INSTITUT PERTANIAN BOGOR DIREKTORAT KEMAHASISWAAN

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA YAYASAN MARGA JAYA SEJAHTERA TAHUN 2011 NAMA LENGKAP NIM. DEPARTEMEN : : :

1. DATA PRIBADI
1. Tempat Lahir : : : :
1 5 L 1

2. Tanggal Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama

Tgl. Laki-laki Islam Hindu : :
2 6

Bln. Perempuan Katholik Kepercayaan Menikah WNA
3 7

Thn.
4

Protestan Lainnya :

Budha

5. Status Perkawinan 6. Kewarganegaraan 7. Alamat di Bogor :

Lajang WNI

M 2

Telp. Hp. Email.

8. Prestasi

: ……………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………...

9. Nomor Rekening Bank BNI (ATM/KTM) 2. DATA STUDI DI IPB
1. Diterima di IPB 2. Sekarang Semester Ke 3. Indeks Prestasi Kumulatif 4. Perkiraan Lulus IPB : : : : . Tgl. Tgl.

:

Bln.

Thn.

Bln.

Thn.

3. DATA ORANG TUA DAN KELUARGA
1. Nama Bapak 2. Nama Ibu 3. Pekerjaan a. Bapak : : : : 1 PNS
4 Pegawai Swasta 7 Lainnya : 2

ABRI

3 Petani 6 Pensiunan 3 6

5 Usaha Sendiri 2 5

b. Ibu

: 1 PNS
4 Pegawai Swasta 7 Lainnya :

ABRI Usaha Sendiri

Petani Pensiunan

4. Pengahasilan Per Bulan
a. Bapak b. Ibu : Rp. ………………………………………….. : Rp. ………………………………………….. : Anak

5. Jumlah Tanggungan Orang Tua 6. Alamat Orang Tua
Telp. Hp. :

-

Apabila Saudara ditetapkan sebagai : Penerima Beasiswa. KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI (diisi oleh petugas) Bersama Formulir ini saya Lampirkan 1. : : : : : Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Demikian Formulir Permohonan Beasiswa ini saya isikan dengan sebenarnya. NIM. bersediakah Saudara untuk : a b Melaporkan Transkrip Nilai Mata Kuliah tiap Semester : Melaporkan Setelah Lulus Sarjana/Diploma Ya Tidak : Ya Tidak 5.4. Pemohon NIP. : : : Ya Ya Tidak Tidak Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua Fotocopy Transkrip Niali Matakuliah dan Jumlah SKS yang telah ditempuh Rekomendasi Pembimbing Akademik Fotocopy Kartu Keluarga Fotocopy KTM (KTM/ATM) Tanda Bukti lunas SPP Fotocopy tanda bukti pembayaran rekening listrik 3. 4. 7. . 2. ssebutkan : : Ya Tidak 2. 6. Apakah Saudara Mempunyai Ketrampilan Khusus ? Kalau Ya. Mengetahui. Wakil Dekan Fakultas : Bogor. INFORMASI TAMBAHAN 1. 5.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful