INSTITUT PERTANIAN BOGOR DIREKTORAT KEMAHASISWAAN FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA YAYASAN MARGA JAYA SEJAHTERA TAHUN 2011 NAMA LENGKAP NIM. DEPARTEMEN : : : 1. DATA PRIBADI 1. Tempat Lahir : : : : 1 5 L 1 2. Tanggal Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama Tgl. Laki-laki Islam Hindu : : 2 6 Bln. Perempuan Katholik Kepercayaan Menikah WNA 3 7 Thn. 4 Protestan Lainnya : Budha 5. Status Perkawinan 6. Kewarganegaraan 7. Alamat di Bogor : Lajang WNI M 2 Telp. Hp. Email. 8. Prestasi : ……………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………... 9. Nomor Rekening Bank BNI (ATM/KTM) 2. DATA STUDI DI IPB 1. Diterima di IPB 2. Sekarang Semester Ke 3. Indeks Prestasi Kumulatif 4. Perkiraan Lulus IPB : : : : . Tgl. Tgl. : Bln. Thn. Bln. Thn. 3. DATA ORANG TUA DAN KELUARGA 1. Nama Bapak 2. Nama Ibu 3. Pekerjaan a. Bapak : : : : 1 PNS 4 Pegawai Swasta 7 Lainnya : 2 ABRI 3 Petani 6 Pensiunan 3 6 5 Usaha Sendiri 2 5 b. Ibu : 1 PNS 4 Pegawai Swasta 7 Lainnya : ABRI Usaha Sendiri Petani Pensiunan 4. Pengahasilan Per Bulan a. Bapak b. Ibu : Rp. ………………………………………….. : Rp. ………………………………………….. : Anak 5. Jumlah Tanggungan Orang Tua 6. Alamat Orang Tua Telp. Hp. : - 4. INFORMASI TAMBAHAN 1. Apakah Saudara Mempunyai Ketrampilan Khusus ? Kalau Ya, ssebutkan : : Ya Tidak 2. Apabila Saudara ditetapkan sebagai : Penerima Beasiswa, bersediakah Saudara untuk : a b Melaporkan Transkrip Nilai Mata Kuliah tiap Semester : Melaporkan Setelah Lulus Sarjana/Diploma Ya Tidak : Ya Tidak 5. KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI (diisi oleh petugas) Bersama Formulir ini saya Lampirkan 1. 2. : : : Ya Ya Tidak Tidak Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua Fotocopy Transkrip Niali Matakuliah dan Jumlah SKS yang telah ditempuh Rekomendasi Pembimbing Akademik Fotocopy Kartu Keluarga Fotocopy KTM (KTM/ATM) Tanda Bukti lunas SPP Fotocopy tanda bukti pembayaran rekening listrik 3. 4. 5. 6. 7. : : : : : Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Demikian Formulir Permohonan Beasiswa ini saya isikan dengan sebenarnya. Mengetahui, Wakil Dekan Fakultas : Bogor, Pemohon NIP. NIM.
Sign up to vote on this title
UsefulNot useful