www.klinikindonesia.

com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

Kanker Payudara (Edisi 0.6)

Oleh : Asep Subarkah DEFENISI KANKER PAYUDARA Kanker payudara adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara2. Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh dan berubah menjadi ganas. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di payudara3. Kanker bisa mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan ikat pada payudara2. Jika benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening (limfe) ketiak ataupun di atas tulang belikat. Selain itu sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit3. INSIDEN KANKER PAYUDARA Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan bahwa lima besar kanker di dunia adalah kanker paru-paru, kanker payudara, kanker usus besar dan kanker lambung dan kanker hati. Sementara data dari pemeriksaan patologi di Indonesia menyatakan bahwa urutan lima besar kanker adalah kanker leher rahim, kanker payudara, kelenjar getah bening, kulit dan kanker nasofaring.3 Kanker payudara merupakan kanker terbanyak diderita wanita yaitu sekitar 32% dari seluruh keganasan pada wanita.5 Angka kematian akibat kanker payudara mencapai 5 juta pada wanita.3 Kanker payudara merupakan penyebab kematian karena kanker tertinggi pada wanita yaitu sekitar 19%.5 Data terakhir menunjukkan bahwa kematian akibat kanker payudara pada wanita menunjukkan angka ke-2 tertinggi

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

penyebab kematian setelah kanker rahim.3 Biasanya terdapat pada wanita berusia 40-49 tahun. Letaknya pada kuadran lateral atas1. ETIOLOGI KANKER PAYUDARA Etiologi kanker payudara belum kita ketahui secara pasti1,2,3,6 karena bersifat multifaktorial.6 Ada beberapa faktor resiko yang diduga berhubungan dengan kanker payudara, yaitu1,2,3,6 :

Tinggi badan. Tinggi badan melebihi 170 cm. Wanita yang tingginya 170 cm mempunyai resiko terkena kanker payudara karena pertumbuhan lebih cepat saat usia anak dan remaja membuat adanya perubahan struktur genetik (DNA) pada sel tubuh yang diantaranya berubah ke arah sel ganas.3

Usia. Usia diatas 30 tahun1 atau diatas 35 tahun.6 Sekitar 60% kanker payudara terjadi pada usia diatas 60 tahun. Risiko terbesar ditemukan pada wanita berusia diatas 75 tahun.2

Riwayat kehamilan. Kehamilan pertama setelah usia 30 tahun.2 Riwayat melahirkan. Melahirkan anak pertama pada usia diatas 35 tahun1 Riwayat pernikahan. Tidak / belum pernah kawin1,2 Nulipara. Nulipara1,6 (wanita yang belum mempunyai anak). Lebih lama terpapar dengan hormon estrogen relatif lebih lama dibandingkan wanita yang sudah punya anak.3

Riwayat menarke. Usia menarke (menstruasi pertama) dibawah 12 tahun1,2,6 atau dibawah 10 tahun3.

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

Usia menopause diatas 55 tahun1,2,6 atau diatas 60 tahun3. Riwayat infeksi atau trauma1 Riwayat menderita kanker payudara2 dan riwayat operasi tumor jinak payudara1. Setelah payudara yang terkena diangkat, maka risiko terjadinya kanker pada payudara yang sehat meningkat sebesar 0,5 -1 % / tahun.2

Pernah menderita penyakit payudara non-kanker.2 Faktor hormonal2 & terapi hormonal lama1 Kanker payudara kontralateral1 Riwayat operasi ginekologi, misalnya tumor ovarium1 Riwayat radiasi1,2 di daerah dada1 Faktor genetik3. Riwayat keluarga menderita kanker payudara, misalnya ibu, saudara kandung (saudara perempuan)1,2,3,6 atau saudara perempuan ibu1. Memiliki risiko 2-3 kali lebih besar untuk menderita kanker payudara2,3.

Kontrasepsi oral pada pasien tumor jinak payudara seperti kelainan fibrokistik yang ganas1 Pemakaian pil KB2 atau terapi sulih estrogen.2,3 Penggunaan preparat selama atau lebih dari 5 tahun.3

Wanita gemuk3 dan obesitas pasca menopause.2 Dengan menurunkan berat badan, level estrogen tubuh akan turun pula.3

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

Pemakaian alkohol. Pemakaian alkohol lebih dari 1-2 gelas/hari bisa meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara.2

Bahan kimia. Beberapa penelitian telah menyebutkan pemaparan bahan kimia yang menyerupai estrogen (yang terdapat di dalam pestisida dan produk industri lainnya) mungkin meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara.2

DES (dietilstilbestrol). Wanita yang mengkonsumsi DES untuk mencegah keguguran memiliki risiko tinggi menderita kanker payudara.2

ANATOMI PAYUDARA Payudara adalah masa stroma dan parenkhim payudara yang terletak di dinding torak anterior antara ICS II dan VI dan parasternal sampai dengan garis axilaris medius.6 Payudara terdiri dari alveolus, duktus laktiferus, sinus laktiferus, ampulla, pori pailla, dan tepi alveolan.3 Payudara mendapat vaskularisasi utama dari cabang a. mammaria interna, a. torakoakromialis dan cabang a. interkostalis 3,4,5.6 KGB regional pada payudara adalah KGB aksila, supra dan infraklavikula serta mammaria interna. KGB aksila dibagi atas 3 zona yaitu Level I, II dan III. Level I adalah KGB yang terletak lateral dari muskulus pektoralis minor, level II adalah KGB yang terletak dibelakang m.pektoralis minor dan Level III adalah KGB yang terletak medial dari m.pektoralis minor. Disamping itu juga ada KGB interpektoral atau disebut Rotter.6 Pengaliran limfa dari payudara kurang lebih 75% ke aksila. Sebagian lagi ke kelenjar parasternal terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula pengaliran yang ke kelenjar interpektoralis.3

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

FISIOLOGI PAYUDARA Payudara mengalami tiga perubahan yang dipengaruhi hormon. Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium dan menopause. Sejak pubertas pengaruh ekstrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise, telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus.3 Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur menstruasi. Sekitar hari kedelapan menstruasi payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang menstruasi payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu pemeriksaan foto mammogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya berkurang.3 Perubahan ketiga terjadi waktu hamil dan menyusui. Pada kehamilan payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.3 PATOFISIOLOGI KANKER PAYUDARA Kanker payudara bukan satu-satunya penyakit tapi banyak, tergantung pada jaringan payudara yang terkena, ketergantungan estrogennya, dan usia permulaannya. Penyakit payudara ganas sebelum menopause berbeda dari penyakit payudara ganas sesudah masa menopause (postmenopause). Respon dan prognosis penanganannya berbeda dengan berbagai penyakit berbahaya lainnya.3 Beberapa tumor yang dikenal sebagai estrogen dependent mengandung reseptor yang mengikat estradiol, suatu tipe estrogen, dan pertumbuhannya dirangsang oleh estrogen. Reseptor ini
www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

tidak manual pada jaringan payudara normal atau dalam jaringan dengan dysplasia. Kehadiran tumor Estrogen Receptor Assay (ERA) pada jaringan lebih tinggi dari kanker-kanker payudara hormone dependent. Kanker-kanker ini memberikan respon terhadap hormone treatment (endocrine chemotherapy, oophorectomy, atau adrenalectomy).3 KLASIFIKASI KANKER PAYUDARA Tumor primer (T) : 1. Tx : Tumor primer tidak dapat ditentukan3 2. T0 : Tidak terbukti adanya tumor primer3 3. Tis : Kanker in situ, paget dis pada papila tanpa teraba tumor3 4. T1 : Tumor < 2 cm :3 a. T1a : Tumor < 0,5 cm3 b. T1b : Tumor 0,5 1 cm3 c. T1c : Tumor 1 2 cm3 5. T2 : Tumor 2 5 cm3 6. T3 : Tumor diatas 5 cm3 7. T4 : Tumor tanpa memandang ukuran, penyebaran langsung ke dinding thorax atau kulit :3 a. T4a : Melekat pada dinding dada3 b. T4b : Edema kulit, ulkus, peau dorange, satelit3 c. T4c : T4a dan T4b3
www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

d. T4d : Mastitis karsinomatosis3 Nodus limfe regional (N) : 1. Nx : Pembesaran kelenjar regional tidak dapat ditentukan3 2. N0 : Tidak teraba kelenjar axila3 3. N1 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang tidak melekat3 4. N2 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitarnya3 5. N3 : Terdapat kelenjar mamaria interna homolateral3 Metastas jauh (M) : 1. Mx : Metastase jauh tidak dapat ditentukan3 2. M0 : Tidak ada metastase jauh3 3. M1 : Terdapat metastase jauh, termasuk kelenjar subklavikula3 STADIUM KANKER PAYUDARA Kanker payudara mempunyai 4 stadium, yaitu1,3 :

Stadium I : Tumor yang berdiameter kurang 2 cm1,3 tanpa keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh3. Tumor terbatas pada payudara dan tidak terfiksasi pada kulit dan otot pektoralis1.

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

Stadium IIa : Tumor yang berdiameter kurang 2 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh atau tumor yang berdiameter kurang 5 cm tanpa keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh3.

Stadium IIb : Tumor yang berdiameter kurang 5 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh atau tumor yang berdiameter lebih 5 cm tanpa keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh3.

Stadium IIIa : Tumor yang berdiameter lebih 5 cm1,3 dengan keterlibatan limfonodus (LN) tanpa penyebaran jauh3.

Stadium IIIb : Tumor yang berdiameter lebih 5 cm1 dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan terdapat penyebaran jauh berupa metastasis ke supraklavikula1,3 dengan keterlibatan limfonodus (LN) supraklavikula3 atau metastasis ke infraklavikula1 atau menginfiltrasi / menyebar ke kulit atau dinding toraks1,3 atau tumor dengan edema pada tangan3.

Stadium IV : Tumor yang mengalami metastasis jauh1,3.

Status penampilan (performance status) kanker menurut WHO (1979) :4

0 : Baik, dapat bekerja normal.4 1 : Cukup, tidak dapat bekerja berat namun bekerja ringan bisa.4 2 : Lemah, tidak dapat bekerja namun dapat berjalan dan merawat diri sendiri 50% dari waktu sadar.4

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

3 : Jelek, tidak dapat berjalan, dapat bangun dan merawat diri sendiri, perlu tiduran lebih 50% dari waktu sadar.4

4 : Jelek sekali, tidak dapat bangun dan tidak dapat merawat diri sendiri, hanya tiduran saja.4

Status penampilan (performance status) kanker menurut Karnofsky :4

100% : Mampu melaksanakan aktivitas normal, keluhan / kelainan tidak ada.4 90% : Tidak perlu perawatan khusus, keluhan gejala minimal.4 80% : Tidak perlu perawatan khusus dengan beberapa keluhan / gejala.4 70% : Tidak mampu bekerja namun mampu merawat diri.4 60% : Kadang perlu bantuan tetapi umumnya dapat melakukan untuk keperluan sendiri.4 50% : Perlu bantuan dan umumnya perlu obat-obatan.4 40% : Tidak mampu merawat diri, perlu bantuan dan perawatan khusus.4 30% : Perlu pertimbangan perawatan rumah sakit.4 20% : Sakit berat, perlu perawatan rumah sakit.4 10% : Mendekati kematian.4 0% : Meninggal. "Rest in peace & no pain".4 Ukuran tumor terbanyak ditemukan lebih 2 cm (95,24%). Stadium kanker payudara terbanyak

ditemukan adalah stadium IIIb (35,71%). Sebagian besar kelenjar limfe aksila positif (47,63%).

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

10

Gambaran histopatologis duktal (90,48%) dan derajat diferensiasi buruk (40,48%).5 Karnofsky kurang 60%, tidak layak diberikan sitostatika.4 MANIFESTASI KLINIS KANKER PAYUDARA Gejala awal berupa sebuah benjolan yang biasanya dirasakan berbeda dari jaringan payudara di sekitarnya, tidak menimbulkan nyeri dan biasanya memiliki pinggiran yang tidak teratur. Pada stadium awal, jika didorong oleh jari tangan, benjolan bisa digerakkan dengan mudah di bawah kulit. Pada stadium lanjut2, benjolan biasanya melekat2,3 pada dinding dada atau kulit di sekitarnya. Pada kanker stadium lanjut, bisa terbentuk benjolan yang membengkak atau borok di kulit payudara. Kadang kulit diatas benjolan mengkerut dan tampak seperti kulit jeruk.2 Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan / massa di payudara, ada rasa sakit1,3, dapat juga tanpa rasa sakit3, keluar cairan yang abnormal dari puting susu1,2,3 (biasanya berdarah atau berwarna kuning sampai hijau, mungkin juga bernanah)2, timbul kelainan kulit1 berupa perubahan warna atau tekstur kulit2 (dimpling1, kemerahan1,2, ulserasi, peau d'orange)1 pada payudara, puting susu maupun areola (daerah berwana coklat tua di sekeliling puting susu)2 dan luka yang tidak sembuh dalam waktu yang lama.3 Gejala lainnya yang mungkin ditemukan adalah benjolan atau massa di ketiak, perubahan ukuran atau bentuk payudara, kulit di sekitar puting susu bersisik2 atau ada lekukan pada kulit3, puting susu tertarik ke dalam2 (retraksi puting susu)3 atau terasa gatal atau pembengkakan salah satu payudara2. Konsistensi payudara yang keras dan padat, benjolan tersebut berbatas tegas dengan ukuran kurang dari 5 cm, biasanya dalam stadium ini belum ada penyebaran sel-sel kanker di luar payudara.3

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

11

Pembesaran kelenjar getah bening atau tanda metastasis jauh1. Pada stadium lanjut bisa timbul nyeri tulang, penurunan berat badan, pembengkakan lengan atau ulserasi kulit.2 Setiap kelainan pada payudara harus dipikirkan ganas sebelum kita buktikan tidak ganas1. PEMERIKSAAN PENUNJANG KANKER PAYUDARA Pemeriksaan penunjang untuk diagnosa kanker payudara berupa : 1. Mandatory6 : 1. Mammografi dan/atau USG payudara.1,3,6 2. Foto toraks.1,6 3. Aspirasi jarum halus (FNAB) tumor payudara.1,3,6 4. USG liver/abdomen.1,6 5. Pemeriksaan kimia darah lengkap untuk persiapan operasi.6 2. Optional6 : 1. Bone scanning6 atau bone survey.1 2. Pemeriksaan kimia darah / tumor marker : CEA, Ca 15-3, CA 125.6 Ultrasonografi biasanya digunakan untuk membedakan tumor sulit dengan kista. Mammografi yaitu pemeriksaan yang dapat melihat struktur internal dari payudara, hal ini mendeteksi secara dini tumor atau kanker.3

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

12

Untuk menentukan terjadinya metastasis, kita dapat melakukan pemeriksaan foto toraks, bone survey, USG abdomen / USG hepar1 dan CT. Scan. CT. Scan dipergunakan untuk diagnosis metastasis karsinoma payudara pada organ lain. Pemeriksaan lainnya adalah pemeriksaan hematologi. Pemeriksaan hematologi yaitu dengan cara isolasi dan menentukan sel-sel tumor pada peredaran darah dengan sedimental dan sentrifugis darah.3 Gabungan pemeriksaan penunjang antara USG dan mammografi memberikan ketepatan diagnostik yang lebih tinggi1. DIAGNOSIS KANKER PAYUDARA Pada anamnesis, kita bertanya tentang faktor resiko kanker payudara pada pasien dan pengaruh siklus haid terhadap keluhan atau perubahan ukuran tumor1. Untuk meminimalkan pengaruh hormon estrogen dan progesteron, sebaiknya pemeriksaan kita lakukan 1 minggu yang dihitung mulai dari hari pertama haid1. Teknik pemeriksaan fisis yang kita lakukan sebagai berikut, yaitu1 : 1. Posisi duduk1 Lakukan pemeriksaan inspeksi dengan posisi tangan pasien jatuh bebas ke samping dan pemeriksa berdiri sama tinggi didepan pasien. Perhatikan keadaan payudara kiri dan kanan, simetris / tidak; adakah kelainan papila, letak dan bentuknya, retraksi puting susu, kelainan kulit berupa peau d'orange, dimpling, ulserasi atau tanda-tanda radang1. Lakukan juga pada posisi lengan pasien terangkat ke atas untuk melihat apakah ada bayangan tumor dibawah kulit yang ikut bergerak atau adakah bagian yang tertinggal, dimpling dan lain-lain1.

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

13

2. Posisi berbaring1 Sebaiknya punggung pasien diganjal bantal. Lakukan pemeriksaan palpasi yang kita mulai dari daerah kranial setinggi iga ke-2 sampai distal setinggi iga ke-6. Lakukan juga cara yang sama di daerah subaerolar dan papila. Lakukan pula secara sentrifugal. Terakhir, lakukan penekanan pada daerah papila untuk melihat apakah ada cairan yang keluar1. Tetapkan keadaan tumor berupa lokasi tumor berdasarkan kuadran, ukuran tumor, konsistensi tumor, batas tumor apakah tegas atau tidak, dan mobilitas tumor terhadap kulit, otot pektoralis, atau dinding dada1. Lakukan pemeriksaan kelenjar getah bening regional di daerah aksila, supraklavikula, infraklavikula, dan leher1. Lakukan juga pemeriksaan organ lain untuk mengetahui ada tidaknya metastasis. Organ tersebut antara lain hepar, lien, tulang belakang, dan paru-paru1. Gejala metastasis jauh antara lain1 :

Otak : nyeri kepala, mual, muntah, epilepsi, ataksia, paresis, dan paralisis1. Paru : efusi, dan sesak napas1. Hepar : kadang tanpa gejala, massa ikterus obstruksi1. Tulang : nyeri dan patah tulang1. Diagnosa kanker payudara ditegakkan dengan :

1. Diagnosa konfirmasi keganasan : pemeriksaan klinis, FNA dan pencitraan (mamografi dan/atau USG payudara). (tripple diagnostic).6
www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

14

2. Diagnosa stadium kanker payudara : pemeriksaan klinis, pemeriksaan laboratorium dan pencitraan (foto toraks/paru- USG liver/abdomen- k/p bone scanning).6 Pada keadaan dimana salah satu komponen dari triple diagnostic mengalami ketidak-sesuaian interpretasi maka dikerjakan biopsi dengan pemeriksaan potong beku (bila ada fasilitas) atau biopsi saja dulu untuk mengetahui jenis histopatologinya.6 Diagnosis kanker payudara hanya dapat ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologi1. Terapi berikutnya tergantung dari hasil histopatologinya.6 Pemeriksaan histopatologi dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu1 : 1. Biopsi eksisi. Biopsi eksisi dilakukan dengan mengangkat semua jaringan tumor dan sedikit jaringan sehat di sekitarnya. Tindakan ini dilakukan pada tumor yang berdiameter kurang 5 cm1. 2. Biopsi insisi. Biopsi insisi dilakukan dengan mengangkat sebagian jaringan tumor dan sedikit jaringan sehat di sekitarnya. Tindakan ini dilakukan pada tumor yang inoperabel atau berdiameter lebih 5 cm1. PENCEGAHAN KANKER PAYUDARA Banyak faktor risiko yang tidak dapat dikendalikan. Beberapa ahli diet dan ahli kanker percaya bahwa perubahan diet dan gaya hidup secara umum bisa mengurangi angka kejadian kanker. Diusahakan untuk melakukan diagnosis dini karena kanker payudara lebih mudah diobati dan bisa disembuhan jika masih pada stadium dini. Sadari, pemeriksan payudara secara klinis dan mammografi sebagai prosedur penyaringan merupakan 3 alat untuk mendeteksi kanker secara dini.2

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

15

Perlu untuk diketahui, bahwa 9 di antara 10 wanita menemukan adanya benjolan di payudaranya. Untuk pencegahan awal, dapat dilakukan sendiri. Sebaiknya pemeriksaan dilakukan sehabis selesai masa menstruasi. Sebelum menstruasi, payudara agak membengkak sehingga menyulitkan pemeriksaan. Cara pemeriksaan adalah sebagai berikut :3 1. Berdirilah di depan cermin dan perhatikan apakah ada kelainan pada payudara. Biasanya kedua payudara tidak sama, putingnya juga tidak terletak pada ketinggian yang sama. Perhatikan apakah terdapat keriput, lekukan, atau puting susu tertarik ke dalam. Bila terdapat kelainan itu atau keluar cairan atau darah dari puting susu, segeralah pergi ke dokter.3 2. Letakkan kedua lengan di atas kepala dan perhatikan kembali kedua payudara.3 3. Bungkukkan badan hingga payudara tergantung ke bawah, dan periksa lagi.3 4. Berbaringlah di tempat tidur dan letakkan tangan kiri di belakang kepala, dan sebuah bantal di bawah bahu kiri. Rabalah payudara kiri dengan telapak jari-jari kanan. Periksalah apakah ada benjolan pada payudara. Kemudian periksa juga apakah ada benjolan atau pembengkakan pada ketiak kiri.3 5. Periksa dan rabalah puting susu dan sekitarnya. Pada umumnya kelenjar susu bila diraba dengan telapak jari-jari tangan akan terasa kenyal dan mudah digerakkan. Bila ada tumor, maka akan terasa keras dan tidak dapat digerakkan (tidak dapat dipindahkan dari tempatnya). Bila terasa ada sebuah benjolan sebesar 1 cm atau lebih, segeralah pergi ke dokter. Makin dini penanganan, semakin besar kemungkinan untuk sembuh secara sempurna. Lakukan hal yang sama untuk payudara dan ketiak kanan.3

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

16

PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA Biasanya pengobatan dimulai setelah dilakukan penilaian secara menyeluruh terhadap kondisi penderita, yaitu sekitar 1 minggu atau lebih setelah biopsi. Penatalaksanaannya terdiri dari pembedahan2,3 dan non pembedahan.3 Terapi non pembedahan terdiri dari terapi penyinaran, kemoterapi2,3, terapi hormon dan endokrin3. Terapi hormon berupa obat penghambat hormon.2 Terapi Penyinaran Kanker Payudara Terapi penyinaran digunakan untuk membunuh sel-sel kanker di tempat pengangkatan tumor dan daerah sekitarnya, termasuk kelenjar getah bening (kelenjar limfe)2,3 regional yang tidak dapat direseksi pada kanker lanjut; pada metastase tulang, metastase kelenjar limfe aksila.3 Kemoterapi Kanker Payudara Kemoterapi (kombinasi obat-obatan untuk membunuh sel-sel yang berkembang biak dengan cepat atau menekan perkembangbiakannya) dan obat-obat penghambat hormon (obat yang mempengaruhi kerja hormon yang menyokong pertumbuhan sel kanker) digunakan untuk menekan pertumbuhan sel kanker di seluruh tubuh.2 Kemoterapi sebagai adjuvan sistematik setelah mastektomi; paliatif pada penyakit yang lanjut.3 Pembedahan Kanker Payudara Tindakan pembedahan kanker payudara disebut mastektomi. Jenis mastektomi :3 1. Mastektomi parsial (eksisi tumor lokal dan penyinaran). Mulai dari lumpektomi sampai pengangkatan segmental (pengangkatan jaringan yang luas dengan kulit yang terkena).3 2. Mastektomi total dengan diseksi aksial rendah seluruh payudara, semua kelenjar limfe dilateral
www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

17

otocpectoralis minor.3 3. Mastektomi radikal. Seluruh payudara, otot pektoralis mayor dan minor dibawahnya : seluruh isi aksial.3 4. Mastektomi radikal yang dimodifikasi3,6 (Modified Radical Mastectomy).6 5. Mastektomi radikal yang diperluas. Sama seperti mastektomi radikal ditambah dengan kelenjar limfe mamaria interna.3 Modified Radical Mastectomy adalah suatu tindakan pembedahan onkologis pada keganasan payudara yaitu dengan mengangkat seluruh jaringan payudara3,6, semua atau sebagian besar jaringan aksial3 yang terdiri dari seluruh stroma dan parenkhim payudara, areola dan puting susu serta kulit diatas tumornya disertai diseksi kelenjar getah bening aksila ipsilateral level I, II/III secara en bloc tanpa mengangkat m.pektoralis major dan minor.6 Indikasi operasi : 1. Kanker payudara stadium dini (stadium I dan II).6 2. Kanker payudara stadium lanjut lokal dengan persyaratan tertentu.6 3. Keganasan jaringan lunak pada payudara.6 Kontra indikasi operasi : 1. Tumor melekat dinding dada.6 2. Edema lengan.6

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

18

3. Nodul satelit yang luas.6 4. Mastitis inflamatoar.6 Tindakan operatif tergantung pada stadium kanker payudara, yaitu1 : 1. Kanker Payudara Stadium I dan II1 Penatalaksanaan kanker payudara stadium I dan II dengan mastektomi radikal atau modifikasinya. Lanjutkan dengan pemberian radiasi regional dan kemoterapi adjuvan pada kanker payudara yang telah mengalami metastasis. Dugaan metastasis dapat kita tentukan dengan melakukan pemeriksaan pada kelenjar getah bening1. Mastektomi simpleks dapat pula kita berikan. Mastektomi ini harus disertai radiasi tumor bed dan daerah kelenjar getah bening regional1. Tindakan bedah pada kanker payudara T2N1 berupa mastektomi radikal yang disertai radiasi lokal di daerah tumor bed dan kelenjar getah bening regional1. Penatalaksanaan setiap tumor yang terletak pada kuadran sentral atau medial payudara harus disertai radiasi pada rantai kelenjar getah bening regional1. Alternatif lainnya pada tumor kecil dapat dilakukan teknik Breast Conserving Therapy. Teknik ini berupa satu paket yang terdiri atas pengangkatan tumor saja (tumorektomi) yang disertai diseksi aksila dan radiasi kuratif (ukuran tumor kurang 3 cm) dengan syarat-syarat tertentu. Cara ini dilakukan dengan eksisi baji, reseksi segmental, reseksi parsial, kwadranektomi, atau lumpektomi biasa, diikuti dengan diseksi kelenjar getah bening aksila secara total1.

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

19

Syarat-syarat teknik Breast Conserving Therapy1 : 1. Tumor primer tidak lebih 2 cm1. 2. N1b kurang dari 2 cm1. 3. Belum ada metastasis jauh1. 4. Tidak ada tumor primer lainnya1. 5. Payudara kontralateral bebas kanker1. 6. Payudara bersangkutan belum pernah mendapat pengobatan sebelumnya (kecuali lumpektomi)1. 7. Tidak dilakukan pada payudara kecil karena hasil kosmetiknya tidak terlalu menonjol1. 8. Tumor primer tidak terlokalisasi di belakang puting susu1. 2. Kanker Payudara Stadium IIIa1 Penatalaksanaan kanker payudara stadium IIIa dengan mastektomi radikal yang dilanjutkan dengan pemberian kemoterapi adjuvan. Atau mastektomi simpleks yang diikuti pemberian radioterapi pada tumor bed dan kelenjar getah bening regional1. Teknik Mastektomi Radikal Modifikasi (Modified Radical Mastectomy) Secara singkat teknik operasi dari mastektomi radikal modifikasi (Modified Radical Mastectomy) dapat dijelaskan sebagai berikut : 1. Penderita dalam general anaesthesia, lengan ipsilateral dengan yang dioperasi diposisikan abduksi 900, pundak ipsilateral dengan yang dioperasi diganjal bantal tipis.6

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

20

2. Desinfeksi lapangan operasi, bagian atas sampai dengan pertengahan leher, bagian bawah sampai dengan umbilikus, bagian medial sampai pertengahan mammma kontralateral, bagian lateral sampai dengan tepi lateral skapula. Lengan atas didesinfeksi melingkar sampai dengan siku kemudian dibungkus dengan doek steril dilanjutkan dengan mempersempit lapangan operasi dengan doek steril.6 3. Bila didapatkan ulkus pada tumor payudara, maka ulkus harus ditutup dengan kasa steril tebal (buick gaas) dan dijahit melingkar.6 4. Dilakukan insisi (macammacam insisi adalah Stewart, Orr, Willy Meyer, Halsted, insisi S) dimana garis insisi paling tidak berjarak 2 cm dari tepi tumor, kemudian dibuat flap.6 5. Flap atas sampai dibawah klavikula, flap medial sampai parasternal ipsilateral, flap bawah sampai inframammary fold, flap lateral sampai tepi anterior m. Latissimus dorsi dan mengidentifikasi vasa dan. N. Thoracalis dorsalis.6 6. Mastektomi dimulai dari bagian medial menuju lateral sambil merawat perdarahan, terutama cabang pembuluh darah interkostal di daerah parasternal. Pada saat sampai pada tepi lateral m. pektoralis mayor dengan bantuan haak jaringan mamma dilepaskan dari m. Pektoralis minor dan serratus anterior (mastektomi simpel). Pada mastektomi radikal otot pektoralis sudah mulai.6 7. Diseksi aksila dimulai dengan mencari adanya pembesaran KGB aksila Level I (lateral m. pektoralis minor), Level II (di belakang m. Pektoralis minor) dan level III (medial m. pektoralis minor). Diseksi jangan lebih tinggi pada daerah vasa aksilaris, karena dapat mengakibatkan

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

21

edema lengan. Vena-vena yang menuju ke jaringan mamma diligasi. Selanjutnya mengidentifikasi vasa dan n. Thoracalis longus, dan thoracalis dorsalis, interkostobrachialis. KGB internerural selanjutnya didiseksi dan akhirnya jaringan mamma dan KGB aksila terlepas sebagai satu kesatuan (en bloc).6 8. Lapangan operasi dicuci dengan larutan sublimat dan Nacl 0,9%.6 9. Semua alat-alat yang dipakai saat operasi diganti dengan set baru, begitu juga dengan handschoen operator, asisten dan instrumen serta doek sterilnya.6 10.Evaluasi ulang sumber perdarahan.6 11.Dipasang 2 buah drain, drain yang besar (redon no. 14) diletakkan dibawah vasa aksilaris, sedang drain yang lebih kecil (no.12) diarahkan ke medial.6 12.Luka operasi ditutup lapais demi lapis.6 Komplikasi Operasi Komplikasi dini : 1. Pendarahan.6 2. Lesi n. Thoracalis longus wing scapula.6 3. Lesi n. Thoracalis dorsalis.6

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

22

Komplikasi Lambat 1. Infeksi.6 2. Nekrosis flap.6 3. Wound dehiscence.6 4. Seroma.6 5. Edema lengan.6 6. Kekakuan sendi bahu kontraktur.6 Tindakan Paliatif Kanker Payudara Penatalaksanaan yang masih operabel / kurabel sampai pada stadium IIIa. Penatalaksanaan kanker payudara stadium IIIb dan IV bukan lagi mastektomi melainkan pengobatan paliatif1. Tindakan paliatif pada stadium lebih lanjut bertujuan1 : 1. Mempertahankan kualitas hidup pasien agar tetap baik / tinggi dan menganggap kematian merupakan proses yang normal1. 2. Tidak mempercepat atau menunda kematian1. 3. Menghilangkan rasa nyeri atau keluhan lainnya yang mengganggu1.

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

23

Perawatan paliatif dilakukan berdasarkan stadium, yaitu1 : 1. Kanker Payudara Stadium IIIb1 Perawatan paliatif kanker payudara stadium IIIb berupa biopsi insisi dan dilanjutkan radiasi. Bila residu tidak ada, tunggu. Bila relaps, tambahkan dengan pengobatan hormonal dan kemoterapi. Namun bila residu setelah radiasi tetap ada, langsung diberikan pengobatan hormonal sebagai berikut1 : 1. Pada pasien premenopause, lakukan ooforektomi bilateral1. 2. Pada pasien yang telah 1-5 tahun mengalami menopause, periksa efek estrogen. Jika efeknya positif, lakukan seperti no. 1. Jika efeknya negatif, lakukan seperti no. 3. Observasi selama 6-8 minggu. Jika responnya positif, lanjutkan terapi tetapi bila responnya negatif, lakukan kemoterapi dengan CMF (CAF) minimal 12 siklus selama 6 minggu1. 3. Pada pasien pascamenopause, lakukan terapi hormonal inhibitif / aditif1. 2. Kanker Payudara Stadium IV1 Perawatan paliatif kanker payudara stadium IV, yaitu1 : 1. Pada pasien premenopause, lakukan ooforektomi bilateral. Bila respon positif, berikan aminoglutetimid atau tamofen. Bila relaps atau respon negatif, berikan kemoterapi CMF (CAF)1. 2. Pada pasien yang telah 1-5 tahun mengalami menopause, periksa efek estrogen. Efek estrogen dapat diperiksa dengan estrogen / progesteron reseptor (ER/PR). Jika efeknya positif, lakukan seperti no. 1. Jika efeknya negatif, lakukan seperti no. 31.

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

24

3. Pada pasien pascamenopause, lakukan terapi hormonal, seperti tamoksifen, estrogen, progesteron, atau kortikosteroid1. Keterangan : C = Cyclophosphamide, M = Methotrexate, F = 5-fluourasil. PROGNOSIS KANKER PAYUDARA Pada follow up kematian terjadi pada 16% penderita.5 PERAWATAN PASCA BEDAH KANKER PAYUDARA Pasca bedah penderita dirawat di ruangan dengan mengobservasi produksi drain, memeriksa Hb pasca bedah. Rehabilitasi dilakukan sesegera mungkin dengan melatih pergerakan sendi bahu. Drain dilepas bila produksi masing-masing drain < 20 cc/24 jam. Umumnya drain sebelah medial dilepas lebih awal, karena produksinya lebih sedikit. Jahitan dilepas umumnya hari ke10 s/d 14.6 FOLLOW UP KANKER PAYUDARA

Tahun 1 dan 2 kontrol tiap 2 bulan.6 Tahun 3 s/d 5 kontrol tiap 3 bulan.6 Setelah tahun 5 kontrol tiap 6 bulan.6 Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol.6 Thorax foto : tiap 6 bulan.6 Lab. Marker : tiap 2-3 bulan.6 Mammografi kontralateral : tiap tahun atau ada indikasi.6

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

25

USG abdomen : tiap 6 bulan atau ada indikasi.6 Bone scanning : tiap 2 tahun atau ada indikasi.6

DIAGNOSA BANDING KANKER PAYUDARA Diagnosa banding kanker payudara, antara lain : 1. Fibroadenoma mamae (FAM).1 Fibroadenoma mamae merupakan tumor jinak payudara1,6 yang biasa terdapat pada usia muda (15-30 tahun) dengan konsistensi padat kenyal, batas tegas, tidak nyeri dan mobil. Terapinya cukup dengan eksisi.1 2. Kelainan fibrokistik.1 Kelainan fibrokistik merupakan tumor1,6 jinak payudara6 dengan konsistensi padat kenyal / kistik, tidak berbatas tegas, terdapat nyeri terutama menjelang haid, ukurannya membesar, biasanya bilateral / multipel. Terapinya dengan medikamentosa simptomatik.1 3. Tumor phylodes baik ganas dan jinak6, seperti kistosarkoma filoides. Kistosarkoma filoides menyerupai fibroadenoma mamae (FAM) yang besar, berbentuk bulat lonjong, batas tegas, dan mobil. Ukurannya bisa mencapai 20-30 cm. Terapinya dengan mastektomi simpel.1 4. Galaktokel. Galaktokel merupakan massa tumor kistik akibat tersumbatnya saluran / duktus laktiferus. Tumor ini terdapat pada ibu yang baru / sedang menyusui.1 5. Mastitis1,6 yang luas6. Mastitis merupakan infeksi payudara dengan tanda radang lengkap. Mastitis dapat berkembang menjadi abses. Mastitis biasanya terdapat pada ibu yang menyusui.1 Mastitis yang luas terutama pada mastitis tuberkulosa.6

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

26

6. Keganasan lainnya dari payudara (sarkoma-limfoma dll.).6 DAFTAR PUSTAKA 1. Arif Mansjoer, dkk (Editor). 2000. Bedah Tumor dalam Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke-3, Jilid ke-2. Jakarta : Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2. Anonymous. 2007. Kanker Payudara. http://www.blogdokter.net/2007/03/13/kanker-payudara/. 12 Januari 2009. 3. Harnawati AJ. 2008. Askep Kanker Payudara. http://harnawatiaj.wordpress.com/2008/04/16/askep-kanker-payudara/. 29 Desember 2008. 4. dr. Budi Harapan Siregar,Sp.B. Catatan Kuliah Bedah Jilid 2. Makassar. Bursa Aesculapius. 5. dr. Andi Dwihantoro. 2007. Kanker Payudara Familial : Riwayat Keluarga, Karakteristik Tumor Dan Ketahanan Hidup. Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta. http://puspasca.ugm.ac.id/files/Abst_(3435-H-2007).pdf. 6 Mei 2008. 6. Anonymous. 2008. Mastektomi Radikal Modifikasi (MRM). http://bedahumum.wordpress.com/ category/bedah-tumor/. 12 Januari 2009. Update : Makassar, 4 Februari 2009 Sumber : www.klinikindonesia.com

www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online