. c) Le bord postrieur prsente de haut en bas : o l'pine iliaque postro-suprieure, o l'chancrure interpineuse, . l'pine iliaque postro-infrieure, o la grande chancrure sciatique, . l'pine sciatique o s'attachele petit ligament sacro-sciatique, . la petite chancrure sciatique, e la tubrosit ischiatique qui donne insertion au grand ligament sacro-sciatique aux muscles et demi-membraneux, demi-tendineux,bicepset au troisimefaisceau musclegrand adducteur. du d) Le bord infrieur s'tendde l'angle du pubis la tubrositischiatique.Il prsenteen avant une surfacearticulaire qui forme avec celle de l'os iliaque oppos,la syrnphyse pubienne. En arrire de cette surface,le bord infrieur est pais avec deux lvreslatraleet mdiale. Sur la lvre mdiales'insrentles muscles ischio-caverneux transverses prine,sur la lvre latrale et du s insrele.muscle grand adducteur. -1. Les angles de I'os coxal :
a) l'angle antro-suprieur correspond l'pine iliaque antro-suprieure., 'c1 I'angle postrq-suprieur est reprsent par l'pine iliaque postro-suprieure. cr L'angle antro-infrieur forme I'angle du pubis, C1 l'angle postro-infrieur est reprsent par la tubrositde l'ischion.
SUPERIEUR
vertbre lombaire
dtroitsuprieur
ANTERIEUR
INFERIEUR
ET LESDETROITS L'EXCAVA' MONTRANT VUE MEDIALED'UN HEMI-BASSIN OSSEUX T I O NP E L V I E N N E
ABDOMINALES PAROIS LES
5. Les mensurations du bassin :
L,tudedubassinosseuxestfondamenta.leenobsttriqueetsurtoutcelledesdiamtresdubassin l'aciouchenient et sur sa possibilit ou non par qui p.r-Ji;uuoir une ide pri.i* *. f. a6roulement de voie norma-le. Ainsi, on observe les lments suivants : pubienne, - le dtroit suprieur : c,est une ligne circulaire faite du bord suprieur de la symphyse crtes peitiinnomines et des promontoire, o" *jfi J" i'uTgl" ru"r"-"""tbral, des ligns - du nales. par : le bord - Ie dtroit infrieur : c,est l,orifrce infrieur du bassin, de forme losangique,.limit la pointe du coccyx et les branches ischio-pubiennes. infrieur a" tu ,y-piri.l-p"ui"""", parties : Le dtroit suprieur divise le bassin osseuxen deux parti de la cavit abdominale et' . une partie .,rpC.i",,t" ot' g"u,' totti" faisant rtlcissement, le . une partie infrieure ou ietit bassin ou ercavtion pelvienne, prsente un dtroit rroYen.
SUPER IEUR
articulire suprieure
gouttiredesnerfs
mdile antrieure
troussacrs
DROIT
GAUCHE
V U EA N T E R I E U R E S A C R U M DU
suprieur canalsacr du
a r t i c u a i r es u p f l e u r e
auriculaire
lespostro-latrux
postro tubercules mdiaux
trousacr postrieur
INFERIEUR
V U E P O S T E R I E U RD U S A C R U M E
25
C. L'os sacrum
Il Le sacrum forme avec le coccyx la partie postrieure de la ceinture pelvienne. rsulte de la soudure des cinq vertbres sacres.Ainsi : La soudure des corps vertbraux donne la bande rndiane antrieure, les apophyses transverses soudes donnent les tubercules postro-latraux, les tubercules postro-mdiaux. la soudure des apophyses articulaires forme La runion des apophyses pineuses correspond la crte sacre, la superposition des lames vertbrales forme les gouttires sacresde part et d'autre de la crte sacre.
Le sacrum a Ia forme d'une pyramide quadrangulaire avec quatre faces, une base suprieure et un sorrrmet infrieur. 1. La face antrieure : Concave, elle prsente dans sa partie moyenne la bande des corps vertbraux, sparsles uns des autres par des crtes transversales. De part et d'autre de ces dernires se trouvent les quatre trous sacrs antrieurs,prolongs en dehors par les gouttires des neris sacrs. 2. La face postrieure : Convexe et rugueuse, elle prsente la crte sacre qui se bifurque en bas pour donner les cornes du sacrum. Celles-ci dlimitent l'chancrure sacre. De part et d'autre de la crte sacre, on observe les gouttires sacrespuis les tubercules sacrs postrorndiaux, Ies trous sacrs postrieurs et les tubercules sacrs postro-latrauir. 3. Les faces latrales : Elles prsentent dans leur partie suprieure la surface auriculaire qui va rpondre la surface auriculairede l'os coxal. Dans leur partie infrieure, les surfaces latrales sont rduites un bord large o s'insrent le grand ligament scro-sciatique,'en arrire, et le petit ligament sacro-sciatique, en avant. 4. La base du sacrum : La base du sacrum constitue la partie suprieuie de l'os. Elle s'articule par l'intermdiaire du corps vertbral de la premire vertbre sacre avec celui de la cinquime vertbre lombaire, formant un angle saillant en avant : le promontoire. En arrire, on observe l'orifice suprieur du canal sacr, de forme triangulaire. Latralement, se trouvent les apophyses articulaires suprieures de la premire vertbre sacre ainsi que d e u x s u r l c e s .t r i a n g u l a i r e s , l . i a i l & T s s a c r s . 5. Le sommet du sacrum : Il correspond la surface articulaire infrieure du sacrum destine s'articuler avec le coccyx.
SUPERIEUR
coccyg|ennes
FACEPOSTERIEURE COCCYX DU
INFERIEUR
FACEANTERIEURE COCCYX DU
ABDOMINALES LES PAROIS
27
D. L'os coccyx
Le coccyx rsulte de la soudure de quatre six vertbres atrophies : les vertbres coccygiennes. Il a une forme triangulaire. . sa base, suprieure, s'articule avec la face articulaire du sommet du sacrum. Elle prsente deux ptites .o.r"rpondant aux apophysesarticulaires suprieuresde la premire "o"r", vertbre sacreet dux cornes latrales correspondant aux apophysestransverses' . Le sommet infrieur donne insertion au sphincter externe de l'anus. . La face antrieure du coccyx est concav ; efle donne aitache aux muscles ischio-coccygien, muscle releveur de I'anus et sacro-coccygien antrieur, muscles pairsret au muscle rcto-coccyg'ien, impair. I La face postrieqre, convexe, donne insertion de chaque ct, au muscle grand fessier et au postrieur. muscle sacro-coccygien r Ls bords collatraux donnent insertion aux muscles ischio-coccygiens,et dans leur moiti suprieure aux petit et grand ligaments sacro-sciatiqu.es.
SUPERIEUR
rticulaire apophyse
canal
POSTERIEUR
vertbralcommun antrieur
apophys6 articulaire infrieure
INFERIEUR
MONTRANT DE COUPE SAGITTALE VERTEBRES I-OMBAIRES DES VERTEBRAUX T,ARTICULATION CORPS
II. LESARTICULATIONS SOUELETTE L'ABDOMEN DU BASSIN DU DE ET

A. Les articulations des vertbres lombaires
Les articulations des vertbres lombaires unissent entre eux les corps vertbraux et les apophyses articulaires. Les apophysestransverses,les lames vertbrales et les apophysespineusessont unies entre elles, distance, par des ligaments. 1. L'articulation des corps vertbraux : Les articulations des corps vertbraux sont des amphiarthroses, faites, chacune, de deux plateaux vertbraux adjacents, runis par le disque intervertbral. a) Les surfaces articulaires : Les surfaces articulaires sont constitues par la face infrieure du corps vertbral d'une vertbre donne et la face suprieure du corps vertbral sous-jacent. Les deux surfaces dlimitent entre elles un espace, l'espace intervertbral. Les faces suprieure et infrieure des corps vertbraux, lgrement excaves, sont rniformes hile postrieur. Chaque face est divise en une zone centrale et une zone priphrique. La zone priphrique surleve, correspond au bourrelet marginal. La zone centrale ou zone crible, comprend en son centre une partie surleve correspondant au noyau pulpeux du disque intervertbral. Cette zone est recouverte d'une couche de cartilage, irrgulire, travers laquelle se fait la nutrition du disque intervertbral. corps vertbraux sont reprsents par les-ligaments que I'on distingue en ligarpent vertbral commun aux, et en ligament vertbral commun Postrieur situ en arrire des cbrps vertbraux - Les disques intervertbraux : Le ligament interosseux ou disque intervertbral occupe.l'espace intervertbral. Le disque a la forme d'une lentille biconvexe qui apparait sur une radiograptrie du rachis de face et de profil sous la forme d'une bande blanchtre transversale. L'paisseur du disque est variable mais les disques intervertbraux lombaires sont les plus pais et surtout celui situ entre les troisime et quatrime vertbres lombaires et qui atteint 10 12 millimtres. Le disque intervertbral est form de deux parties, l'une centrale ou noyau pulpeux, l'autre priphrique ou anneau fibreux. o La partie centrale ou noyau pulpeux a une forme ovode aplatie de haut en bas. Il est de coloration blanchtre contenu, sous pression, au centre du disque. Il est centr par une cavit irrgulire, trs dveloppe au niveau du rachis lombaire:
ANTEBIEUR
d insertion musclepsoas du
vertbral communpostrieur ligament iEune
transverse afticulaire apophyse mammillire infrieure rticulaire apophyse
articulaire pophyse
P O S T EIR U R E
INTERVERTEBRAUX LIGAMENTS LOMBAIRE MONTRANTTTS D'UNEVERTEBRE VUESUPERIEURE
31
La partie priphrique ou anneau f.ibreux, vritable moyen d'union des corps vertbraux, est forme de lamelles fibreuses disposesen couches concentriques. Ces fibresrobliques, se rapprochent de l'horizontale et se fixent sur Ie bourrelet marginal et sur le cartilage de la partie attenante de la surface crible des coros vertbraux sus et sous-iacents. Le disque intervertbral jue un rle considrable dans la mobilit et dans la stabilisation du rachis. Ce rle est d non seulement au noyau pulpeux mais galement I'anneau fibreux. Ainsi lorsque le disque est soumis une pression, le noyau pulpeux supporte 75 % de la charge, et l'anneau 25 % . De ce fait, au niveau du rachis lombaire o les efforts de compression sont trs importants, et surtout au niveau des disques les plus bas situs, on constate que le noyau occupe une surface plus grande qu'au niveau des disques des colonnes dorsale et cervicale. Par son noyau et par les fibres constituant son anneau hbreux, il joue un rle de rpartition des pressions sur toute la surface des corps vertbraux. Il a galement un rle dans l'amortissement des chocs et dans les mouvements de la colonne vertbrah- savoir la flexion, l'extension, l'inclinaison et la rot:rtion. Le ligament vertbral commun antrieur : Le ligament vertbral commun antrieur tapisse la face antrieure du rachis. Il s'tend de l'apophyse basilaire de l'occipital et se termine sur la deuxime crte transversale situe sur la face antrieure du sacium. Il se hxe sur les corns vertbraux et sur les disoues intervertbraux. I l e s t f o r m d e f i b r e s l o n g u e s s u p e r f i c i e l l e s ' t e n d a n t s u r p l u s i e u r s v e i r b r e s .e t d e f i b r e s c o u r t e s s arciformes, profondes, qui s'tendent d'une vertbre l'autre. - Le ligament vertbral commun postrieur : Le ligament vertbral commun postrieur est une longue bande fibreuse qui s'tend de l'apophyse basilaire de l'occipital jusqu' la face postrieure de la premire pice coccygienne : Il est form de deux types de fibres : o des fibres longues, superficielles et mdianes s'tendAnt sur plusieurs vertbres, o des fibres courtes qui unissent une vertbre l'autre. Elles s'entrecroisent et s'insrent sur les disques intervertbraux. 2. L'articulation des apophyses articulaires : Les articulations rnterapophysaires lombaires sont du type trochode (la trochode tanr unc diarthrose pivotante constitue par un cylindre plein et d'une pice engainante). a) Surfaces articulaires : Les surfaces articulaires sont situes au niveau des apophyses articulaires en regard. Au niveau de l'apophyse articulaire infrieure de la vertbre sus-jacente, la surface articulaire est situe au niveau de la face latrale de l'apophyse. Elle est ovalaire, convexe, regardant en avant er en dehors. Au niveau de la vertbre sous-jacente,la surface articulaire est porte par l'apophyse articulaire suprieure. De forme quadrilatre excave, elle regarde en arrire et en dedans. b) Moyens d'union : Les moyens d'union de cette articulation comprennent : lJne capsule qui s'insre autour des deux surfaces articulaires. Cette capsule est paisse. Elle esr renforce en arrire et en dehors par le ligament postrieur, en dedans, par le ligament jaune. La capsule est tapisse I'intrieur par une membrane synoviale,
SUPERIEUR
imenransversaire
INFERIEUR
VUEPOSTERO-IATERALE DROITE D'UN SEGMENT COLONNE DE VERTEBRALE MONTRANT LIGAMENTS LES POSTERIEURS
3:l
3. L'union
des lames vertbrales :
Les lames vertbrales sont unies entre elles par les ligaments jaunes. Entre deux vertbres, on clistingue un ligament jaune droit et un gauche, qui se runissent sur la ligne mdiane pour fermer compltement en arrire le canal rachidien. i-eur paisseur et leur rsistance sont maximales au niveau de la rgion lombaire. Chaque ligament j a u n e , d e f o r m e r e c t a n g u l a i r e ,s ' i n s r e : - en haut, sur Ia face antrieure de la lame de la vertbre sus-jacente, sur son bord infrieur et sur le vcrsant antrieur de l'apophyse articulaire infrieure, - en bas, sur le bord suprieur de la lame sous-jacenteet sur la partie suprieure de sa face postrieure. La fce antrieure du ligament jaune rpond au canal rachidien. {. L'union des apophyses pineuses : et le ligamnt
Lcs apophyses pineuses sont unies entre eiles par les ligaments interpineux surpineux.
;r'; Les ligaments interPineux : Les li[aments interpineux sont de puissants ligaments qui unissent entre elles les apophyses pineuses de deux vertbres adjacentes. Chaque ligament interpineux s'insre,en haut,soit sur le bord infrieur de l'apophyse pineuse, soit sur Itarte de sa gouttire;en bas, il s'attache sur le bord dorsal de l'apophyse pineuse sous-jacente. Le bor{ antrieui correspond l'union des deux ligaments jaunes et le bord postrieur est prolong en arrire par le ligament surpineux. b) Le ligament surpineux : ' Le lig:ament surplneux est reprsent par un cordon fibreux, mdian, qui se fixe sur le sommet des opophy..r pineuses. Il adhre au bord postrieur des ligaments interpineux..Il est ienforc par des litrcs qui lui sont envoyes par les aponvroses et les tendons des muscles voisins. 5. L'union des apophyses transverses :
Entre les apophyses transverses,s'tendent Ies ligaments intertransversaires. Chaque ligament se ti-xecn haut, sur I'apophyse transversede la vertbre sus-jacente,et en bas, sur le tubercule mamillaire de n l a v e r t b r e s o u s - i a c et e .
SUPERIEUR
ligamentpubion
ligamentPubiensuPrieur
du branchehorizontale Pubis
ligamentarqu
INFERIEUR
INTEROSSEUX LESLIGAMENTS PUBIENNE MONTRANT DE FRONTALE LA SYMPHYSE COUPE
35
B. La symphysepubienne
- La symphyse pubienne est forme par les deux surfacesarticulaires du pubis ou surfaces symphysaires,entre lesquelles se trouvent un fibro-cartilage et des ligaments. C'est une amphiarthrose, c'est--dire une articulation semi-mobile,ei cettemobilit relative s'observe au cours des derniersmois de la grossesse. 1. Les surfaces articuldires : La surface articulaireest situesur le bord mdial de la lame quadrilatredu pubis. C'est une surface elliptique, irrgulire, grand axe oblique en bas et en anire. Elle est recouvertede cartilage. Les deux surfaces articulaires limitent sur.laligne mdianeun intervalle,I'intervalle interpubien. 2. Les moyens d'union : L'intervalle interpubien est occuppar le ligament interosseux par un manchon fibreux priet . phrique contenantquatre ligamentsdistingusen antrieur, postrieur,iuprieur et infrieur. a) Le ligament interosseux : Le li$ament interosseux en ralitun fibro-cartilage interosseux moule 1'espace est qui interpubien. Il adhreaux surfaces articulaires pubiennes aux ligamentsde i'articulation.- estfibreux et Il _sa priphrie.Sa partie centrale,mollie,prsente parfois une fente articulaire,la fente interpubienne. b) Le ligament antrieur : Le ligament antrieur est form de fibres provenant des tendons des muscles erands droits et pyramidaux de l'abdomen, grand oblique, moyen adducteuret droit interne, Ces fibres, entrecroises, s'attachentsur le ligament interosseuxet sur la suriaceantrieuredes deux pubis, au niveau du sillon prsymphysaire c) Le ligament postrieur : Le ligamentpostrieurestform par le priosqui relie, en arrire, les deux pubis. Il recouvrele ligament interosseux les bords postrieurs et des deux surfaces symphysaires. L'ensernble, saillant, constitue l'minence rtro-pubienne d) Le ligament suprieur Le ligament suprieur, pais, unit les facessuprieures des anglespubiens. Il adhre au bord suprieurdu ligament interosseux.
SUPER R IEU
prsymphysaire f ibreux
igament arqu
v e i n e d o r s a l ep r o f o n d e oe ta verge
artereet nerl de a verge
INFERIEUR
V U EA N T E R I E U RD E L A S Y M P H Y S E U B I E N N E E P
37
e) Le ligament infrieur, ou ligament arqu sous-pubien : des Volumineux, en forme de croissant, il est tendu entre les branches descendantes deux p-ubis' parlie de I'aponvrose profonde Il adhre l'extrmit infrieure du ligament interosseux. Il fait du prine. 3. Les vaisseaux de la syrnphysepubienne : a) Les artres : Elles oroviennent : o du iameau sus-pubien de l'artre pigastrique, branchesde l'artre honteuseinterne, et o des artresprsymphysaire rtro--symphysaire, et e du rameau pubien de l'artre obturatrice' b). Les veines : Le sanq veineux est drain vers les veines saphnesinternes et hypogastriques' c) Les lvrrphatiques : ' o Les ly-mphatiiques la partie suprieure de la face antrieure de la symphyse pubienne sont de drains veis les ganglions inguinaux superficiels, . Ceux de la partie infrieure et de la face postrieureaboutissentaux ganglions iliaques extefnes.
SUPERIEUR
tlansvgrso de apophyse ligamentiliolombairof aisceau suprieur ligamentiliolombaire(faisceau
ligmsntsacro-iliaque antrisua fasceau
faisceau
vertbral communantriur
scitique chancrur ligament sacro-sciatique ligament sacrGsciatique
LATERAL
MEDIAL
INFERIEUR
DU VUE ANTERIEURE BASSINMONTRANTI..ES UGAMENITi DELARICUI.AON SACR(}IIIAOUE
PAROIS LES ABDOMINALES
C. L'articulation sacro-iliaque L'articulation sacro-iliaquc unit l'os coxalau sacrum.C'est une diarthro-amphiarthrose car c'est une articulation pcu mobile, possdant ligament interosseux, un une capsuleet des ligaments. 1. Les surfacesarticulaircs : Les surfaces articulaires sont reprsentes les surfaces par auriculaires sacrumet de I'os iliaque. du La surfacearticulairede l'os iliaque est situesur la partie postrieure l'aile iliaque ; elle est convxe. de La surfacearticulaire du sacrum, situe sur la moiti suprieurede la face latrale du sacrum, est dprimeen gouttire, bordepar un bourrelet marqu en bas et en arrire. Les deux surlces articulaires coxaleet sacre sont couvertes cartilaee.La surface sacrum.excave. de du reoit celle de l'os iliaque. 2. Les moyens d'union : Les moyens d'union sont reprsents une capsulearticulaireet des ligaments. par a) La capsule articulaire : La capsulearticulaire s'attachesur le pourtour des surfaces articulaires du sacrum et de l'os iliaque, et sur les sillons prauriculaires deux os. Elle est tapissesur sa face interne par une des
synovrale. Cette capsule est renforce pr les ligaments sac.ro-iliaques antrieur et postrieur. b) Le ligament sacro-iliaque antrieur :
Situ la face antrieurede l'articulation, il s'tend de la partie postrieurede la fosseiliaque interne la face antrieuredu sacrum, en regard des trois premiers trous sacrs antrieurs. Il est form de deux faisceaux. faisceau un ,rp.i.,rr et un faisceau infrieur, obliquesen haut et en dehors,et spars l'un de l'autre par une partie de la capsule. c) Le ligarnent sacro-iliaque postrieur : T,eligament sacro-iliaque postrieurest situ la facepostrieure l'articulation sacro-iliaque. de Il comprend cinq ligamentsrpartis en deux plans. - Le plan superficiel comprend quatre ligaments : . Le faisceau suprieur ou ilio-transverso-sacr : Ce ligament s'insresur la tubrositiliaque, en avant de l'pine iliaque postro-supriure. Sur le sacrum, il s'attachesur le tubercule transversairedu sacrurn. o Le faisceau ilio-premier conjugu : Il s'attachesur l'os iliaque, au niveau de la pyramide de la tubrositiliaque, au niveau du sacrum, sur le tuberculeaxial ou prernier tuberculepostro-latral. Ce ligament est le p.lus puissantdesfaisceaux ligament sacro-iliaque du postrieur.Il est obliqueen bas et en dedans. . Le ligament ilio-deuxirne conjugu : Ce ligament est obliqueen bas et en dedans.Il s'insresur le sacrum,au nive-au deuximetubercule du postrolatralet sur l'pine iliaque postro-suprieure l,os iliaque. de . Le ligament ilio-troisime et quatrime conjugus : Ce ligament est trs long et presquevertical. Il s'insre -surle bord postrieur de I'os iliaque, de l'pine iliaque postro-suprieure l'pine iliaque postro-infrieure. Sur le sacrum, il s'attachesur les troisimeet quatrime tuberculessacrs oostro-latraux.
SUPERIEUR
tiansverse L4 de (lisceaLi ilio-lombaire suprieurl
iliolombaire({isceau rieur) inf
faisceau Iigament ilio-transversaire premtel .deuxime . troisime el conJUgUe rtescre.
grandligament ligamentsacro-sciatique
ligamentsacro-coccygien
MEDIAL INFERIEUR
LATERAL
DU WE FOSTERIEURE BASSINMONTRANTlES UGAMENTSDE LARNCUTATONSACRGIUAOUE
41
Le plan profond du ligament sacro-iliaque postrieur correspond au ligament interosseux, Il est trs pais, trs court r:t trs puissant. Il est lbrm de fibres transversalestendues entre la tubrosit iliaque,en avant et au-clessous Ia pyramide, et la portion de la face postrieure du sacrum comprise de entre la lcette auriculaire en derhorset les deux premiers tubercules sacrs postroJatraux en dedani. d) Le ligament ilio-lombaire : Le ligament ilio-lombaire est tendu entre la crte iliaque et Ia colonne lombaire. Ce ligament nat par deux faisceaux, l'un suprieur et l'autre infrieur. - Le faisceau suprieur est fait de fibres obliques en bas et en dehors. Il s'insre sur l'apophyse costiforme de la quatrime vertbre lombaire. - Le faisceau infrieur, situ en arrire du faisceau suprieur, s'insre sur I'apophyse costiforme de la cinquime vertbre lombaire. Les deux faisceaux s'unissent pour se fixer sur la partie postrieure de la lvre mdiale de la crte iliaque, sur le sacrum au voisinage de la corne suprieure de la surface auriculaire, et sur le ligament sacro-iliaque antrieur. e) Les ligaments sacro-sciatiques : Les ligaments sacro-sciatiquessont au nombre de dr:ux de chaque ct, le grand et le petit ligaments sacro-sciatiques, tendus entre le sacrum et l'os iliaque. Le grand ligament sacro-sciatique : Le grand ligament sacro-sciatique prend naissance sur le bord postrieur de I'os coxal depuis l'pine iliaque postro-suprieure l'pine iliaque postro-infrieure, sur les parties voisines de la fosse iliaque externe et sur le bord latral du sacrurn et du coccyx. Il descend selon un trajet vertical vers l'ischion pour se terminer au niveau de sa tubrosit et au niveau de sa branche ascendante par le prolongement falciforme, Le petit ligament sacro-sciatiqu : De forme triangulaire, plac en avant du grand ligament sacro-sciatiquequ'il croise horizontalement, le petit ligament sacro-sciatiquenat du bord latral du sacrum et du coc-cyx.Son sommetrlatral, se fixe sur l'pine sciatique.
Le petit et le grand ligaments sacro-sciatiquesdlimitent deux orifices, I'un suprieur, l'autre infrieur. o L'orifice supriur, situ en regard de la grande chancrure sciatique, livre passagc au muscle pyramidal et aux deux pdicules vasculo-nerveux de la rgion fessire. o L'orifice infrieur est situ en regard de la petite chancrure sciatique. Par cet orifice passenr le muscle obtrirateur interne et le odicule honteux interne.
ligament ilio-lombire Iaisceau suprieur lisceau infrieur
nerf obturateur rtreiliqueprimitive
sacre moyenne
VUEANTERIEURE L'ARTICULATION DE SACRO-ILIAOUE
ilio-transversaire
ilio-transversaires ligaments conjugus
nerf fessiersuprieur
VUE POSTERIEURE L'ARTICULATION DE SACRO.ILIAOUE
43
3. Vascularisation, innervation et drainage lymphatique de I'articulation
sacro-iliaque I
a) La vascularisation artrielleprovient de.l'artre hypogastrique par I'intermdiaire des artres fessire, ilio-lombaire et sacre latrale. b) I-'innervation est assure le nerf fessiersuprieur, les branches par postrieures premier et des deuximenerfs sacrs,et par le plexus sacr, c) Les lymphatiques sont drains vers les ganglions iliaques primitifs et hypogastriques. 4. Les mouvements de I'articulation sacro-iliaque :
jouent un rle surtout statique.On leur dcrit deux mouvements Qesarticulations qui.rsultent du .. glissementde la surfacearticulaire de l'os iliaque dans celle du sacrum. Ces deux mouvemenrssont appelsla nutation et la contre-nutation. La nutation tend dplacer promontoireen bas et en avant, le coccyxen haut et en arrire. La le contre-nutation produit I'effet inverse. Ces mouvementsde nutation et de contre-nutationsont importantschezla femme encernte surtout au et moment de l'accouchemento ils agissent les diamtresantro-postrieurs dtroitssuprieuret sur des infrieuret d'o dcoulent mouvements les obsttricaux qui tendentdnsles bassins rtrcis augmenter le diamtre rduit.
lioamentvertbralcommun
latral lioamentsacro-coccygien faisceau latral m ed i a l
coccyg|n inlercoccygien
ENN D LATION SACRO.COCCYGI E V U E A N T E R I E U R E E L'ARTICU
quatnem ou latl moyer med ial posteneur sacto-coccyglen
)aisceau . ' ' / . sacro-coccygren-larscau Igamenr utgrar \faisceau
ENNE LATIoN sAcRo-coccYcl vu e posrenlEu oe L'ARTIcu ne
45
D, L'articulation sacro-coccygienne
L'articulation sacro-coccygiennecst ulre amphiarthrose ou articulation semi-mobile. Elle unit le sommet du sacrum la base du coccyx. 1. Les surfaces articulaires : a) La surface articulaire du sacrum,situe au niveau du sommet de l'os, appele lcette coccygienne, a une lbrme elliptique grand axe transversal. Elle est convexe et regarde en avant ct en bas. b) La surface articulaire du coccyx : Elle occupe toute la base du coccyx. Elle est ovalaire, grand axe transversal, et excave. 2. Les moyens d'union : Les moyens d'union comprennent le ligament interosseux et Ies ligaments sacro-coccygiensantr i e u r s . p o s t r i e u re t l a t r a u x . a) Le ligarnent interosseux : Le ligament interosseux est un fibro-cartilage analogue un disque intervertbral, pais de deux trois millimtres. b) Les ligaments sacro-coccygiens antrieurs : Les ligaments sacro-coccygiensantrieurs, droit et gauche, sont dispossde part et d'autre de la ligne mdiane en s'tendant de la face antrieure de la cinquime vertbre sacre la pointe du coccyx. Ils sont composs de fibres superficiellesqui s'entrecroisent en avant du coccyx, et de fibres profondes, verticales. c) Le ligament sacro-coccygien postrieur : Le ligament sacro-coccygienpostrieur s'insre en haut, sur le bord en V du hiatus sacr et sur les cornes sacres.Il se termine au niveau de la face postrieure du coccvx. Il est form de deux couches, superficielle et profond". - La couche superficielle est reprsente, au milieu, par la rnernbrane tectoriale du hiatus sacr, et latralement par les faisceaux latraux, droit et gauche, qui descendent selon un trajet vertical vers les deuxime et troisime vertbres coccygiennes. - La couche profonde est reprsentepar un seul faisceau mdian. d) Les li$aments sacro-coccygiens latraux : Les ligaments sacro-coccygiens latraux, droit et gauche, sont constitus de chaque ct par trois faisceaux, interne, moyen et externe. - le faisceau interne, vertical, est tendu entre la corne du sacrum et la petite corne du coccyx. - le faisceau moyen s'insre sur la corne sacre, descend obliquement en bas et en dehors pour se terminer sur la grande corne du coccyx. - le faisceau extetn, oblique en bas et en dedans, s'tenrl de l'angle Iatral du sacrum la corne latrale du coccyx. 3. Vascularisation, innervation de I'articulation sacro-coccygienne : a) Les artres : Les artres proviennent de l'artre sacre moyenne, branche terminale de l'aorte, et de l'artre hypogastrique par l'intermdiaire des artres sacreslatrales suprieure et infrieure. b) Les nerfs : L'innervation. de I'articulation sacro-coccygienneprovient du cinquirne ner{ sacr et du nerf coccygien.
SUPER.IEUR
DROIT
GAUCHE
'l
1l
hypochondre
.t
-li
.l
reDoro
,l
flanc
I
I
rgion fosseiliaquegauch6 iliaaueantro-suorieure
fosseiliaque
du pubis
INFEFIEUR
DE DU MONTMNT I.ESDIFERENTES ZONES| PRo.JECTION LABDOMEN DE VUEANTERIEURE TRONC
47
III. LESPAROIS ABDOMINALES ANTERIEURE LATERALE VENTRE ET OU
A. Anatomie de surface
Le diaphragmedivise l'intrieur du tronc en deux parties,le thorax, en haut,et l'abdomen, en mais en coupole dans le thorax, les organes bas. Comme ce muscle n'est pas tendu transversalement abdominauxqu'il coiffe seprojetterontsur la partie infrieureet antrieuredu gril costal.La paroi antrieure de l'abdomen va comprendre : - En haut : une partie du thorax partir de la cinquimecte et aussil'extrmit infrieure du sternum et lapophyse xiphoide. - En bas, le pli de l'aine dlimite l'abdomen de la cuisse.C'est un pli cutanqui correspond l'arcade en profondeur,tenduede l'pine iliaque antrieureet suprieure l'pine du pubis. Il permet crurale d'individualiserla rgion inguinale de l'abdomen, en haut, et la rgion crurale de la cuisse,en bas. - La symphysepubienne constituele repremdian et infrieur de cetteparoi. - Enfin le dtroit suprieur,dont les lignes innominesdes os iliaqueset le sacrumconstituentles conla tours, reprsente limite infrieuredu contenu abdominal. Si la constitutionde la paroi thoraciqueesten rapport avecsoncontenu,l'appareil cardio-respiratoire, il en est de mme pour la paroi abdominalevis--visde l'appareil digestif,en avantreturo-gnital,en sur arrire. Ce contenuest constitude plusieursorganesqui seprojettentselonleur topographie neuf zonesdlimitessur la paroi antrieurede I'abdomen. Ainsi : 1. I'hypochondre droit : 2. I'hy$ochondre gauche : 3. la foise iliaque roite : (rgion inguinale droite) 4. L,ajosse iliaque gauche : (Rgiori inguinale gauche) 5. le flanc droit : i: 6. le flanc gauche 7. l'pigastre : B. I'hypogastre : (rgion supra-pubienne) 9. la rgion pri-ombilicale : correspondau foie, la vsicule biliaire et l'ingle du clon droit, correspond la rate et l'angle du colon gauche, la correspond au caecum, l'appendice et aux annexes(chez femme), la correspond au colon iliaque pt aux annexes(chez tmme), correspond au reih droit et au clon droit, correspond au rein gauche et au clon gauche, correspond l'estomac, correspond la vessieet I'entre du petit bassin, correspond l'intestin grle.
t.
SUPERIEUR
I cinquime cte
intersections
GAUCHE
pyramidal l'abdomen de
INFERIEUR
N D V U E A N T E R I E U R E E L A P A R O IA B D O M I N A L EM O N T R A N TL A C O N F I G U R A T I O D E S M U S C L E S G R A N D SD R O I T SD E L ' A B D O M E N
LES PAflOIS ABDOMINALES
49
B. Constitution musculaire
Les parois abdominales antrieure et latralesont constitues de cinq muscles de chaque ct; ttruscIcspcuvcnttrcrpartisendeuxgroupeS L'un atrtrieur compos de deux muscles : Ie grand droit et le pyramidal,
qui superposs, sont de la superficievers 1 ^ L'autre antro-latral,[orm par trois muscleslarge,s, profondcr : lcs musclcsgrand oblique, petit oblique et transverse; l Le groupe antrieur :
a) Le muscle grand droit de I'abdomen ou droit antrier de I'abdomen :. du C'est un long muscletendu verticalement thorax au pubis. Il est contenu dans une gaine.aponlarges.Il est reli son des de desaponvroses recouvrement muscles vrotiquc fore par l'expansion raph tendineuxappelligne blanche.' ho-oiogue Ie long de la ligne mdianepar un de se suprieure fit par trois digitationssuperposes, haut en bas et de dehorsen dedans: Son atta"che o latralesur la cinquime cte, . moyennesur la sixime cte, r mdiale sur la septimecte ainsi que l'apophysexiphoide. en Le corps musculaileplat et paisdescend se rapprochantde son homologge partir.de I'ombilic. par des intersectionstendineusesen nombre de trois et qui sont Dans son trajet, il est entrecoup visibleschez les sujetsmaigresou muscls. mdial, l'autre latral, sur l'pine du pubis et Ia se-fit paideux faisceaux,l'un sa terminaison syrnphyscpubienne,en arrire du musclepyramidal.
Action : O ' c s t u n t l < : h r s s c t:r r il basse; s'y assocreu n a b a i s s e m e n t e s c t e s , d du thorax, quand il prend appui sur son insertion d u b a s s i n , q u a n d il prend appui sur son insertion haute; il s'y associe une lvation du pubis.
b) Le muscle pyramidal de I'abdomen : qu pubienne:Il se C'est un petit nruscletriangulaire. i s'insrepar sa basesur le pubis et la symphyse [crmine sur la partie infrieuredo la ligne blanche.Il est situ n avant du musclegrand droit, entirement contenu dans la gaine de ce muscle.
Action : L ' z r c t i o nd u m u s c l e p y r a m i d a l d e I ' a b d o m e n c o n s i s t e t e n d r g l a l i g n e b l a n c h e .
SUPERIEUR
du muscle grandpectoral
ANTERIEUR
iliaqueantrosuprieure
INFERIEUR
VUE LATERALESCHEMATIOUEDU TRONC MONTRAN LES ZONES D'INSERTIONDU M U S C L EG R A N D O B T I O U E
51
\ 2. Le groupe antro-latral :
son oiigine par des digitations sur les une ligne oblique en bas et en arrire. n r o x i m i t d e s a i o n c t i c i no s t o c a r t i l a glneuse. ofin, ..s digitations. s'engrnent en haut avec celles du muscle grand dentl et en bas avec les insertions coJtalesdu musle grand dorsal. De cette large insertion les fibres vont se distribuer crr un lrge ventail. r Les hbres infrieures rejoignent verticalement la moiti antrieure de la crte iliaque et se terminent sur la lvre mdiale de cette crte. r Celles plus mdiales se terminent, selon une ligne en querre, par un large tendon, appel aponvrose du grand oblique. ndice_ xiphode la symphysc En edans:'l'aponZvrosedu muscle grand oblique s'tend de l'app,e pubienne. Elle-couvre en avant le grand droit, Tormant l'aponvrose antrieure de sa gaine, et sc iermine sur la ligne mdiane en s'entrecroisant avec celle du ct oppcis' En bas : cette terminaison se fait entre l'pine iliaque antrieure et suprieure, et le pubis Lllc forme l'arcade crurale et arnnage un orifice triangulaire sommet supro-latral o passent les lments gnitaux : l'orifice externe du canal inguinal. L,arcde crurale : Sur le ligament inguinal cxtcrne de lleril tendu de l'pine iliaque antrieure et suprieure l'pine du pubisrls fibres du muscle grand oblique vont s'enrouler de dehors en dedans et d'avant en arrire. - La oartie latrale de ces fibres va former une lamelle fibreuse dite bandelette ilio-pubienne. Ellc passe derrire le muscle grand oblique correspondant et se termine sur la ligne blanche - La partie mdiale se termine sur l'pine du pubis (pilier latral )' Certaines fibres avant d'atteindre c point osseux s'inflchissent pour,se terminer sur Ia crte pectinale formant une lame fibreuse triangulaire : appele ligament_de _Gimbernat_: celui-ci omble l'angle form par le bord antrieur de I'os coxal et l'extrmit mdiale de I'arcade crurale il Insertioh pubienne : Par un faisceaude fibrcs qui dlimite le bord mdial de I'orihce exterhe inguinal, les muscles grand drort, se termine sur l'pine, l'angle et la crte clu pubis du ct oppos en croisanl
pyramidal et la ligne mdiane. Action : la colonne vcrtbrale une torQuand il prend appui ssr le bassin,il abaisseles ctes et imprime au sion oppose sensde Ja contraction.
o qqand il prend appui sur le thorax, il soulve Ie bassin, . i iaction ri-rltr.re des deux musgles grands obliques se traduit par la llexion du tronc en avant.
SUPEBIEUR
VUE LATERALE SCHEMATIOUE DU TRONCMONTRANT LES ZONESD'INSERTION DU MUSCLE TRANSVERSE
SCHEMATIOUE VUE LATERALE DU TRONCMONTRANT LES ZONESD'INSERTION DU MUSCLE PETIT OBLIOUE
insertion l'aponvrose sur
d'insertion Postrieure
POSTERIEUR.\
INFERIEUR
PAROIS ABDOMINALES LES
53
b) Le rnuscle petit oblique : C'est le muscle intermdiaire des muscleslarges de l'abdomen. A l'oppos du prcdent,ses insertionsse font de bas en haut selonla direction de ssfibres. Son origine en bas s'taled'avant en arrire sur : o le tiers latral de l'arcade crurale, r les deux tiers antrieurs de la crte iliaque, r et la faceprofondede l'aponvroselombaire ou aponvrose muslegrand dorsal. De cette du ctesau pubis. pour seterminer sur une ligne allant desdernires origine les fibresvont s'taler Les trois derniresctesvont recevoirl fibres postrieures. de Les fibres moyennesvont constituerune aponvrose terminaison.Le long'du bord latral du musclegrand droit cette "aponvrosedu musclepetit oblique" se divise en deux feuillets: un feuilletantrieurqui rejoint l'aponvrose musclegrand oblique, en avant du musclegrand du en drort, et un feuillet postrieurqui se runit I'aponvre du muscle transverse, arrire du
m u s c l eg r a n d d r o i t . Les deux tuillets se rejoignent ensuite et s'entrecroisent avec leurs homologues du ct oppos sur la .ligne mdiane formant ainsi la ligne blanche. Les fibres infrieures forment le bord infrieur du muscle petit oblique qui contourne les lments du canal inguinal en passant au-dessuspuis en,dedanset en arrire d'eux, pour se terminer sur le pubis, s'insrant sur la crte pectinale, l'arcade crurale par l'intermdiaire du ligament de Gimbernat et sur l'pine du pubis.
Action : ll a la mme action que le grand oblique, sauf pour la colonne vertbrale, le mouvement de rotation qu'il lui imprime est dans le mme sens que la contraction d'o la notion de muscle antagoniste du grand oblique. \ c) Le muscle cremaster : Muscle du cordon spermatique,il est form par deux lisceaux : - Le faisceau latral s'insre sur l'arcade crurale, se confondant avec les fibres d'origine du muscle petit oblique ; il parcourt le bord antro-latral du cordon spermatique jusqu'au testicule. - Le faisceau mdialrd'aspect fibreux s'attache sur le pubis et chemine le long du bord mdial du cordon o il se runit au faisceau latral. d) Le muscle transverse : Comme son nom l'indique il est tendu d'avant en arrire. Son corps charnu est interfos entre deux aponvroses d'insertion ; c'est le muscle le plus profond de la paroi antro-latrale. - Les insertions postrieures se font : o En haut, sur la face mdiale du cartilage des six dernires ctes par des digitations qui s'engrnent avec celles du muscle diaphragme, . en bas, sur la moiti antrieure de la lvre mdiale de la crte iliaque et sur la moiti latrale de l'arcade crurale, o I 'insertion moyenne se fait par une large aponvrose sur les cinq apophyses costiformes des vertbres lombaires. - Le corps charmr,triangulaire base antrieure,se continue en avant par une aponvrose. Celle-ci va contribuer former : o d'abord la gaine du muscle grand droit en passant en arrire de ce muscle dans sesdeux tiers suprieurs, et en avant de.lui, dans le tiers restant, r la ligne blanche en s'entrecroisant avec l'aponvrose du ct oppos. o Ires fibres infrieures se terminent aux mmes points que celles du muscle petit oblique formant le tendon conjoint.
Action
: Son action se fait sur le contenu abdominal et ne se conoit qu'avec son homologue. Leur contraction augmente la pression intra-abdominale et comprime les organes contre la colonne vertbrale.
leuilletpostriur granddroil interno mmmaire
;;;fi;;\
aponevrose ou grandoblique
antrieur tissusous-cutan
J-1
-a
C O U P ET R A N S V E R S A LS U S - O M B I L I C A LD E L A P A R O IA B D O M I N A L E N T E R I E U R E E E A
grand droit
A BILICALED E L A P A R O IA B D O M I N A L E N T E R I E U R E SOUS-OM COUPETRANSVERSALE
VUE ANTERIEURE SCHEMATIOUE MONTRANTLA DISPOSITION LA LIGNEBLANCHE DE
ca)
C. L'apon6vrose de la paroi abdominale antrieure.

dite aponLes muscleslargesde l'abdomen se terminent hacun en avant par une aponvrose vrose d'insertion. forment est La transitionentre le corpscharnu et cetteaponvrose particulirepour chacun,mais lesrtlois . sur le flanc latral du musclegrand droit,c'est Ie sillon latral du ventre. une bande aponvrotique en se Ces aponvroses rpartissent avant et en arrire du musclegrand droit formant la gaine o est log ce muscre. Elles se rejoignent et s'entrecroisent sur la ligne mdiane,de I'appendice xiphode au pubis,formant un dans une fine aponvrose raph tendineux : la ligne blanche. D'autre part, cesmusclessont envelopps dcritemais qui prend toute son imporqui se confonden avant aveccelled'insertiondj de revtement tance sur la face profonde de la paroi : c'est le fascia transversalis. ' 1. Le fascia transversalis :interpose entre le pritoine de C'est une aponvrose revtementsousforme de lame celluleuse, En parital et l'aponvrosedu muscle transverse. vrit elle tapissel'ensemblede.la paroi abdominale profonde mais elle est paisse prend la consistance et d'une lame fibreusedans la rgion sous-ombilicale frbreusetenduejusqu' surtout partir de l'arcade de Douglas;le fasciaest renforcpar une bandelette l'arcadecrurale. Le tiers infrieur de son trajet dcrit une concavitdirigeversle haut dlimitant ainsi le bord interne de l'orifrce inguinal profond et formant ensuite la paroi postrieure du canal inguinal. ' 2 . La gaine du muscle grand droit : par les aponvroses constitue d'insertion des muscleslargesde l'abdomen. C'est une enveloppe gaine est continue sur la face antrieuredu grand droit, ntre sesdeux insertions.Mais en arrire Cette elle s'interrompt la jonction des tiers infrieur et moyen de ce musclequi semblesortir d'une boutonnire fibreuse et ne rester revtu sur cette partie infrieure que par le fascia transversalis. En effet il a t dj dcrit que le petit oblique se termine en avant sur le bord externe du grand droit par deux feuillets aponvrotiques i - l'antrieur rejoint I'aponvrose d'insertion du grand oblique et se terminent tous les deux sur la ligne blanche; - le postrieurrejoint l'aponvrosed'insertion du transverse dans les deux tiers suprieursdu grand sur droit et se terminent ensemble la ligne blancheen dcrivant une arcadesur cettefacedu muscle, tandis qu'au tiers infrieur., pour gagner cette mme ligne,les deux aponvroses deviennentantrieures. 3. L'arcade de Douglas : C'est cette ligne arciforme concavit infrieure,tenduede la ligne blanche au bord du grand droit./ qui interrompt la gaine de celui-ci sur sa face postrieure. La ligne blancheconstitueson pilier intrne et le ligament de Hasselback son pilier extrne. 4. La ligne blanche : Les aponvroses d'insertion desmuscles largesserejoignentsur la ligne mdianeet s'entrecroisent avec cellesdes musclesdu ct oppos-, Ceci constituela ligne blanche qui correspondau bord mdial des musclesgrands droits et au sillon ' mdian du ventre. Elle est tenduede I'apophysexiphodeau pubis et centrepar I'ombilic qui la partage en deux parties : - Sus-ombilicale,large,sous un forme d'une bande tendineuse qui descend peu plus basque l'ombilic; et - une autre sous-ombilicale trs troite mais dense. La zone de faiblesse surviennentles hernies, est la partie haute de la-ligne blanche et surtout la o rgion pri-ombilicale.
SUPERIEUR
cordonde la veine
fasciaombilical
POSTERIEUR
INFERIEUR
COUPESAGITTALE LA PAROIABDOMINALEMONTRANTLA CONSTITUTION LA DE DE REGION MBILICALE O
5t
D. L'ornbilic
L'ombilic ou nombril est une cicatrice de la vie fcetale. A ce stade en effet c'est un orifice par o passent les lments qui permettent les changes entre la mre et son fcetus. Ces lments se retrouvent atrophis chez l'adulte,sur la face profonde de la paroi abdominale antrieure, et comprennent: un lment digestif : diverticule de Meckel tmoignant de la communication de I'intestin avec la vsicule ombilicale, un lment urinaire : l'ouraque cntin des lments vasculaires : compossdune verne relie au foie parle figament rond, et deux arteres relies la vessie de pari ct d'autre de I'ouraque. Aprs la naissance et bien aprs la chute du cordon qui contenaiit ces lments, la cicatrisation se fait. Diverses causesparfois gnent ou empchent cette cicatrisation et c'est I'hernie ou omphalocle congni tale. De situation variable selon les sujets, mais en gnral mi-hauteur de la ligne xiphepubienne, I'ombilic se projette au niveau de la quatrime vertbre lombaire et se trouve toujours plus bas que la ligne du milieu du corps. 1. Configuration :
L'ombilic est une dpression cutane circulaire dont : le bord de sa circonfrence est saillant : c'est le bourrelet ombilical; le centre est mamelonn, la peau y est fronce : c'est le mamelon ombilical; enfin un sillon circulaire au fond de la dpression dlimite le bourrelet du mamelon.
2. Structure : Entre la peau en avant et le pritoine en arrire la ligne blanche prsente au niveau de l'ombilic un anneau le plus souvent sous forme d'une fente virtuelle : c'est l'anneau ombilical. Il est renforc en arrire par une lame fibreuserle fascia.ombilical"et de ses bords partent les cordons vasculaires et I'ouraque. Cette structure montre alors pourquoi l'ombilic est juste titre une zone de faiblessede la paroi abdominale antrieure, o les hernies sont frquentes.
pilierme d ial du musclegrnd
postrreur pilier
p o s t r i e u r u m u s c l e g r n d o b l i q u ed L rc d t o p p o s d
du supediciel cnal orifice grand pilierlaIra du muscle arcade cru
PUBIENNE MONTRANT DE VUE ANTERIEURE LA REGION DU GRANDOBLIOUE INGUINALE MUSCLE LA TERMINAISON
a r c a d ed e
transverse muscle
tendonconjoint p r o f o n d d u c a n a lI n g u i n a l
crurale rcade
t de Girnbernat dfrent
L'ORIFICE MONTRANT PUBIENNE DE VUE POSTERIEURE LA REGION PROFOND CANALINGUINAL DU
ABDOMINALES LESPAROIS
RO
E. Le canal inguinal
A traversla paroi abdominalede la rgion inguinalepassele cordon,spermatiquechez_l'homme de li ou le liganent ron .he, la femme. Dans ceite traverse, paroi n'a pas obit la pousse ceslments q=ui sortentdu tronc pour s'attacherdans le cas du ligament rond, qu se rendre au scrotum pour 'est au contraireceslments la qui ont respect constitutiontendineuse,aponvrotique celui du cordon. C formationsde la rgion. Ce qui dfinit le ou ligamentairede la rgion, en s'insinuantentre cesdiffrntes "un trajet" que se fraie le cordon ou le ligament rond travers canainguinal comme tant un passage les formtions qui constituentla paroi abdominaleinguinale. de Il est situ a.,-drsrrs l'arcade irurale, aveclaquelleil fait un angle ouvert en dehorsen s'tendantde en l,pine du pubis la verticalepassantpar le miliu de cettearcade, selonun trajet oblique de dehors_ -Ce orifices de ce canal seront I'un profond et qui i"plique que les deux dedanset d'arrire en avant. -soni et antrieure, postrieure,puprieure infrieure I'autre super{iciel,et que sesquatre paris 1. Les orifices du canal inguinal : a) Orifice Profond ou Postrieur : le invaginationqui accompagne cordon en I'enveprsente,une A ce niveaurlefasciatransversalis le botd latral de l'anse par loppant. Le'bord mdial de cet orifice est signaler.Il est reprsent hernier. (Il rpond d'tranglqment qui iigarnentde Hasselback est tranchantei peut tre cause du et la Iossetteinguinale latrledu pritoioeprofondementet se projette au-dessus un peu en dedansdu milieu de l'arcade crurale). b) Orifice superficiel ou antrieur : ' dlimit par les triangulaire base mdiale,.est de Juste au-dssus l'pine du pubisrcet orifice pubienne ; le pilier latral forme le grarid oblique sur la rgion iilie.s qrri te-rminentll musclebord latraf le pilier mdial, le bord mdial, Ie pilier postrieurou ligament de Colles,endedans, enhn le so*rnet de ce triangle est occuppar des fibres arciformestenduesentre les origines des oiliers mdiaux et latraux donnant l'orifice un aspectovalaire' '
2. Les parois du canal inguinal -
tguments Paroi antrieure : reprsentepar l'aponvrose du grand oblique et bien entendu les antrieurs de la rgion inguinale. terParoi infrieure :-constie par I'arcade crurale. Sachant que celle-ci, par la faon dont se gouttire' mine le pilier latral du grand oblique, forme une vritable paroi pstrieure : form?e par le tndon conjoint, qui termine le petit oblique et transverse, en dedansret par le fascia transversalis en dehors. Cette paroi est renforce de chaque ct par les ligaments de la rgion' * Le ligament de Hasselbackren dehors, * Les ligaments d Henl et de Giirlbernat en dedans' constitue par la partie infrieure et'charnue du muscle petit oblique et du Paroi suprieure: transversi. Elle couvre la portion initial du canal puis se continue par le tendon conjoint d'abord en dedans puis en arrire ( la manire d'une hlice aplatie)'
interne mammaire
nerfintercostal
VUE ANTERIEURE L'ABDOMEN DE MONTRANT DISPOSITION LA DESARTERES TRAVERS MUSCTE A LE GRANDDROIT
61
F. Vascularisation, innervation antrieure et latrale 1. Les artres:
et drainage lymphatique
des parois abdominales
La vascularisation artrielle des parois antrieure et latrale de l'abdomen est trs riche.Ce qui permet les nombreuses incisions et les multiples voies d'abord des diffrents organes qu'elles couvrent. Les artres assurant cette vascularisation peuvent tre divises en trois cateories : - c e l l e sq u i d e s c e n d e n t u t h o r a x , d - les artres qui montent de la rgion inguino-crurale, - et cnfin celles, transversales, qui parcourenl la paroi en ceinture. [ ] v a d e s o i q u e c s d i f f r e n t sg i o u p e s c o n t r a c t e n tp l u s i e u r sa n a s t o m o s e c o n s l i l u a n t p a r f o i s u n e v r i t a b l e s voie de supplance en cas de stnose ou thrombose de l'aorte.
par cheminedera) L'artre mammaire interne, reprsente sa branche terminale mdiale, rire le grand droit homologue l'intrieur de sa gaine. Au niveau de la rgion ombilicaleelle rique. s'anaslomose avecI'artrepigasr
b) L'artre pigastrique nat du flanc mdial de l'artre iliaque externejuste au-dessusde l'arcade crurale. Puis elle se porte en haut et en dedans dans l'paisseur du fascia transversalisjusqu' I'arcade de Douglas o elle pntre dans la gaine du grand droit. Eniin elle se termine en s'anastomosant avec l'artre mammire interne. I)ans son trajet, elle dcrit deux segments : - l'un initial, concaverqui passe en bas et en arrire des lments du canal inguinal, - le deuxime, ascendant.;usqu' l'arcade du Douglas et qui soulve le pritoine dlimitant les fossettes inguinales latrale et moyenne. Les collatrales de cette artre sont partir de son orisine : - l ' a r t r e f u n i c u l a i r e q u i a c c o m p a g n el e i l m e n r sd u c a l i n g u i n a f une branche anastomotique avec un rameau de l'artre obturatrice., un rameau pour la rgion pubienne, e n l i n d e s b r a n c h e sm u s c u l a i r e s . c) L'artre sous-cutane abdorninale : Destine aux tguments de la paroi, elle nat de l'artre fmorale commune et monte dans I'espace sous-cutanjusqu'au niveau de 1'ombilic. nat du ct latral de I'artre iliaque externe : elle chemine en d) L'artre circonflexe iliaque arrire de l'arcade crurale jusqu' l'pine iliaque antrieure et suprieure. A ce niveau elle se termine en deux branches : - l'une destine la paroi abdominale; - l'autre longera la lvre interne de la crte iliaque tout en donnant des rameaux, vers le haut,pour la paroi, vers le bas,pour le muscle iliaque. Elle se termrne enfin en s'anastomosant avec I'artre ilio-lombaire. e) Les artres lonbaires : Au nombre de cinq,elles naissent de l'aorte sauf la dernire qui provient de l'artre sacre moyenne. Chaque artre, en passant devant le flanc de la vertbre correspondante, puis derrire les arcades d'insertion du muscle psoas, atteint le trou de conjugaison. A ce niveau elle se termine en deux branches : postrieure ou dorso-spinale pour la moelle pinire, le rachis et les muscles spinaux, et antrieure qui est destine aux muscles larges de l'abdomen. 2. Les veines : Elles sont satellites des artres et conversent vers les troncs veineux suivants : - Les troncs brachio-cphaliques pour les-veines mammaires internes,, la veine ave infrieure pour les lombaires, - I 'iliaque externe pour le reste sauf pour la veine sous-cutaneabdominale qui se draine dans la veine saphne interne. Au niveau de la paroi abdominale antrieure, surtout dans la rgion ombilicale, existe une anastomose entre le systme porte du foie et la veine cave infrieure. En effet dans le cordon frbreux, reliquat de la veine ombilicale, il existe des veines permables qui se rendent au foie, ce sont les veines para-ombilicales.
anlrieurebranche desnerfsintercostaux
grand muscle nert douzime
de postrieur la gaine droit grand du muscle
n e r f P e t i ta b d o m i n o _ g e n l t a l ligne
D D V U E A N T E R I E U R E E L ' A B D O M E NM O N T R A N TL E SN E R F S E L A P A R O IA B D O M I N A L E ANTERIEURE
63
3. Les nerfs : Les nerfs de la rgion sont reprsentspar deux groupes : les intercostaux et les abdomino-gnitaux. a) Les nerfs intercostaux : Ce sont les sept derniers nerfs qui participent l'innervation des parois de I'abdomen. - Les sixime et septime d'une faon partielle en envoyant quelques rameaux la partie suprieure des muscles grand droit et grand oblique. - C'est surtout les quatre suivants, c'est--dire les huitime, neuvime, dixime et onzime qui une fois la face antrieure du thorax, traversent les insertions costalesdu diaphragme.Ils abordent la paroi antrieure de l'abdomen,cheminent entre les muscles petit oblique et transverse jusqu' I'intrieur de la gaine du grand droit. L, ils se ramifient en plusieurs branches : o Musculaire (pour le grand droit) o sensitives (l'une interne,l'autre externe) o anastomotique avec le ct oppos. - Le douzime nerf intercostall il ne se distingue des quatre derniers que par: o son abord abdominal en perforant le muscle transverse aprs son trajet sous la douzirne cte, . et son rameau perforant latral qui descend en sous-cutan le long du flanc jusqu' la partie suprieure de la fesse. b) Les nerfs abdomino.gnitaux : Au nombre de deux un petit et un grand, ils se caractrisent par les mmes origines, les mmes rapports et aussi Ia mme terminaison. : Le grand nerf abdomino-gnital Il nat du premier nerf lombaire et aborde la paroi abdominale en perforant lui aussi le muscle transverse mais au-dessousdu douzime espaceintercostal. 11chemine ensuite entre ce muscle et le petit oblique jusqu' l'pine iliaque antrieure et suprieure o il se termine en deux branches . L'une abdominale qui rejoint la gaine du muscle grand droit et se comporte comme un nerf intercostal; . I'autre gnitale traverse le muscle petit oblique puis la rgion inguinale dans le canal en avant des lments du cordon. Elle se termine la surface du pubis et du scrotum ou des grandes lvres. : Le petit nerf abdomino-gnital Se dcrit comme le grand au-dessus duquel il chemine et avec lequel il peut fusionner surtout dans sa partie terminale. Cependant sa branche terminale abdominale ne va pas jusqu' la gaine du muscle grand droit. 4. Les lymphatiques : Les lymphatiques de la paroi antrieure de l'abdomen peuvent tre rpartis selon trois tages dans le tronc: - Le groupe thoracique du territoire de I'artre mammaire interne donc profond et aussi superficiel se drainant dans le creux axillaire, - le groupe moyen correspondant aux artres lombaires qui se rend la chaine ganglionnaire latro-aorrique, - et le groupe infrieur avec un groupe prolond correspondant I'artre iliaque externe et un groupe superficiel pour les ganglions inguinaux.
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V U E P O S T E R I E U R EU T R O N CM O N T R A N TL E SP R I N C I P A L E R E G I O N S N S U R F A C E D S E
b5
IV. I.A PAROI ABDOMINALE POSTERIEURE DOS OU

A. Anatomie de surface
La paroi abdominale postricure constitue avec celle du thorax en haut et du bassin en bas ce qu'on appelle le dos ou paroi postrieure du tronc. Cette dernire s'tend de la base de la nuque la limite suprieure des deux rgions fessires;elle peut tre subdivise : d'abord en deux parties symtriques droite et gauche, par la ligne des pineuses constitue par I'ensemble des apophysespineusesdes vertbres. Ces apophysessont des repres osseux palpables sous la peau; celle de la septime vertbre cervicale est la plus prominente. e n s u i t ee n d e u x p a r t i e s p r i n c i p a l e s :
1. Une partie suprieure, thoracique qui comporte l'omoplate, lment postrieur de la ceinture scapulaire. Les repres osseux de cette rgion sorit reprsentspar les lments de l'omoplate : o la lignejoignant les acrornions et passant par l'apophyse pineuse de la septime vertbre cervicale, constitue la lirnite suprieure de la rgion o la ligne joignant les pointes des omoplates, passant par l'apophyse pineuse de la septime vertbre dorsale, ligne bi-angulo-scapulaire, constitue la limite infrieure de la rgion thoracique. 2. Une partie infrieure ou lombaire, de p4rt et d'autre de la colonne lombaire, s'tend latralement jusqu'au flanc. Sa limite suprieure correspond la douzime cte. En bas,sa limite se dfinit par : - la ligne horizonlale joignant les deux pines iliaques postro-suprieures et passant par 1'apophyse pineuse de la deuxime pice sacre puis les crtes iliaques de chaque ct. - la lignejoignant les deux crtesiliaques passant par l'apophyse pineuse de Ia quatrime vertbre lombaire. Elle constitue le niveau de la ponction lombaire
SUPERIEUR
grand mUscle
grand oblique
deJ. L. Petit
INFERIEUR
LE LOMBAIRE VUE POSTERIEURE MONTRANT PLANMUSCUIAIRE SUPERFICIEL IA REGION DE
o/
B. Constitution musculaire de la paroi abdominale postrieure

Les muscles de la paroi abdominale postrieure sont dispossen quatre groupes musculaires allant du plan sous-cutanjusqu'en avant du squelette de la rgion. 1. Le groupe musculaire superficiel: a) Le muscle grand dorsal : Large et aplati, il a une forme triangulaire base mdiale et recouvre toute la partie infrieure du dos. Son insertion latrale, constituant son sommet, se fait sur l'humrus. Les insertions du muscle erand dorsal se font sur : la colonne vertbrale prtir de la sixime vertbre dorsale par l'intermdiaire des apophyses pineuses et des ligaments inter-pineux correspondants, la crte sacre postrieure, le tiers postrieur de la lvre latrale de la crte iliaque. De ces diflrentes origines se dtache une lame aponvrotique qui prend toute son importance dans la rgion lombaire. C'est I'aponvrose lombo-sacre du muscle grand dorsal. Dans sa partie suprieure le muscle grand dorsal s'attache sur la face latrale avec le muscle grand oblique des 4 dernires ctes. De cette longue et tendue insertion, les fibres musculaires de plus en plus paisses, vont se ramasser en direction du creux de l'aisselle, en un tendon aplati. Le muscle se termine au fond de la gouttire bicipitale de l'humrus, entre la lvre mdiale o se termine le muscle srand rond, et la lvre latrale o s'attache le muscle grand pectoral.
Action: Quand le bas du muscle grand dorsal forme le point fixe, il eit adducteur et rotateur mdial du Dras. Quand l'attache humrale est le point fixe; le muscle grand dorsal soulve le tronc.
SUPERIEUR
postrieur infrieur et
douzime cte
MEDIAL
de Grynfeltt
INFERIEUR
MOYENDE LA REGION LOMBAIRE MONTRANTLE PLAN MUSCULAIRE VUE POSTERIEURE
69
I
J
b) Le muscle petit dentel postrieur et infrieur : C'est un muscle mince ei plat qui s'insre par une lame aponvrotique sur les apophysespineusesdes deux dernires vertbres dorsales puis des trois premires lombaires et sur les ligamnts surpineux correspondants. Cette aponvrose d'insertion est confondue avec celle du lombo-sacre. muscle grand dorsai, l' aponvro En dehois le muscle petifdentel infrieur setermine par quatre digitations sur 1afacelatrale des quatie dernires cs. Action : 'Le muscle petit dentel postrieur et infrieur abaisseles dernires ctesen prenant appul sur son insertion v-ertbrale.C'est un muscle expirateur.
SUPERIEUR
longdorsal
sacro-lombaire muscle trnsversaire prneux muscle interpineux
IVIEDIAL
LATERAL
INFERIEUR
L V U E P O S T E R I E U RM O N T R A N T L E S M U S C L E SS P I N A U X C O N S T I T U A N T E P L A N E L MUSCULAIRE ROFOND E LA REGION OMBAIRE P D
71
2. Le groupe musculaire moyen : de les Ce groupeest constitupar les musclesspinaux qui remplissent gouttiresvertbrales part de la paroi du dos. Ils et d,autre e li ligne des pineuses. occupentdonc le plan profond Lesmusclesont une origine infrieurecommune sousforme d'une massemusculaire: la massecommune, o Ils s'tendenttout au long de la rgion dorsale. o Par leur action, ils joueniun rle tis important dans la statiquedu tronc et dans la marche. a) Le muscle ilio-costal ou rnuscl sacro-lombaire par la massecommune. Celle-ci est C'est le muscle le plus latral ; son origine est reprsente qui s'attachesur : trs paisse recouvertesur sa face pori.ieure par une lame tendineuse - la crte iliaque et l'pine iliaque postrieure suprieure, e! - la tubrosit iliaque, - la crte sacre, - les apophysespineusesdes trois ou quatre derniresvertbres lombaires. De cette masseles filres se qui s'insrentsur le bord infrieur dessix dernires t portent n-deirors en haut en plusieuri faisceaux ctes. b) Le rnuscle long dorsal : il Interposeitre les musclesilio-costalet transversaire, s'tendde la massecommunejusqu' la deuxime cte par deux sortes de faisceaux : - le faisceaulatral ou costal se termine deux niveaux, o lombaire, sur le bord infrieur des apophyses transverses, o dorsal, sur le bord infrieur des ctesen dedansde l'angle costalpostrieur. -Les faisceauxmdiaux se terminent sur les tuberculesaccessoires vertbreslombaires,et sur les des transverseb vertbrsdorsales. des apophyses c) Le muscle transversaire pineux : pineuses Il occupela gouttirevrtbraleappliqu contre1alame vertbraleentre les apophyses des et transverses vrtebres.Les musclesilio-costal,long dorsalet pi-pineuxle recouvrentpar l'interpar 23 faisceaux et mdiaire d'un intersticecelluleux.Il a un aspectfascicul s'tenddu sacrum l'a-xis tags la manire des tuiles d'un toit. prenant son point frxe sur l'apophysetransverse Chque faisceauest constitupar quatre fascicules - Diux fascicules sont destinepineuse: le long et court pineux. L'un se termine sur I'apophyse sous-j acente, du pineuse la quatrimevertbreau-dessus point fixe,'l'autresur cellede la troisime, de point frxe. partir du mme -Les deux autres fascicules lamellaire': le long et le court lamellaires. sont destine et L'un se fixe sur la lame de la deuximevertbreau-dessus l'autre sur cellede la vertbredu point fixe. d) Le muscle pi-pineux : Il pineuses la colonne dorso-lombaire. occupeIa de C'est un muscle tendu entre les apophyses long dorsal et en arrire du muscle transversaire. gouttire vertbrale en seplaant en dedansdu muscle et dorsales desdeux premires vertbres des pineuses deux dernires Son origine sefait sur les apophyses par sur lombaires. Sesfaisceaux portent en haut, pour seterminer en gnra1 huit fascicules se vertbrs des les apophyses pineuses huit premiresvertbresdorsales. e) Les muscles interpineux : Ce sont des petits musclesqui occupentl'espaceinterpineux comme leur nom l'indique. Au nombre de deux dans chaque espace,ils sont tendus de part et d'autre du ligament interpineux et Ils pineuses. ne se trouvent que dans les rgionscervicaleet lombaire. entre deux apophyses
SUPERIEUR
latsceaux costo-trnsvetsaires
musclecrrdes lomt (faisceau costal) ilio
LATERAL
INFERIEUR
V U E A N T E R I E U R E O N T R A N TL E S F A I S C E A U X O N S T I T U A N T E M U S C L EC A R R E M C L D E S L O M B E SE T L E U RZ O N ED ' I N S E R T I O N
73
3. Le groupe rnusculaire
profond
Cette couche est constitue par les muscles qui se trouvent dans le plan du squelette du dos, donc dans la rgion lombaire. Ce sont les muscles carr des lombes et inter-transversaire des lombes. Cette couche contient aussi l'aponvrose d'insertion du muscle transverse de I'abdomen. a) Le muscle carr des lombes : Ce muscle, de forme quadrilatre, est situ dans la rgion lombaire entre le plan du mirscle psoas', en avant,et l'aponvrose d'insertion du muscle transverse de l'abdomen, en arrire. Il prsente trois sortes de faisceaux dispossen deux plans : [-rn plan antrieur form par deux faisceaux qui prennent leur origine sur la douzime cte. r I-e faisceau costo-transversaire s'tend comme son nom l'indique de la douzime cte aux apophyses transverses des quatre premires vertbres Iombaires. o Le faisceau ilio-costal se dirige en bas et en dehors, partir de la douzime cte, vers la lvre mdiale de la crte iliaque et le ligament ilio-lombaire de l'articulation sacro-iliaque. Lrn plan postrieur constitu par le faisceau ilio-transversaire tendu de la crte iliaque et. du ligament ilio-lombaire aux apophyses costiformes des trois dernires vertbres lombaires. b) Les muscles inter-transyersaires des Iombes :
Comme les muscles interpineux ce sont de petits muscles occupant l'espace inter-transversaire et tendus entre deux'apophyses costiformes au niveau de la nuque et des lombes; ils sont au nombre de cinq de chaque ct. Action : muscles des groupes moyen et profond sont des muscles extenseursde Considrs dans leur ensemblr1es la colonne vertbrale. Ce sont des antagonistesdes muscles des paiois abdominales antrieure et latrale. Ils permettent le redressement du tronc en agissant sur son quilibre pendant la marche et la station debout.
SUPERIEUR
diphragme
-'aonique
gaucne
musclecafi des
GAUCHE
psoas du muscte
INFERIEUR
DE LOMBAIRE ANTERIEUR I.A REGION MONTRANTLEPLANMUSCULAIRE VUEANTERIEURE
75
' 4. Le groupe musculaire antrieur i Les muscles de cette couche reprsentent le plan antrieur de la paroi abdominale postrieure. Ce sont les muscles psoas iliaque et petit psoas. Le premier, le plus important/est constitu par deux muscles d'origine distincte mais qui ont une mme terminaison dans la rgion suprieure de la cuisseau niveau du petit trochanter. a) Le muscle psoas : C'est un muscle allong tendu entre la colonne lombaire et la rgion suprieure de la cuisse en passant travers I'anneau crural. - Origine : le muscle psoas s'insre : o Par des lames tendineuses sur les disques intervertbraux depuis la douzime vertbre dorsale jusqu' la cinquime lombaire. Puis, entre ces lames, o par des arcades tendineusestendues chacune du bord suprieur au bord infrieur d'un corps vertbral correspondant. En regard de chaque corps vertbral I'insertion du psoas,'par l'intermdiaire de ses arcades, dlimite un orifice osto-fibreux o passent les vaisseaux lombaires. o En arrire de cette origine principale. le psos s'insre aussi par des languettes charnues appeles faisceaux "costoidaux " sur.la surface antrieure des apophyses costodes. - Terminaison : De ces insertions les frbres se ramassent en fuseau t se dirigent obliquement en bas et en dehors. Au niveau de la fosse iliaque interne le muscle psoas reoit les fibres du muscle iliaque. Ils quittent ensemble la cavit abdomino-pelvienne en glissant dans une gouttire du bord antrieur de l'bs coxal, entre l'pine iliaque antro-infrieure et l'minence ilio-pectine puis traversent l'ann.eau crurale en avant de l'articulation coxo-fmorale. Ils se terminent par un solide tendon sur le petit trochanter. b) Le muscle petit psoas : Grle et inconstant, ce muscle est tendu des corps vertbraux de la douzime vertbre dorsale et Ia premire vertbre lombaire la ligne innomine de l'os coxal o il se termine en ventail tout en croisant en avant le muscle psoas. c) Le muscle iliaque : O'est un muscle large et triangulaire qui occupe la fosse iliaque interne. Il rejoint le muscle psoas pour se terminer avec lui sur le petrt trocfianter du fmur. ses insertions se fbnt sur toute Ia longueur de la lvre mdiale de la crte iliaque en haut, les pines iliaques antrieures, en avant, et l'aileron sacr, la moiti postrieure de la ligne innomineret la f,aceantrieure de l'articulation sacro-iliaaue. 3n arrlre Action : Quand le point fiye du muscle psoas iliaque se fait sur la colonne lombaire et le bassin, il est un puissant flchisseur de la cuisse et secondairement rotateur latral du-membre infrieur. Quand le point fixe se trouve sur le fmur, le muscle psoas iliaque est encore flchisseur du tronc: bassin et colonne verr, ra le. b C'est un muscle antagoniste des muscles spinaux dans l'quilibre et la statique du tronc lors de la Ynarche et la station debout.
ligament lombo-
du ponvrose muscle
VUEPOSTERIEURE DOSMONTRANT FAISCEAUX DU LES TRANSVERSE APONEVRATIOUESMUSCLE DU
77
et c. Les aponvroses rgions particulires de la paroi abdominale Postrieure

Elles sont reprsentespar le-s Les aponvroses se retrouvent groupes dans la rgion lombaire de la rgion, et donc disposesselon les difdes aponvrosessoit d,insertion soit de reco.-u,rrment -.,ri". f r e n t sp l a n s q u e f o r m e n t c e u x - c i a) Le premier Plan aPonvrotique ' 1. Les aponvroses :
l'.lty-to;:o!1" reprsente_ a,irr.1* r. fiusclegranddorsalou aponvrose L,aionr,ros rgion,

la partie latrale de la ment de recouvrement de la rgion l&nbaire. Elle dteimine dans iliaque' 1'espacetrran'gulaire de uv.. te bord postrieur lciu mus"clegrand oblique et la crte .lean L,ouis Fetit-
u en haut par l'insertion infrieure du muscle petit nsertion du muscle petit oblique, et'en dehors par la ..,ecla crte iliaque n bas, l'espace de Grynfeltt' sversede l'abdomen, qui est renforce dans sa partte :ndu en ventail sur la face postrieure de l'aponret des apophyses transversesdes deux premires veravec le tendon du tbres lombaires la face latrale de la douzime t. . ligament constitue muscletransverse,lapartiesuprieuredelaparoiantrieuredel,espacedeGrynfeltt. rent de la face antrieure du muscle carr des lombes' enforcement arciforme convexit suprieure C'est gament cintr du diaPhragme'
grand oblique
et oetit denleloostrieur infrieur
psoas carrdos lombe
I
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espce J.L. de
VUE POSTERIEURE LA REGIONLOMBAIRE MONTRANT LES DE DE REGIONS PARTICULIERESDE LA PAROI POSTERIEURE L'ABDOMEN
79
2. Les rgions particulires : a) La charnire lombo-sacre : Elle correspond en surface au bord latral de la masse commune, de la douzime cte la crte iliaque. En profondeur elle correspond la jorrction de l'aponvrose lombo-sacre avec l'aponvrose oostrieure du muscle transverse, par l'intermdiaire d'un tractus frbreux. b) Le tringle de Jean Louis Petit : C'est un espacede la partie infrieure de la rgion lombaire. Il est triangulaire base infrieure et consritu pr les lments superfrciels de la paroi postrieure du dos. Ce triangle est limit : - en bas, par la crte iliaquel - en avant, par le bord postrieur du muscle grand oblique' - en arrire, par le bord latral de l'aponvrose lombo-sacre et le muscle grand dorsal. C'est un point faible de la rgion par o peut se faire une hernie. Le plan antrieur de ceJespace est reprsent par le muscle petit oblique qui est suffrsament rsistant. c) L'espace de Grynfeltt : Plus connu sous le nom de quadrilatre de Grynfeltt., il a une forme variable selon les sujetsrmais en gnral c'est un losange qui s'tend de 1a douziirre cte la crte iliaque. Les lments qui le dlimitent sont : - en haut et en dedans, le bord infrieur du muscle petit dentel postrieur et infrieur, - en haut et en dehors, la douzime cte, - en dedans, le bord latral de la masse commune, - en dehors, le bord postrieur du muscle petit oblique. En arrirercet espace est recouvert par le plan musculaire superficiel reprsent par les muscles grand oblique et grand dorsal. En avantrc'est l'aponvrose du muscle transverse de l'abdomen qui constitue son aire antrieure. Cet espa;e est parcouru par des lments vasculo-nerveux intercostaux et prsente un point faible de la paror.
SUPEBIEUR
c r n t r d u d i a P h r a g r n e
deslombes usce carr
aponevrose musce transverse----------i ou
n e r f sg r n d e t p e t i t a b d o m i
MEDIAL
LATERAL
V U E A N T E R I E U R E E L A P A R O IA B D O M I N A L EP O S T E R I E U R E D D MONTRANT LA D I S P O S I T I O N E S N E R F SD E L A P A R O I
I I
ABDOMINALES PAROIS LES 81
'l'abdomen
D. Vascularisation, innervation et drainage lymphatiqiie de la paroi postrieure de

et dispositionmtamriquedu tronc est:Gonserv retrouve' Au niveau de la paroi postrieurerla 1. Les artres : deux Les artres intercostales,en haut, et les artres lombaires,en bas, se divisent chacuneen Cette dernire,ou artre dorso-spinalesedistribuepar sa branchesterminales,antrieureet postrieure. l'irrigatron branchespinaleau canal rachidienet son contenu. C'est la branche doisale qui assure de la face et d", ^rrr., de la paroi du dos. Les artresintercostales lombairesproviennentdirectement chep.r,eri."." de l'arte ; chaqueartre prend le numro et le nom de la vertbredevant laquelleelle mine. 2. Les veines : des artres Elles sont satellites et la veine par Les troncs de confluence sont reprsents les veines azygospour les veinesintercostales cave infrieure pour les veines lomba-ires.
thoracique' 3. Pour les Iyrhphatiques , ils se drainent directement dans le canal
4. Les nerfs :
l'innervaCe sont les nerfs intercostaux et lombaires qui par leurs ranieaux postrieurs assurent mustion sensitivo-motrice de la paroi abdominale pst;ieure. l-Ine exception cependant pour les deux cles superficiels de la rgion : 1e muscle trapze innerv par le nerf spinal qui est la onzime paire crnienne ; le muscle grind dorsal ."oit d.r .u-".r* d* plexus brachial au niveau du creux axillaire.
COUPETRANSVERSALE DU DISOUE EMBRYONNAIRE
EMBRYONNAIRE TRANSVERSALE DISOUE DU COUPE
c.\\t
D C O U P ES A G I T T A L E ' U N E M B R Y O ND E O U A T R ES E M A I N E S
CHAPITRE 2 CONTENU LABDOMEN : LETUBEDIGESTIF DE
I. RAPPEI. SURLEDEVELOPPEMENT SYSTEME DU DIGESTIF DU PERITOINE ET

A. Le systmedigestif
. La formation du systmedigestif dbute trs tt, la fin de la deuxime semaine intra-utrine grce la diffrencratron de lentobla$te. l'entoblaste.Celui-ci prolilre par ses A la face infrieuredu bouton embryonnaire,sediffrencie Ie bords. It forme alors une cavit I'intrieur du blastocyste, lecithocle (sac vetellin primitil). Au cours de la troisime semaine se dveloppe le troisime feuillet embryonnaire, le msoblaste intra-embryonnaire, constitu de trois zones : - rachidienne, - intermdiaire, - paritale. La zone paritale se spareen deux lames : somatique et splanchnique. La lame msoblastique splanchnique est accole I'intestin primitif et composede dcux couches : - la couche entoblastique, qui donn'era l'pithlium de revtement des organes et des glandes du systmedigestif, - la couche noblastique, qui donnera la musculature et le tissu conjonctif. Au coursde la quatrime semaine,l'embryon va passerdeI'tat d'un disqueembryonnaireen un cylindrique. IJn tranglementse dessine; il isole l'intestin du sac vitellin embryon grossirement avecla cavitdu sacvitellin (ou l'exceptiondu canal vitellin, qui fait communiquerla lumire intestinale vsicule vitelline). On distingue alors : - l'intestin antrieur, - l'intestin moyen, - l'intestin postrieur. A la fin de la quatrime semaine,l'embryon est enroul sur luimdme. Il a une taille de 4 mm. Des coupes longitudinales pratiques ce stade, aident comprendre : - la sparationde l'intestin primitif du sac vitellin, l'tr;nglement entre ce sai et le reste du fcetus, son isolement des structures extra-embryonnaires. 1. L'origine tissulaire du tube {igestif ,
'
DOBSAL
bauche
I I
\ 't I I
CRANIAL
CAUDAL
post-cloacl
VENTRAL
COUPESAGIfiALE EN VUE LATERALED'UN JEUNE EMBRYON
DORSAL
msonphros mesentere pncrtique dorsale pancratique bauche ventrale
Interne, coetome ou ou lntra-embryonnaire, cavit gnrale
msentre
VENTRAL
C O U P E R A N S V E R S A L D ' U N J E U N EE M B R Y O N T E
DE CONTENU L,ABDOMEN: LETUBEDIGESTIF
85
L'intestin antrieur donne : Par sa partie crniale, . les ioches branchiales entoblastiquesd'o drivent la caisse tympan, la trompe d'Eustache, du le l'amygdale palatine, les glandesparathyrodes, thymus, le corps ultimo-branchial ; . le plancher du pharynx (langue, thyrode) ; . l'appareil respiratoire (trache,bronches,poumons, alvoles). Par sa partie caudale ; . l'sophage ; . I'estomac ; r le duodnum ( l'exceptiondu segmentdistal) ; . le foie et la vsicule biliaire ; ' le pancras.
L'intestin moyen donne : - le segmentdistal du duodnum ; - le jjunum et I'ilon i - le caecum et l'appendice ; - le colon ascendant ; ^ - les deux tiers proximaux du colon transverse, L'intestin postrieur donne ' le le le le la tiers distal du clon transverse ; clon descendantl sigmoide ; rectum et partie suprieuredu canal anal.
En allant d'avant en arrire, on note les principales modi{icationssurvenues la quatrime semainede la vie embryonnaire: a) La membrane pharyngienne est rompue. Cette rgion correspondra,chez l'adulte, la zone de transition entre la cavit buccaleet le pharynx. b) En arrire de cetteouverture buccale,l'intestin antrieur se dilate latralement,les parois latralesse entodermicreusentde diverticules:les pochesbranchiales entoblastiquesou pochespharyngiennes ques et c) Postrieurement ventralementpar rapport au plancherdu pharynx, apparatun bourgeonpithlial qui donnera I'arbre respirato*ire. correspond l'estomac. d)La dilatation qui fait suite l'cesophage du les e) en arrire de l'estomac, apparaissent bauches foie et de la vsiculebiliaire. L'bauche hpatiquese dveloppedans le septum transverse. par : t) L'bauche du pancrasest reprsente - une bauchedorsalequi donnerale corpset la queuede l'organe (richesen lots de Lange rhans, endocrines),, - deux bauchesventrales, eaucheet droite une de chaquect de .l'bauche hpatique, du qur donneront1a1te pancreas. g),\ l'extrmit postrieure,la memhrane cloacale persisteplus longtempsque la membrane pharynqlenne.
DORSAL
msogasir
ventral msogastre
cavit cclelomique
COUPES TRANSVERSALES D'UNJEUNEEMBRYON MONTRANT L'EVOLUTION L'ESTOMAC DE
CRANIAL DORSAL
t
oorsal canal
VENTRAL
DORSAL
pancratique
GAUCHE
l(
I I
msehtrique
prirnitive intestinale
mesogastre
VENTRAL
cavitdespiploons
D'UN J E U N EE M B R Y O N COUPETRANSVERSALE MONTRANT t'EVOLUTIONDE L'ESTOMAC
CAUDAL
D'UNJEUNEE M B R Y O N COUPE SAGITTALE .MONTRANT DISPOSITION D U O D E N U M DU LA
87
2. Le dveloppement
de l'intestin
antrieur
a) Le dveloppement
de I'cesophage :
L'cesophage se dveloppe partir du segment de f intestin antrieur qui s'tend de l'origine du diverticule respiratoire la dilatation fusiforme qui va constituer l'estomac. L'pithlium de l'cesophage est tout d'abord prismatique simple, puis il se stratifie. Ds la dixime semaine,lescellules superficielles devinnent cilies. Ds le iroisime mis,l'pithlium cili est remplac progressivement pai l'pithlium pluristratifi aplati, de type buccal. [La transformation d'un type de cellule en un autre est une mtaplasie. On ne sait pas exactement s'il i'agit d'une diffrenciation cellulaire avec une rediffrenciation ultrieure ou d'une transformation directe de la cellule originelle en un autre type cellulaire). b) Le dveloppement de I'estomac :
L'estomac apparat la {in de la quatrime semaine. sous forme d'une dilatation fusiforme, relie aux parois dorsale i,rentrale par des r"pli, dtr pritoine, le msogastre dorsal et le msogastre ventral. La portion de l'estomac change au cours du dveloppement selon trois phases : . il y a une croissance assymtrique apparaissant comme une rotation de I'estomac sur son propre axe; . par rapport au plan sagittal de l'embryon, l'estomac devient de plus en plus oblique; o il se place en direction caudale. du duodnum:
c) Le dveloppement
Ce segment du tube digestif est form par la partie terminale de l'intestin antrieur et la partie crniale.de l'intestin moyen. L'union de ces deux parties est situe immdiatement en aval de I'origine des bourgeons hpatique et pancratiques. Par suite de la rotation de l'estomac, le duodnum prend l'aspect d'une anse en Ibrme de "U" vers la droite. et pivote
Au cours du deuxime mois, la lumire du duodnum peut s'oblitrer de faon transitoire, mais normalement elle se repermabilise peu aprs.
msentrique suprieure
MONTRANT LES ROTATIONSDE L'ANSE INTESTINALE VUES SCHEMATIOUES

c@lomrque
postrieur {prcloacal)
prinl
cloacale membrane intestinpostrieur
uro-gnitl .- peronprinal / {seprum uro-gnttat/ /' t membrane
I
I
t
uro-gnit[e---l membrane
t-
-,..'
I E DE COUPESSAGITTALES LA R E G I O N N T E S T I N A L P O S T E R I E U R E MONTRANT SON EVOLUTION
89
3. Le dveloppement de I'intestin moyen : L'inrestin moyen s'allonge rapidement d'or rsulte la formation de l'anse intestinale primitive. A son sommet, cette dernire communique avec le sac vitllin par le canal vitellin (ou omphalomsenLerrque,. La branche crniale de l'anse intestinale primitive donnera le segment distal du duodnum, Ie .jlunum et une partie de f ilon. La branche caudale donnera la partie infrieure de I'ilon, Ie caecum et l'appndice, le clon ascendant et les deux tiers proximaux du clon transverse. La jonction entre les segments caudal et crnial est reconnaissablechez l'adulte pour autant qu'il persiste une partie du canal vitellin sous la forme d'un diverticule, le diverticule de Meckel. Les extrmits crniale et caudale de l'anse intestinale primitive se fixent la paroi abdominale postrieure. La partie non Iixe poursuit son allongement ; le foie et les intestins se dveloppant rapidement, Ies anses intestinales doivent pntrer dans le ccelome extra-embryonnaire du cordon ombilical, lute de place dans la cavit abdominale; c'est la hernie ombilicale physiologique. A partir de la dixime ou onzime semaine, par suite de la rgression du msonphros, du ralentissement de la croissancedu foie et de l'agrandissement de la cavit abdominale, les ansessituesdans le cordon rintgrent Ia cavit abdominale. La partie proximale du jjunum, qui est la premire effectuer sa rintgration, vient alors se placer dans Ia partie gauche de l'abdomen. Les anses suivantes se placent cnsuite droite de cellesqui les prcdent. Le renflement caecal , petite dilatation conique, est le dernier etctuer sa rintgration. Il se place provisoirement dans le quadrant suprieur droit, au-dessousdu lobe droit du foie. De l, il descendra dans la fosseiliaque droite ; ainsi se forment le clon ascendant et l'angle hpatique du clon. Par ailleurs, l'anse intestinale primitive effectue une rotation autour d'un axe reprsent par l'artre msentrique suprieure et le canal vitellin. 4. Le dveloppement de l'intestin postrieur : L'intestin postrieur formera le tiers distal du clon transverse, le clon descendant, le sigmoTde, le rectum et la partie suprieure du canal anal. Il participe aussi la formation du sihus uro-gnital. L'intestin postrieur se termine par le cloaque. Celui-ci se continue son extrmit crniale avei l'allntode et son extrmit caudale, avec I'intestin post-cloacal ou post-anal, ou caudal, d'existence transitoire. Au niveau de la mernbrane cloacale, 1'entoblastequi tapisse le cloaque est en contact direct avec I'ectoblaste, sans interposition de msoblaste. Entre l'intestin postrieur pr-cloacal et l'allantode se dessine une saillie msenchymateuse recouverte d'entoblaste et creusepar la cavit ccelomique ; c'est l'peron prinal (ou repli prinal, ou peron allantodien, ou septum uro-gnital). De la fin de la cinquime semaine la septime semaine, l'peron prinal s'allonge en direction de la membrane cloacale. Il l'atteindra au cours de la huitime semaine. Le cloaque est alors divis en rectum en arrire et sinus uro-gnital en avant, ce dernier recevant sa face postrieure Lesdeux canaux de Wolf! La membrane cloacale est subdivise en membrane uro-gnitale, en avantet membrane anale, en arrire, Entre ces deux membranes transitoires, le msenchyme de l'peron prinal recouvert d'ectoblaste iorme le prine.
DORSAL
paroide I'
tub digestif Primitif
VENTRAL D'UN JEUNE EMBRYON MONTRANT SCHMATIOUE COUPETRANSVERSALE PERITOINE LA DISPiITION INITIALEDU
DE CONTENU L'ABDOMEN: LETUBEDIGESTIF
91
B. Le pritoine
Le pritoine reprsente une membrane sreuse, c'est--dire une lame de msothlium, d'pithlium d'origine msoblastique, qui recouvre les viscres et la cavit abdomino-pelviennc. Le pritoine viscral ..iorrlr.e les viscres, alors que le pritoine parital tapisseles parois abdominales et pelviennes. 1. Gnralits : Le pritoine apparat ds les premires semaines de la vie embryonnaire sous forme de masse de msenchyme entourant le tube digestif primitif et les vaisseaux qui le nourrissent. Le dveloppement de ces organes I'intrieur du pritoine primitif va entraner la formation de replis pritonaux. Ces replis portent le nom de mso, d'piploon ou de ligament suivant leur disposition ; ils sont forms de deux feuillets pritonaux. a) I.e mso est une formation pritonale, double, qui runit la paroi un organe digestif. On parle oe: - msogastre pour l'estomac, - msoduodnum pour le duodnum, - msentre pour le jjuno-ilon, - msocolon pour le clon. Ce mso prsente : un bord parital o chaque feuillet se continue avec le pritoine parital crrespondant, un bord viscral, o chaque feuillet se continue avec le pritoine viscral tapissant le tube digestif. Dans le bord parital, appel racine du mso, cheminent les vaisseaux pour atteindre les organes. b) Les ligaments pritonaux runissent les organes abdominaux entre eux ou la paroi abdominale, sans contenir de pdicule vasculaire important. Ils comportent : des ligaments parito-viscraux, . ligaments du foie, . ligaments parito-coliques... des Iigaments inter-viscraux, . ligaments duodno-coliques, . ligament cystico-duodnal... c) Les piploons reprsentent des formations pritonales qui runissent deux ou plusieurs organes entre eux ; entre leurs feuillets se trouve un pdicule vasculaire important. Il en existe quatre : l'piploon gastro-hpatique ou ptit piploon, tendu entre l'estomac, la premire portion duodnale et la lce infrieure du foie, l'piploon gastro-splnique, tendu entre l'estomac et la rate, t,Cpiploon gastro-colique ou grand piploon, tendu entre l'estomac et le clon transterse, tendu entre la rate et le pancras. l'piploon pancratico-splnique, 2. Disposition
et mode de dveloppement du pritoine : Au dbut du dveloppement le tube digestif est presque rectiligne, tendu entre le diaphragme et Ie prine o il se termine au niveau du cloaque. Le rnsorlorsal l'attache sur toute sa longueur au rachis; il iontienl sa partie suprieure l'bauche du pancras. Le mso ventral qui s'attache la paroi abdominale antrieure contient l'bauche du foie. Le canal .,itelii.r o, omphalomsentrique relie l'intestin au sac vitellin. L'allantode relie la partie terminale de I'intestin au sac vitellin. parties du tube digestif sont situes dans un plan mdio-sagittal. On trouve de A I'origine, les di.ffrentes haut en bas : - l'sophage, l'stomac, le duodnurir, I'anse intestinale prirnitive et I'intestin terminal.
CRANIAL
stomachique rtrecoronaire
VENTRAL
omphlo-msentrjque msoombilicl
rtremsentrique
CAUDAL
COUPE SAGITTALE SCHEMATIOUE D'UN EMBRYON DE 7 MM VERTEX-COCCYX D P D M O N T R A N TL A D I S P O S I T I O N E SA R T E R E S R I M I T I V E S U T U B E D I G E S T I F
CONTENU L,ABDOMEN: LETUBEDIGESTIF DE

a) Les rnsosprimitifs :
L e t u b e d i g e s t i f e s t r e l i l a p a r o i p a r d e u x m s o s ,l ' u n d o r s a l , l , a u t r e v e n t r a l . Le mso dorsal ou postrieur s'tend sur toute la longueur du tube digestif et prend le nom de : - mso-sophagepostrieur, en arrire de l'cesophagc abdominal, - msogastre postrieur, en arrire de l'estornac, - msentere commun, au niveau de l'anse ombilicale, - mso terrninal, en arrire de I'intestin terminal. Le mso ventral ou antrreur n'cxiste qu'en regard de fsophage abdominal, de l'estomac et de la partie initiale du duodnum : c'est le msogastre antrieur. Il runit ces segments du tube digestif la paroi antrieure. Le bourgeon hpatique nat de la face antrieure du duodnum et se dveloppe dans le msogastreantrleur. Le pancras se dveloppe par deux bourgeons : o l'un ventral dans le msogastre antrieur, o l'autrs dorsal dans le rnsoduodnum. n'apparat que plus tard et se dveloppe dans le msogastre postrieur. ,La_rate b) Les artres du tube digestif : L'aorte chemine en regard de l'insertion paritale clu mso dorsal. Elle donne trois artres viscrales antrieures: - Le tronc cliaque : il se divise rapidement en trois branches : o l'artre coronaire stornachique qui croise la Ice droite de l'estomac, met des branches gastriques pour le bord antrieur et se termine dans le foie: o I ' a r t r e s p l n i q u e q u i g a g n e l e b o r d p o s t r i e u rd e l e s t o m a c o c l l e m e t l e s v a i s s e a u xc o u r t s . D u l s descend le long de son bord postrieur, formnt l'artre gasrro-piploique gauche. Lorsque la iate se dveloppe, elle en assure l'irrigation; ' I'artr hpatique qui.met au bord postrieur de l'estomac l'artre gastro-piploique droite. Elle croise la lce droite de l'estomac et fournit son bord antrieur l'artre pytorique. nle se termine dans le foie, Son tgajet la partie basse de l'estomac dlimite le msogaitre en'haut, du msoduodnum en bas. - L'artre rnsentrique suprieure lbrme l'axe du rnsentre commun et se termine au sommet de l'anse ombilicale ; . ses branches suprieures vont vasculariser le futur jjuno-ilon; o sesbranches infrieures vont donner les artres de la dernire anse intestinale, du clon droit et des 2/3 droits du clon tralsverse. - L'artre msentrique infrieure chemine dans le mso terminal, jusqu'au rectum o elle devient l' artre hmorroidale suprieure. Ces trois artres reprsentent de vritables "cordes" reliant le tube digestil la paroi postrieure. Disposesentre Ies deux feuillets des msos, elles correspondent au ,,squelette,, du pritoine. .3. Les facteurs organogniques du pritoine : aJ L'accroissement diffrentiel des viscres : Les viscres s'accroissent de faon variable suivant le segment considr. Ils subissent des modificatio_nsmorphglogiques, mais aussi chaneent de position et d'orientation. l'volution du pritoine lui mme agit sur les viscres, soit en s'invaginant entre certains organes, soit en fixant ces organes par des processusd'accolement. b) Les accolements du pritoine : ils se produisent entre ies feuillets pritonaux juxtaposs. Ils se font par l'intermdiaire d'un tissu cellulaire dense appel fascia d'accolrnent. L'acJolement a une double consquence : lorsqu'il est partiel, la racine d'origine du mso disparat; une racine ditd secondaire apparat, elle correspond l'endroit o le mso devient libre et flottant, liorsqu'il est complet, Ie pritoine.parital primitif disparat et c'est le feuillet non accol du mso qui dewient le nouveau pritoine parital dit pritoine definitif. Les organes qui sont recouverts par celui-ci sont dits rtro-pritonaux.
VENTRAL
hpato-cve
hpato-entrique
GAUCHE
I D R OT
caveinfrieure
DORSAL
DE LA MONTRANT FORMATION LA CAVITE D'UNEMBRYON UPETRANSVERSALE HEPATO.ENTERIOUE
borureruu I-'IBDoMEN LE os : TUBE DIGESTIF
95
4. Evolution du pritoine dans la rgion gastrique : dans un premier temps, trois tapesse succdent : o l'apparition de la cavit hpato-entrique, . la rotation de I'estomac, 'o I'accroissement la cavit hpato-entrique. de - dans un deuximetemps se produisentdesphnomnesd'accolement. Dans le premier temps, les artresissuesdu tronc cceliaque forment deux cerclesartriels ; un cercle annex au bord antrieur de l'estomac, cercle artriel de la peti courbure, un autre le long du bord postrieur, cercle artriel de la grande courbure. a) Apparition de la cavit hpato-entrique ! Le feuillet droit du msogastre postrieurs'invaginede bas en haut dans l'paisseur msofordu mant une poche situe, tout d'abord, sur la face droite de I'estomac : c'est la cavit hpato-entrique. Le msogastrepostrieur est subdivis par la cavit en-deux lames : - A droite de la cavit, le ligament hpatocave reliant le foie la veine cave infrieure ; - A gauche, le mogastre postrieur qui contient les branches du tronc cceliaque, La portion du msogastre ventral qui rattachela partie initiale de la premireportion duodnale au foie, constitue le ligament hpato-duodnal. b) L'estomac subit une double rotation au sein mme de son mso qui ne changepas de place. Unc premire rotation selon1'axe vertical de l'estomac .. EIle a une amplitude de 90o et orientela faceprimitive droite de l'estomacen arrire, etla faceprimitivc gauche en avant. Cette rotation modifie la dispositionprimitive des artres: . I'artre splnique qui adhrait au bord postrieurde I'estomacle suit gauche, . I'aftre coronaire stomachique qui n'adhrait qu'au bord antrieur reste sagittale, . l'artre hpatique, en bas, qui adhrait aux deux bords ne se dplaceque trs peu. rotation de l'estomacse procluit selon un axe antro-postrieurpassantpar le milicu dc Un. seconde I'artre hpatique. Celle-ciporte la partie infrieurede l'estomac droite de la ligne mdianeet orientele cercleartrielde la petite courbure dans un plan oblique en bas et droite. c) La cavit hpato-entriqueest droite de I'estomacet se situe galement droite des artrescoronaire stomachiqueet hpatiquequi abordent, pour la premire la partie suprieuredu bord droit de la I'estomac,pour la seconde partie infrieure de ce bord. Ces deux artreslbrment avcc leuls le branchescollatrales cercleartriel de la oetite courbure. s'accroten s'invaginant de droite gauchedans l'aire de ce cercleartrie La cavit hpato-entrique qui en donnant un cul-de-sac progresse derrirela facepostrieure l'estomac,et passe avant de I'artre de splnique formant la poche msogastrique. et Cette artre se trouve ainsi dans un repli pritonalform par la pochemsogastrique par le feuillet primitif. gauchedu msogastre Ce repli correspondau msogastre dfinitif. La pochemsogastrique dveloppe: se vers le haut, en arrire de toute la partie suprieurede I'estomacsansatteindre son ple suprieurl ',,,ers bas, elle passeen avant du pancras,dbordela grande courbure de l'estomac,recouvrele le trs loin dans Ia cavit abdominale. msoclon transverse le clon transverse et oour descendre
, I
; '
CRANIAL
accolementde paroi la -Ae l'estom-d
artre splnique
DORSAL
VENTRAL
cercleanrielde l'estomac
a c c o l e m n td u
transverse au msoclon
d'accolement oblitrant
le sc piploque
CAUDAL
D C O U P ES A G I T T A L E E L ' A B D O M E ND ' U N E M B R Y O NM O N T R A N TL E S P R O C E S S U S CAVITE DES EPIPLOONS AU NIVEAU DE L'ARRIERE D'ACCOLEMENT
97
Elle prend le nom de poche piplo:que. Cette poche piploique est limite par deux feuillets pritonaux : o un feuillet extrieur form par le msogastre, . un feuillet intrieur correspond au prolongement de la poche msogastrique. - Latralement, cette poche atteint les angles coliques ; ce sont les diverticules droit et gauche du sac piploique. L'ensemble des cavits qui rsulte des invaginations successives du feuillet droit du msogastre postrieur, d'abord de droite gauche, puis de haut en bas, forme un diverticule de la grande cavit pritonale situ entre la paroi abdominale en arrire et l'estomac en avant qu'il dborde en haut et en bas; c'est I'arrire cavit des piploons. La poche msogastrique s'accole au pritoine parital postrieur dans presque toute son tendue. Tout d'abord au niveau de I'origine de la poche au point o le pritoine se rflchit sur la corde des artres coronaire stomachique et hpatique. Puis I'accolement progresse en haut et gauche : - du msogastre postrieur au pritoine parital postrieur, - du pritoine gastrique postrieur au feuillet antrieur du msogastre postrieur. Ainsi une partie du segment suprieur'de l'estomac est dpourvue de pritoine ; elle est fixe la paroi diaphragmatique par le ligament phrnico-gastrique qui occupe toute la largeur de l'estomac mais il esr plus haut sa partie moyenne qu' ses extrmits. A gauche, l'accolement fixe l'artre splnique au pritoine parital postrieur; il cesseau voisinage de la terminaison de l'artre. Cette portion flottante du msogastre deviendra l'piploon pancratico-
spInique.
De nombreux accolements se produisent, tout d'abord entre les deux sacs, msogastrique et piploique. Mais surtout entre la paroi postrieure de la poche piploque et les lments postrieurs, c'est--dire : - A gauche de la ligne mdiane : . le pritoine parital postrieur situ au-dessus de la racine du msoclon transverse, o l'angle gauche du clon et la paroi abdominale adjacente, formant alors le ligament phrnicocolique gauche, - A droite de la ligne mdiane : o ,le feuillet antrieur du msoduodnum qui recouvre le duodnum et la tte du pancras, o l'angle droit du clon et la paroi abdominale adjacente formant le ligament phrnico-colique droit. - Au-dessous, G. msoc6lon transverse sur toute son tendue, entfin, la face suprieure et antrieure du clon transverse. Au-del du clon transverse, la poche piploque qui semble se dtacher de la face suprieure du clon transverse est libre et flottante en avant des anses grles. La partie basse de la poche piploque disparat. Le grand piploon, form par la coalescence de ces deux parties se dtache de la face antrieure ou suprieure du clon transverse et descend en avant des anses grles. La partie suprieure de la paroi antrieure de la poche est libre et tendue entre la grande courbure de l'estomac et la face suprieure du clon transversei elle correspond au ligament gastro-colique.
S U E R I ER P U
aorto
GAUCHE
futurngle
g a u c n et u
INFERIEUR
V U E S C H E M A T I O U E E L ' A N S EI N T E S T I N A L E R I M I T I V E O N T R A N TL A P R E M I E R E D P M T O R S I O N U T O U R D E L ' A R T E R E E S E N T E R I O US U P E R I E U R E A M E
g a u c h ed u c l o n
droitdu angle
DROIT
msentrio aftre
V U E A N T E R I E U R E C H E M A T I O U ED E L ' A N S E I N T E S T I N A L E P R E S L E S D I F F E R E N T E S S A
5. Evolution du pritoine dans la rgion intestinale : Au niveau du territoire de l'artre msentrique suprieure, deux grands ordres de faits vont marquer cette volution : a) L'artre msentrique suprieure et le canal vitellin reprsentent une sorte de pivot autour duquel l'anse intestinalva tourner.Cette rotation de 270o se fait dans le sens inverse des aieuilles d'une montre pour un observateur situ en face. Elle est induite par le djettement du duodnum droite lors de la deuxime rotation de l ' e s t o m a c , p u i s p a r l ' a c c r o i s s e m e n t , n s e n s i n v e r s e ,d u d u o d n u m e t d e l , i n t e s t i n t e r m i n a l . e Cette torsion peut tre dcompose en trois stades : o L'extrmit suprieur de l'anse s'accrot et se dplace de haut en bas, droite de la ligne mdiane ; l'extrmit frieure de bas en haut, gauche de la lisne mdiane. L'anse est alors h o r i z o n t a l e , l a f a c e d r o i r e r e g a r d ee n b a s . l a g a u i h e e n h a u r . o Llangle colique gauche s'lve jusqu'au diaphragme o il se "fixe,,. L'angle duodnojjunal s'abaisse en se rapprochant de la ligne mdrane. L'anse est donc verticale, sa face primitive droite devient gauche et sa face primitive gauche droite. r L'angle duodno-jjunal passe sous l'artre msentrique suprieure et se fixe gauche de la ligne mdiane contre le flanc de la deuxime yertbre lornbaire. Le caecum, situ l'extrmit droite du clon transverse, va s'accrotre et descendrejusqu, la lbsse iliaque droite. . \ i n s i l a d i s p o s i t i o ndfinitive est ralise: la racine du mso-duodnum ne descend que jusqu' l'origine de l'artre msentrique suprieure mais le mso-duodnum s'enroule au-dessousde cette artre en suivant le duodnum. Il existe un petit triangle de msoduodnum entre, en avant, le plan de l'artre msentrique suprieure et, en arrire, le mso de l'intestin terminal. La dernire rotation amne le mso de l'intestin terminal au-dessus de l'orieine de l'artre msentrique suprieure en avant du plan du msoduodnum. L'anse intestinale dans sa partie gauche se dveloppe considrablement en longueur et va se replier plusieurs fois sur elle-mme formant l'intestin erle.
SUPERIEUR
duodno-jjunal
du messntro
suPrieure msentrique
tascia Toldt de
DROIT
GAUCHE
de lvleckel vermiculairo
INFERIEUR
E M D S V U E A N T E R I E U R E C H E M A T I O U E U M E S E N T E R E O N T R A N TS A D I S P O S I T I O N T SES RAPPORTS
101
b) Les accolements pritonaux intressent le feuillet postrieur du rnso qui s'accole au pritoine parital postrieur. - Le duodnum et son mso s'accolent au pritoine parital postrieur Iormant le fascia d'accolement de Treitz ou lame de Treitz. Cependant cet accolement n'intresse pas toute la face postrieure du duodnum et du msoduodnum I . la portion initiale du premier duodnum jusqu' l'artre gastro-duodnale ne s'accole pas. Elle reste sparede la paroi abdominale postrieure par l'extrmit droite de la bourse piploque. o l'accolement du quatrime duodnum est incomplet ; il se forme des replis pritonaux qui limitent des recessusde la cavit nritonale : les fossettesduodnales. Gnralement l'accolement se fait : o droite de la ligne mdiane, en avant des organes rtro-pritonaux : veine cave infrieure et rein droit, . sur la llgne mdiane, au devant de l'aorte et de la racine du mso-intestin terminal, o gauche de la ligne mdiane, contre la face antrieure du mso-intestin terminal. -{insi, le duodnum et les organes contenus dans Ie mso-duodnum paraissent rtro-pritonaux. - La racine primaire du msentre est devenue trs courte la suite de la torsion de l'anse intestinale primitive. Le msentre adhre au pritoine parital postrieur suivant une ligne correspondant au tronc d I'artre msentrique suprieure. Cette racine secondaire du msentre croise en avant : o le duodnum, o la veine cave infrieure, o l'uretre droit. Elle s'arrte que\ue distance de l'angle ilo-ccecal.Ainsi, le msentre commun est divis en deux parues: o gauche, le msentre proprement dit, flottant et libre, r droite, le msoclon ascendant. - Au niveau du msoclon ascendant l'accolement forme le fascia de Toldt droit ou lame de Toldt droite. Il est limit : . en haut, par une ligne allant de l'entre de l'artre msentrique suprieure dans le msentre I'angle colique droit. r En bas et en dedans, par une ligne qui longe l'artre msentrique suprieure dans la racine secondaire du msentre, c'est--dire jusqu' l'angle ilo-colique. Cet accolement se fait au devant : e de la partie infrieure de la tte du pancras incluse dans le mso-duodnum, o du segment correspondant de la deuxime et la troisime vertbres lombaires, . du ple infrieur du rein droit, o de la paroi abdominale postrieure. Au niveau du cco-appendice, l'accolement peut se faire latralement formant un fossette rtro-ccale. Au nreau du msoc6lon transverse, o La racine primitive est trs courte correspondant l'enroulement du msentre commun autour de l'artre msentrique suprieure. Deux sries d'accolement vont faire apparatre deux nouvelles racines ce mso : e La racine secondaire qui.s'tend de l'angle droit l'angle gauche du clon en passant par l'artre msentrique suprieure, ' la- racine tertiaire qui apparat une fois que le clon transverse et son mso sont tombs en couvercle devant le duodno-pancras et l'origine de l'artre msentrique suprieure. Le fascia d'accolement du msoclon ascendant dorde sur la partie droite du msclon transverse et ceci jusqu' l'endroit o le clon transverse croise le bord mdial du deuxime duo. denum.
ANTERIEUR
suPrieure msentrique
f a s c i ad e T o l d t
orotr
GAUCHE
DROIT
infriuro cave
POSTERIEUR
DU PERI' DE COUPETRANSVERSALE L'ABDOMEN MONTRANT LES ACCOLEMENTS TOINE ET SES MESO A LA PAROI POSTERIEURE
103
Ainsi la racine tertiaire dfinitive du msoclon transverse est linaire, lgrement oblique de bas en haut et de droite gauche. Elle part du bord mdial du deuxime duodnurn, longe le bord infrieur du corps du pancras et se termine sur la face antrieure du rein gauche. Au niveau du territoire de I'artre msentrique infrieure, Au cours de la rotation de l'anse ombilicale, I'extrmit suprieure de I'intestin terminal, futur angle colique gauche, se porte en haut et gauche, l'intestin terminal, s'allonge et son extrmit infrieure reste fixe et mdiane. Aprs cette rotation, le msentre terrninal se rabat gauche ; vers le bas, sa hauteur diminue et il disparat au niveau de l'extrmit infrieure qui devient sous-pritonale. Au niveau du rectum, le pritoine viscral se continue avec le pritoine qui recouvrerlatralement,lesparois pelviennes et, en avant, les viscres pelviens formant le cul-de-sac de Douglas. Les accolements n'intressent que le segment suprieur, c'est--dire le msoclon descendant et iliaque. Les limites de cet accolernent sont reprsentes : . o En haut,par une ligne qui va de l'entre de l'artre msentrique suprieure dans le msentre, l'angle colique gauchey En bas,par une ligne longeant le bord mdial du muscle psoas.
Le fascia d'accolement ainsi limit porte le nom de fascia de Toldt gauche ou lame de Toldt gauche. Chez l'adulte, l'intestin terminal et son mso prsentent trois segments : - un segment suprieur accol, le clon descendant; -un segment infrieur, amarr de prs la paroi par un mso trs court, le rectum; - un segment intermdiaire libre et flottant, le clon sigmode, atTach la paroi par le msocdlon sigmode. Celui-ci prsente une racine dfrnitive en "V" renvers. On lui dcrit : o une racine verticale mdiane qui va du flanc droit de la quatrime vertbre lornbaire la face ant-rieure du sacrum., . une racine secondaire qui correspond la limite infrieure du fascia de Toldt gauche.
VENTRAL
c a v l t h p a t o e n l r q u e
artrehpatique dansle petit
du suspenseur oie
GAUCHE
arrire cavitdes dansle artresplenique
cavitperitonale
COUPE TRANSVERSALESCHEMATIOUE OC L'ABDOMEN PASSANT AU NIVEAU DU TRONC AU DU PERITOINE NIVEAU DU FOIE COETIAOUE MONTRANT L'EVOLUTION
105
au niveau des glandes annexes du tube digestif : Cette volution concerne le pritoine du foie, du pancras et de la rate. a) Le pritoine du foie : . Le foie est un bourgeon man de la face ventrale du tube dieestif. Il se trouve dans le mso ventral. Dans ce mso cheminent les deux veines ombilicales qui vonis'atrophier et disparatre seule la ; gauche persiste sous le nom de canal d'Arantius qui se jette dans la veine cave infrieure. Au dbut, le foie contenu dans le mso ventral est reli au bord antrieur de l'estomac par le ligamnt hpato-entrique. Sa face suprieure est en contact direct avec le diaphragme, sans interposition-de pritoine. L'apparition de la cavit h.pato-entriqueentraine la formation d'un mso hpato-cave qui relie la veine cave in[rieure au hile du foie. Le ligament hpato-entrique, ou gastro-hpatique,esttoujours sagittal ; il contient I'artre hpatique et ra verne porte. La rotation et la bascule de l'estomac s'accompagnent d'une dviation du foie vers la droite. Le ligament gastro-hpatique ou petit piploon s'oriente dans un plan frontal. Le foie augmente de volume et provoque la disparition du ligament hpato-cave. Le pritoine s'invagine en culs-de-sacentre le foie et la paroi. La veine cave infrieure et la veine ombilicale reprsentent un ob;tacle la progression du pritoine. Il va donc exister des portions de foie dpourvues de pritoine. Le pritoine pousseles deux culs-de-sacde part et d'autre de la veine ombilicale gauche formant le .. ligament suspenseur du foie. Il se trouve dans un plan sagittal. Au niveau de la face postrieure du foie, les culs-de-sac pritonaux forment le ligament coronaire dont les feuillets suprieur et infrieur constituent chaquJextrmit les ligaments tiiangulaires. b) Le pritoine du pancras :
6. Evolution
du pritoine
Le pancras provient de p.lusieursbourgeons mans du duodnum. Ces bourgeons fusionnent et _ se placent sagittalement dans le mso,dorsal; la partie la plus volumineuse ou tte se tuve dans le msoduodn\rm, la partie la plus effile ou queue dns le miogastre postrieur. L'artre hpatique passe sur son flanc droit, l'artre splnique s?ccole la face droite de la queue. ' La rotation de I'estomac et la formation de la bourse msogastrique entranent gauche une partie du pancras et l'artre splnique,.Cette coudure du pancras s'effectue le long du tronc de l'artlre hpatique' La partie ainsi.replie de la glande pancraiique, situe gauche du ironc de l'artre hpatique, constitue le corps et la queue ; ils se trouvent dans un plan frontal. La portion reste au-deisoui de l'artre hpatique, dans le mso-duodnum, constitue la tte : elle reste dans un plan saeittal. L,isthme unissant la tte au corps correspond la plica(ure. ' La rotation de I'anse intestinale place le msoduodnum droite de la liene mdiane. dans un plan frontal. Latte du pancras suit cette volution et se place dans le mme plai frontal. comme le corps er la queue ; l'angle de plicatur s'efface.
(petit gastrohpatique piploonl ligament
ANTESIEUR
formant une hpato-entrique passant invagination oansl'aire du petit cercleartriel
petitcercle artrielde I'
POSTERIEUR
DE LA CAVITE D'UN EMBRYON MONTRANT L'EVOLUTION COUPETRANSVERSALE HEPATO-ENTERIOUE
DE : DIGESTIF CONTENU L,ABDOMENLETUB
107
Lors de la torsion de l'anse intestinale, l'angle duodno-jjunal passe sous l'artre msentrique suprieure ; il entraine avec lui la tte du pancras qui forme un crochet. La tte du pancras est prise dans l'accolement du msoduodnum en avant de la veine cave infrieure, de l'aorte et de la face antrieure du msoc6lon descendant. Ce fascia porte le nom de fascia de Treitz. Le corps du pancras, contenu dans le msogaptrepoqtrieur, s'accole la paroi postrieure. En _ bas, cet accolement se confond avec celui qui abaissela racine du msoclon transverse. L! fascia d'accolement porte le nom de fascia msogastrique en haut et de fascia de Toldt en bas. La queue reste mobile, contenue dans la portion non accoledu msogastre dfinitif : c'est l'pi, ploon pancratico-splnique. c) Le pritoine de la rate :
se dveloppe sous le feuillet gauche du msogastre dfrnitif. Elle semble bourgeonner . !1.tut9 partir de l'artre splnique. Elle se coiffe de ce feuillet.pritonal et est contenue dans une boue pritonale dont le collet est au niveau de l'artre splnique. prs la formation de la rate et l'apparition de la bourse msogastrique, les branches de l'arire splnique vont cheminer dans deux piploons. Les branches terminales destines la rate sont situes entre deux feuillets pritonaux : en arrire, le feuillet postrieur du msogastre, en avant, le feuillet post.rieurde la bour msogastrique. L'ensemble constitue l'piploon pancratico-splnique qui contient aussi la queue du pancras. Les vaisseaux courts destins l'estomac sont compris entre, en arrire, le feuillet. antrieur de la bourse msgastrique et en avant le pritoine qui, de la rate, va l'estomac : c'est l'piploon gastrosplnique. Le feuillet postrieur de l'piploon pancratico-splnique s'accole au pritoine parital sur une . plus ou moins grande tendue. Cet accolement conditionne la mobilit de l queue du pancras. Au niveau du ple suprieur de la rate, l'accolement est important : il en rsulte Ie ligarnent phrnico-splnique en continuit avec le ligarnent phrnico-gastrique. Prs du ple infrieur de la rate, l'accolement du diverticule gauche de la poche piploTqueforme le ligarnent phrnico-colique gauche.
cesophage cervical
cesophEge thoracique
cosophage diaphragmatique
@sophage abdomin6l
VUEDEPROFIL DE SCHEMATIOUE L'OESOPHAGE
109
il.
L'OESOPHAGE
A. Dfinition
C'est le segment digestif qui relie le pharynx l'estomac. C'est un conduit musculo-membraneux, facile l'exploration radiologique et endoscopique.
B. Configuration extrieure et description de l'sophage

Vu de profil, l'<esophage suit la forme de la colonne vertbrale, dont il est spar par l'espace r tro-cesophagien. Il dbute la hauteur du bord infrieur du cartilage cricode, face la sixime vertbre cervicale. Dans la rgion infrieure du thorax, il s'carte de la colonne vertbrale car il est poussen avant par l'aorte thoracique. Il faut distinguer cette portion du tube digestif les segmeirts suivants : 1 . L'csophage cervical : D'une longueur de 5 cm, l'cesophagecervical va de la sixime vertbre cervicale au plan qui passepar le haut du sternum et la deuxime vertbre thoracique. 2. L'sophage thoracique : Il a seize centimtres de long. En continuant le segment prcdent, il s'tend jusqu'au diaphragme, au niveau de la huitime yertbre thoracique. 3. L'sophage diaphragmatique :
Sa longueur est de un centimtre. Il correspond la portion traversant le diaphragme en regard de la huitime vertbre dorsale. A ce nivcau, il se trouve dans un passage,au-dessuset gauche de l'orifice
aortique, sigedes hernieshiatales. 4. L'sophage abdorninal : Long de trois centimtres, descendjusqu'aucardia, au niveau de la dixime vertbre thoraciil
que. L'cesophage comporte trois rtrcissements : Le rtrcissement suprieurou bouche cesophagienne,plac lahauteurdu cartilage cricode, aune fonction d'occlusion et reprsente l'endroit le plus rtrci de l'<rsophage, environ 14 mm de long. Au cours de la dglutition, llocclusion se relche pendant 0,5 1 secnd. Le rtrcissement moyen ou rtrcissement aortique, est dtermin par le croisement avec Ia crosse aortique ; l'resophage chemine vers le bas en arrire de la bifurcation trachale. Le rtrcissement cesophagien infrieur ou rtrcissement diaphragmatique, correspond l'orihce cesophagiendu diaphragme ; ce rtrcissement se relche pendant la dglutition.
8uDriour rotrcissment
rra
rotfcisgemnt
divisionde l
sinusobliquedu pricard
f\
ll
tl
inf rtrcisaement rieur
del'stomac
VUEDEFACE L'OESOPHAGE DE
111
La distance entre l'arcade dentaire suprieure et la bouche cesophagienneest de quinze centimtres. La longueur totale de l'cesophageest de vingt cinq centimtres. Donc si l'on dsire introduire une sonde dans l'estomac, il faut qu'elle ait une longueur minimale, depuis l'arcade dentaire, de quarante centimtres. Vu de face l'cesophage a un trajet un peu onduleux. Dans le cou, il est derrire la trache, la dbordant gauche, puis plonge dans le thora-x o il est lgrement dvi droite par la prsence de la crosse de l'aorte, au niveau de la troisime vertbre thoracique. Au niveau de la quatrime vertbre thoracique, la bronche souche gauche passe en avant de l'cesophage. Au-dessous, se trouve le sinus de Haller, ou sinus ob.lique du pricarde Ce voisinage peut tre Ia cartsede dysphagie lorsque le patient souffre : - en haut, d'un gotre ou d'une tumeur complique de la thyrode, - en bas, d'une pricardite. Au-dessous du diaphragme, sa sortie du hiatus cesophagien,l'cesophage estoblique gauche A vide, l'cesophageest une cavit virtuelle, aplatie d'avant en arrire, sauf dans l thorax o il est cylindrique et cavit bante en raison de I'attraction pleurale.
C. Configuration
intrieure de l'sophage
La muqueuse sophagienne prsente un pithlium pavimenteux stratifi. Les glandes cesophagiennes, acineuses, dont le nombre augmente vers le bas, se trouvent dans la sous-muqueuse. La musculaire, bien dveloppe,a des tractus musculaires spirals. Dans l'cesophage non dploy, elle dtermine des plis longitudinaux. La sous-muqueuse suit ces modifications. La musculeuse se compose dans le tiers suprieur d'une rnusculature striation transversale, mais innervation vgtative ; dans le tiers moyen, elle est remplace progressivemnt par une musculature lisse, Les fibres musculaires naissent en partie de la face dorsale du cartilage cricode, d'autres font suite au muscle constricteur infrieur du pharynx. Les fibres sont disposesen deux couches concentriques, . longitudinale externe et o circulaire interne. Au niveau de I'cesophageexiste, comme dans la trache, une tension longitudinale qui stabilise le trajet du conduit et qui favorise la progression du bol alimentaire lors de la dglutition. La tension longitudinale contribue l'occlusion de Ia portion infrieure de I'resophage. Au niveau de lajonction avec le cardia, la portion infrieure effectue une rotation axiale; il se forme ainsj une occlusion lasl'effet occlusif qu'exerce la pression abdominale sur la portion abdominale de tique. Celle-ci renfo,Ece l'cesophage.La tension est maintenue par une plaque conjonctive tendue entre l'sophage et l'orifice diaphragmatique. IJn matelas velneux sous-muqueux contribue l'occlusion infrieure de l'cesophage. La sreuse, conjonctive, comporte des cellules musculaires lissesqui peuvent envoyer des tractus vers la bronche souche gauche et la plvre mdiastinal gauche.
priglandulaire
(laryng nerf rcurrent
GAUCHE
DROIT
thvroldienne artre chane artere
musctesscatenes
moyenne profonde vascuto-nerveuxcou du jugulaife veine interne artrecarotideinterne nerfvague
COUPE IRANSVERSALE COUAU NIVEAUDE LA SEPTIEME DU VERTEBRE CERVICALE
DE CONTENU L,ABDOMENI LETUBEDIGESTIF
113
:,
D. Les rapports des diffrentes portions de l'sophage

1- La portion cervicale : La portion cervicale de l'sophage rpond dans le cou : En avant : - par l'intermdiaire d'un tissu cellulaire, la trache qu'il dborde gauche. La partie qui dpasseest en rapport avec le lobe gauche du corps
Yldi".,
En arrire :
rcurrenteauche.
l'aponvrose prvertbrale dont il est reli par un tissu celluleux qui comble l'espace rtro-sophagien ou rtrovisctal du cou. Elle le sparedes mus.cles prvertbraux et de la colonne cervicale.
-Latrarement ;
r ;"i*: il:n*;mJ*:1""'j:'
surtoutsauche'
- aux nerfs riurrents; le droit monte sur le bord droit de l'cesophage,le gauchedans l'angle diedre tracho-cesophagien. - au paquet vasculo-nerveux du cou, savoir : r l'artre carotide primitive, . la veine jugulaire interne, o le nerf vague (X) et la branche descendante du nerf hypoglosse o la chane sympathique cervicale.
(XID,
SUPERIEUR
-^l^hn
voahr.l
\
veinocavesupriuro
/t
crosse la veine de
fibreuxdu pricarde
'l
INFERIEUR
DE LA MONTRANT DISPOSITION L'OESOPHAGE VUE LATERALE D'UNEco UPE SAGITTALE THORACIOUE
'15 1
2. La portion thoracique : occupele mdiastinpostrieuret rpond : La portion thoraciquede l'cesophage a) En avantr de haut en bas, lissestracho-cesophagiennes, la trache laquelleil est uni par des brides musculaires la bifurcation trachale et l'origine de la bronche gauche, aux ganglions intertracho-bronchiques, l'artre bronchique et l'artre pulmonaire droite, rtrocardiaque. au pricarde, le cul de sac de Haller et la bourse sreuse
thoraciquerpond : b) En arrire; I'cesophage - de la deuxime la quatrime vertbre thoracique I'espace celluleuxrtro-viscral, l'aponvrose prvertbrale aux musclesprvertbraux, et - partir de la quatrime vertbre thoracique, l'aorte thoracique descendante, d'abord puis en arrire de lui, ds la septimeou huitime vertbre dorsale, gauchede l'sophage - la grande veine azygos, droite, - au canal thoracique, gauche, - aux culs-de-sacpleuraux inter-azygo-cesophagien et inter-aortico-asophagien et au ligament de Morosow tendu entre cesdeux culs-de-sac, - la petite veine azygos et aux premires artres intercostales. c) Latralement: - droite, l'cesophageest en rapport avec : . Ia crossede I'azygos, la hauteur de la quatrime vertbre dorsale, o la plvre et le poumon droits, o le nerf vague droit. - A gauche, l'cesophage en rapport avec : est la plvre et le poumon gauchesdont il est sparpar : gauche et le canal thoracique, au-dessus I'artre carotide primitive,l'artre sous-clavire de la crosseaorticue. r l'aorte thoracique descendante, avant qu'elle ne s'engage en arrire de l'cesophage. au-dessous la crosseaortique. de o Le nerf vague gauche qui atteint 1'cesophage de au-dessous la bronche gaucheet descend ensuitesur sa face antrieure, r de chaquect, droit et gauche,au-dessous pdiculepulmonaire,l'sophage longpar est du le ligarnent triangulaire du poumon. .
cardio-tubrositire
GAUCHE
VUEANTERIEURE DEFILE DU MEDIASTINAL MONTRANT DISPOSITION L'OESOPHAGE IA DE
117
3. La portion diaphragmatique : rpond au corps de la huitime vertbre dorsale. Il est Dans sa portion diaphragmatique,l'cesophage ucco-pagr,, .., u.iir., lar le nerf vagui dioit, n avant, par le nerf.vague gauche. Cette portion est ,..ri. ar, .rul diaphragmtique par des fibres musculaires et une membrane annulaire conjonctive'
I
4. La portion abdominale : est a) En avantl J'cesophage recouvert par le pritoine et rpond la face postrieuredu foie. Sous ' le pritoine, cheminentles divisionsdu nerf vague gauche' b) En arrire, l,cesophagerepose sur le pilier gauche du diaphragme. sur sa face postrieure cheminentles ramificationsdu nerf vague droit par l,intermdiairedu diaphragme,cettefacerpond l'aorte, en arrire,et la partie la plus dclivedu poumon gauche. c) Latralement , ' - droite, lfusophage rpond au petit piploon dont le feuillet antrieur se continue avec le pritoin antrieur-et le leuillet postrieui se rflchit sur la paroi abdominale postrieure' - gauche, l'cesophage rPond : 'en . haut, au ligamint tiiangulaire gauchedu foie dont le feuillet infrieur se continue avec le pritoine cesophagien, o n bas, au pritoine parital qui recouvre le diaphragme en abdominalest entoursur toute sa longueur d'une gainefibreuseperttoneale avant, L'cesophage diaphgniatique, en arrire. Cette gaine adhre a-u pritoine sous phrnique et aux piliers du diaphraqme,
thyroidienne infrieure
DROIT
GAUCHE
troncc@liaqu
coronaire stomachique
LA MONTRANT VASCULARISATION VUE ANTERIEURE SCHEMATIOUE DE L'OESOPHAGE ARTERIELLE
DE CONTENU L'ABDOMEN: LETUBEDIGESTIF
119
E. Vascularisation, innervation et drainage lymphatique de l'sophage

1. Les artres de l'sophage: L'cesophage possdeune circulation intramurale extrrnement riche contrastant avec la pauvrct des pdicules artriels. La discrtion apparente de l'apport artriel extrinsque est lefait d'une.adaptation du systme vasculaire la fonction diun orgun. mobile et essentiellementiontractile. L'extrme variabilit d'origine des artres sophagiennesrend dlicat une systmatisation vasculaire. a) Ls artres d'origine cervicale, ou artres sophagiennes suprieures : Elles sont essentiellement reprsentes par les rameaux cesophagiensde l'artre thyroidienne infrieure. Ces branches naissent des trois segments de l'artre thyrodienne : le segment ascendanr fournissant les rameaux les plus volumineux, le segment descendant dont le contingent, destine cesophagienne, est plus rduit, enfin les branches terminales donnent le maximum d'lments cesophagiens. cesophagiensde l'artre thyrodienne infrieure sont plus nombreux du ct ."r r.-.u.r" u.lill.rr.r, gauche. En l'absence d'une artre thyroTdienne infrieure, la supplance est assurepar l'homologuc controlatrale ou dfaut par les rameaux bronchiques. b) Les artres d'origirie thoracique ou artres soPhagiennes moyennes : Elles proviennent des artres bronchiques, des artres intercostales ou directement de l'aor thoracique descendante. Les rameaux sophagiens, ns des artres bronchiques, sont soumis aux importantes vanatrons d'origine de ces dernires. est L'origine des artres cesophgiennes diffrente suivant qu'elles viennent du ct gauche ou du ct droit. n ..._ Les artres intercostales ne fournissent que dns 20 % des cas un rameau cesophagien,, toujours droite, de la ci4quime artre intercostale. L'aorte descendante fournit de un trois rameaux cesophagiens, distribution gauche et antrieure et anastomossle plus souvent avec les rameaux d'origine bronchique. Ces rameaux reprsentent respectivement I'artre petite cesophagienne, l'artre cesophagienne accessoire et l'artre grande abdominale
cesopnagrenne. c) Les rties d'origine
o' artres sophagiennes infrieures : Elles proviennent de deux sources : la coronaire stornachique et 1'artre diaphragmatique infrieure gauche. - L'artre cOronaire stomachique donne une branche cardio-sophagienne antrieure qui monte sur le flanc droit de l'cesophage. - L'artre diaphragmatique infrieure gauche donne clans 50 / o d e s c a s u n o u d e u x r a m e a u x c e s o phagiens grles. suprieures, moyennes et infrieures, replsente malgr tout' L'ensemble de ces artres cesophagiennes en "T' ' ,n-ufpor, vasculaire assezfaibie. ies diffrents rameaux abordent l'cesophageen se bifurquant pour aller s'anastomoser avec les lments sus et sous-Jacents' Ainsi se trouve constitu un systme anastomotique sous-sreuxlongitudinal para-cesophagien m d La vascularisation e l'cesophage ontre : - Le caractre terminal des branches artrielles destine cesophagienne, terminale, la pauvret du systme anastomotique, donnant des rameaux galement destine un important ta iemarquable adaptation fonctionnelle d'une circulation pourtant mdiocre avec u r s e a us o u s - m q u e u x . rotsed'autre d La vascularisation de l'cesophage semble rpondre deux types diffrents, de part et prunt d' ment de la crossede l'aorte. Laascularisation de I'cesophagcervical est une vascularisation et d'un type segmentaire terminal. Sous la c.sse a"ortique,on voit en effet trois pdicules mieux individualiss, et sr les artres semblent pauvres, il existe, par contre, un riche rseau sous-muqueux

Lahlaydi Anatomie Topographique Abdomen

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Lahlaydi Anatomie Topographique Abdomen

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PLANDU DEUXIEME OLUME V

Chapitre : Dissection 1 topographique l'abdomen du bassin de et 2 Chapitre : Lesvoiesd'abordchirurgicales l'abdomen du bassin de et

r' llt rr /i/litrr," rr[\\

VUE LATERATE D'UNEVERTEBRE LOMBAIRE

DE I. LESOUELETTE LABDOMENET DU BASSIN

postro-inf ilique rieure

ligne innomine quadrilatre

sciatiqu petitechancrure scitiqu

VUE MEDIALE L'OSCOXAL DE

LES PAROIS ABDOMINALES

B. L'os coxal ou os iliaque

iliagueantro-suprieuro postro-suprieure pine iliaque

cotyloiidien grande chancrure

DE VUE LATERALE L'OSCOXAL

LES PAROIS ABDOMINALES

ET LESDETROITS L'EXCAVA' MONTRANT VUE MEDIALED'UN HEMI-BASSIN OSSEUX T I O NP E L V I E N N E

ABDOMINALES PAROIS LES

5. Les mensurations du bassin :

postro tubercules mdiaux

LES PAROIS ABDOMINALES

ABDOMINALES LES PAROIS

apophys6 articulaire infrieure

MONTRANT DE COUPE SAGITTALE VERTEBRES I-OMBAIRES DES VERTEBRAUX T,ARTICULATION CORPS

ABDOMINALES PAROIS LES

II. LESARTICULATIONS SOUELETTE L'ABDOMEN DU BASSIN DU DE ET

vertbral communpostrieur ligament iEune

transverse afticulaire apophyse mammillire infrieure rticulaire apophyse

INTERVERTEBRAUX LIGAMENTS LOMBAIRE MONTRANTTTS D'UNEVERTEBRE VUESUPERIEURE

LES PAROIS ABDOMINALES

ABDOMINALES PAROIS LES

des lames vertbrales :

INTEROSSEUX LESLIGAMENTS PUBIENNE MONTRANT DE FRONTALE LA SYMPHYSE COUPE

LES PAROIS ABDOMINALES

artereet nerl de a verge

ABDOMINALES PAROIS LES

ligmsntsacro-iliaque antrisua fasceau

scitique chancrur ligament sacro-sciatique ligament sacrGsciatique

DU VUE ANTERIEURE BASSINMONTRANTI..ES UGAMENITi DELARICUI.AON SACR(}IIIAOUE

PAROIS LES ABDOMINALES

tiansverse L4 de (lisceaLi ilio-lombaire suprieurl

iliolombaire({isceau rieur) inf

faisceau Iigament ilio-transversaire premtel .deuxime . troisime el conJUgUe rtescre.

DU WE FOSTERIEURE BASSINMONTRANTlES UGAMENTSDE LARNCUTATONSACRGIUAOUE

ABDOMINALES LES PAROIS

ligament ilio-lombire Iaisceau suprieur lisceau infrieur

nerf obturateur rtreiliqueprimitive

VUEANTERIEURE L'ARTICULATION DE SACRO-ILIAOUE

ilio-transversaires ligaments conjugus

VUE POSTERIEURE L'ARTICULATION DE SACRO.ILIAOUE

ABDOMINALES LES PAROIS

3. Vascularisation, innervation et drainage lymphatique de I'articulation

latral lioamentsacro-coccygien faisceau latral m ed i a l

ENN D LATION SACRO.COCCYGI E V U E A N T E R I E U R E E L'ARTICU

quatnem ou latl moyer med ial posteneur sacto-coccyglen

)aisceau . ' ' / . sacro-coccygren-larscau Igamenr utgrar \faisceau

ENNE LATIoN sAcRo-coccYcl vu e posrenlEu oe L'ARTIcu ne

ABDOMINALES LES PAROIS

rgion fosseiliaquegauch6 iliaaueantro-suorieure

DE DU MONTMNT I.ESDIFERENTES ZONES| PRo.JECTION LABDOMEN DE VUEANTERIEURE TRONC

ABDOMINALES LES PAROIS

III. LESPAROIS ABDOMINALES ANTERIEURE LATERALE VENTRE ET OU

LES PAflOIS ABDOMINALES