DIVISI PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM FK USU/RS H ADAM MALIK

DEFENISI:

Penyakit infeksi sistemik yang disebabkan oleh kuman batang gram negatif Salmonella typhi maupun Salmonella paratyphi A,B,C.

Seseorang dapat terinfeksi Salmonella bila memakan makanan terkontaminasi Salmonella yang berasal dari tinja/urin Terjadinya penyakit bergantung dari bbrp faktor: 1. Jumlah kuman tertelan 1000 jarang sakit 100.000 25 % sakit 1 milliar 95 % sakit

2. Keasaman lambung Hipoasiditas ok antasida, antagonis H2 memudahkan terjadi penyakit

Salmonella sampai di usus halus Memasuki mukosa submukosa Dibawa oleh makrofag ke kel limf regional Replikasi dengan cepat di kel limf regional

Memasuki saluran limfe Sirkulasi (Bakteremia I)

BAKTEREMIA TAHAP I MEMASUKI GALL BLADDER KE USUS HALUS ( INVASI TAHAP 2 ) BAKTEREMIA TAHAP 2

TIMBUL GEJALA / KOMPLIKASI

Terdapatnya Salmonella di Gall Bladder dapat mengakibatkan infeksi kronis saluran empedu karrier Kehadiran ke-2 Salmonella di usus halus dapat menginfeksi Peyer patches hiperplastik nekrosis Perdarahan kerusakan bisa lebih jauh ke p. darah perdarahan massif perforasi peritonitis

Dunia : 20 juta kasus/tahun, menyebabkan

kematian > 200.000

India and Asia Tenggara: + 100/100.000

populasi per tahun.

Indonesia : + 900.000 kasus/tahun dengan

tingkat kematian > 20.000

91% kasus dijumpai pada kelompok usia 3-19 tahun.

Incidence of Typhoid Fever

merah endemis berat; orange endemis; Abu abu kasus sporadis

Departemen Kesehatan RI tahun 1997

350810 kasus per 100.000 penduduk per tahun Angka kematian 2%.

Di Jawa Timur kejadian

Puskesmas 4000 kasus per bulan Rumah Sakit 1000 kasus per bulan Angka kematian 0,8%

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

19911995 : 586 pasien Angka kematian 1,4% 19962000 1563 penderita Angka kematian 1,09%.

GEJALA KLINIK TANDA KLINIK LABORATORIUM

MI : 10 20 (3 56 hari) Paratifoid 1 10 hari Minggu ke1 : tidak spesifik Demam terutama sore hari Naik bertahap seperti anak tangga (stepladder) Sakit kepala,Nyeri otot, malaise Konstipasi, diare Batuk non produktif Pada anak bisa terjadi kejang demam dengan suhu tubuh sangat tinggi

Minggu kedua : Apatis, suhu tubuh makin tinggi Splenomegali Rose spot di bagian atas abdomen sampai ke bagian bawah dada.

Rose spots Akibat embolisasi bakteri

Rose spots on abdomen

Minggu ke 3 :
Demam kontinua, tinggi Gangguan kesadaran : konfusi, delirium Diare kuning kehijauan, distensi abdomen Pneumonia Miokarditis Perdarahan sal cerna Perforasi Kematian

Diagnosa pasti adalah :

Kultur darah atau sumsum tulang terdapat pertumbuhan Salmonella Pertumbuhan kuman pada kultur tinja/urin mungkin ok karier harus didukung manifestasi klinis untuk menetapkan diagnosa demam tifoid.

Pemeriksaan Darah Rutin Hemoglobin dapat normal atau menurun Leukopenia +/-, bisa lekositosis Neutropenia dengan limfositosis relatif. LED Meningkat

Trombosit normal atau menurun

KRITERIA WHO
KASUS PASTI (Confirmed case) Demam (> 38C) > 3 hari Kultur Positif Kasus probable ( Probable case ) Demam (> 38C) > 3 hari Serologis positif atau dijumpai antigen Kultur tidak dilakukan atau negatif

Karier kronik Tdp Salmonella pd urin / tinja selama 1 th stlh fase akut

O Vi

Pemeriksaan serologis : - Widal:antibody O: hari 6-8, antibody H hari 8-10 - Pemeriksaan serologis relatif baruMendeteksi IgM S typhi Contoh : Typhidot, Tubex

Jika hasil positif : Pasti Jika hasil negatif, belum tentu bukan Demam Tifoid Negatif palsu tjd bila : Jumlah darah terlalu sedikit Darah tidak segera dimasukan ke dalam MEDIA Darah membeku sehingga kuman terperangkap di dalam bekuan Sudah mendapatkan terapi antibiotika

Dapat mendeteksi kuman yang terdapat dalam jumlah sedikit Spesimen yang digunakan dapat berupa darah, urin, cairan tubuh lainnya serta jaringan biopsi.

MAHAL AMAT

Malaria Sepsis ok bakteri lain Tbc Leptospirosis Penyakit akibat riketsia Dengue Hepatitis akut Infectious mononucleosis

Mencegah Jauh lebih baik daripada Mengobati Jadi perlu Vaksinasi

Doctor administering a typhoid vaccination at a school in San Augustine County, Texas. Photograph by John Vachon, April 1943

Vaksin Demam Tifoid

Vivotif (Oral)
Mengandung Salmonella hidup yang dilemahkan

4 kapsul yang diminum setiap selang sehari dalam waktu seminggu

Perlindungan: 5 tahun Tidak dianjurkan untuk anak kurang dari 6 tahun

Vaksin Demam Tifoid

Typhim Vi
Vaksin suntik dosis tunggal Mengandung antigen berupa kapsul polisakarida

Efektif dua minggu setelah suntik dan bertahan sampai dua tahun.
Dapat diberikan pada anak usia dua tahun

Tirah baring selama beberapa hari sampai demam mereda. Banyak bergerak Kuman terlepas dari tempat perkembangannya di usus masuk ke dalam darah Suhu badan akan naik Risiko PERFORASI usus (pada minggu ke 3 4)

Terapi Nutrisi
Lunak rendah serat
Dianjurkan

Tidak dianjurkan

KH : beras di bubur / di tim, roti bakar Protein hewani : daging empuk Protein nabati : tahu, tempe di tim. Sayuran : kacang panjang, buncis muda direbus

KH : beras ketan, beras tumbuk merah Protein hewani : daging berserat kasar Protein nabati : kacang merah, kacang kering Sayuran : daun singkong, daun pepaya, daun/buah melinjo, sayuran mentah

Terapi Nutrisi
Lunak rendah serat

Dianjurkan Buah-buahan : sari buah, buah segar matang tanpa kulit Lemak : margarin, mentega, minyak terbatas Minuman : teh encer, sirup Bumbu : garam, vetsin, gula cuka terbatas

Tidak dianjurkan Buah-buahan : dimakan dg kulit, dg kulit ari, produksi gas Lemak : minyak utk menggoreng, lemak hewani, kelapa dan santan Minuman : kopi, teh kental, soda, alkohol Bumbu : cabe, merica

Resistensi Antibiotik Terhadap Salmonella enterica serotype Typhi

Bandung /RSHS 2005

Chloramphenicol : 7.5 %, - Ampicillin : 8.7 %, - Amoxicillin : 8.7 %, Cotrimoxazole : 4.3 , - Ceftriaxone : 9.5 %, -Ciprofloxacin : 1.7 %

Management of Typhoid Fever with Levofloxacin: A Clinical Experience, Surabaya 26 Februari 2005
Obat Dosis 500 mg BID 600 mg OD 400 mg OD Lamanya 6 hari 7 hari 7 hari Demam Hilang 3,60 hari 3,40 hari 3,10 hari

Ciprofloxacin
(03-Mar2005)

Ofloxacin Pefloxacin

Fleroxacin
Levofloxacin

400 mg OD
500 mg OD

5 hari
7 hari

3,40 hari
2,43 hari

TREATMENT OF UNCOMPLICATED TYPHOID FEVER (WHO, 2003)

Obat oral lini pertama
Kepekaan

Obat oral lini kedua Hari Antibiotik

Kloramfenikol Amoksisilin TrimetoprimSulfametoksazol Azitromisin Sefalosporin gen 3 (mis: sefiksim) Dosis harian (mg/kg) 50 75 75 100 8 40

Antibiotik
Fluorokuinolon (mis: ofloksasin, siprofloksasin)

Dosis harian (mg/kg)

Hari

Sangat peka

15

5-7

14 21 14 14

Resisten Obat Ganda (MDR) Resisten kuinolon

Fluorokuinolon, Cefixime

15 15 - 20 8 10 75

57 7 - 14

8 10 15 - 20

7 7 14

Azitromisin atau Ceftriaxone

7 10 14

Sefalosporin gen 3 (mis: sefiksim)

20

7 14

TREATMENT OF SEVERE TYPHOID FEVER (WHO, 2003)

Obat Parenteral lini pertama Kepekaan Antibiotik Dosis harian (mg/kg) Hari Obat Perenteral lini kedua Antibiotik Dosis harian (mg/kg) Hari

Sangat peka

Fluorokuinolon (mis: ofloksasin, siprofloksasin)

15

10 - 14

Kloramfenikol Ampisilin Trimetoprim Sulfametoksazol

100 100 8 40

14 21 10 14 10 14

Resisten Obat Ganda (MDR) Resisten kuinolon

Fluorokuinolon

15

10 - 14

Seftriakson atau sefotaksim

60 80

10 14 10 14

Seftriakson atau sefotaksim

60 80

10 - 14

Fluorokuinolon

20

10 14

Sefalosporin generasi ke 3 (14 hari) Cefotaksim 1gr/8jam/iv (Anak : 200 mg/h, dosis terbagi) Ceftriakson 1 gr / 12jam/iv

Kloramfenikol: Dosis : 500 mg/4jam s/d demam hilang dilanjutkan 500 mg / 6 jam Efek toksik : anemia aplastik Kotrimoksazol : 2 x 960 mg

Azitromisin

Kortikosteroid Indikasi : Tifoid berat (gangguan kesadaran, syok) Dosis : Inisial 3mg/kgBB Lanjutan : 1 mg/kgBB/6jam sd 3 hari

Karier kronik Tdp Salmonella pd urin / tinja selama 1 th stlh fase akut 1-5 % penderita demam tifoid akan menjadi karier Penderita karier meningkat pada wanita, penderita berusia diatas 50 tahun, penderita batu empedu

Karier
Terapi
Amoksisilin atau Ampisilin (100 mg per kg bb/hari) ditambah probenesid (Benemid) (1 gr oral atau 23 mg per kg bb pada anak-anak) TMP-SMZ (160 to 800 mg 2 x sehari) diberikan selama 6 minggu; 60% menjadi negatif kultur Siprofloksasin 750 mg, 2 x sehari selama 28 hari atau 400 mg norfloksasin atau kuinolon yang lain memberikan hasil yang sama. Untuk menskrining penderita karier digunakan antibodi Vi . Biasanya diperiksa pada juru masak dan kasus wabah. Anti bodi Vi dijumpai meningkat pada penderita karier.

Intestinal : Perdarahan, Perforasi Hati, K.Empedu dan Pankreas Hepatitis Kolesistitis Pankreatitis Jantung : Miokarditis dengan tanda2: Takikardia, nadi dan suara jantung lemah, hipotensi.

Paru : Bronkitis Pneumonia Konsolidasi

Siatem syaraf: Konfusi, disorientasi,gelisah,delirium Twitching/kejang pd wajah, psikosa, katatonia, meningitis, ensefalitis, mielitis, neuropati.

Hematologis Hemolisis ok defisiensi G6PD Koagulasi Intravskular Disseminata (DIC) Ginjal Glomerulitis Sindroma nefrotik Otot : Zenkers degeneration (degenerasi hialin serat otot) Polimiositis