Formulir 1

Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
: Permohonan Izin Pedagang Besar Farmasi

Kepada Yth.
Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
di JAKARTA
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Pedagang Besar Farmasi
dengan data sebagai berikut:
1. Pemohon
a. Nama Direktur/Ketua Koperasi
: ..............................................................
b. Alamat dan Nomor telepon
: ..............................................................
c. E-mail
: ..............................................................
d. Nomor Pokok Wajib Pajak
: ..............................................................
2. Perusahaan
a. Nama Perusahaan
: ..............................................................
b. Alamat Kantor dan Nomor telepon
: ..............................................................
c. Alamat Gudang dan Nomor telepon
: ..............................................................
d. Alamat Laboratorium dan Nomor telepon
: ..............................................................
3. Apoteker Calon Penanggung Jawab
a. Nama
: ..............................................................
b. Surat Tanda Registrasi Apoteker
: ..............................................................
4. Data Lampiran:
a. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)/identitas direktur/ketua;
b. susunan direksi/pengurus;
c. pernyataan komisaris/dewan pengawas dan direksi/pengurus tidak pernah terlibat
pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi;
d. akta pendirian badan hukum yang sah sesuai ketentuan peraturan perundangundangan;
e. surat Tanda Daftar Perusahaan;
f. fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan;
g. fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak;
h. surat bukti penguasaan bangunan dan gudang;
i. peta lokasi dan denah bangunan;
j. surat bukti penguasaan laboratorium dan daftar peralatan bagi PBF yang akan
menyalurkan bahan obat
k. surat pernyataan kesediaan bekerja penuh apoteker penanggung jawab; dan
l. fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker penanggung jawab.
Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami sampaikan
terima kasih.
............................,................
Apoteker Calon Penanggung Jawab

Direktur /Ketua Koperasi

(............................)

(............................)

Tembusan
1. Kepala
2. Kepala
3. Kepala

:
Badan Pengawas Obat dan Makanan
Dinas Kesehatan Provinsi ......................
Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan di………………...

........ Alamat Kantor dan Nomor telepon : .............. Kepala Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan di ………………........... ) Tembusan : 1................ Kepala Dinas Kesehatan ( ……………............ Alamat dan Nomor telepon : . b... Pemohon a....... d...……............................. b....…………....................... 2...................... Perihal : Rekomendasi Kepada Yth. Apoteker Calon Penanggung Jawab a...................................................................................... Demikian kami sampaikan............. d. bersama ini kami sampaikan bahwa telah dilakukan verifikasi persyaratan administratif terhadap pemohon: 1....... Nama Perusahaan : ............... Alamat Laboratorium dan Nomor telepon (*) : ................. Nama Direktur/Ketua Koperasi (*) : ...... Pemohon * coret yang tidak perlu ............................... E-mail : ............................. Lampiran : ....... c.............................................. Dengan hasil: Memenuhi kelengkapan administratif.... Alamat Gudang dan Nomor telepon : .......... Nama : ................................... 2............. Surat Tanda Registrasi Apoteker : ..................................................... atas perhatiannya diucapkan terima kasih................................................. 3..............Formulir 2 DINAS KESEHATAN PROVINSI ………………… Nomor : …………………........ b... tanggal ……………......... Nomor Pokok Wajib Pajak : ...................................... c............ Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia di – JAKARTA Sehubungan dengan tembusan surat permohonan izin PBF dari ……… Nomor ………………......... Perusahaan a....................

..... Perusahaan a.......... Alamat Kantor dan Nomor telepon : ........................... Pemohon  Coret yang tidak perlu .... Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan 2................. Alamat Laboratorium dan Nomor telepon (*) : .. bersama ini kami sampaikan bahwa telah dilakukan analisis pemenuhan persyaratan CDOB terhadap pemohon: 1....... atas perhatiannya diucapkan terima kasih................................ b............ d.... Nama Direktur /Ketua Koperasi (*) : ......................... Alamat Gudang dan Nomor telepon : ..... 3................. Nama : .. b............Formulir 3 BALAI BESAR/BALAI PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI ... Pemohon a..................) Tembusan : 1................................................. Nomor Pokok Wajib Pajak : ...... 2................. b.............. Kepala Balai Besar/Balai (......... 3................. Apoteker Calon Penanggung Jawab a.......... d..... E-mail : ............................. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ……………….......................................... c..................................... Nomor Lampiran Perihal : : : Rekomendasi Hasil Analisis Pemenuhan Persyaratan CDOB Kepada Yth........................... Nama Perusahaan : ..................... Nomor ……………….......................... Dengan hasil: Memenuhi persyaratan CDOB Demikian kami sampaikan...................... c............................................................................. tanggal …………….................................... Alamat dan Nomor telepon : ......................................... Surat Tanda Registrasi Apoteker : ............... Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia di – JAKARTA Sehubungan dengan tembusan surat permohonan izin PBF dari ……….....................

. Alamat gudang obat : ......STRA.......... Kepala Dinas Kesehatan Provinsi …………………… 3............................. 5....... 2. tentang Pedagang Besar Farmasi... Menimbang : bahwa permohonan ………………………….............. MEMUTUSKAN : Menetapkan : Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN TENTANG IZIN PEDAGANG BESAR FARMASI .......... oleh karena itu perlu menerbitkan Izin PBF.................. Nomor ………… tanggal …………………... Kelima : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan............ 3.................. DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN... Ditetapkan di : Jakarta Pada tanggal : …………………....... Kedua : Memberikan Izin PBF kepada ……………………… Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) ………………… dengan ketentuan sebagai berikut................... tersebut dapat disetujui... Apoteker Penanggung jawab obat.......... tanggal ..... …………………....... Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi Nomor: ...... Alamat gudang bahan obat : ……………………… 6... Alamat Laboratorium :. 4. Rekomendasi dari Kepala Balai Besar/Balai POM di ..... dan penyaluran obat/bahan obat sesuai Pedoman Cara Distribusi Obat yang Baik (CDOB).STRA.. 3....... Alamat kantor : ……………….............…………………… Tembusan: 1. Direktur Jenderal Bina Kefarmasian Dan Alat Kesehatan.. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.. Surat permohonan dari ……………… Nomor …………… tanggal ……………….... Ketiga : Izin PBF berlaku untuk 5 (lima) tahun dan berlaku untuk seluruh wilayah Republik Indonesia Keempat : PBF sebagaimana dimaksud dalam diktum kedua harus melaksanakan dokumentasi pengadaan.......................Formulir 4 KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN NOMOR.…........ 4...... Kepala Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan di ......... Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor ......... 2....... Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan 2... Gabungan Perusahaan Farmasi Indonesia di Jakarta . penyimpanan. Apoteker Penanggung jawab bahan obat.... 1................................ Membaca : 1......... untuk memperoleh Izin PBF......... TENTANG IZIN PEDAGANG BESAR FARMASI ........... 5......

.......... ………… telah siap untuk melaksanakan kegiatan sebagai Pedagang Besar Farmasi.. Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan 2...... Lampiran : Perihal : Pernyataan siap melaksanakan kegiatan Kepada Yth... 3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi .. Apoteker Calon Penanggung Jawab Direktur /Ketua Koperasi (.. Sehubungan dengan surat permohonan izin PBF kami Nomor ………….......… tentang Pedagang Besar Farmasi dengan ini kami menyatakan bahwa PT/Koperasi* ……………… yang beralamat di Jl.  Coret yang tidak perlu ....... tanggal …………........... Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia di – JAKARTA Dengan hormat.. Kepala Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan di ………………..............) Tembusan: 1.... atas perhatiannya diucapkan terima kasih......…....... Demikian pernyataan ini kami sampaikan......) (.....Formulir 5 Nomor : …………………..... dan menunjuk ketentuan Pasal 8 ayat (6) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor...

................... Alamat dan Nomor telepon : ................. Nama Kepala Cabang : ... Data Lampiran: a.. c............... Nama : ..... g....... Perusahaan a........... surat bukti penguasaan laboratorium dan daftar peralatan bagi PBF Cabang yang akan menyalurkan bahan obat.......................... d. Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapat Pengakuan sebagai PBF Cabang dengan data sebagai berikut: 1.. 2..................................... 4................. Alamat Gudang dan Nomor telepon : .. Pemohon a................... d............. fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker calon penanggung jawab.. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ................ surat bukti penguasaan bangunan dan gudang/laboratorium................ ................................. 3....................................... Direktur Jenderal 2..... Alamat Kantor dan Nomor telepon : ........... e....Formulir 6 Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Pengakuan PBF Cabang Kepada Yth... peta lokasi dan denah bangunan h........... i......................................... b....................................... di ............................... f................ Surat Tanda Registrasi Apoteker : .... c..... pernyataan kepala PBF cabang tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi..... Kepala Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan di ………………................................ b........... Apoteker Calon Penanggung Jawab Kepala PBF Cabang (. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)/identitas direktur cabang/pengurus cabang..........) (....... Apoteker Calon Penanggung Jawab a........ 3........... Nomor Pokok Wajib Pajak : ....... surat pernyataan kesediaan bekerja penuh apoteker calon penanggung jawab...............................) Tembusan: 1. Demikianlah permohonan kami.................................... b...  Coret yang tidak perlu ..... surat penunjukan sebagai kepala PBF cabang.. atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih..... E-mail : .............. Nama Perusahaan : ............ fotokopi izin PBF yang dilegalisir oleh Direktur Jenderal............. c........ b............................. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota..................................

.. Apoteker Calon Penanggung Jawab a..... ) Tembusan : 1.. Nama Kepala Cabang b... .......... Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ... E-mail 2...... atas perhatiannya diucapkan terima kasih............ Nomor Pokok Wajib Pajak c................ Direktur Jenderal 2.......... tanggal ……………........... 3.................................................... : ..... Perihal : Rekomendasi Kepada Yth. : : : : ... Alamat Gudang dan Nomor telepon e... Perusahaan a.... Dengan hasil: Memenuhi kelengkapan administratif Demikian kami sampaikan......... Nama b........... ( ……………......... Pemohon a........... Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota………………..... Sehubungan dengan tembusan surat permohonan pengakuan PBF Cabang dari ……… Nomor ………………...................... ..................................……..................... : ............ : .................... Lampiran : .....................................................…………...... Kepala Balai Besar / Balai Pengawas Obat dan Makanan di ……………….................................... : ……………………………………........ Alamat dan Nomor telepon c........................................... Pemohon *coret yang tidak perlu ... Surat Tanda Registrasi Apoteker : ....................... di .. Alamat Kantor dan Nomor telepon d................................ :.......... Nama Perusahaan b........Formulir 7 DINAS KESEHATAN PROVINSI ………………… Nomor : …………………........ …………………………………….. bersama ini kami sampaikan bahwa telah dilakukan verifikasi kelengkapan administratif terhadap pemohon: 1...................... Alamat Laboratorium dan Nomor telepon* 3.....................

.. Perusahaan a........ : ……………………………………...... Alamat Laboratorium dan Nomor telepon* 3... : : : : ... : ........................................ Nama Perusahaan b..... Nama b..................... Alamat Kantor dan Nomor telepon d.. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi . Nomor ………………......................... Pemohon a............................ tanggal ……………................................ ............... Kepala Balai Besar/Balai POM di ... : ....... Alamat Gudang dan Nomor telepon e......................................... Nomor Pokok Wajib Pajak c.. Sehubungan dengan tembusan surat permohonan pengakuan sebagai PBF Cabang dari ………………........................ Dengan hasil: Memenuhi persyaratan CDOB Demikian kami sampaikan........ Alamat dan Nomor telepon c.... bersama ini kami sampaikan bahwa telah dilakukan analisis pemenuhan persyaratan CDOB terhadap pemohon: 1. ……………………………………..................................................) Tembusan : Pemohon *coret yang tidak perlu ............................................... atas perhatiannya diucapkan terima kasih... (..................... E-mail 2.................. di ............................................................... Surat Tanda Registrasi Apoteker : . :. Apoteker Calon Penanggung Jawab a........... ......................................... Nama Kepala Cabang b... : ...Formulir 8 BALAI BESAR/BALAI PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI ........................................................................... Nomor Lampiran Perihal : : : Hasil Analisis Pemenuhan Persyaratan CDOB Kepada Yth.....

............ penyimpanan.. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) ………………… sebagai cabang dari PBF. dengan Nomor Izin: ...................... Kepala Dinas Kesehatan Provinsi .. 2........ Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan 3.Formulir 9 KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI . TENTANG PENGAKUAN PBF CABANG.... Membaca : 1..... 3................... dengan ketentuan sebagai berikut: 1......... Pada tanggal: …………………. : Memberikan Pengakuan kepada PBF………………………................... Gabungan Perusahaan Farmasi Indonesia di Jakarta .…........ Ditetapkan di: ………………............……....... oleh karena itu perlu menerbitkan pengakuan sebagai PBF Cabang.................. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Nomor .... 3.............. Rekomendasi dari Kepala Balai Besar/Balai POM di ........ tentang Pedagang Besar Farmasi........ yang beralamat di .............. TENTANG PENGAKUAN PBF CABANG . Kementerian Kesehatan RI 2........... Menimbang : bahwa permohonan pengakuan PBF cabang ....... NOMOR.... MEMUTUSKAN : Menetapkan: Kesatu Kedua : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI .. Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor .......... Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ...................STRA..... Apoteker Penanggung jawab obat............................... Nomor ………… tanggal …………………......... Alamat gudang obat : ...... Surat permohonan pengakuan sebagai PBF Cabang dari ……………… Nomor …………… tanggal ………………... dan penyaluran obat/bahan obat sesuai Pedoman Cara Distribusi Obat yang Baik (CDOB).. 4. 2...... dapat disetujui............tanggal.. Kepala Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan di ....... Ketiga : PBF Cabang sebagaimana dimaksud dalam diktum kedua harus melaksanakan dokumentasi pengadaan.............. …………………................. 5...... Keempat : Pengakuan PBF cabang berlaku mengikuti masa berlaku izin PBF Kelima : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan. Alamat kantor : ………………..................…………………… Tembusan: 1...

................. Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan. tanggal …………..... atas perhatiannya diucapkan terima kasih.. Apoteker Calon Penanggung Jawab Kepala Cabang (...… tentang Pedagang Besar Farmasi dengan ini kami menyatakan bahwa PT/Koperasi ……………… yang beralamat di Jl..Formulir 10 Nomor : …………………....) (... Demikian pernyataan ini kami sampaikan... Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ........... .…............ Lampiran : Perihal : Pernyataan siap melaksanakan kegiatan Kepada Yth....... ………… telah siap untuk melaksanakan kegiatan sebagai PBF Cabang..... Sehubungan dengan surat permohonan pengakuan sebagai PBF Cabang kami Nomor …………………...... Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota... di – .. Kementerian Kesehatan RI 2..... Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan 3..... dan menunjuk ketentuan Pasal 10 ayat (6) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor.. Kepala Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan di ………………..) Tembusan: 1......... Dengan hormat. 4.