Anda di halaman 1dari 22

Laporan Kasus

STROKE HEMORAGIK

Disusun oleh : Winda Sofvina 0508111054

Pembimbing : dr. Amsar AT, Sp.S


Kepaniteraan Klinik Senior (KKS)- Bagian Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Riau RSUD Arifin Achmad Pekanbaru 2011

RSUD ARIFIN ACHMAD Fakultas Kedokteran UNRI SMF/ BAGIAN SARAF


Sekretariat : SMF Saraf Irna Medikal Lantai 3 Jl. Diponegoro No. 2 Telp. (0761) 7026225

PEKANBARU

STATUS PASIEN

Nama Koass : NIM/NUK : Tanggal :

Winda Sofvina 0508111054 16 Agustus 2011

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Status perkawinan Pekerjaan Tanggal Masuk RS Medical Record Ny.P 41 thn Wanita Kampar Islam Kawin Ibu Rumah Tangga 14 Agustus 2011 73 07 46

II. ANAMNESIS (alloanamnesa dari putri kandung pasien, kakak kandung dan suami pasien tanggal 16 Agustus 2011) Keluhan Utama Tidak sadar (pingsan) sejak 3 jam SMRS
1

Riwayat Penyakit Sekarang 3 jam SMRS, pasien ditemukan di ruang shalat oleh kakak pasien dalam keadaan pingsan, tergeletak, dipanggil tidak ada respon, pasien kemudian

diangkat ke mobil, lalu diketahui bahwa tangan dan kaki kanan pasien melemah, pasien dibawa ke puskesmas kampar lalu dirujuk ke RSUD AA. Pasien sadar ketika sampai di IGD RSUD AA, pasien membuka mata, tetapi tidak bisa bicara dan tidak mengerti apa yang dibicarakan orang lain. 4 hari SMRS, pasien mengeluh lemas, jantung berdebar-debar, lalu diperiksa di IGD RSUD AA, didapatkan tekanan darah pasien 210/140mmHg, pasien disarankan dokter untuk rawat inap, tetapi pasien menolak untuk dirawat. Menurut suami pasien, pasien sering mengalami nyeri kepala hebat dalam beberapa hari sebelumnya dan pada saat hari kejadian. Pada hari pertama dan kedua dirawat di RSUD AA, kondisi pasien masih seperti pertama kali datang ke IGD RSUD AA.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi sejak 6 tahun yang lalu, pasien hanya kontrol ke bidan, tekanan darah pasien sering mencapai 230mmHg Riwayat DM tidak diketahui Riwayat penyakit jantung (-) Pasien tidak pernah menderita penyakit dengan gejala seperti ini sebelumnya

Riwayat Kebisaaan Riwayat KB (+) Pasien sering mengkonsumsi makanan bersantan dan asin Merokok (-) Minum alkohol (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang menderita keluhan yang sama

RESUME ANAMNESIS Ny P, 41 tahun datang ke RSUD Arifin Achmad dengan keluhan utama tidak sadarkan diri, mendadak, lemah anggota gerak kanan (+), bicara (-), nyeri kepala (+), muntah (-), riwayat hipertensi (+). III. PEMERIKSAAN FISIK A. KEADAAN UMUM Tekanan darah Denyut nadi : : kanan : 200/90 mmHg, kiri : 200/90 mmHg kanan : 64x/mnt, teratur kiri Jantung Paru Status Gizi : : : HR : 64x/mnt, teratur : 64x/mnt, irama: teratur

Respirasi: 22x/mnt tipe: torakoabdominal Berat badan: 50 kg Tinggi badan: 160 cm

IMT: 19 (kesan normoweight) B. STATUS NEUROLOGIK 1) KESADARAN 2) FUNGSI LUHUR 3) KAKU KUDUK : composmentis, GCS E4M5 (V tidak bisa dinilai) : abnormal, afasia global : Tidak ada

4) SARAF KRANIAL : 1. N. I (Olfactorius ) Kanan Daya pembau Kiri Keterangan Sulit dinilai

2. N.II (Opticus) Kanan Daya penglihatan Lapang pandang Pengenalan warna -

Kiri -

Keterangan Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

3. N.III (Oculomotorius) Kanan Ptosis Kiri Keterangan Normal

Pupil Bentuk Ukuran Gerak bola mata Refleks pupil Langsung Tidak langsung + + + + Normal Normal Bulat 3 mm N Bulat 3 mm N Normal Normal Normal

4. N. IV (Trokhlearis) Kanan Gerak bola mata Kiri Keterangan Sulit dinilai

5. N. V (Trigeminus) Kanan Motorik Sensibilitas Refleks kornea N N Kiri Keterangan Sulit dinilai Sulit dinilai Normal

6. N. VI (Abduscens) Kanan Gerak bola mata Strabismus Deviasi Kiri Keterangan Sulit dinilai Normal Normal

7. N. VII (Facialis) Kanan Tic Motorik Sudut mulut datar tedapat paralisis sentral di kanan. Daya perasa Tanda chovstek Sulit dinilai Normal
4

Kiri -

Keterangan Normal

8. N. VIII (Akustikus) Kanan Pendengaran Kiri Keterangan Sulit dinilai

9. N. IX (Glossofaringeus) Kanan Arkus farings Daya perasa Refleks muntah Kiri Keterangan Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

10. N. X (Vagus) Kanan Arkus farings Dysfonia Kiri Keterangan Sulit dinilai

11. N. XI (Assesorius) Kanan Motorik Trofi Eutrofi Eutrofi Kiri Keterangan Sulit dinilai Normal

12. N. XII (Hipoglossus) Kanan Motorik Trofi Tremor Disartri Kiri Keterangan Sulit dinilai

IV. SISTEM MOTORIK Kanan Ekstremitas atas Kekuatan


5

Kiri

Keterangan

Distal Proksimal Tonus Trofi Ger.involunter Ekstremitas bawah Kekuatan Distal Proksimal Tonus Trofi Ger.involunter N Eutrofi N Eutrofi N Eutrofi N Eutrofi -

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Normal Normal Normal

Badan Trofi Ger. involunter Eutrofi Eutrofi Normal Normal

V. SISTEM SENSORIK Kanan Raba Nyeri Suhu Propioseptif Kiri Keterangan Tidak bisa dinilai

VI. REFLEKS Kanan Fisiologis Biseps Triseps KPR APR Patologis + + + + + + + + Refleks patologis (-) Kiri Keterangan Refleks fisiologis (+) normal

Babinski Chaddock Hoffman Tromer Reflek primitif : Palmomental Snout

VII. FUNGSI KORDINASI Kanan Test telunjuk hidung Test tumit lutut Gait Tandem Romberg VIII. SISTEM OTONOM Miksi Defaekasi : Normal : Konstipasi sdn sdn sdn sdn sdn Kiri sdn sdn sdn sdn sdn sulit dilakukan Keterangan

IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN a. Laseque b. Kernig c. Patrick : tidak terbatas : tidak terbatas : (-)

d. Kontrapatrick : (-) e. Valsava test f. Brudzinski : sulit dilakukan : (-)

X. RESUME PEMERIKSAAN Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Pernafasan Fungsi luhur :komposmentis, GCS: E4M5 (V tidak bisa dinilai) : 200/90 mmHg : 22x/mnt (torakoabdominal) : afasia global
7

Rangsang meningeal : (-) Saraf kranial Motorik Sensorik Koordinasi Otonom Refleks Fisiologis Patologis : (+/+) N : (-/-) : terdapat parese N.7 sentral kanan. : sulit dinilai : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Normal

C. DIAGNOSIS DIAGNOSIS KLINIS DIAGNOSIS TOPIK DIAGNOSIS ETIOLOGIK DIAGNOSIS BANDING : Stroke + hipertensi derajat II : Sistem karotis sinistra : Susp. Stroke hemoragik : Stroke non hemoragik

D. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah rutin EKG Pemeriksaan kimia darah Rontgen thorax Head CT scan

E. RENCANA PENATALAKSANAAN Umum: Pantau tanda vital dan neurologis Pemberian nutrisi peroral sesuai kebutuhan kalori pasien Mobilisasi dan rehabilitasi dini, bila tidak ada kontraindikasi

Khusus: IVFD 2A (16 tts/mnt) Citicholin 500 mg/8jam Infus Manitol 4x125 cc Amdixal 1x10mg Captopril 2x25mg
8

HCT 1x1

F. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Darah rutin (14 Agustus 2011) -

Hb Trombosit Hematokrit Glu HDL BUN Kreatinin AST ALT Na++ K+ Ca++

: 13,8 gr% : 105.000/mm3 : 36,6 vol% : 75 mg/dl : 47 mg/dl : 13 mg/dl : 1,08 mg/dl : 18 IU/l : 15 IU/L : 136 mmol/L : 3,6 mmol/L : 1,03 mmol/L

2. Kimia Darah (15 Agustus 2011):

3. Elektrolit darah (14 Agustus 2011)

4. CT SCAN (14Agustus 2011)

Lesi hiperdens pada parietal sinistra Pendesakan terhadap ventrikel sinistra Kesan: Intra Cerebral Hemoragik Parietal Sinistra

G. Follow up Tanggal 18 Agustus 2011 S: anggota gerak kanan lemah, sulit diajak komunikasi O: kesadaran composmentis, GCS E3M5Vsdn TD : 190/140mmHg Nadi : 68 x / menit Fungsi luhur : afasia global Rangsang meningeal (-) Saraf cranial : Parese N 7 dekstra sentral Motorik : sulit dinilai Sensorik : sulit dinilai Otonom : normal Refleks : fisiologis (+/+)N Patologis (-/-) A : stroke hemoragik + hipertensi grade II P : IVFD 2A 16gtt Mannitol 4 x 125cc Citikolin 3x 500 mg Amdixal 10mg 1x1 Captopril 2x25mg HCT 1x1 RR:22x/menit T : 36,80C

Tanggal 19 Agustus 2011 S: anggota gerak kanan lemah, sulit diajak komunikasi O: kesadaran composmentis, GCS E3M5Vsdn TD : 190/120mmHg Nadi : 64 x / menit Fungsi luhur : afasia global
10

RR:20x/menit T : 36,8 0C

Rangsang meningeal (-) Saraf cranial : Parese N 7 dekstra sentral Motorik : sulit dinilai Sensorik : sulit dinilai Otonom : normal Refleks : fisiologis (+/+)N Patologis (-/-) A : stroke hemoragik + hipertensi grade II P : IVFD 2A 16gtt Mannitol 4 x 125cc Citikolin 3x 500 mg Amdixal 10mg 1x1 Captopril 2x25mg HCT 1x1

Tanggal 20 Agustus 2011 S: anggota gerak kanan lemah, sulit diajak komunikasi O: kesadaran composmentis, GCS E3M5Vsdn TD : 170/120mmHg Nadi : 62 x / menit Fungsi luhur : afasia global Rangsang meningeal (-) Saraf cranial : Parese N 7 dekstra sentral Motorik : sulit dinilai Sensorik : sulit dinilai Otonom : normal Refleks : fisiologis (+/+)N Patologis (-/-) A : stroke hemoragik + hipertensi grade II P : IVFD 2A 16gtt Citikolin 3x 500 mg Amdixal 10mg 1x1 Captopril 2x25mg HCT 1x1
11

RR:21x/menit T : 36,7 0C

Tanggal 22 Agustus 2011 S: anggota gerak kanan lemah, sulit diajak komunikasi O: kesadaran composmentis, GCS E3M5Vsdn TD : 180/120mmHg Nadi : 66 x / menit Fungsi luhur : afasia global Rangsang meningeal (-) Saraf cranial : Parese N 7 dekstra sentral Motorik : sulit dinilai Sensorik : sulit dinilai Otonom : normal Refleks : fisiologis (+/+)N Patologis (-/-) A : stroke hemoragik + hipertensi grade II P : IVFD 2A 16gtt Citikolin 3x 500 mg Amdixal 10mg 1x1 Captopril 2x25mg HCT 1x1 Konsul bagian Rehabilitasi medik RR:24x/menit T : 36,7 0C

Tanggal 23 Agustus 2011 S: anggota gerak kanan lemah, sudah mengerti apa yang diperintahkan orang lain O: kesadaran composmentis, GCS E3M5Vsdn TD : 180/100mmHg Nadi : 64 x / menit Fungsi luhur : afasia motorik Rangsang meningeal (-) Saraf cranial : Parese N 7 dekstra sentral Motorik : hemiparese dekstra Sensorik : sulit dinilai Otonom : normal Refleks : fisiologis (+/+)N
12

RR:22x/menit T : 36,6 0C

Patologis (-/-) A : stroke hemoragik + hipertensi grade II P : IVFD 2A 16gtt Citikolin 3x 500 mg Amdixal 10mg 1x1 Captopril 2x25mg HCT 1x1 Jawaban bagian rehabilitasi medik : pasien belum bisa dilakukan fisioterapi, karena tekanan darah pasien masih tinggi

Tanggal 24 Agustus 2011 S: anggota gerak kanan lemah, sudah mengerti apa yang diperintahkan orang lain O: kesadaran composmentis, GCS E3M5Vsdn TD : 170/110mmHg Nadi : 66 x / menit Fungsi luhur : afasia motorik Rangsang meningeal (-) Saraf cranial : Parese N 7 dekstra sentral Motorik : hemiparese dekstra Sensorik : sulit dinilai Otonom : normal Refleks : fisiologis (+/+)N Patologis (-/-) A : stroke hemoragik + hipertensi grade II P : Citikolin 2 x 250 mg Amdixal 10mg 1x1 Captopril 2x25mg HCT 1x1 Piracetam 2 x 1200mg RR:20x/menit T : 36,6 0C

Tanggal 25 Agustus 2011 S: anggota gerak kanan lemah, sudah mengerti apa yang diperintahkan orang lain O: kesadaran composmentis, GCS E3M5Vsdn TD : 160/100mmHg RR:22x/menit
13

Nadi : 64 x / menit Fungsi luhur : afasia motorik Rangsang meningeal (-)

T : 36,6 0C

Saraf cranial : Parese N 7 dekstra sentral Motorik : hemiparese dekstra Sensorik : sulit dinilai Otonom : normal Refleks : fisiologis (+/+)N Patologis (-/-) A : stroke hemoragik + hipertensi grade II P : pasien boleh pulang dengan terapi: Citikolin 2 x 250 mg Amdixal 10mg 1x1 Captopril 2x25mg HCT 1x1 Piracetam 2 x 1200mg

14

STROKE

Definisi Menurut World Health Organization (WHO) stroke adalah kumpulan gejala klinis berupa defisit neurologis, akibat gangguan fungsi otak, baik fokal maupun global, dengan gejala-gejala yang berlangsung dengan cepat dan lebih dari 24 jam atau lebih, atau dapat berakhir dengan kematian tanpa ditemukannya penyakit selain dari gangguan vaskuler.1

Klasifikasi A. Berdasarkan kelainan patologik pada otak 1 a. Stroke hemoragik - Perdarahan intraserebral - Perdarahan ekstraserebral (perdarahan subarakhnoid) b. Stroke non hemoragik (stroke iskemik, infark otak, penyumbatan) - Trombosis serebri - Emboli serebri - Hipoperfusi sistemik B. Berdasarkan penilaian terhadap waktu kejadiannya 1 a. Transient Ischemic Attack (TIA) atau serangan stroke sementara, gejala defisit neurologis hanya berlangsung kurang dari 24 jam. b. Reversible Ischemic Neurological Deficits (RIND), kelainannya atau gejala neurologis menghilang lebih dari 24 jam sampai 3 minggu. c. Stroke In Evolution (SIE) atau stroke progresif yaitu stroke yang gejala klinisnya secara bertahap berkembang dari yang ringan sampai semakin berat. d. Completed stroke atau stroke komplit, yaitu stroke, yaitu defisit neurologis yang menetap dan sudah tidak berkembang lagi. C. Berdasarkan lokasi lesi vaskuler 1 a. Sistem karotis - Motorik: hemiparese kontralateral, disatria - Sensorik: hemihipestesia kontralateral, parestesia - Gangguan visual: hemianopsia homonym kontralateral, amourosis fugax - Gangguan fungsi luhur: afasia, agnosia

15

b. Sistem vertebrobasiler Motorik: hemiparese alternan, disartria Sensorik: hemihipestesia alternan, parestesia Gangguan lain: gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia

Patofisiologi Stroke dapat disebabkan oleh satu dari beberapa proses yang meliputi pembuluh darah di otak: 2,3 1. Proses intrinsik pembuluh darah misalnya ateroslerosis, lipohialonosis, inflamasi, deposit amiloid, deseksi arteri, malformasi, dilatasi aneurisma atau trombosis vena. 2. Proses yang berasal dari tempat lain menimbulkan embolus misalnya emboli dari jantung atau sirkulasi ekstrakranial yang menyebabkan gangguan pembuluh darah intrakranial. 3. Proses yang timbul karena aliran darah ke otak inadekuat akibat menurunnya tekanan perfusi otak atau meningkatnya viskositas darah. 4. Proses yang terjadi akibat pecahnya pembuluh darah diruang subarachnoid atau jaringan otak/intraserebral.

Faktor resiko Faktor resiko stroke yang dapat dimodifikasi (modifable) dan yang tidak dapat dimodifikasi (nonmodifable) 1,4 1. Faktor resiko yang dapat dimodifikasi (modifable): - Hipertensi - Penyakit jantung (fibrilasi atrium) - Diabetes melitus - Merokok - Konsumsi alkohol - Hiperlipidemia - Kurang aktifitas - Stenosis arteri karotis 2. Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi (nonmodifable) Usia Jenis kelamin
16

Ras/suku Genetik

Stroke Hemoragik Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan keluarnya darah ke jaringan parenkim otak, ruang cairan serebrospinalis di sekitar otak atau kombinasi keduanya. Perdarahan tersebut menyebabkan gangguan serabut saraf otak melalui penekanan struktur otak dan juga oleh hematom yang menyebabkan iskemia pada jaringan sekitarnya. Peningkatan tekanan intracranial akan menimbulkan herniasi otak dan menekan batang otak.4,5

1) Perdarahan intraserebral Perdarahan intraserebral ditemukan pada 10% dari seluruh kasus stroke, terdiri dari 80% di hemisfer otak dan sisanya di batang otak dan serebelum. Gejala klinis: 1. Onset perdarahan bersifat mendadak, terutama saat melakukan aktifitas dan dapat didahului oleh gejala nyeri kepala, mual, muntah, bingung, epistaksis 2. Penurunan kesadaran yang berat sampai koma disertai

hemiparese/hemiplegic dan dapat disertai kejang fokal/umum 3. Tanda-tanda penekanan batang otak, gejala pupil unilateral, refleks pergerakan bola mata menghilang dan deserebrasi 4. Dapat dijumpai tanda-tanda tekanan tinggi intracranial, misalnya papiedema dan perdarahan subhialoid 2) Perdarahan subarachnoid Perdarahan subarachnoid adalah suatu keadaan dimana terjadi perdarahan di ruang subarchnoid yang timbul secara primer. Perdarahan subarachnoid disebabkan oleh rupturnya aneurisma, noaneurisma, dan kelainan vascular lain. Gejala klinis: 1. Onset penyakit berupa nyeri kepala mendadak seperti meledak, berlangsung dalam 1-2 detik sampai 1 menit 2. Vertigo, mula, muntah, banyak keringat, menggigil, mudah terangsang, gelisah dan kejang

17

3. Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam beberapa menit sampai beberapa jam 4. Dijumpai gejala-gejala rangsangan meningen 5. Perdarahan retina berupa perdarahan subhialid 6. Gangguan fungsi otonom berupa bradikardi atau takikardi, hipotensi atau hipertensi, banyak keringat, suhu badan meningkat, atau gangguan pernafasan. Stroke nonhemoragik ( iskemik, infark otak, penyumbatan)4,5 Iskemia jaringan otak timbul akibat sumbatan pada pembuluh darah servikokranial atau hipoperfusi jaringan otak oleh berbagai factor seperti aterotrombosis, emboli atau ketidakstabilan hemodinamik. Aterotrombosis terjadi pada arteri-arteri besar dari daerah kepala, leher, dapat juga menegnai pembuluh arteri kecil atau percabangannya. Thrombus yang terlokalisasi terjadi akibat penyempitan pembuluh darah oleh plak aterosklerotik sehingga mengahalangi aliran darah pada bagian distal dari lokasi penyumbatan. Gejala neurologis yang muncul tergantung lokasi pembuluh darah otak yang terkena. Secara umum, gejala infark otak :1 1. Onset penyakit bersifat akut, tetapi tidak terlalu mendadak disbanding perdarahan otak 2. Didahului oleh gejala prodromal berupa: nyeri kepala, muntah, kejang. 3. Deficit neurologi tergantung pada lesinya, dan kesadaran penderita jarang terganggu.

Gambaran Klinis Perbedaan Stroke Hemoragik dan Non hemoragik 1, Gejala atau pemeriksaan Gejala yang mendahului Beraktivitas/istirahat TIA (+) Istirahat, tidur atau segera setelah bangun tidur Nyeri kepala dan muntah Jarang Sangat sering dan hebat Infark otak Perdarahan intra serebral TIA (-) Sering pada waktu aktifitas

18

Penurunan kesadaran waktu onset Hipertensi

Jarang

Sering

Sedang, normotensi

Berat, kadang-kadang sedang

Rangsangan meningen Defisit neurologis fokal

Tidak ada Sering kelumpuhan dan gangguan fungsi mental

Ada Defisit neurologik cepat terjadi Massa intrakranial dengan area hiperdensitas

CT-Scan kepala

Terdapat area hipodensitas

Angiografi

Dapat dijumpai gambaran penyumbatan, penyempitan dan vaskulitis

Dapat dijumpai aneurisma, massa intrahemisfer atau vasospasme

19

RESUME Pada pasien ini didapatkan: Anamnesis: Kelemahan anggota gerak sebelah kanan, mendadak dan terjadi penurunan kesadaran. Nyeri kepala (+), tidak bisa bicara (+), tidak pernah mengalami kejadian ini sebelumnya. Riwayat hipertensi (+) Pemeriksaan Fisik: Fungsi luhur : abnormal, afasia global Parese N 7 sentral dekstra Pemeriksaan penunjang: CT-Scan kepala: intraserebral hemoragik parietal sinistra

DIAGNOSIS KLINIS DIAGNOSIS TOPIK

: STROKE : SISTEM KAROTIS SINISTRA

DIAGNOSIS ETIOLOGIK : STROKE HEMORAGIK DIAGNOSIS AKHIR : STROKE HEMORAGIK INTRA SEREBRAL

DASAR DIAGNOSIS 1. Diagnosis klinis Pada pasien ini ditemukan defisit neurologis mendadak berupa kelemahan anggota gerak sebelah kanan, penurunan kesadaran, afasia yang berlangsung lebih dari 24 jam. 2. Dasar diagnosis topik Sistem karotis interna sinistra, karena gejala klinik ditemukan hemiparese dextra 3. Dasar diagnosis etiologis Ditemui tanda stroke hemoragik berupa onset yang mendadak, kejadian yang pertama kali, adanya nyeri kepala. Didukung hasil CT-Scan yang menunjukkan perdarahan intraserebral

20

DAFTAR PUSTAKA 1. Rumantir CU. Pola Penderita Stroke di Lab/PUF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung Periode 1984-1985. Bandung. 1986 2. Rumantir CU. Gangguan Peredaran Darah Otal. Pekanbaru. FK UNRI/RSUD Arifin Achmad. 2006. 3. Toole JF. Cerebrovascular Disorder Third Edition. Newyork: Raven Press Books. 1984. 280-297. 4. Ropper AH, Brown RH. Adam and Victors Principles of Neurology Eight Edition. USA: McGraw Hill. 2005. 660-740. 5. Baehr M, Frotscher M. Blood Supply and Vascular Disorder of the Central System, In : Duus Topical Diagnosis in Neurology. 4th edition. New York.2005.417-88

21