KASUS BANGSAL

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE KINI DEPRESIF B E R AT D E N G A N G E J A L A P S I K O T I K ( F. 3 1 . 5 )

OLEH:
RIZKY FEBRIAN NIM. 0508120916

PEMBIMBING D R . D J U S N I D A R D J A F A R , S P. K J K E PA N I T E R A A N K L I N I K S E N I O R B A G I A N I L M U K E D O K T E R A N J I WA FA K U LT A S K E D O K T E R A N U N I V E R S I T A S R I A U R U M A H S A K I T J I WA T A M PA N PEKANBARU 2 0 11

Laporan Kasus
Dokter muda

: Rizky Febrian Nomor status : 04. 55. 52 Tahun : 2011 Datang ke Rumah sakit jiwa tampan tanggal 20 Agustus 2011 pukul 01:30 WIB

IDENTITAS PASIEN

Nama Jenis kelamin Tanggal lahir/umur Tempat lahir Status perkawinan Agama Warga negara Suku Pekerjaan Alamat

: Tn. S : laki-laki : 38 tahun : jawa : menikah : islam : indonesia : jawa : petani : Siak

STATUS INTERNUS
Keadaan umum

: baik Bentuk badan : status astenikus Nadi : 88x/menit Suhu tubuh : 36,9C Tekanan darah : 160/100 mmHg Sistem kardiovaskuler : dalam batas normal Sistem gastrointestinal : dalam batas normal Sistem respiratorius : dalam batas normal Sistem urogenital : dalam batas normal Kelainan khusus : tidak ditemukan kelainan

STATUS NEUROLOGIKUS
Urat saraf kepala (panca indera) Gejala rangsangan selaput otak Gejala tekanan intra kranius Mata

: dalam batas normal : dalam batas normal

: Normal : visus normal : bulat, isokhor, 3mm : +/+ :+ :+/+ : tidak dilakukan

Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) Persepsi (diplopia, visus, dsb) Bentuk pupil Reaksi cahaya Reaksi konvergensi Reaksi kornea Pemeriksaan oftalmoskopik

Motorik Tonus Turgor Kekuatan Koordinasi Reflek fisiologis

: dalam batas normal : dalam batas normal : 5/5/5/5 : baik : +/+

STATUS NEUROLOGIKUS
Sensibilitas Susunan saraf vegetatif Fungsi luhur Kelainan khusus Kaku Tremor Nasal stiffness Oculogiric crisis Tortikolis

: dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal

: tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan kelainan

Alloanamnesis
ALLOANAMNESIS Alloanamnesis diperoleh dari: Nama

: Tn. A Alamat : Kec. Lubuk Dalam Pekerjaan : petani Pendidikan : SMA Hubungan dengan pasien : Adik ipar

KELUHAN UTAMA

Tidak bisa tidur sejak 2 hari yang lalu

Riwayat penyakit sekarang

Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien tidak bisa tidur.

Pasien suka mondar-mandir keliling kamar tanpa sebab. Sulit diajak berkomunikasi. Perkataan tidak sesuai atau tidak nyambung dengan lawan bicara. terkadang hanya diam bila diajak berbicara dan terkadang mengatakan hal-hal yang aneh yang tidak sesuai dengan topik pembicaraan. Pasien masih mau makan dan masih mau mandi. Sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mulai menunjukkan keanehan dalam kehidupan sehari-hari. Gejala mulai setelah pasien kehilangan istrinya yang meninggal karena sakit. Pasien suka berbicara sendiri, meronta-ronta dan mengamuk-mengamuk di rumah. Pasien juga suka menghentikan mobil di tengah jalan tanpa sebab. Sulit tidur dan bilamana tidur, hanya sebentar. Pasien juga berhenti dari pekerjaannya dan tidak mau bertemu orang di luar rumah.

Riwayat penyakit sekarang

15 hari sebelum masuk rumah sakit pasien diajak

berobat kedukun. Tapi tidak ada perubahan dalam keadaan mentalnya.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien pernah mengalami gangguan jiwa 15 tahun

yang lalu, ketika masih lajang. Tapi tidak diketahui gejala seperti apa dan pengobatannya ke mana. Tetapi setelah itu, pasien tidak penah menunjukkan kelainan jiwa apapun dan dapat hidup sosial dengan baik. Riwayat kejang tidak ada Riwayat trauma kepala tidak ada, riwayat koma tidak pernah Riwayat serangan jantung, nyeri dada, tidak ada Riwayat pemakaian NAPZA tidak ada. Merokok aktif sejak kecil.

Riwayat kehidupan pribadi

Riwayat kelahiran pasiaen tidak diketahui. Riwayat masa kecil pasien tidak diketahui. Sebelum menunjukkan gejala kelainan jiwa sejak 2

bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien bekerja sebagai petani sawit. Pasien dapat bergaul dengan normol dengan teman kerja dan masyarakat disekitar lingkungan tempat tinggal. Pasien tidak ada kegiatan tambahan di masyarakat. Riwayat pendidikan pasien tidak diketahui.

Riwayat keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang diketahui memiliki

penyakit jiwa. Pasien merupakan anak ke 4 dari 5 bersaudara. Pasien telah menikah dan memiliki 3 orang anak. Istri pasien meninggal dunia karena sakit sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit.

Genogram

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

Deskripsi umum Penampilan : lusuh, rambut pasien keriting, panjang dan sedikit acak-acakan. Pakaian pasien sesuai dengan umur dan jenis kelamin. Pasien memakai baju kemeja yang besar dan celana panjang jeans. Perilaku dan aktivitas psikomotorik : pasien berjalan lambat, dan sedikit menyeret kaki kirinya. Pasien kebanyakan diam dan menghadap ke bawah. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif dan namun kontak mata kurang. Keadaan spesifik Mood Afek Keserasisan Empati Pembicaraan Gangguan persepsi
: hipotim : tumpul : serasi : dapat dirasarabakan

: lambat, artikulasi sedikit terganggu. : halusinasi auditorik disangkal.

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

Pikiran Proses pikiran : tidak logis (mengatakan bahwa ada seseorang yang memiliki sinar ultra violet yang dapat menghancurkan dunia dan menghancurkan hidupnya. Bentuk pikiran : inkoheren Isi pikiran : waham kejaran (berfikir ada orang yang akan menghancurkan hidupnya) Kesadaran dan kognisi Taraf kesadaran dan kesigapan : komposmentis Orientasi : terhadap tempat, waktu dan orang baik Daya ingat : baik (dapat mengingat umur dan tanggal lahir) Konsentrasi dan perhatian : konsentrasi baik (tidak mudah teralih oleh stimuli eksternal walau kontak mata terhadap pewawancara kurang) Kemampuan visuospasial : sulit dinilai Kemampuan baca dan menulis : dapat menulis Pikiran abstrak : sulit dinilai Intelegensia dan kemampuan informasi : sulit dinilai Pengandalian impuls : baik (tidak ada impuls yang mendadak) Daya nilai dan tilikan : derajad 1 Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

DIAGNOSIS AKSIS
Aksis 1

: gangguan afek bipolar episode kini depresif berat dengan gejala psikotik (F.31.5) Aksis 2 : tidak ditemukan retardasi mental Aksis 3 : hipertensi Aksis 4 :stressor ditemukan (istri meninggal) Aksis 5 : GAF ( 31-40) gangguan dalam orientasi realita, pikiran tidak logis dan penarikan diri dari aktivitas sosial.

Prognosis

Dubia et malam

ANJURAN TERAPI
Rawat inap Somatoterapi

: Haloperidol 5 mg 2x1 : Triheksifenidil 100 mg tab 2x1 : fuoxetin 10 mg tab 1x1 pagi hari : Captopril 12,5 mg tab 2x1

FOLLOW UP
22 agustus 2011 S: -

O: mood hipotim, afek tumpul, koheren, pengendalian impuls

baik, tillikan derajad 1, proses pikiran tidak logis, waham kejar (+), orientasi baik, kontak mata (-), aktivitas psikomotor tidak gelisah dan gerakan lambat, halusinasi auditorik disangkal, makan mau, mandi sendiri pagi dan malam, pasien bisa tidur malam. A: gangguan afektif bipolar episode depresif berat dengan gejala psikotik P : Haloperidol 5 mg 2x1 : Triheksifenidil 100 mg tab 2x1 : fuoxetin 10 mg tab 1x1 pagi hari : captopril 12,5 mg tab 2x1

FOLLOW UP
23 agustus 2011 S: -

O: mood hipotim, afek tumpul, koheren, pengendalian impuls

baik, tillikan derajad 1, proses pikiran tidak logis, waham kejar (+), orientasi baik, kontak mata (-), aktivitas psikomotor tidak gelisah dan gerakan lambat, halusinasi auditorik disangkal, makan mau, mandi sendiri pagi dan malam, pasien bisa tidur malam. A: gangguan afektif bipolar episode depresif berat dengan gejala psikotik P : Haloperidol 5 mg 2x1 : Triheksifenidil 100 mg tab 2x1 : fuoxetin 10 mg tab 1x1 pagi hari : captopril 12,5 mg tab 2x1

FOLLOW UP
24 agustus 2011 S: keinginan untuk pulang

O: mood hipotim, afek tumpul, koheren, pengendalian impuls

baik, tillikan derajad 1, proses pikiran tidak logis, waham kejar (+), orientasi baik, kontak mata (-), aktivitas psikomotor tidak gelisah dan gerakan lambat, halusinasi auditorik disangkal, makan mau, mandi sendiri pagi dan malam, pasien bisa tidur malam. A: gangguan afektif bipolar episode depresif berat dengan gejala psikotik P : Haloperidol 5 mg 2x1 : Triheksifenidil 100 mg tab 2x1 : fuoxetin 10 mg tab 1x1 pagi hari : captopril 12,5 mg tab 2x1

FOLLOW UP
25 agustus 2011 S: pasien ingin pulang

O: mood hipotim, afek tumpul, koheren, pengendalian impuls

baik, tillikan derajad 1, proses pikiran tidak logis, waham kejar (+), orientasi baik, kontak mata (-), aktivitas psikomotor tidak gelisah dan gerakan lambat, halusinasi auditorik disangkal makan mau, mandi sendiri. A: gangguan afektif bipolar episode depresif berat dengan gejala psikotik P : Haloperidol 5 mg 2x1 : Triheksifenidil 100 mg tab 2x1 : fuoxetin 10 mg tab 1x1 pagi hari : captopril 12,5 mg tab 2x1

FOLLOW UP
Pasien melakukan suicide pada 11:30 WIB. Pasien terlihat pada

posisi kepala badan, tangan dan 1 kaki di dalam bak mandi.

TERIMA KASIH