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INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA

Escribe Dr. Rodolfo E. Quirs Actualizacin julio 2003

Anlisis de los mecanismos patognicos y de las estrategias para su prevencin Introduccin A partir de 1862 el ingenioso experimento de Louis Pasteur, relacionado con la naturaleza de la putrefaccin, permiti erradicar la creencia de la generacin espontnea de microorganismos como fuente de infeccin y afianzar los conceptos de sepsis y asepsia. Siete aos despus, Joseph Lister demostraba el impacto del uso de tcnicas aspticas en la reduccin de la tasa de mortalidad (46% vs 15%) relacionada con procedimientos ortopdicos (amputacin)(1). Si bien la aplicacin de una rigurosa tcnica asptica previene la mayor parte de las infecciones quirrgicas, el empleo racional de antibiticos preoperatorios como herramienta complementaria de una adecuada tcnica quirrgica ha permitido la realizacin de procedimientos cada vez ms complejos, con una aceptable tasa de complicaciones infecciosas(2). A pesar del empleo de una adecuada tcnica asptica y del uso de antibiticos pre-operatorios, la infeccin de herida quirrgica contina ocupando el tercer lugar en los pases desarrollados entre las infecciones intrahospitalarias. Se estima que en EE.UU se registran entre 500.000 y 900.000 infecciones quirrgicas por ao entre los 23.000.000 de procedimientos quirrgicos realizados(3). Si bien en nuestro pas no existen datos oficiales sobre la incidencia global de infeccin de herida quirrgica, estudios realizados en centros de referencia han registrado tasas que varan entre 6% y 10%, ocupando el segundo lugar entre las infecciones intrahospitalarias (datos no publicados). Teniendo en cuenta que se registran alrededor de 5.500.000 admisiones por ao y que alrededor del 40% de los pacientes admitidos son sometidos a un procedimiento quirrgico, se puede inferir que el nmero anual de estas infecciones oscila entre 132.000 y 220.000. Adems del incremento en la morbilidad y mortalidad que esta complicacin representa para los pacientes, ella genera un gasto creciente en los costos de salud. Asumiendo un costo promedio de $1.800 por cada episodio esto representa una erogacin anual que vara entre $237.600.000 y $396.000.000. La implementacin de una efectiva vigilancia epidemiolgica llevada a cabo por personal idneo, asociada a un sistema de reporte peridico y confidencial a los cirujanos de sus tasas de infecciones quirrgicas, permite reducir su incidencia en un 40%, lo cual podra representar para el pas un ahorro anual que oscilara entre $95.040.000 y $144.000.000. Los nuevos sistemas de pago en el gerenciamiento de la atencin mdica, como la modulacin o la capitacin, ejercern en un futuro inmediato una creciente presin sobre los sistemas de salud para el desarrollo de estrategias costo-efectivas dirigidas al control de este tipo de complicaciones. Para la elaboracin de estos modelos resulta necesario comprender los mecanismos

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patognicos, identificar los factores de riesgo y analizar el patrn microbiolgico de las infecciones asociadas a heridas quirrgicas. DEFINICION DE TERMINOS Dentro del proceso de vigilancia epidemiolgica, es fundamental establecer definiciones claras y unificadas que permitan la realizacin de comparaciones posteriores, tanto para la identificacin de los casos, como as tambin para la deteccin de los factores de riesgo. Con este propsito se han consensuado diferentes criterios para clasificar los tipos de infeccin de herida quirrgica(4,5) y para categorizar el tipo de herida en relacin con el riesgo de contaminacin durante el acto quirrgico(6,7). Criterios diagnsticos para la clasificacin de infeccin de herida quirrgica En 1988 el Centro para el Control y Prevencin de las Enfermedades de Atlanta (CDC, Georgia) elabor una gua con los criterios diagnsticos para la categorizacin de las principales infecciones intrahospitalarias(4). En 1992 un nuevo reporte modific los criterios inicialmente enunciados para la clasificacin de infeccin de heridas quirrgicas, siendo stos los que actualmente se encuentran en vigencia(5). 1. INCISIONAL: Infeccin que involucra la incisin quirrgica desde la piel hasta los tejidos profundos (msculos y fascias). INCISIONAL SUPERFICIAL (PIEL-TCS): INCISIONAL SUPERFICIAL (PIEL-TCS): Infeccin del sitio de incisin que ocurre dentro de los 30 das postoperatorios que involucre solo piel y tejido celular subcutneo Y cualquiera de: Drenaje purulento de la incisin superficial. Organismo aislado de un cultivo tomado aspticamente de la herida. Signos locales de inflamacin y apertura deliberada de la herida a menos que el cultivo sea negativo. Diagnstico de infeccin incisional superficial realizada por el mdico tratante. NOTA: No deben ser reportados como infeccin la supuracin localizada a los sitios de penetracin de los puntos de sutura. 1.1. 1.2. INCISIONAL PROFUNDA (FASCIAS Y TEJIDO MUSCULAR): INCISIONAL PROFUNDA (FASCIAS Y TEJIDO MUSCULAR): Infeccin del sitio de incisin que ocurre dentro de los 30 das postoperatorios si no hay implante definitivo, o dentro de 1 ao si lo hubiera y que parezca relacionada con la ciruga e involucre tejidos profundos (fascia y planos musculares) Y cualquiera de: Drenaje purulento de la incisin profunda. Herida quirrgica espontneamente deiscente o deliberadamente abierta por el cirujano en presencia de
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signos locales de inflamacin o fiebre > 38C, a menos que el cultivo sea negativo. Absceso u otra evidencia de infeccin involucrando tejidos profundos vista en el examen directo en la ciruga o por anatoma patolgica o por radiologa. Diagnstico de infeccin incisional profunda realizada por el mdico tratante. 2. ORGANOS y/o CAVIDADES: Infeccin que ocurre dentro de los 30 das postoperatorios si no hay implante definitivo, o dentro de 1 ao si lo hubiera y que parezca relacionada con una ciruga e involucre cualquier sitio anatmico distinto de la incisin, como rganos o cavidades profundas (pleura, peritoneo, retroperitoneo, espacio aracnoideo, etc.) abiertos o manipulados durante un acto quirrgico Y cualquiera de: Salida de material purulento a travs de un drenaje colocado en el rgano o en la cavidad afectada. Organismo aislado de un cultivo tomado aspticamente del rgano o cavidad afectada. Absceso u otra evidencia de infeccin involucrando tejidos profundos vista en el examen directo en la ciruga o por anatoma patolgica o por radiologa. Diagnstico de infeccin de rganos o cavidades realizada por el mdico tratante.

Se adjunta una lista de infecciones de ORGANOS Y/O CAVIDADES: 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. 2.9. 2.10. 2.11. 2.12. 2.13. 2.14. 2.15. 2.16. 2.17. 2.18. 2.19. EMPIEMA QUIRURGICO INFECCION QUIRURGICA DEL TRACTO URINARIO OSTEOMIELITIS QUIRURGICA ARTRITIS/BURSITIS QUIRURGICA INFECCION QUIRURGICA DEL ESPACIO DISCAL INFECCION QUIRURGICA DE PROTESIS OSTEOARTICULAR INFECCION QUIRURGICA ARTERIAL O VENOSA INFECCION QUIRURGICA DE PROTESIS VASCULAR INFECCION QUIRURGICA DE PROTESIS VALVULAR MIOCARDITIS/PERICARDITIS QUIRURGICAS MEDIASTINITIS QUIRURGICA ABSCESO CEREBRAL QUIRURGICO ABSCESO ESPINAL QUIRURGICO MENINGITIS/VENTRICULITIS QUIRURGICAS INFECCION QUIRURGICA DE PROTESIS VALVULAR DEL SNC SINUSITIS QUIRURGICA OTITIS/MASTOIDITIS QUIRURGICA INFECCION QUIRURGICA OTORRINOLARINGOLOGICA INFECCION QUIRURGICA ORAL
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2.20. 2.21. 2.22. 2.23.

INFECCION QUIRURGICA OCULAR INFECCION QUIRURGICA INTRAABDOMINAL INFECCION QUIRURGICA DEL APARATO REPRODUCTOR MASTITIS QUIRURGICA

Clasificacin del tipo de herida quirrgica El riesgo de infeccin de una herida depende en parte de la posibilidad de contaminarse durante el acto operatorio. Para estimar este riesgo el Consejo de Investigacin de la Academia Nacional de Ciencias de los EE.UU propuso en 1964 un modelo para clasificar los diferentes tipos de herida quirrgica(6). Este sistema, con algunas modificaciones, es el que se utiliza actualmente(7). 1. Herida limpia: Herida realizada durante una ciruga electiva con cierre primario y en ausencia de todos los siguientes: colocacin de drenajes por la herida violacin de la tcnica asptica evidencias de infeccin apertura de mucosas 2. Herida limpia - contaminada: Herida quirrgica con al menos una de las siguientes condiciones: apertura de mucosas sin evidencias de infeccin derrame mnimo del contenido intestinal en cavidad violacin mnima de la tcnica asptica colocacin de drenajes por la herida 3. Herida contaminada: Herida quirrgica o traumtica con al menos una de las siguientes condiciones: apertura de mucosas con evidencias de infeccin y sin pus derrame grosero del contenido intestinal en cavidad violacin mayor de la tcnica asptica herida traumtica dentro de las 4 horas de producido el accidente 4. Herida sucia: Herida quirrgica o traumtica con al menos una de las siguientes condiciones: apertura de tejidos con evidencias de inflamacin purulenta herida traumtica luego de las 4 horas de producido el accidente herida traumtica desvitalizada o con cuerpos extraos herida contaminada con materia fecal o con cualquier otro material infectante. PATOGENESIS An con el empleo de las ms rigurosas tcnicas aspticas, existe en general algn grado de contaminacin de la herida quirrgica(8). Si bien en la mayora de los casos, los mecanismos de defensa del husped pueden ser suficientes para evitar el desarrollo de infeccin, en determinadas
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circunstancias stos pueden ser superados por factores relacionados con: 1los microorganismos involucrados, 2- el paciente y 3- la herida o el procedimiento quirrgico (figura 1). Anlisis de la flora microbiana, sus reservorios y vas de transmisin En general la contaminacin de la herida operatoria es un evento que se produce en el mismo acto quirrgico, principalmente a partir de la flora propia del paciente (flora endgena) o por el ingreso de microorganismos desde el personal o la sala de ciruga (flora exgena)(2). Numerosos microorganismos han sido descriptos como patgenos asociados al desarrollo de infeccin de herida quirrgica (tabla 1). Si bien los cocos Gram-positivos continan siendo los microorganismos ms prevalentes(9), en la actualidad estn emergiendo como patgenos algunos hongos (Candida spp., Rhizopus spp.)(10) y micobacterias atpicas (M. fortuitum, M. chelonae)(11,12). Flora endgena Tanto la piel como las mucosas se encuentran habitualmente colonizadas por un nmero variable de microorganismos que constituyen lo que se ha dado en llamar flora residente. En determinadas circunstancias estos grmenes pueden ser sustituidos por otros ms virulentos o ms resistentes a los antimicrobianos, dando lugar a lo que se conoce como flora transitoria. El anlisis del patrn microbiolgico de las infecciones de herida quirrgica suele reflejar en general la flora residente del sitio anatmico intervenido(9) (tabla 1). Mientras que en los procedimientos que no involucran la apertura de vsceras huecas prevalecen los microorganismos de piel (S. aureus y S. epidermidis), en las heridas relacionadas con la apertura de mucosas predominan los grmenes que constituyen parte de la flora normal de las mismas(2) (tabla 2). La aparicin de microorganismos no habituales puede deberse en parte a la colonizacin del paciente por flora transitoria. La piel representa una barrera natural para la infeccin encontrndose normalmente colonizada por microorganismos que constituyen su flora residente. Mientras que el nmero de grmenes por unidad de superficie vara de una zona a otra, alcanzando las cifras ms elevadas en las reas hmedas como los pliegues, hasta un 20% de la flora habitual residente puede alojarse profundamente en los anexos cutneos (folculos pilosos y glndulas sebceas) (figura 2). Esto explica porqu el uso de antispticos tpicos disminuye pero no erradica totalmente la flora habitual. An cuando las mucosas no se encuentren inflamadas, un nmero variable de microorganismos encuentran en ellas su nicho ecolgico. El nmero y tipo de grmenes dependen del tipo de mucosa evaluada. En este sentido el tracto gastrointestinal representa el reservorio ms importante de microorganismos, conteniendo una mezcla de grmenes anaerbicos y aerbicos. La composicin de esta mezcla vara a lo largo del tubo digestivo pudindose distinguir bsicamente dos tipos de flora: oral y fecal (tabla 2). Aunque estos microorganismos se encuentran presentes en gran nmero, constituyen una flora saprfita no virulenta, susceptible a los antimicrobianos, lo cual permite que un inculo pequeo de bacterias patgenas resistentes ocupen su espacio y utilicen sus nutrientes (flora transitoria). En general los microorganismos de la flora endgena contaminan la herida operatoria durante el acto quirrgico a partir de la flora residual de la piel o por contacto directo luego de la apertura de una mucosa o de una vscera hueca.
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Aunque en forma excepcional, existe la posibilidad de que la herida resulte infectada por va hematgena o linftica a partir de un foco infeccioso a distancia. Si bien esto ha sido demostrado con mayor seguridad para las heridas que se acompaan de colocacin de prtesis(13), existen reportes aislados de infeccin de herida quirrgica por este mecanismo, en ausencia de material protsico(14). Flora exgena Si bien la flora propia del paciente tiene una relevancia preponderante en el desarrollo de infeccin de herida operatoria, existen otros reservorios relacionados con el personal quirrgico y con factores ambientales(15). No debera sorprender que los microorganismos involucrados con mayor frecuencia a partir de fuentes exgenas sean S. aureus y S. epidermidis, teniendo en cuenta que uno de los reservorios ms importantes en este sentido est representado por la piel y mucosas del personal(15). Si bien alrededor de un 20% de individuos sanos portan S. aureus en sus fosas nasales y en menor grado en el perin, la dispersin de estos microorganismos al medio ambiente es escasa (0.33 ufc/m2). Tanto la portacin como la posibilidad de transmisin pueden incrementarse durante episodios de infeccin de vas areas superiores como as tambin en presencia de dermatitis, psoriasis o eczema(16). Teniendo en cuenta que un adecuado lavado de manos reduce el nmero de bacterias en un 95%, existe un bajo riesgo de desarrollo de infeccin de herida quirrgica asociada al pinchazo de los guantes durante el acto operatorio(17). Del mismo modo no existen evidencias que relacionen el material de los delantales y batas con un mayor riesgo de infeccin(18). Otra fuente potencial de microorganismos adems de la piel, son las mucosas del personal (faringe, vagina o ano), existiendo reportes que relacionan la portacin de streptococci hemolticos de grupo A en estos sitios, con el desarrollo de infeccin de herida quirrgica(19,20,21). La influencia de los factores ambientales parece tener una importancia secundaria para el desarrollo de infeccin de herida operatoria. La relacin con el tipo de ventilacin de la sala de operaciones ha sido investigada a travs de diferentes estudios(22,23,24). Si bien la utilizacin de ventilacin con presin positiva en quirfano es una medida ampliamente difundida, no se han realizado estudios bien diseados que demuestren su utilidad. Slo el estudio multicntrico Europeo demostr que el empleo de quirfanos ultra-limpios disminuye el riesgo de infeccin, en relacin con una menor concentracin de microorganismos en el aire ambiental en comparacin con los sistemas convencionales de ventilacin(23,24). Si embargo este beneficio slo pudo ser demostrado para heridas limpias, lo cual demuestra que el factor ambiental es de menor importancia cuando existe la posibilidad de contaminacin endgena de la herida quirrgica. Las superficies de la sala de operaciones (paredes, pisos, mesadas, etc.) que no se encuentran en contacto directo con el paciente no representan un riesgo real para el desarrollo de infeccin de herida quirrgica. Si bien las diferentes tcnicas de limpieza utilizadas para los pisos, permiten disminuir inicialmente el nmero de microorganismos, estos recuperan rpidamente su nivel inicial(25). Estudios realizados en quirfanos demuestran que la concentracin de grmenes puede alcanzar 6,2 ufc/100 cm2 en las paredes y 120 ufc/100 cm2 en los pisos, con un recuento promedio de 0,47 ufc de Staphylococcus aureus y de 1.57 ufc de Clostridium perfringens (26). En este
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sentido el empleo de alfombras al ingreso de la sala de operaciones no reduce el recuento de microorganismos, pudiendo tener por el contrario, un efecto perjudicial(26). Del mismo modo el empleo de camillas restringidas al rea de quirfano, no parece representar una medida necesaria(27). Si bien el instrumental quirrgico se encuentra en estrecho contacto con la herida operatoria, su implicancia en el desarrollo de infeccin depende del cumplimiento en forma adecuada o no de los procedimientos de esterilizacin. Otros factores ambientales que han sido ocasionalmente relacionados con el desarrollo de infeccin de herida quirrgica, son los desinfectantes(28) (Pseudomonas multivorans) y las cintas adhesivas empleadas en las curaciones(29) (Rhizopus spp). Si bien cepas de Clostridium spp pueden ser recuperadas tanto a partir del piso como del aire del quirfano, stas no representan un riesgo significativo de infeccin, ya que la principal fuente de estos microorganismos es la flora endgena del paciente(30,31). Factores de riesgo Si bien la identificacin de los diferentes factores de riesgo relacionados con el desarrollo de infeccin de herida quirrgica ha sido realizada a partir de estudios univariados, nuevos trabajos utilizando modelos de regresin logstica han podido reducir en forma significativa la lista de variables implicadas(32,33,34). Sin embargo recurrir a una clasificacin tradicional como la que se destaca a continuacin permite analizar los diferentes factores relacionados en la patognesis de la infeccin de las heridas quirrgicas (figura1). Factores relacionados con el husped: Edad. Esta variable ha sido identificada como factor de riesgo en diferentes estudios, pudiendo reflejar un deterioro de las defensas del husped, o una mayor prevalencia de condiciones co-mrbidas con el avance de la edad(35,36). Severidad de la enfermedad de base. Al igual que con otras infecciones nosocomiales, la gravedad de la enfermedad de base se asocia con el riesgo de infeccin de herida quirrgica en la medida que aquella se incrementa. Distintos modelos de estratificacin han sido utilizados. Inicialmente el nivel de severidad de los pacientes fue evaluado como el nmero de condiciones co-mrbidas presentes, encontrndose un aumento del riesgo de infeccin cuando existan al menos 3 enfermedades subyacentes(32). Investigadores del CDC utilizaron posteriormente el score de la Asociacin Americana de Anestesiologa (ASA), identificndolo en estudios multivariados como una variable con peso propio(33,34). Obesidad. Existen evidencias identificando a la obesidad como un factor de riesgo. Un estudio demostr que la tasa de infeccin fue del 20% cuando el panculo adiposo meda 3,5 cm versus el 6,2% cuando meda 3 cm(37). Esta observaciones podran deberse en parte: a diferencias en la circulacin local de la herida, mayor tiempo quirrgico, mayores dificultades tcnicas o a un aumento del rea de exposicin de la herida quirrgica. Presencia de focos infecciosos a distancia. En determinadas situaciones la presencia de un foco infeccioso a distancia, potencialmente bacterimico, puede favorecer la colonizacin hematgena de la herida quirrgica principalmente cuando existe material protsico(13,14). En un importante estudio la tasa de infeccin de herida quirrgica fue del 18,4% en presencia de focos infecciosos a distancia(6). Factores relacionados con el procedimiento quirrgico:
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Estos factores pueden ser agrupados en tres categoras (preoperatorios, operatorios y post-operatorios) en relacin al momento de la ciruga: 4Pre-operatorios: Tiempo de internacin pre-quirrgico. Diferentes estudios mostraron que la tasa de infeccin de herida quirrgica aumenta con el tiempo de internacin pre-operatorio(6,38,39). En uno de ellos la tasa se elev desde un 6% para 1 da, hasta 14,7% para 21 das o ms de permanencia prequirrgica(6). Cruse y colabs. detectaron un aumento progresivo en la infeccin de herida cuando compararon un tiempo de internacin de 1 da, 1 semana y 2 o ms semanas, hallando tasas de 1,2%, 2,1% y 3,4%, respectivamente(39). Esto podra deberse en parte a un aumento progresivo en la colonizacin del paciente por grmenes intra-hospitalarios. Rasurado. Dos factores relacionan al rasurado con la infeccin de herida quirrgica. Uno de ellos es la tcnica de rasurado. Un estudio analizando este aspecto, detect que la tasa de infeccin de herida limpia fue de 2,5% cuando se utiliz hoja de afeitar, 1,4% cuando se emple mquina elctrica y 0,9% cuando no se realiz rasurado(39). El otro factor es el momento del rasurado. En un trabajo utilizando rasurado con hoja de afeitar, la tasa de infeccin fue del 3,1% cuando el rasurado se realiz justo antes de la ciruga, del 7,1% cuando se hizo dentro de las 24 h y del 20% cuando fue realizado con mayor anticipacin(6). Una explicacin para estas observaciones es que el rasurado realizado con hoja de afeitar y con ms de 12 h previas a la ciruga, deteriora la integridad de la barrera natural favoreciendo la penetracin y proliferacin de la flora residente y la colonizacin por flora exgena. 4Operatorios: Horario de la ciruga. A pesar de existir evidencias conflictivas con respecto a este dato, dos estudios demostraron un incremento significativo en el riesgo de infeccin de herida cuando se compararon las cirugas realizadas por la maana con respecto a las realizadas por la tarde o noche, tanto para el total de cirugas(6), como para las cirugas con herida limpia y limpiacontaminada(36). Urgencia del procedimiento. Si bien esta variable aparece como un factor de riesgo en los estudios univariados, su asociacin se vuelve insignificante cuando se ajustan otras variables a travs de estudios de regresin logstica mltiple(6,35). Tcnica quirrgica. Aunque existe consenso en que la realizacin de un adecuado procedimiento quirrgico disminuye el riesgo de infeccin de herida, no se disponen de estudios que avalen esta apreciacin. Un modo indirecto de evaluarla consiste en el anlisis de la tasa de infeccin de herida quirrgica en relacin con la experiencia del cirujano. Tiempo quirrgico. Distintos estudios han identificado al tiempo quirrgico como un variable independiente asociada con el riesgo de infeccin de herida(6,32,33,34,35,38,39). Si bien originalmente se utiliz un valor de corte de 2 h para discriminar la poblacin con mayor riesgo de infeccin(32), el empleo de una tabla de tiempos quirrgicos percentilados para cada procedimiento, permite evaluar con mayor precisin el peso de esta variable, establecindose como factor de riesgo cuando se supera el percentilo 75 (tiempo T) (33). El mayor tiempo quirrgico podra influenciar negativamente en el riesgo de infeccin a travs de diferentes factores, entre ellos un mayor tiempo de exposicin de la herida, un mayor traumatismo de los tejidos y mayores
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dificultades tcnicas(6,38,39). Pese a esto un estudio no pudo demostrar correlacin entre el tiempo quirrgico y la tasa de colonizacin de la herida operatoria(34). Electrobistur. Si bien el empleo de electrobistur ha sido identificado como un factor de riesgo en dos estudios(39,40), es necesario la realizacin de trabajos especficos dirigidos a evaluar si esta observacin no depende en parte de la curva de aprendizaje. Drenajes quirrgicos. Existen datos conflictivos sobre la importancia de los drenajes como factores de riesgo de infeccin(35,38,41,42). A pesar de esto un estudio detect que los drenajes abiertos colocados en heridas limpias (cardacas, ortopdicas, neurolgicas) constituan un factor de riesgo independiente, no as los drenajes cerrados(41). 4Post-operatorios: Tipo de curacin. El empleo en la curacin de las heridas quirrgicas de cintas adhesivas elsticas no estriles, ha sido relacionado con el desarrollo de infeccin por Rhizopus spp(10,29). Un estudio mostr que la tasa de infeccin de herida quirrgica variaba de 1,5% cuando la curacin se realizaba con apsitos comunes a 2,3% cuando se empleaban apsitos plsticos adhesivos(39). Pese a esto no existen evidencias definitivas que permitan concluir que la utilizacin de un tipo de material en especial en la curacin de las heridas aumente o disminuya el riesgo de infeccin(43). Factores relacionados con los microorganismos: Inculo. La cantidad de microorganismos necesarios para producir infeccin en la herida quirrgica depende de diferentes factores, entre ellos la presencia de material protsico. Estudios recientes han determinado que distintos materiales requieren una DI50 < 100 ufc(44,45). Virulencia. Los factores de virulencia de los microorganismos incluyen la capacidad de producir enzimas y toxinas que favorecen su penetracin permanencia y multiplicacin. Tanto el S. aureus como el S. epidermidis, poseen la capacidad de unirse a diferentes protenas del husped (fibrina, fibrinonectina, colgeno, laminina) lo que favorece su permanencia dentro del organismo al amparo de las defensas del husped(46). Resistencia a los antimicrobianos. La colonizacin del paciente con microorganismos resistentes a los esquemas antimicrobianos utilizados, aumenta el riesgo de infeccin de herida quirrgica. Del mismo modo el empleo de antimicrobianos en profilaxis quirrgica produce modificaciones de la flora del husped, aumentando la recuperacin de microorganismos resistentes(47). MEDIDAS DE PREVENCION Distintas estrategias pueden ser implementadas con el propsito de reducir el riesgo de infeccin asociada a herida quirrgica. Si bien la mayora de ellas ha demostrado ser efectiva, la eficacia debera ser evaluada a partir del concepto del costo-beneficio. 4Pre-operatorios: Reduccin del tiempo de internacin pre-quirrgico. Teniendo en cuenta que este factor incide negativamente en el riesgo de infeccin, la correccin de las condiciones mrbidas del paciente debera realizarse previo a su internacin. Tratamiento de las enfermedades subyacentes. El control previo de las condiciones co-mrbidas, incluyendo el tratamiento de focos infecciosos activos, permite la realizacin de procedimientos quirrgicos complejos en
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pacientes de riesgo, disminuyendo la posibilidad de infeccin post-operatoria al influenciar positivamente otras variables (tiempo quirrgico, bacteriemia). Rasurado. Si bien en lo posible debera evitarse la realizacin de rasurado pre-operatorio, cuando se decida llevarlo a cabo debera hacerse sin hoja de afeitar e inmediatamente antes de la ciruga. Baos pre-operatorios: Ver Lavado de manos y Preparacin Prequirrgica de la piel Profilaxis antibitica. Teniendo en cuenta que a pesar de una rigurosa tcnica asptica, existe la posibilidad de contaminacin, se han desarrollado diferentes estrategias dirigidas a disminuir las tasas de infeccin de herida quirrgicas a travs del empleo de antibiticos profilcticos(48). Si bien los estudios iniciales no pudieron demostrar la utilidad del empleo de antimicrobianos en la reduccin del riesgo de infeccin de herida, stos eran administrados con posterioridad a la realizacin de la incisin quirrgica(6). Un estudio realizado en un modelo animal pudo determinar que los antimicrobianos disminuan la tasa de infeccin cuando stos eran administrados dentro de las 2 h previas a la incisin (ventana profilctica)(49). A partir de este estudio se disearon numerosos trabajos con el propsito de evaluar la utilidad de diferentes esquemas profilcticos. Si bien persisten controversias en cuanto a los agentes utilizados como as tambin en relacin a la duracin de la profilaxis, algunos esquemas han sido consensuados. En el anexo se detallan los esquemas recomendados y algunos fundamentos utilizados para su seleccin. Teniendo en cuenta que el desarrollo de ttanos post-quirrgico es una complicacin infecciosa de una herida operatoria se adjuntan adems las normas para la inmunizacin pasiva y activa. Es importante destacar que an con una sola dosis de antibitico se pueden presentar eventos adversos (reacciones de hipersensibilidad, colitis pseudomembranosa, modificacin de la flora residente, etc) . 4Operatorios: Tcnica quirrgica asptica. La realizacin de una adecuada limpieza del campo quirrgico implica la remocin de la suciedad con una esponja limpia para luego aplicar el antisptico seleccionado (iodo-povidona, clorhexidina). Aplicacin de una adecuada tcnica quirrgica. Esto implica bsicamente una adecuada hemostasia, la remocin de tejidos desvitalizados y el respeto por la tcnica asptica. Tiempo quirrgico. La prolongacin innecesaria de un acto quirrgico aumenta el riesgo de infeccin, por lo tanto todo procedimiento debera realizarse dentro del mnimo tiempo posible sin detrimento en la calidad de la tcnica quirrgica. Drenajes quirrgicos. Hasta que se dispongan de datos definitivos los drenajes quirrgicos deberan dejarse slo con criterio teraputico, prefiriendo los sistemas cerrados. Preparacin del equipo quirrgico. Lavado de manos: Ver Lavado de Manos y Preparacin Prequirrgica de la piel. Vestimenta: Si bien existen algunas controversias sobre la utilidad de algunos de sus componentes en reducir el riesgo de infeccin de herida quirrgica, todos ellos forman parte de las precauciones universales cuyo objetivo primordial es reducir el riesgo para el personal de adquirir infecciones transmitidas por fluidos biolgicos. Control de los factores ambientales.
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Ventilacin: Si bien el empleo de quirfanos ultra-limpios disminuye el riesgo de infeccin su utilidad debera ser ponderada cuando an no han sido controladas otras medidas bsicas. Esterilizacin: La realizacin de un adecuado proceso de esterilizacin constituye un pilar bsico dentro del control de las infecciones quirrgicas. En este sentido deben realizarse testeos biolgicos peridicos para evaluar la calidad del proceso. 4Post-operatorios: Tcnica asptica para la realizacin de la curacin. El empleo de una tcnica asptica en las curaciones de las heridas quirrgicas disminuye la posibilidad de la infeccin post-operatoria cruzada sobre todo en las heridas abiertas. CONCLUSIONES Si bien existen diferentes factores involucrados en el desarrollo de infeccin de herida quirrgica, aquellos que pueden ser controlados son: 1- el tiempo de internacin pre-operatorio, 2- el tratamiento de las condiciones co-mrbidas, 3- evitar el rasurado o utilizar la tcnica de corte, 4- utilizar en forma adecuada la profilaxis antimicrobiana, 5- ajustar los tiempos quirrgicos y 6desarrollar un sistema de apropiado de vigilancia epidemiolgica con feed-back de informacin para el equipo quirrgico.

ANEXOS FIGURA 1

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FACTORES PROPIOS DE LA CIRUGIA PRE-OPERATORIOS

TIEMPO DE INTERNACION / RASURADO OPERATORIOS HORA DE LA CIRUGIA / TIEMPO QUIRURGICO / TECNICA QUIRURGICA DRENAJES / CIRUGIA DE URGENCIA / ELECTROBISTURI

POST-OPERATORIOS
CUIDADOS POST-OPERATORIOS

FACTORES PROPIOS DE LA HERIDA QUIRURGICA TIPO DE HERIDA CONTAMINADA SUCIA

RESERVORIOS
ENDOGENO
PACIENTE PIEL MUCOSAS FOCOS A DISTANCIA

EXOGENOS
PERSONAL PIEL MUCOSAS AMBIENTALES INSTRUMENTAL ANTISEPTICOS VENDAJES AIRE

DIRECTA HEMATOGENA LINFATICA

VIAS DE ACCESO

CONTACTO AEREA

CONTAMINACION

FACTORES DEL HUESPED SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD DE BASE ASA FOCOS INFECCIOSOS A DISTANCIA

FACTORES RELACIONADOS CON EL MICROORGANISMO INOCULO BACTERIANO VIRULENCIA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS

MULTIPLIC ACION
INFECCION
Figura 1. Mecanismos patognicos postulados para el desarrollo de infeccin asociada a herida quirrgica.

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Tabla 1. Distribucin de los microorganismos asociados con infeccin de herida quirrgica Microorganismo S. aureus Enterococci Staphylococci coagulasa-negativos E. coli P. aeruginosa Enterobacter spp. P. mirabilis K. pneumoniae Candida spp. Streptococcal spp. Citrobacter spp. S. marcescens Otros N de aislamientos 3439 2645 2472 1951 1668 1529 712 618 562 539 404 202 3545 Porcentaje de aislamientos 17 13 12 9.5 8 7.5 3.5 3 3 2.5 2 1 18

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Tabla 2. Relacin entre la flora microbiana residente o transitoria y los diferentes sitios corporales Sitio corporal Flora residente Flora transitoria o Agentes patgenos Piel Staphylococci coagulasanegativos, S. aureus, Micrococci, Peptococcus spp., Propionibacterium acnes, diphteroids Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium spp., Streptococci del grupo viridans, Moraxella spp. Streptococci del grupo viridans, Bacteroides oralis, Bacteroides melaninogenicus, Veillonella spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococci, Actinomyces spp., Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., Candida spp. Bifidobacterium spp., Eubacterium spp, Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Lactobacillus spp., Peptostreptococci, E. coli, Enterococci, Veillonella spp., Clostridium spp. S. aureus, Staphylococci coagulasa-negativos,

Mucosa nasal y tracto respiratorio superior Mucosa orofarngea y tracto digestivo alto: flora oral

S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, N. meningitidis Streptococci hemolticos (A,B), S. pneumoniae, Candida spp.

Tracto digestivo bajo (colon): flora fecal

E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., P. aeruginosa, Bacteroides fragilis, Candida spp., Enterococci

Tracto biliar*

Tracto urinario*

Tracto genital femenino

Lactobacillus spp, Staphylococci spp, Corynebacterium spp.,

E. coli, Klebsiella spp., P. aeruginosa, P. mirabilis, Clostridium spp. E. coli, Klebsiella spp., P. mirabilis, Enterobacter spp. Gardenella vaginalis, Streptococci hemolticos (A,B) Chlamydia spp., Ureaplasma urealyticum

* En ausencia de inflamacin, tanto la va biliar como el tracto urinario se encuentran libres de microorganismos.

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Flora residente

Flora transitoria

EPIDERMIS

DERMIS

SUB-DERMIS Flora residente

Folculo piloso Glndula sebcea
Figura 2. Relacin entre los distintos tipos de flora y las diferentes estructuras de la piel (anexos).

Glndula sudorpara

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APENDICE 1
ESQUEMAS DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS INDICACIONES DE ANTIMICROBIANOS SEGUN EL TIPO DE PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

CONCEPTOS GENERALES HERIDA LIMPIA Recomendaciones: En general no se debe realizar profilaxis antimicrobiana, salvo en: * CIRUGIAS EN LAS QUE SE IMPLANTE ALGUNA PROTESIS * CIRUGIAS EN LAS QUE EL DESARROLLO DE INFECCION REPRESENTA UN CUADRO DEVASTADOR QUE COMPROMETE LA VIDA O LA FUNCIONALIDAD DEL ORGANO: Ciruga Cardiovascular Central Neurociruga Ciruga Oftalmolgica * CIRUGIAS EN LAS QUE LA PIEL POR DONDE SE REALIZA LA INCISION SUELE TENER UNA ALTA TASA DE COLONIZACION DE MICROORGANISMOS Ciruga de Mama Hernioplastia * CIRUGIAS ASOCIADAS A UNA ELEVADA TASA DE INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA (independientemente del tipo de ciruga) HERIDA LIMPIA-CONTAMINADA Recomendaciones: Siempre debe realizarse profilaxis antimicrobiana en este tipo de procedimientos. HERIDA CONTAMINADA Y SUCIA Recomendaciones:
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La indicacin de antimicrobianos debe ser considerada como parte del tratamiento de un foco infeccioso. Si bien es cierto que la dosis ms importante para la profilaxis de una ciruga es la que se administra dentro de las 2 h previas a la realizacin de la incisin quirrgica, la recomendacin del Comit de Control de Infecciones es que la dosis debe ser preferentemente administrada durante la induccin anestsica. Cuando la ciruga se prolongue ms all de 4 h, o bien cuando se haya realizado el recambio de al menos una volemia durante el procedimiento quirrgico, debe administrarse una dosis suplementaria del mismo antimicrobiano utilizado en la profilaxis. El uso inadecuado de vacunas y gammaglobulinas representa uno de los items con mayor impacto en los costos de la prctica ambulatoria. PROFILAXIS ANTITETANICA EN EL MANEJO DE HERIDAS QUIRURGICAS Y TRAUMATICAS
ANTECEDENTE DE VACUNACION HERIDA QUIRURGICA O TRAUMATICA MENOR HERIDA TRAUMATICA MAYOR o PROTETANIGENA@ TD# IGT

TD# DESCONOCIDO

IGT

O < de 3 dosis

SI

NO

SI

SI

3 dosis

NO*

NO

NO**

NO

@ Herida pro-tetangena: herida traumtica profunda con destruccin de tejidos, quemaduras, extensa avulsin, contaminada con tierra, saliva o heces. TD= toxoide tetnico, IGT= gammaglobulina antitetnica # En adultos indicar la vacuna doble de adultos (dT), mientras en nios de 7 a 10 aos indicar la doble de nios (DT). * INDICAR TD SI EL TIEMPO TRASCURRIDO DESDE LA ULTIMA DOSIS ES MAYOR DE 10 AOS. ** INDICAR TD SI EL TIEMPO TRASCURRIDO DESDE LA ULTIMA DOSIS ES MAYOR DE 5 AOS.

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