Formulir 1

Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
: Permohonan Izin Pedagang Besar Farmasi

Kepada Yth.
Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
di JAKARTA
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Pedagang Besar Farmasi
dengan data sebagai berikut:
1. Pemohon
a. Nama Direktur/Ketua Koperasi
: ..............................................................
b. Alamat dan Nomor telepon
: ..............................................................
c. E-mail
: ..............................................................
d. Nomor Pokok Wajib Pajak
: ..............................................................
2. Perusahaan
a. Nama Perusahaan
: ..............................................................
b. Alamat Kantor dan Nomor telepon
: ..............................................................
c. Alamat Gudang dan Nomor telepon
: ..............................................................
d. Alamat Laboratorium dan Nomor telepon
: ..............................................................
3. Apoteker Calon Penanggung Jawab
a. Nama
: ..............................................................
b. Surat Tanda Registrasi Apoteker
: ..............................................................
4. Data Lampiran:
a. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)/identitas direktur/ketua;
b. susunan direksi/pengurus;
c. pernyataan komisaris/dewan pengawas dan direksi/pengurus tidak pernah terlibat
pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi;
d. akta pendirian badan hukum yang sah sesuai ketentuan peraturan perundangundangan;
e. surat Tanda Daftar Perusahaan;
f. fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan;
g. fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak;
h. surat bukti penguasaan bangunan dan gudang;
i. peta lokasi dan denah bangunan;
j. surat bukti penguasaan laboratorium dan daftar peralatan bagi PBF yang akan
menyalurkan bahan obat
k. surat pernyataan kesediaan bekerja penuh apoteker penanggung jawab; dan
l. fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker penanggung jawab.
Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami sampaikan
terima kasih.
............................,................
Apoteker Calon Penanggung Jawab

Direktur /Ketua Koperasi

(............................)

(............................)

Tembusan
1. Kepala
2. Kepala
3. Kepala

:
Badan Pengawas Obat dan Makanan
Dinas Kesehatan Provinsi ......................
Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan di………………...

........... Nama Perusahaan : .................................. Kepala Dinas Kesehatan ( …………….............................. d...... Alamat Kantor dan Nomor telepon : ......................... Kepala Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan di ………………....... b......................... b.......... Perihal : Rekomendasi Kepada Yth............ Lampiran : ........... 2.........................……..... 3................... Pemohon * coret yang tidak perlu ....... Surat Tanda Registrasi Apoteker : ..... Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia di – JAKARTA Sehubungan dengan tembusan surat permohonan izin PBF dari ……… Nomor ………………........ d. bersama ini kami sampaikan bahwa telah dilakukan verifikasi persyaratan administratif terhadap pemohon: 1.....Formulir 2 DINAS KESEHATAN PROVINSI ………………… Nomor : …………………............. Nama : ............................ Alamat Laboratorium dan Nomor telepon (*) : .......................................... Apoteker Calon Penanggung Jawab a............................................. Nomor Pokok Wajib Pajak : .. Demikian kami sampaikan.............…………............. atas perhatiannya diucapkan terima kasih........................................ tanggal ……………............................................... c. Alamat dan Nomor telepon : ............... Dengan hasil: Memenuhi kelengkapan administratif.. ) Tembusan : 1.................. Nama Direktur/Ketua Koperasi (*) : ........ 2......... E-mail : ....................................... b.................... Perusahaan a.... Alamat Gudang dan Nomor telepon : ... c.......................................... Pemohon a.......................................

................... Nomor Pokok Wajib Pajak : . Apoteker Calon Penanggung Jawab a......... bersama ini kami sampaikan bahwa telah dilakukan analisis pemenuhan persyaratan CDOB terhadap pemohon: 1............................ d.... Alamat Kantor dan Nomor telepon : ....................................... tanggal …………….......... Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………………...................... Nama Direktur /Ketua Koperasi (*) : ..... Nomor Lampiran Perihal : : : Rekomendasi Hasil Analisis Pemenuhan Persyaratan CDOB Kepada Yth........................ Perusahaan a.............................................. Pemohon a................... b................. b...............) Tembusan : 1..... 3........................... d........................................................................... E-mail : ............... Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan 2.................Formulir 3 BALAI BESAR/BALAI PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI ..... Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia di – JAKARTA Sehubungan dengan tembusan surat permohonan izin PBF dari ……….. Nomor ………………...... Kepala Balai Besar/Balai (...... Surat Tanda Registrasi Apoteker : ................... c...... Pemohon  Coret yang tidak perlu ...... Nama : ......... Dengan hasil: Memenuhi persyaratan CDOB Demikian kami sampaikan...................................... Alamat dan Nomor telepon : ....... atas perhatiannya diucapkan terima kasih............................................................. c............................................. Alamat Gudang dan Nomor telepon : .......................... b..................................... Alamat Laboratorium dan Nomor telepon (*) : ............. 3................. Nama Perusahaan : ................... 2....

.............. Ketiga : Izin PBF berlaku untuk 5 (lima) tahun dan berlaku untuk seluruh wilayah Republik Indonesia Keempat : PBF sebagaimana dimaksud dalam diktum kedua harus melaksanakan dokumentasi pengadaan.. TENTANG IZIN PEDAGANG BESAR FARMASI ........ Menimbang : bahwa permohonan …………………………............................. 4........ Rekomendasi dari Kepala Balai Besar/Balai POM di .... Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor ... 5... Kedua : Memberikan Izin PBF kepada ……………………… Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) ………………… dengan ketentuan sebagai berikut.....….. dan penyaluran obat/bahan obat sesuai Pedoman Cara Distribusi Obat yang Baik (CDOB)...................... 3........... Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota... Alamat gudang bahan obat : ……………………… 6... oleh karena itu perlu menerbitkan Izin PBF.. DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN.. Nomor ………… tanggal …………………...... Membaca : 1... Kelima : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan... Kepala Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan di ...... 4.. 5... 2............................. …………………...........STRA. tentang Pedagang Besar Farmasi...STRA. Gabungan Perusahaan Farmasi Indonesia di Jakarta .... 2..... tersebut dapat disetujui........ Ditetapkan di : Jakarta Pada tanggal : …………………..............................…………………… Tembusan: 1. tanggal .................. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi …………………… 3... 1... Direktur Jenderal Bina Kefarmasian Dan Alat Kesehatan.......... penyimpanan..... Alamat kantor : ………………............. untuk memperoleh Izin PBF.. Alamat Laboratorium :...............Formulir 4 KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN NOMOR........ MEMUTUSKAN : Menetapkan : Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN TENTANG IZIN PEDAGANG BESAR FARMASI ......................... Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan 2........ Surat permohonan dari ……………… Nomor …………… tanggal ……………….... Apoteker Penanggung jawab obat.. Alamat gudang obat : ... Apoteker Penanggung jawab bahan obat.. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi Nomor: .. 3.............

Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia di – JAKARTA Dengan hormat. Apoteker Calon Penanggung Jawab Direktur /Ketua Koperasi (.Formulir 5 Nomor : …………………. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ...... 3...................) Tembusan: 1..... atas perhatiannya diucapkan terima kasih.......… tentang Pedagang Besar Farmasi dengan ini kami menyatakan bahwa PT/Koperasi* ……………… yang beralamat di Jl... Kepala Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan di ……………….........) (.….... ………… telah siap untuk melaksanakan kegiatan sebagai Pedagang Besar Farmasi..... Demikian pernyataan ini kami sampaikan..... dan menunjuk ketentuan Pasal 8 ayat (6) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor......... Sehubungan dengan surat permohonan izin PBF kami Nomor …………...............  Coret yang tidak perlu ... Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan 2... tanggal …………...... Lampiran : Perihal : Pernyataan siap melaksanakan kegiatan Kepada Yth.

..... fotokopi izin PBF yang dilegalisir oleh Direktur Jenderal.... fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)/identitas direktur cabang/pengurus cabang... Apoteker Calon Penanggung Jawab a................. Surat Tanda Registrasi Apoteker : ....) Tembusan: 1.............. Data Lampiran: a........ Nama Perusahaan : ......................................................................... Nama Kepala Cabang : ....... Direktur Jenderal 2.... c.. Nomor Pokok Wajib Pajak : ................ Pemohon a......... Demikianlah permohonan kami....................................................................... atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih................... Kepala Dinas Kesehatan Provinsi . Kepala Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan di ………………... b......... di ...... surat pernyataan kesediaan bekerja penuh apoteker calon penanggung jawab.... e.. fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker calon penanggung jawab.........  Coret yang tidak perlu ............... f............ i..... Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapat Pengakuan sebagai PBF Cabang dengan data sebagai berikut: 1....... 3.......... Nama : ................... Alamat Kantor dan Nomor telepon : .................... b........... surat penunjukan sebagai kepala PBF cabang................. d........................ b.... 4............................. c................... ......... pernyataan kepala PBF cabang tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi........ d..................... Apoteker Calon Penanggung Jawab Kepala PBF Cabang (.. Alamat dan Nomor telepon : .... surat bukti penguasaan bangunan dan gudang/laboratorium.............. c.............. Perusahaan a...... 2............................... Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota..................................Formulir 6 Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Pengakuan PBF Cabang Kepada Yth......... g.. 3........................................................................... peta lokasi dan denah bangunan h....... surat bukti penguasaan laboratorium dan daftar peralatan bagi PBF Cabang yang akan menyalurkan bahan obat..............) (... b...... Alamat Gudang dan Nomor telepon : ......... E-mail : .......

........... ... ( …………….............................. di ............................. Nomor Pokok Wajib Pajak c.................... Nama b. ……………………………………........... : .................. Alamat Gudang dan Nomor telepon e...... Pemohon *coret yang tidak perlu .. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……………….. :................................ Perusahaan a.. E-mail 2................. Dengan hasil: Memenuhi kelengkapan administratif Demikian kami sampaikan................ bersama ini kami sampaikan bahwa telah dilakukan verifikasi kelengkapan administratif terhadap pemohon: 1.......... Alamat Laboratorium dan Nomor telepon* 3.. : .... Nama Perusahaan b... tanggal ……………............. 3.............……. : : : : ........ Alamat dan Nomor telepon c................................ ........................... Sehubungan dengan tembusan surat permohonan pengakuan PBF Cabang dari ……… Nomor ………………....... : .... Alamat Kantor dan Nomor telepon d........................ Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ................... atas perhatiannya diucapkan terima kasih.................... Lampiran : ...... ) Tembusan : 1.................................... : ……………………………………........…………....................... Apoteker Calon Penanggung Jawab a........... Surat Tanda Registrasi Apoteker : ...........Formulir 7 DINAS KESEHATAN PROVINSI ………………… Nomor : …………………. Perihal : Rekomendasi Kepada Yth. Nama Kepala Cabang b. Direktur Jenderal 2.................... Kepala Balai Besar / Balai Pengawas Obat dan Makanan di ……………….. Pemohon a........................................................................

.. : : : : ..... : ......... Apoteker Calon Penanggung Jawab a...... Nomor Pokok Wajib Pajak c....) Tembusan : Pemohon *coret yang tidak perlu . : .............. Dengan hasil: Memenuhi persyaratan CDOB Demikian kami sampaikan.................... ……………………………………......................... Alamat dan Nomor telepon c........... Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ...... Perusahaan a... : ……………………………………..................... Surat Tanda Registrasi Apoteker : ............................ :......... Nama Perusahaan b.............. Nomor Lampiran Perihal : : : Hasil Analisis Pemenuhan Persyaratan CDOB Kepada Yth.............. tanggal ……………................................................. Sehubungan dengan tembusan surat permohonan pengakuan sebagai PBF Cabang dari ……………….. di ....................... ............... atas perhatiannya diucapkan terima kasih... Nama Kepala Cabang b..............Formulir 8 BALAI BESAR/BALAI PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI .................. : .............................................................................................. (......... Pemohon a...................................... Alamat Gudang dan Nomor telepon e....... bersama ini kami sampaikan bahwa telah dilakukan analisis pemenuhan persyaratan CDOB terhadap pemohon: 1......... ...................................................... Nama b.......... E-mail 2.............. Nomor ………………............. Kepala Balai Besar/Balai POM di ...... Alamat Kantor dan Nomor telepon d............................. Alamat Laboratorium dan Nomor telepon* 3........................

........ : Memberikan Pengakuan kepada PBF………………………....... 2....... Alamat kantor : ………………......................... ………………….. MEMUTUSKAN : Menetapkan: Kesatu Kedua : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI .. NOMOR........ Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ....... Rekomendasi dari Kepala Balai Besar/Balai POM di ..... Kementerian Kesehatan RI 2.. Membaca : 1... Ditetapkan di: ………………............. penyimpanan.. Ketiga : PBF Cabang sebagaimana dimaksud dalam diktum kedua harus melaksanakan dokumentasi pengadaan........... Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ................ dengan Nomor Izin: .... TENTANG PENGAKUAN PBF CABANG ...... Keempat : Pengakuan PBF cabang berlaku mengikuti masa berlaku izin PBF Kelima : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan......…………………… Tembusan: 1.... dengan ketentuan sebagai berikut: 1............... Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan.............Formulir 9 KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI ......... Gabungan Perusahaan Farmasi Indonesia di Jakarta ............ Alamat gudang obat : ........... Apoteker Penanggung jawab obat. dapat disetujui.......... 4............... Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor ...............................……...... oleh karena itu perlu menerbitkan pengakuan sebagai PBF Cabang.. TENTANG PENGAKUAN PBF CABANG........... yang beralamat di .... 3................... Nomor ………… tanggal …………………... Kepala Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan di .....tanggal....STRA. Surat permohonan pengakuan sebagai PBF Cabang dari ……………… Nomor …………… tanggal ………………....... Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) ………………… sebagai cabang dari PBF...... 2........ 3..... Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan 3........... Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Nomor ... dan penyaluran obat/bahan obat sesuai Pedoman Cara Distribusi Obat yang Baik (CDOB)....... 5..... Menimbang : bahwa permohonan pengakuan PBF cabang ..............…........ Pada tanggal: …………………........ tentang Pedagang Besar Farmasi......

. Lampiran : Perihal : Pernyataan siap melaksanakan kegiatan Kepada Yth. Dengan hormat........... dan menunjuk ketentuan Pasal 10 ayat (6) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor..) Tembusan: 1. atas perhatiannya diucapkan terima kasih.............Formulir 10 Nomor : ………………….... Kepala Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan di ………………. Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan............ Kepala Dinas Kesehatan Provinsi . Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota... Kementerian Kesehatan RI 2... ………… telah siap untuk melaksanakan kegiatan sebagai PBF Cabang... .... Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan 3.... 4..... di – .. Sehubungan dengan surat permohonan pengakuan sebagai PBF Cabang kami Nomor …………………..........… tentang Pedagang Besar Farmasi dengan ini kami menyatakan bahwa PT/Koperasi ……………… yang beralamat di Jl. Apoteker Calon Penanggung Jawab Kepala Cabang (.............. Demikian pernyataan ini kami sampaikan.…...) (..... tanggal ………….......

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful