PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO KECAMATAN WONOSARI

KEPALA DESA TUMPENG TUMPENG

Jalan Trunojoyo No.35

Kode Pos 68282

SURAT KETERANGAN PINDAH Nomor : 475/ / 430.10.14.3/2010 1. N a m a 2. Jenis Kelamin 3. Dilahirkan 4. Kewarganegaraan 5. Agama 6. Status 7. Pekerjaan ( Uraian Sejelasnya ) 8. Pendidikan 9. Alamat asal 10. No dan Tanggal KTP 11. Pindah ke : MAKSUM : Laki-Laki : Bondowoso, 07 Pebruari 1950 : Indonesia : Islam : Cerai Mati : Tani : Tidak Tamat SD : Desa Tumpeng, Rt.013.Rw.05 Kec Wonosari Kab Bondowoso, Jawa Timur : 351109070250001 : Desa /Kelurahan: Debung Dsn. Aeng Telor Rt.00 Kecamatan Kabupaten Propinsi Pada Tanggal 12. Alasan Pindah 13. Pengikut Jenis Kelamin L P : Nihil : Geger : Bangkalan : Jawa Timur : 08 Januari 2010 Rw. 000

: Pindah Tempat Tinggal

N o

Nama

Umur

Status Perkawin

Pendidikan

No.Ktp

Ket

*) Coret yang tidak perlu

Tumpeng, 08 Januari 2010 Mengetahui, Kepala Kecamatan Wonosari KEPALA DESA TUMPENG

Ir.INDRIYANTO BINTORO Nip.
Catatan : Pada waktu surat keterangan pindah ini Diberikan , nama yang bersangkutan pada Kkdi coret dan KTP dicabut

SISWANTO

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful