P. 1
Surat Pengesahan Tanda Bukti Diri

Surat Pengesahan Tanda Bukti Diri

|Views: 1,244|Likes:
Dipublikasikan oleh Tedy Ariyansyah

More info:

Published by: Tedy Ariyansyah on Sep 08, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/04/2013

pdf

text

original

SURAT PENGESAHAN TANDA BUKTI DIRI

DAFTAR KELUARGA, DLL
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Penerima Pensiun Tempat/Tgl Lahir Nomor Pensiun/Nopen NIP/NPP/NPV/Nopen Penerbit SK Pensiun No. Tgl SK Pensiun Jenis Pensiun Kantor Bayar Pensiun Alamat : M. Husein : MEDAN 14 APRIL 1955 : 01000653400 : 010006534 : KEPALA BAKN REG VII PLG : 00003/ KEP/HZ/21700/11 4 MARET 2011 : SENDIRI : BRI CABANG : JL. M.HATTA NO 23 RT 1 RW 4 BLOK G JAKARTA TELP (021) 234234 HP. 08123456789

DENGAN BERSEDIA MENGANGKAT SUMPAH MENERANGKAN BAHWA : a. Saya menerima 1ension rangkap/ Pegawai dengan nopen / NIP : ………………………………………… b. (hanya untuk Janda/Duda) Sejak Suami/Isteri saya bernama : ………………………………………… Meninggal dunia Telah /tidak *) menikah lagi c. Isteri dan anak yang menjadi tanggungan saya adalah sebagai berikut : Nama Lengkap Tanggal Lahir Tgl Nikah Hubungan Keluarga Keterangan Isteri RUYATI 12/08/1957 09/06/1980 ISTRI Suami Dan M RIZAL 19/08/1995 ANAK PELAJAR Anak JOJON 18/08/2006 ANAK Anak Belum dewasa

Keterangan jumlah keluarga yang bersangkutan adalah benar Kami saksi turut bertanggung jawab Saksi I Nama Pekerjaan Alamat Saksi II Nama Pekerjaan Alamat Tanda tangan : …………………………….. : …………………………….. : …………………………….. ………………………............ : ……………………………... : ……………………………. : ……………………………. ……………………………... …………………………………… Penerima Pensiun Tanda tangan atau cap Tiga jari tengah tangan kiri

(…………………..) Tanda tangan (…………………..)

(…………………….)

Keterangan Pengesahan : Pamong Praja (lurah/Kades) Kelurahan/Desa :……………………………………….. 1. Penerima Pensiun diatas adalah benar yang berhak sesuai surat Keputusan tersebut dan sampai saat ini masih hidup 2. Keterangan yang bersangkutan telah diperikasa dan sesuai dengan bukti yang sah seperti Surat Keputusan Pensiun, Surat Kelahiran, Surat Nikah, dll 3. Susunan Keluarga tersebut diatas adalah benar dan sah sesuai dengan kartu keluarga No……………… 4. KTP/Tanda lapor Diri/SIM/C. 7. No……………………………………….

Pasfoto 3x4

…………………………………… Yang mengesahkan Lurah/Kepala Desa

(………………………………..) NIP. …………………………..
KANTOR PUSAT PT. TASPEN (PERSERO) JALAN LETJEND SOEPRAPTO JAKARTA 10013 TROMOLPOS 1378 JAKARTA TELEPON (021) 4241808 FAX 4203809 KANTOR CABANG PT. TASPEN ( PERSERO) JALAN PANGERAN NATADIRJA NO. 65 KM.7 TELP :( 0736) 25282 -25284 FAX : (0736) 25283 BENGKULU-38225

TELEX 49452 TASPEN IA .

.

 .

#%  $# #   %% #%# #% %!  !    #$%$&!# .203072.3.5.  $.038437..

334503.!0./03..

!  -  .:39:.3/.3.

$0.2.:/.$:.

/:3..2.89078.  033.%0..-073.

3..3203./9..7..  8907/..2..9/.-07:9  . 203.30:.3:3.3.3.80-.7 %. .3 8907 #&% . 0907.5 %.03..38.3. :-:3./..

.

 .

.

2      .3 # .  $%#  $:.

.

   !# 3.    .

.

3.3.7903.8  %.3/..-  $.28.      0:2      /0.8    .3.3     .     3.7./.3.9.!038:3 .9          0907.3.37 $.0:.3!..7 .3-078.3!0308..2.-03.3/.3.3..:.            0907..9.243!7. :7.2.3..3  .9    %.8.9.9.3/.3:2.2.     !007.89:7:9-079..3:9.3     !03072..5    %.3  !007..9..2.3:3.   %.

./08 0:7..3.

-03.3.932.3.90780-:9/.3 !038:3 $:7.25.!038:3/.30:.3 $:7.38.390780-:9/.8.905:9:8.4    %!.7/.3:9.    !03072.8:7./03.8..7.8.8 /:5   0907.805079$:7.3.3-07.-03..08.90.79:0:.9.3-:9.808:.3-078.9. /   $:8:3./.905:9:8./03.9.3808:./507./.7.38./.7.808:.38.390.8.7..

%.5477.3/..

$.

.  4          .320308..3 9f¾€ :7.

08.      !     % #!&$%!% %$! !#$#  %$ !#!% #% %#  ! $  #%%!        % #!% %$! !#$#  !#%#   %!       &&  .9..!03072.!038:3 %025.2.05.

%.7 4247!038:3.

4503 !.

!!.

!'.

2..3947.7!038:3 .9  .4503 !0307-9$!038:3 4 %$!038:3 038!038:3 .

 %%$!    .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->