Mini lecture Manajemen faktor resiko untuk mencegah stroke

Pembimbing : dr. Edhiwan P. SpPD

Mencegah stroke dengan memodifikasi faktor resiko pada individu dan populasi sebagai suatu kesatuan adalah cara yg paling poten dan cost effective untuk beban yg disebabkan oleh stroke di masyarakat. Berbagai fx resiko yg penting dari stroke seperti peningkatan tekanan darah, merokok, hipercholesterolemia, DM, fibrilasi atrial dan faktor gaya hidup.

 Pasien yg memiliki riwayat stroke atau TIA sebelumnya merupakan pasien dengan resiko tinggi untuk stroke berkelanjutan dan memerlukan penanganan dan terapi secepatnya

Apakah beban dari stroke?

Walaupun terdapat penurunan signifikan dari tingkat mortalitas akibat stroke dan penyakit jantung iskemi selama dekade ini sejak tahun 1950, stroke masih menduduki peringkat ke 3 penyebab kematian di Australia .

Penderita stroke di Australia

12.000 cacat

50.000
26.000 mendapat efek 12.000 (+)

 1/3 stroke terjadi pada orang berusia diatas 65 tahun dan faktor resiko yg paling penting dari stroke adalah peningkatan usia. Cara strategi pencegahan stroke seperti menurunkan tekanan darah dan tingkat kolesterol darah telah di tes dengan baik pada kelompok usia tua, dimana hasilnya akan lebih signifikan dan baik dibandingkan jika hal ini dilakukan pada kelompok usia pertengahan. Cara pencegahan di kelompok usia tua ternyata lebih dapat diterima dan paling efektif dalam hal biaya dibandingkan pada kelompok uisa muda.

Menangani baik individu dan populasi

Terjadinya penurunan mortalitas dan morbiditas dari stroke pada populasi barat lebih sering dihubungkan dengan perubahan populasi dalam menangani faktor resiko dibanding penanganan medis 2 pendekatan yg komplementer : 1. perubahan gaya hidup pada populasi untuk mengurangi faktor resiko 2. terapi obat bagi individu yg memiliki faktor resiko stroke yg tinggi

Pencegahan Stroke
1.Primary prevention 2.Secondary prevention = bagi pasien yg telah mengalami TIA atau stroke ringan, penting karena mereka telah memiliki faktor resiko absolut untuk berulangnya stroke

Ways of preventing stroke

Hypertension TIA Atrial fibrillation Other vascular diseases BP Smoking High lipid levels

High risk strategy in individual

Mass strategy in population

1st time stroke

rehabilitation

Secondary prevention

Acute treatment

Stroke related disability

Recurrent stroke

Stroke mortality & morbidity

Faktor resiko yg Umum

1.Peningkatan tekanan darah
Fx resiko penting baik dlm stroke hemoragik dan stroke iskemik Ada hubungan yg kuat dari peningkatan tek. Sistolik dan diastolik dgn resiko dr stroke pada pencegahan primer dan sekunder Setiap peningkatan tek.darah diastolik sebanyak 7mmHg dan peningkatan 13 mmHg pada tek.sistolik akan meningkatkan resiko stroke 2 kali lipat

 Penggunaan beberapa obat antihipertensi pada beberapa kelompok pasien ternyata dapat menurunkan resiko stroke, dan hal ini berlaku baik bagi pasien usia pertengahan ataupun pasien usia tua Obat2 seperti diuretic thiazide, calcium channel blocker, ACE inhibitor,angiotensin II receptor blocker & blocker = mengurangi resiko relatf stroke sebanyak 30-40%

 Target BP = 140/90 mmHg atau <, tapi bagi pasien yg memiliki resiko> tinggi disarankan target BP yg lebih rendah. Pada secondary prevention : penggunaan ACE inhibitor, angiotensin II receptor blocker & indapamide dapat mencegah stroke rekuren dan penyakit vaskular lain pada pasien yg telah mengalami iskemik atau hemoragik stroke

 Perubahan gaya hidup seperti penurunan bb, diet garam, pemberian supplemen potasium, pembatasan alkohol, dan olahraga adalah faktor2 penting untuk menurunkan BP pada pasien beresiko rendah dan dapat membantu therapi obat pada pasien2 yg beresiko tinggi

Merokok
Meningkatkan resiko iskemik dan hemoragik stroke dalam hal dose-response Belum ada penelitian mengenai penghentian merokok dengan pencegahan stroke tapi observasi epidemiologi menemukan bahwa penghentian merokok dapat mengurangi resiko stroke

hiperkolesterolemia
Terdapat Hubungan yg jelas antara jumlah total kolesterol dan resiko stroke iskemik Hubungan hemoragik stroke dengan tingkat kolesterol sampai saat ini belum jelas Pada penelitian : pasien dgn resiko tinggi penyakit koroner dapat dikurangi resikonya sebanyak 20% jika digunakan terapi statin

 Semua pasien dgn stroke iskemik harus dipertimbangkan pemberian statin untuk mencegah terjadinya rekuren stroke dan penyakit jantung lainnya

Diet dan antioksidan

Penelitian epidemiologi : diet yg buruk sebagai fx resiko untuk stroke berhubungan dgn peningkatan level homosistein = hubungan dgn peningkatan resiko stroke primer dan sekunder serta penyakit jantung.

 Supplemen antioksidan (as.folat,vit B6 dan B12) ternyata dapat mengurangi level homosistein. Penurunan sebanyak 3 mol/L level homositein dihubungkan dgn resiko stroke sebanyak 10% dan 26 % penyakit jantung Belum dapat dibuktikan bahwa supplemen antioksidan dapat memberi hasil signifikan dalam hal klinis.

Alkohol
Hub alkohol dgn stroke digambarkan dgn J curve asupan alkohol sebanyak 1/2 gelas dr standar akan meminimalisir resiko stroke peningkatan resiko iskemik dan hemoragik stroke pada level diatasnya.

Diabetes melitus
DM tetap menjadi fx resiko independen u/ stroke dan penyakit jantung lain bahkan jika kita telah mengontrol fx lainya. Maka pengendalian fx resiko lain seperti tek.darah dan tingkat kolesterol akan sgt bermanfaat. Target tek.darah (130/85) dan level kolesterol (< 4mmol/L) = pencegahan sekunder pd pasien DM

Pencegahan pada pasien dgn resiko tinggi

Terapi antiplatelet Pada pasien dgn iskemik stroke dan TIA yg diterapi antiplatelet seperti aspirin, clopidgrel,ticlopidine dan kombinasi aspirin & dipyridamole = penurunan resiko relatif gangguan vaskular sbanyak 22%. resiko absolut sebanyak 20 kejadian /ribuan pasien yg menggunakan perawatan ini per tahun

 Ini adalah terapi intervensi yg efektif dalam hal biaya Penggunaan aspirin,dipyridamole dan clopidogrel ternyata sama efektifnya Perbedaanya hanya terletak pada biaya, efek samping dan sensitivitas obat

Terapi antikoagulan
Penggunaan warfarin dalam pencegahan stroke telah dibuktikan dlm beberapa penelitian = efektifitasnya dibuktikan pada pasien dgn konstan & paroksimal fibrilasi atrial. Penelitian non random jg membuktikan warfarin mgkn berguna pada pasien dgn resiko tinggi emboli cardio.

 Pasien dgn fibrilasi atrium sampai sejauh ini masih merupakan kelompok resiko tinggi stroke dgn prevalensi sampai 15% pd usia diatas 80 thn Warfarin menurunkan resiko relatif stroke pd pasien dgn fibrilasi atrial sebanyak 2/3 (resiko absolut sampai 8%) sedangkan aspirin sebanyak 20% (absolut 2,5%)

 Dibutuhkan uji hematologi dan kemungkinan interaksi obat mungkin akan meningkatkan biaya dan efek samping penggunaan warfarin Sayangnya mencoba untuk mempertahankan sinus rhythm pd pasien dgn fibrilasi atrium dgn obat dan elektrik terapi belum dapat menunjukan resiko penurunan stroke dan cardioemboli

Carotid endarterectomy dan angioplasty

Efektivitas Carotid endarterectomy pada pasien dgn stroke minor atau TIA dan stenosis karotid ipsilateral yg parah telah ditunjukan pada 2 percobaan operasi yg besar Carotid endarterectomy mengurangi resiko relatif stroke ipsilateral sebanyak 50% lebih dan merupakan terapi medis terbaik ( resiko absolut 15%)

 Carotid angioplasty dan katerisasi telah diajukan sebgai cara yg kurang invasif dan lebih aman untuk menangani stenosis karotis Tapi belum ada penelitian yg dapat mendukung penemuan ini Carotid endaterectomy yg dilakukan oleh ahli bedah yg layak masih merupakan 1st choice treatment pada px resiko tinggi

 Waktu untuk melakukan intervensi bedah sangat penting (keuntungannya dpt diraskan dlm waktu 2 mgg sejak onset penyakit) Px pria dgn stenosis yg parah dan px berusia diatas 75 thn merupakan pasien2 yg mendapat keuntungan yg besar dr operasi ini

Kesimpulan
Kini kita memeilki data yg baik untuk mendukung beberapa intervensi untuk mengurangi resiko strokedgn memodifikasi fx resiko dan menargetkan pd proses penyakit tersebut. Masalah terbesar skarang adalah memastikan proses screening yg sesuai pd fx resiko tsbt & pasien mau melakukan terapi yg disarankan

 Sayangnya strategi pencegahan ini masih belum berjalan dgn baik Screening oportunistik oleh para dokter umum pada praktek sehari-hari merupakan cara efektif dlm hal biaya. Identifikasi dan managemen pd individu tsbt dpt mengurangi beban dr penyakit vaskular di masyarakat

 Identifikasi dan pemberian saran yg sesuai kepada pasien yg telah mengalami stroke minor atau TIA akan memastikan bahwa investigasi yg sesuai dan strategi preventif dapat dimulai sejak awal

TERIMA KASIH