FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

ANAMNESIS
Nama Jenis Kelamin Tempat dan tanggal lahir Umur Nama Ayah Umur Pekerjaan ayah Agama Pendidikan ayah Nama ibu Umur Pekerjaan ibu Agama Pendidikan ibu Alamat No. Telephon Masuk RS tanggal Diagnosis masuk Preceptor I.

NO.RM : --

Nama : L Umur : 23 bulan

: an. L : Laki laki : Yogyakarta, 09 Agustus 2009 : 23 bulan : wahono : 32 tahun : Bekerja dibengkel : Islam : SMA : Nurhayati : 31 tahun : Ibu Rumah Tangga : Islam : SMP

Ruang Kelas

: Anggrek : III

: Tegal Mulyo No. 05/RT 07/02 Yogyakarta : 08187893XXX : Selasa, 26 Juli 2011 : - obs. KDS dan Vomitus Ko asisten : Rainy Iszamriach Jam : 13.20 WIB

: dr. Sri Aminah, Sp. A

DATA SUBJEKTIF; ALOANAMNESIS (SELASA, 26 JULI 2011 PUKUL 14.00 WIB) DI BANGSAL ANGGREK C2 (ALOANAMNESIS IBU DAN AYAH PASIEN

KELUHAN UTAMA

: Kejang seluruh tubuh selama 5 menit : (Kronologis penyakit, terapi yang diberikan, efek terapi,

1. Riwayat Penyakit Sekarang

I

pertanyaan lain dalam MTBS, factor resiko).

j.08.00 Demam (+) 0-----------------------0----------------------0

RM.01.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

Selasa (26/07) Demam Muntah Kejang (11.11 wib ) Rabu (27/7)

NO.RM : --

1HSMRS

: Pada pukul 21.00 WIB pasien mengeluhkan mual ketika mau masuk makanan dan muntah sebanyak 1 x kira kira setengah gelas aqua ~ 125 ml, muntah tidak berbau busuk, warna muntah warna makanan yang masuk (hijau -, warna kopi - ), tidak ada nyeri ulu hati, muntah tidak langsung setelah pemberian minum atau makan, batuk pilek (-), demam (-), BAB terakhir kemarin jam 17.00 WIB konsistensi padat, BAK terakhir sebelum muntah jam 20.00 WIB. Makan (-) sampai pagi, terakhir makan malam jam 19.00 WIB , 7 suap, nasi sop, minum (+) air putih kira kira satu gelas aqua ~ 250 ml. Riwayat pasien satu hari ini bermain selama seharian penuh dengan teman-temannya.

HMRS

: Pasien demam tidak terlalu tinggi (+ tanpa termometer, pasien tidak punya) mulai jam 08.00 pagi tanpa ruam dan tidak diberikan obat, dengan muntah tidak menyemprot 2 kali sampai jam 11.11 tanpa diiringi nyeri perut, diare (-) , dan penurunan berat badan (-), makanan masuk dulu beberapa saat kemudian muntah, muntah berisi makanan yang masuk, kira kira sekali muntah sebanyak tiga per empat gelas aqua ~ 187,5 ml, darah (-), nafsu makan mulai menurun tetapi masih mau makan pagi dengan nasi dan sop ayam sekitar 6 sendok, minum (+) tetapi tidak rakus minum, sekitar 2 gelas aqua ~ 500 ml (Asi dan air putih), kemudian pasien kejang pada pukul 11.11, demam lebih tinggi dari jam 08.00 WIB, kejang seluruh tubuh terjadi satu kali dengan durasi kurang lebih 5 menit, kejang berhenti sendiri tanpa obat, setelah kejang pasien menangis dan sadar, ngantukan setelah kejang (-), menangis melengking tiba-tiba (-), kaku seluruh badan dengan atau tanpa rangsangan (-), pemberian obat (-), batuk pilek (-), infeksi telinga (-), gusi berdarah (-), mimisan (-), riwayat trauma (tertusuk paku - ), netek ASI (+) sedikit sedikit , riwayat EEG (-), BAB 1x, konsistensi padat, warna kuning pada pagi hari, 04.30 jam WIB, BAK terakhir (2x) warna kuning jernih pagi hari, jam 07.00 WIB dan

RM.02.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

jam 12.30 (26-Juli1-2011).

NO.RM : --

jam 12.00 WIB .kemudian orangtua memutuskan untuk dibawa ke UGD RS Jogja. Kesan Umum : sakit ringan, kesadaran : Compos mentis, kesan status gizi: baik. Tanda utama : Suhu = 38 C, respirasi= 36 x/menit, nadi= 115 x/menit. Hasil Lab darah rutin : AL : 19,1 10/ul, AE : 4,62 10/ul, Hb : 11,4 HMT : 32,6 %, AT : 290 10/ul. Oleh dokter pasien dinyatakan dalam pengawasan post kejang disertai demam hari ke-I dengan vomitus tanpa dehidrasi. Diberikan infus RL 4 cc/KgBB/jam ~ 10-12 tetes makro permenit. Parasetamol 100 mg/ 4 jam. Langsung dibawa ke bangsal anak untuk menjalani rawat inap. Konsul dr. Kis Sp.A mendapatkan terapi : Infus Rl 12 tpm makro, oksigenasi 1 liter/menit nasal kanul, cefotaxime 3 x 30 mg, pamol 100mg / 4 jam, diazepam per oral 1 mg/8 jam jika t> 38,3 o C, Diazepam IV 3 mg jika kejang. Faktor resiko : riwayat kejang demam sederhana pada umur 1,5 tahun dan riwayat kejang demam pada orangtua (Ibu) pasien.
2. Riwayat Penyakit Dahulu :

Kejang (+), pada waktu umur 1,5 tahun , terjadi 1x dalam 24 jam,durasi kurang dari 5 menit, post kejang pasien sadar, kejang terjadi seluruh tubuh. Tidak dibawa ke RS, tanpa obat.

Diare lama (-), demam lama > 2 minggu (-) Riwayat asma (-) Infeksi fokal seperti telingan (-), mata (-), hidung (-), anogenital (-). Infeksi intrakranial (-). Masalah metabolik gula darah rendah / tinggi (-) Epilepsi (-), kejang tanpa demam (-) Batuk lama (-) Sesak nafas (-) Mondok rumah sakit (-)

RM.03.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

3. Ibu Bapak Kesan
Riwayat Penyakit pada keluarga

NO.RM : --

(sebutkan penyakitnya terutama yang ada

hubungan dengan penyakit sekarang) : step, pernah kejang demam sederhana, pada umur 1 tahun tidak berulang, lama kejang :: Ada riwayat penyakit keluarga yang diturunkan yang berhubungan dengan penyakit sekarang. 4. Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah / ibu / kakek / nenek / saudara / tetangga *) Ikhtisar
keturunan : (gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis. Untuk kelainan kongenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dsb).

kurang lebih 10 menit dan tidak dibawa keRS dan tidak diberikan obat apapun.

69 th 32 th

68 th 29 th

71 th 31 th 28 th

63 th 26 th

4 th : bapak

23 bln : ibu : step, riwayat KDS = Pasien

Kesan : pasien anak kedua dari pasangan ayah berumur 32 tahun dan ibu berusia 31 tahun, dengan ibu mempunyai riwayat kejang pada usia 1 tahun.
RIWAYAT PRIBADI

1. Riwayat kehamilan dan persalinan

Riwayat kehamilan Riwayat kehamilan : Hamil kedua (2008), G2P1A0, 29 tahun, usia perniikahan 6 tahun, jarak dengan kehamilan sebelumnya 4 tahun, UK : 9 bulan, selama hamil ibu sehat, tidak pernah demam. Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi dan tidak ada bengkak pada tungkai dan kaki, tidak pernah minum jamu, alkohol dan merokok. Kontrol ke bidan rutin setiap 1 bulan
sekali (trimester I), 2 minggu sekali (trimester II), setiap minggu sekali (trimester

RM.04.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

NO.RM : --

III) . Kenaikan berat badan selama hamil 20 kg. Selama hamil ibu hamil ibu rutin

mengkonsumsi zat besi 90 butir. Asupan makanan baik. mulai kehamilan minggu ke 20 dan imunisasi TT 2x saat kehamilan. Kondisi psikologis ibu selama hamil baik. Kehamilan merupakan kehamilan yang diharapkan. Hamil pertama (kakak pasien, 2004), Selama hamil ibu sehat, tidak pernah demam. Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi dan tidak ada bengkak pada tungkai dan kaki, tidak pernah minum jamu, merokok. Kontrol ke bidan rutin setiap 1 bulan sekali (trimester I), 2 minggu
sekali (trimester II), setiap minggu sekali (trimester III) . Kenaikan berat badan selama

hamil 16 kg. Selama hamil ibu hamil ibu rutin mengkonsumsi zat besi 90 butir mulai kehamilan minggu ke 20 dan imunisasi TT 2x saat kehamilan. Riwayat persalinan Anak lahir ditolong bidan di RB. Umur kehamilan 9 bulan, lahir spontan tanpa penyulit presentasi kepala, dan langsung menangis, tubuh bayi kemerahan, bayi bergerak aktif. Berat badan lahir 3200 gram dan panjang 50cm. Bayi tidak kebiruan dan tidak nampak kuning. Riwayat pasca persalinan Bayi dirawat di RB selam 3 hari. Bayi mendapat suntikan vit K 1 mg dan vaksin hepatitis B. Anak tidak ada kelainan bawaan, tali pusat kering dan tidak kuning selama dan setelah perawatan di RB. ASI ibu langsung keluar, bayi bisa menyusui dengan baik. Kesan : riwayat kehamilan ibu mengalami peningkatan BB berlebih, persalianan dan pasca persalinan baik 2. Riwayat makanan : (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas) Umur 0-6 bulan : ASI saja Umur 6-9 bulan : ASI + bubur susu atau bubur tim yang dilumat 2 kali sehari sekali makan 810 sdk makan Umur 9-12 bulan : ASI + bubur nasi, nasi tim, dan nasi lembek sekali makan 3 kali sehari 1013 sdk mkn

RM.05.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

diselingi buah buahan.

NO.RM : --

Umur 1 tahun sampai sekarang : nasi biasa, sayur, lauk pauk 3 kali sehari 13-15 sdk makan dan

Kesan : pola makan pasien baik, kualiatas dan kuantitas makanan cukup.

RM.06.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

NO.RM : --

3. Perkembangan dan kepandaian : (uraikan secara kronologis sejak lahir sampai sekarang) Motorik Kasar Umur 4,5 bulan 7 bulan 10 bulan 12 bulan 1,5 tahun 23 bulan 5 bulan 1,5 tahun 23 bulan 3,5 bulan 5,5 bulan 18 bulan 23 bulan 12 bulan 1,5 tahun 23 bulan Perkembangan dan kepandaian Tengkurap sendiri Duduk tanpa bantuan Berdiri dengan bantuan Berjalan dengan bantuan Berjalan Berlari Melihat benda kecil dan pegang mainan Mencoret-coret Belajar makan sendiri Tertawa dan berteriak Menoleh ke bunyi icik-icik Berbicara beberapa kata Mampu menyusun kalimat sederhana terdirin 3 kata Bermain dengan orang lain Bisa minum sendiri dengan gelas Menaruh minat apa yang dikerjakan orang-orang yang lebih besar

Motorik Halus Bicara

Sosial

Kesan : Perkembangan dan kepandaian sesuai dengan umur (normal)

4. Vaksinasi A. Dasar BCG DPT : : Lengkap : + : +++ Pada umur : 0 bulan Pada umur : 2,3,4 bulan Pada umur : 2,3,4,9 bulan Pada umur : 0,2,3,4 bulan Pada umur : 9 bulan Skar (cm) : Di : puskesmas Di : puskesmas Di : puskesmas Di : puskesmas 0,3 X 0,5 B. Ulangan : Pada umur : Pada umur :

Polio Hepatitis B Campak

: : :

++++ ++++ +

Pada umur : Pada umur :

Kesan : Riwayat imunisasi lengkap sesuai PPI Depkes RI

5. Sosial, Ekonomi dan Lingkungan a. Sosial

RM.07.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

NO.RM : --

Hubungan dengan tetangga baik, dan hubungan dengan keluarga baik, komunikasi dengan keluarga non inti baik, kakek dan nenek pasien dahulu sebagai ketua RT di daerah tersebut. b. Ekonomi Pendapatan keluarga perbulan bengkel. c. Lingkungan Keluarga tinggal menempati rumah orang tua warisan kakek dan nenek pasien dari pihak bapak, dikawasan padat penduduk, pasien tinggal dengan orangtua dan kakak pasien, terdiri atas 4 orang. Ukuran rumah 150 m, rumah tipe sekarang, dinding tembok, lantai dari keramik. Mempunyai ruang tamu, 2 kamar tidur, memiliki ruang tamu yang juga dipakai untuk menonton TV, dibelakang ada dapur dan mempunyai 1 kamar mandi di dalam rumah. Ventilasi dan pencahayaan baik sehingga udara dan cahaya bisa masuk, tidak lembab. Terdapat penerangan listrik dan sumber air berasal dari sumur. Jarak sumur dengan septi tank 4 meter. Tinggal jauh dari tempat pembuangan sampah dan jalan raya. Lingkungan rumah bersih. Kesan sosial baik, ekonomi kurang, kondisi lingkungan baik 6. Anamnesis sistem Sistem Cerebrospinal Sistem Kardiovascular Sistem Respiratorius Sistem Gastrointestinal Sistem Urogenital Sistem Musculuskletal Sistem Integumentum
:

: Rp. 1.000.000,- s.d Rp. 1.500.000,- (ada

tabungan, tidak mau menyebutkan) , ayah pasien bekerja sebagai pegawai swasta di sebuah

: demam (+), kejang (+), penurunan kesadaran (-) : sesak (-), sianosis (-), palpitasi (-) : batuk (-), pilek (-), sesak (-), mengi (-), nafas cuping hidung (-) : muntah (+), BAB cair (-), BAB lendir (-), BAB darah (-) : BAK lancar : empat anggota gerak bebas, tidak kaku : bintik merah (-), ruam (-), sianosis (-)

Kesan : Terdapat masalah pada sistem cerebrospinal dan sistem Gastrointestinal RM.08.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

PEMERIKSAAN JASMANI
II.

NO.RM : --

Nama : L Umur : 23 bulan

Ruang Kelas

: Anggrek : III

DATA OBJEKTIF (Selasa, 26 JULI 2011 PUKUL 14.00 WIB) DI BANGSAL ANGGREK C2

A. PEMERIKSAAN FISIK 1. KESAN UMUM : CM, Alert, tampak sakit ringan, terpasang infus, kesan Gizi baik 2. TANDA UTAMA : Nadi / HR Suhu badan Pernafasan 3. STATUS GIZI : Antropometris : Berat badan Tinggi badan LK Status gizi : Z score : BB/U TB/U BB/TB Kesimpulan status gizi : baik. 4. PEMERIKSAAN UMUM a) Kulit b) Kelenjar limfa : sianosis (-), pucat (-), ruam (-), turgor kulit kembali cepat, ikterik (-), petekie (-), : cervicalis teraba 4 mm, hangat (-), nyeri (-) dan tampak kemerahan.(-) axilaris teraba 3 mm, hangat (-), nyeri (-) dan tampak kemerahan.(-), inguinalis t teraba 4 mm, hangat (-), nyeri (-) dan tampak kemerahan.(-) c) Otot d) Tulang e) Sendi a). KEPALA RM.09. : eutrofi, tonus otot baik : tidak ditemukan deformitas, radang (-) : deformitas (-), nyeri tekan (-), bengkak (-), gerakan bebas (+) : 10 kg : 83 cm : 48 cm = gizi baik ( -2SD s.d + 2SD) = normal ( -2SD s.d + 2SD) = normal ( -2SD s.d + 2SD) : : : 115 x/menit, 38C 28 isi dan tegangan : cukup dan reguler Tekanan darah: 95/65 mmhg x/menit tipe pernapasan abdominal.

5. PEMERIKSAAN KHUSUS :

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

Bentuk Ubun-ubun Mata Hidung Telinga Mulut Pharing Gigi : sudah tertutup

NO.RM : --

: Mesocephal, hematom (-), rambut hitam tidak mudah dicabut : cowong (-/-), air mata (+) jika menangis, secret -/- ; conjungtiva anamis -/-; sclera ikterik -/- ; edema palpebra -/: secret -/- ; mukosa hiperemi -/- ; edema -/-, nafas cuping hidung (-), rinorea (-), epistaksis (-) : inflamasi -/- ; serumen -/-, mastoid pain (-), tragus pain (-) : mukosa bibir basah (+), warna bibir merah, warna lidah pink, jamur -; lidah kotor -, tremor -. : hiperemi -, edema eksudat : Ka IV III III I II II IV I I I I II II II III Ki III III IV bawah atas

Kesan : gigi molar ki atas dan ka bawah belum tumbuh, caries (+) Leher b). THORAK Jantung : batas jantung : Batas kanan atas SIC II linea parasternalis kanan bawah SIC IV linea parasternalis kanan Batas kiri atas SIC II linea parasternalis kiri bawah SIC IV-V, midclavicula kiri Suara jantung : Bunyi jantung : S1 regular,S2 regular, bising jantung Kesan : batas jantung dan suara jantung dalam batas normal Paru-paru Paru Kanan Kiri RM.010. : nll tidak teraba ada benjolan, Kaku kuduk (-)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

Depan normochest, simetris, deformitas , sikatriks , retraksi intercostal -, retraksi subcostal , ketinggalan gerak P Vokal fremitus kanan dan kiri seimbang P sonor pada semua lapang paru (kecuali jantung dan hepar) A Vesikuler +, wheezing - , RBK , lendir , krepitasi , RBB Belakang I Simetris, deformitas , sikatriks , ketinggalan gerak P Vokal fremitus kanan dan kiri seimbang P sonor pada semua lapang paru (kecuali skapula) A Vesikuler +, wheezing - , RBK , lendir , krepitasi , RBB I

NO.RM : --

normochest, simetris deformitas , sikatriks ,retraksi intercostal -, retraksi subcostal , ketinggalan gerak Vokal fremitus kanan dan kiri seimbang sonor pada semua lapang paru (kecuali jantung dan hepar) Vesikuler +, wheezing -, RBK , lendir -, krepitasi , RBB Simetris, deformitas , sikatriks , ketinggalan gerak Vokal fremitus kanan dan kiri seimbang sonor pada semua lapang paru (kecuali skapula) Vesikuler +, wheezing -, RBK , lendir , krepitasi , RBB -

Kesan : paru paru dalam batas normal tidak ada gangguan pernafasan. c). ABDOMEN Inspeksi: Dinding dada < Dinding perut (+), hernia (-), venektasi (-), sikatrik (-), darm contour (-), darm steifung (-). Auskultasi: Bunyi usus (+) normal , metalic sound (-) Perkusi: Timpani (+), undulasi (-), meteorismus (-) Palpasi: Supel (+), nyeri tekan epigastrium (+), turgor elastis balik cepat (+), hepar tidak teraba, lien tidak teraba (ttb), balotement (-), blast tidak teraba, massa ttb, lnn. Inguinale ttb, hernia (-). Kesan : abdomen dalam batas normal kecuali Nyeri tekan epigastrium (+) dan tidak ada tanda-tanda ileus. d). EKSTRIMITAS Pemeriksaan Superior Dex/sin Perfusi akral Pulsasi a.brachialis hangat +/+, kuat RM.011. Inferior Dex/sin hangat

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

NO.RM : --

Pulsasi a. dorsalis pedis Capilarry Reffil Edema Gerakan bebas Kekuatan Tonus Trofi Klonus Reflek Fisiologis* Reflek Patologis* Meningeal Sign* Sensibilitas Peradangan sendi Clubing finger +/+, N -/-/< 2 -/+/+ 4/4 normal eutrofi normal +/+, N -/-

+/+, < 2 -/+/+ 4/4 normal eutrofi normal +/+. N -/+/+, N -/-/-

kuat

*Refleks Fisiologis : refeks biceps, patella normal Refleks Patologis : reflek babinsky (-), reflek openhim (-), refleks chaddock (-) M.Sign : kaku kuduk (-), brudzinki I (-), brudzinki I I(-), kernig sign (-) Kesan : ekstrimitas dalam batas normal dan tidak ada kelainan neurologis. e). Anogenital Laboratorium : anus (+), rash (-), phimosis (-) : Darah Rutin : Tanggal 26 Juli 2011 NILAI NORMAL 4,6-10,6 4,2-5,4 12,0-18,0 37-47 81-99 27-31 33-37 150-450 UNIT 10/ul 10/ul Gr/dl % Fl Pg g/dl 10/ul RM.012.

PARAMETER HASIL Hematology Automatic Leukosit 19,1 () Eritrosit 4,62 Hemoglobin 11,4 Hematokrit 32.6 MCV 70,5 MCH 24,7 MCHC 35,0 Trombosit 290 Differential Telling Mikroskopis

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

Basofil Eosinofil Neutrofil Stab Neutrofil Segmen Limfosit Monosit 0 1 2 85 () 10 2 0 0-5 0-3 40-74 10-48 0-8

NO.RM : --

% % % % % %

Kesimpulan : leukositosis dominasi segment

RINGKASAN ANAMNESIS & PEMERIKSAAN JASMANI

Nama : L Umur : 23 bulan

Ruang Kelas

: Anggrek : III

Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan selanjutnya meliputi data dasar singkat dari anamnesis / pemeriksaan jasmani dan laboratorium dasar. Anamnesis 1. Demam tidak mendadak tinggi (+) tanpa termometer mulai jam 08.00 WIB 2. Kejang (+), 1x, 5 menit, kejang seluruh tubuh, post kejang sadar. 3. Muntah tidak menyemprot 2 kali, sebanyak tiga perempat gelas aqua ~ 187,5 ml sekali muntah, warna sesuai makanan yang dimakan, bau busuk (-), darah (-) 4. Intake : nafsu makan menurun. Minum (+) tidak rakus minum. 5. RPD : asma (-), alergi (-), kejang seluruh badan dengan demam (+) pada waktu umur 1,5 tahun, tidak berulang, post kejang pasien sadar, tidak dibawa ke RS atau dokter praktek. 6. RPK : ibu pernah kejang seluruh tubuh saat berumur 1 tahun, tidak berulang, 5 menit, tidak dibawa ke RS.

Pemeriksaan Fisik 1. KU : CM, Alert, tampak sakit ringan, dengan infus lengan kanan, kesan gizi baik 2. VS : Nadi / HR : 115 3. Kejang (-) x/menit, isi dan tegangan : cukup dan reguler, t = 38C Tekanan darah: 95/65 mmhg, Pernafasan : 28 x/menit tipe pernapasan abdominal.

RM.013.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

NO.RM : --

4. Tanda dehidrasi (-) (cowong - , air mata + ketika menangis, Mukosa bibir basah +, TE kulit kembali cepat, BAK (+) normal dan kurang dari 6 jam. Makan (+) menurun, minum (+) tidak rakus minum. 5. Ekstremitas : akral hangat, nadi kuat, perfusi jaringan baik 6. Reflek fisologis (+), reflek patologis (-), meningial sign (-) Urin output : 3,0 cc/ jam. Pemeriksaan penunjang 1. Lekositosis dominasi segmen Diagnosis kerja 1. Masalah aktif : --- Febris hari ke I e.c infeksi bakterial dengan kejang demam sederhana dan vomitus tanpa dehidrasi 2. Masalah pasif : -- Riwayat kejang pada umur 1,5 tahun RENCANA PENGELOLAAN A. Medikamentosa a) Demam 1. b) Kejang 1. 2.
3.

Paracetamol 100 mg, per 4 jam Infus RL 12 tpm makro Oksigenasi 1 liter/menit nasal kanul Diazepam per oral 1 mg/8 jam jika t> 38,3 o C Diazepam IV 3 mg jika kejang. Paracetamol 100mg / 4 jam Cefotaxime 3 x 30 mg anti muntah vometa per 4-8 jam @ tablet / pemberian .

4.
5. 6.

c) Vomitus 1.

B. Planning penunjang 1. cek elektrolit RM.014.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

2. gula darah C. Diit Berikan Air Susu Ibu sesuai dengan keinginan anak.

NO.RM : --

Beri makanan yang biasa dimakan oleh keluarga 3 kali sehari yang terdiri dari nasi,lauk pauk, sayur dan buah Beri juga makanan bergizi sebagai selingan 2x sehari seperti : bubur kacang hijau/biskuit/naga sari. Pemberian makanan selingan dilakukan diantara waktu makan makanan pokok

D. Monitoring - Keadaan Umum, dan Vital sign. Terutama pada suhu untuk pencegahan kejang berulang. - Tanda- Tanda dehidrasi seperti mata cowong. Mukosa bibir basah, cubitan kulit perut, BAK yang berkurang -Jumlah cairan yang masuk (balance cairan) -Keadaan muntah dan komplikasi yang mungkin timbul E. Edukasi - Edukasi pasien untuk di rumah Edukasi pasien beberapa hal yang harus dikerjakan, bila kembali kejang. 1. Tetap tenang dan tidak panik 2. Kendorkan pakaian yang ketat terutama disekitar leher 3. Bila tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan kepala miring. Bersihkan muntahan atau lendir di mulut atau hidung. Walaupun kemungkinan lidah tergigit, jangan memasukkan sesuatu kedalam mulut 4. Ukur suhu, observasi dan catat lama dan bentuk kejang 5. Tetap bersama pasien selama kejang. 6. (dirumah) Berikan deazepam rektal. Dan jangan diberikan bila kejang telah berhenti. 7. bawa kedokter atau rumah sakit bila kejang berhenti. 8. Memberikan terapi awal bila anak demam lebih dari 37, 5 o C RM.015.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

- Edukasi selama di Rumah sakit

NO.RM : --

Edukasi orang tua untuk memberi makanan sedikit-sedikit tapi sering Motivasi pasien banyak minum Penjelasan tentang komplikasi yang dapat timbul Memberitahu agar selalu menjaga kebersihan

RM.016.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

NO.RM : --

Follow Up

RM.017.

WAKTU

DATA DASAR

PLANNING dr. Kiswarjanu Terapi :

NO.RM : --

27 Juli 2011

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA j. 05.30 Vs = Suhu

KU: CM, alert, : 38 o C, Rr = 30 kpm, HR :

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

110 kpm. -

- Infus Rl 12 tpm makro - Oksigenasi 1 liter/menit nasal kanul - Cefotaxime 3 x 33mg - Pamol 100mg / 4 jam - Diazepam C - Diazepam IV 3 mg jika kejang. - Vometa 3x tablet (domperidon syr 3 x per oral 1
o

Demam (+) Kejang (-) Muntah (3x) Bak (+) Normal BAB (+) Normal infection dengan vomitus tanpa dehidrasi post kejang demam sederhana status gizi baik

mg/8 jam jika t> 38,3

Diagnosis: Obs Febris hari ke II e.c bacterial

28 Juli 2011 j. 05.30

KU : CM, gerak aktif, terpasang infus Vs = Suhu : 36,8 o C, Rr = 34 kpm, HR : 105 kpm. - Demam (+)
- muntah (1x)

cth) - Terapi lanjut

- diare (-)
- ma mi (+)

Diagnosis: Obs Febris hari ke III e.c

Diperiksa oleh Dokter Pembimbing dehidrasi post kejang demam sederhana Tanggal jam . : .

bacterial infection dengan vomitus tanpa status gizi baik KU : CM, gerak aktif, terpasang infus 104 kpm.

29 Juli 2011 j. 20.30

- dr. Gustiana visite , Tanda tangan lapor dr.Kis Sp.A Vs = Suhu : 37,9 o C, Rr = 28 kpm, HR : a/p : - zincare 1x 1 tab - Vometa 3 x 1/3 ( - Diare (+) 8 kali selama 10 jam, feses dr. Sri Aminah, Sp.A ) tab cek lab feses segar

cair,lendir (+), darah (-), mengejan ketika BaB (-), - muntah 4 x selama 24 jam
- makan minum menurun. - tanda2 dehidrasi (mata cowong (-), A.M

Terapi lain lanjut

RM.018.

ketika menangis (+), MBB (+), TE