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FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA CÓDIGO: FO-A-APC-01-03 VERSIÓN: 1 FECHA: 2010-07-24 PAGINA: 1 de 3 FACULTAD

FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA

CÓDIGO:

FO-A-APC-01-03

VERSIÓN:

1

FECHA:

2010-07-24

PAGINA:

1 de 3

FACULTAD CIENCIAS AGROPECUARIAS

PROGRAMA DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA HISTORIA CLÍNICA Y ADMISIÓN PACIENTE Nº Historia Clínica: Día
PROGRAMA DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA
HISTORIA CLÍNICA Y ADMISIÓN PACIENTE
Nº Historia Clínica:
Día de admisión:
_
_
am O / pm O
_/
_/
Nombre del Paciente:
Hora:
Propietario:
Dirección:
Veterinario Encargado:
Teléfono/Celular:
Ciudad, Dpto.:
1. Reseña
Especie:
Raza:
Sexo:
Edad:
Color y Señas particulares:
2. Motivo Consulta:
3. Historia
4. Dieta
Vacunación Si O / No O
Desparasitaciones Si O / No O
5. Estado Reproductivo
Productos:
Fechas:
Procedencia
Rural:
Urbana:
Otra:
6. Constantes Fisiológicas:
Peso
T º
T.LL.C
Mucosas
Turgencia Piel
Pulso
Otras
7. Anamnesis:
8. Enfermedades o Procedimientos (tto) Anteriores:
Firma Encargado(s):
Firma Propietario:
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1. Actitud
2. Condición Corporal
3. Hidratación
4. Mucosas
5. Ojos
6. Oídos
7. Nódulos Linfáticos
8. Piel y Anexos
9. Locomoción
10. Musculo esquelético
11. S Nervioso
12. S. Cardiovascular
13. S. Respiratorio
14. S Digestivo
15. S Genitourinario
LISTA MAESTRA DE PROBLEMAS
PLAN DIAGNOSTICO
RESULTADOS
1
2
3
4
5
6
Diagnóstico Presuntivo:
Diagnóstico Definitivo:
TTO
Pronóstico:
FECHA
HOJA DE PROGRESO
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FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA

CÓDIGO:

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VERSIÓN:

1

FECHA:

2010-07-24

PAGINA:

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HOJA DE PROGRESO

LUGAR:

FECHA:

HORA:

CONSTANTES:

ASISTENTES: FECHA: HORA:
ASISTENTES:
FECHA:
HORA:

OBSERVACIONES:

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OBSERVACIONES:

ASISTENTES: