STATUS PASIEN RUANGAN

I. IDENTITAS PENDERITA: Nama Jenis Kelamin Umur Agama CM Alamat Tanggal Masuk Poli : Yayanti Mala : Perempuan : 50 Tahun : Islam : 0823528 : Ds Luar Kec. Sama Dua Aceh Selatan : 28 Maret 2011

II. ANAMNESA PENYAKIT Keluhan Utama : Keluhan benjolan di perut bagian bawah. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan timbul benjolan di perut bagian bawah yang baru diketahuin pasien sejak lebih kurang 8 bulan yang lalu. Pasien mengeluh haid tidak teratur sejak 3 tahun yang lalu. Haid biasanya 7 hari, sejak sakit, haidnya menjadi lebih panjang menjadi 10 hari. Haid terakhir 12 Februari 2011. Dysmenorrhae : ( + ) Flour :(-) Riwayat menikah 1 kali pada usia 28 tahun. Riwayat tubektomi tahun 1996. Nafsu makan baik, tidur baik. BAB susah sejak 3 bulan yang lalu. BAK normal. Riwayat Penyakit Dahulu: 1. Diabetes Mellitus ( + ) sudah 4 tahun. 2. Hipertensi ( - ) 3. Alergi ( - ) 4. Asma ( - ) Riwayat Obstetri I. wanita, per vaginam, 3800 gr, 21 tahun II. laki-laki, per vaginam, 4000 gr, 19 tahun III. laki-laki, per vaginam, 3700 gr, 17 tahun IV. wanita, SC, 3700 gr, 15 tahun, a/i plasenta previa. Riwayat Pemakaian Kontrasepsi Tubektomi tahun 1996.

III. STATUS PRESENT Sensorium : Compos mentis Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit Frekwensi Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36,5 C Anemia : (-) Ikterus : (-) Dyspneu : (-) Sianosis : (-) Tinggi badan : 150 cm Berat badan : 52 Kg Keadaan Umum : Baik Keadaan Penyakit : Tampak sakit ringan Refleks Fisiologis : (+) Reflek Patologis : (-) Turgor : Baik IV. PEMERIKSAAN FISIK Mata : - Konjungtiva palpebra inferior : pucat (-/-) - Sklera Ikterik (-/-) Telinga/ Hidung/ Mulut : Tidak ada kelainan Leher : dbn

Thoraks : Simetris, RR: 20 x/menit Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Simetris, benjolan di abdomen regio suprapubik : Soepel, teraba massa di regio suprapubik diameter 10x8cm, mobile, keras, nyeri tekan (+) : Tympani : peristaltik (+)

Ekstremitas : Superior : sianosis (-/-) edema (-/-) Inferior : sianosis (-/-) edema (-/-) Mioma Uteri

Ass/

Planning Rencana operasi histerektomi total. V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium RSU ZA tanggal 29 Maret 2011 Haemoglobin : 11,6 gr/dl Leukosit : 14,5 x1000/L Trombosit : 241 x1000/L Hematokrit : 34 % VI. RESUME Perempuan, 37 tahun, Pasien datang ke Poliklinik Penyakit Dalam RSUZA dengan keluhan Keluhan nyeri sendi, bahu, siku, pergelangan tangan, telapak tangan, jarijari tangan, jari-jari kaki yang bersifat simetris yang dirasakan sejak 10 tahun yang lalu.nyeri berkurang jika pasien meminum obat-obatan anti nyeri atau jamu-jamuan herbal. Sendi-sendi tersebut kaku terutama di pagi hari sekitar 2 jam dan berkurang menjalang sore hari, pasien juga mengeluhkan keterbatasan dalam menggerakkan sendisiku( tidak bisa diluruskan) sejak 5 tahun yang lalu. Selain itu timbul bengkak di jari tangan dan tak bisa diluruskan. Pasien juga mengeluhkan pucat 1 bulan, manifestasi perdarahan (-) . pasien sudah bekerja sebagai petani dan pasien juga sudah berkeluarga. Riwayat Penyakit Keluarga disangkal. Dari hasil pemeriksaan fisik Look/inspeksi didapatkan kontraktur (+) pada persendian siku (elbow joint) D/S, deformitas interfalangs manus D/S, Schawn neck (+) D/S, Feel/Palpasi (genu bilateral) tidak terasa panas, tidak ada nyeri tekan, pergerakan/Move, nyeri saat digerakkan, pergerakkan sendi terbatas VII. DIFFERENSIAL DIAGNOSIS 1. Rheumathoid athritis et regio manus D/ S Anemia ec: 1. Defisiensi besi 2. Penyakit kronis 2. Gout Arthtritis et regio manus D/S Anemia ec : 1. Defisiensi besi 2. Penyakit Kronis VIII. DIAGNOSA KERJA Rheumathoid athritis et regio manus D/ S + Anemia ec penyakit kronis

IX. TERAPI

Non Medikamentosa : Bed rest Diet MB Edukasi pengendalian faktor risiko : mengurangi berat badan, mengurangi aktifitas berat Fisioterapi Terapi alat bantu/ortotik untuk stabilisasi sendi Terapi bedah jika terapi tidak ada respon atau gejala memburuk Medikamentosa Transfusi PRC sampai Hb 10 mg/dl Amoxxicilin 2x 1000 mg Metronidazol 4x 500 mg Inj.Dexamethason/ 12 jam Sulfasarazin 1x500mg/ minggu s/d 2 gram/hari sampai tercapai remisi, setelah itu dosis diturunkan menjadi 1 gram/hari Sohobion 2x1