Anda di halaman 1dari 4

45

KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENGETAHUAN IBU POST-PARTUM TERHADAP PEMBERIAN IMUNISASI DASAR DI RUANG RAWAT INAP KEBIDANAN RSUZA 2011 Keterangan Wawancara 1. No. Responden 2. Tanggal Wawancara II. Identitas 1. Nama responden 2. Umur responden 3. Alamat lengkap 4. Umur bayi III.Pengalaman 1. Jumlah Anak
I.

: : : : : : :

Berilah tanda silang (X) pada jawaban yg sesuai. A. Pendidikan Pendidikan terakhir ibu adalah: b. SD/MIN/SLTP/MTs/Sederajat c. SMU/MAN/Sederajat d. D III-S1/Sederajat B. Pekerjaan 1. Pelajar/mahasiswi 2. PNS 3. Petani 4. IRT 5. Buruh C. Penghasilan Pendapatan keluarga per bulan: 1. Lebih dari Rp.1.350.000,2. Kurang dari Rp.1.350.000,-

D. Fasilitas Pelayan Kesehatan 1. Apakah ibu tahu di tempat tinggal ibu ada tempat pemberian imunisasi? a. Ya (2) b. tidak (0) 2. Apakah ibu pernah berkunjung ke tempat pemberian imunisasi? a. ya (2) b. tidak (0) 3. Apakah mudah bagi ibu untuk menjangkau tempat pemberian imunisasi tersebut? a. Ya (2) b. Tidak (0) 4. Apakah menurut ibu tempat pemberian imunisasi ditempat ibu memadai? 45

46 (2) Tidak (0) 5. Apakah ibu pernah mendapat penyuluhan/informasi tentang imunisasi? a. Ya (2) b. Tidak (0) 6. Darimanakah ibu mendapat informasi tentang imunisasi dasar? a. Konseling saat pemeriksaan kehamilan (2) b. Penyuluhan (2) c. Brosur (2) d. Poster (2) e. Radio (2) f. Televisi (2) g. Internet (2) h. Tidak Ada (0)
a. b.

Ya

E. Petugas Kesehatan 1. Apakah ibu pernah mendapatkan penyuluhan tentang imunisasi dasar dari petugas kesehatan? a. Ya (2) b. Tidak (0) 2. Apakah ibu mudah memahami dari cara penyampaian oleh petugas kesehatan tentang imunisasi dasar ? a. Ya (2) b. Tidak (0) 3. Apakah ibu akan melakukan imunisasi dasar setelah mendapat penyuluhan dari tenaga kesehatan? a. Ya (2) b. Tidak (0) 4. Apakah ibu mendapatkan informasi yang cukup dari petugas kesehatan? a. Ya (2) b. Tidak (0) 5. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang imunisasi yang telah diberikan kepada anak ibu? a. Ya (2) b. Tidak (0)

F. Pengetahuan

47 1. Apakah tujuan imunisasi? a. Meningkatkan kekebalan (daya tahan) tubuh secara aktif terhadap penyakit tertentu (2)
b. c.

Meningkatkan nafsu makan (0) Tidak Tahu (0) (2) (0) (0)

2. Imunisasi dasar terdiri dari. a. BCG, hepatitis B, campak, polio, DPT


b. c.

Varicella, influenza, MMR, Hepatitis A, Tifoid Tidak tahu

3. Imunisasi BCG diberikan kepada anak diberikan pada usia a. Sebelum 2 bulan (2)
b. c.

Sembilan bulan Tidak tahu

(0) (0)

4. Imunisasi BCG merupakan imunisasi untuk mencegah penyakit a. TBC (2) b. Hepatitis (0)
c.

Tidak tahu

(0)

5. Efek samping dari imunisasi BCG a. Meninggalkan bekas dan pembesaran kelenjar di ketiak/ leher (2) b. Demam (0) c. Tidak tahu (0) 6. Imunisasi hepatitis B pertama kali diberikan pada usia a. 0 sampai 7 hari selanjutnya bulan pertama dan bulan ke 6 (2) b. Bulan ke 5 (0) c. Tidak tahu (0) 7. Imunisasi campak diberikan pertama kali pada saat anak berusia a. 9 bulan (2) b. 3 bulan (0) c. Tidak tahu (0) 8. Tempat penyuntikan imunisasi DPT adalah di

48
a. b. c.

Paha bagian atas Lengan kiri atas Tidak tahu

(2) (0) (0)

9. Imunisasi polio diberikan sebanyak a. 4 kali (2) b. 3 kali (0) c. Tidak tahu (0) 10. Cara pemberian imunisasi polio adalah a. Diteteskan melalui mulut
b. c.

(2)

Disuntikkan pada lengan kiri (0) Tidak tahu (0)

Anda mungkin juga menyukai