Formulir 1

Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
: Permohonan Izin Pedagang Besar Farmasi

Kepada Yth.
Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
di JAKARTA
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Pedagang Besar Farmasi
dengan data sebagai berikut:
1. Pemohon
a. Nama Direktur/Ketua Koperasi
: ..............................................................
b. Alamat dan Nomor telepon
: ..............................................................
c. E-mail
: ..............................................................
d. Nomor Pokok Wajib Pajak
: ..............................................................
2. Perusahaan
a. Nama Perusahaan
: ..............................................................
b. Alamat Kantor dan Nomor telepon
: ..............................................................
c. Alamat Gudang dan Nomor telepon
: ..............................................................
d. Alamat Laboratorium dan Nomor telepon
: ..............................................................
3. Apoteker Calon Penanggung Jawab
a. Nama
: ..............................................................
b. Surat Tanda Registrasi Apoteker
: ..............................................................
4. Data Lampiran:
a. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)/identitas direktur/ketua;
b. susunan direksi/pengurus;
c. pernyataan komisaris/dewan pengawas dan direksi/pengurus tidak pernah terlibat
pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi;
d. akta pendirian badan hukum yang sah sesuai ketentuan peraturan perundangundangan;
e. surat Tanda Daftar Perusahaan;
f. fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan;
g. fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak;
h. surat bukti penguasaan bangunan dan gudang;
i. peta lokasi dan denah bangunan;
j. surat bukti penguasaan laboratorium dan daftar peralatan bagi PBF yang akan
menyalurkan bahan obat
k. surat pernyataan kesediaan bekerja penuh apoteker penanggung jawab; dan
l. fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker penanggung jawab.
Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami sampaikan
terima kasih.
............................,................
Apoteker Calon Penanggung Jawab

Direktur /Ketua Koperasi

(............................)

(............................)

Tembusan
1. Kepala
2. Kepala
3. Kepala

:
Badan Pengawas Obat dan Makanan
Dinas Kesehatan Provinsi ......................
Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan di………………...

............ tanggal ……………....................... ) Tembusan : 1........................................................……........... d........... Nama Direktur/Ketua Koperasi (*) : ........ Alamat Kantor dan Nomor telepon : ...... Pemohon * coret yang tidak perlu ..................................... E-mail : ........................ b......... Perusahaan a... Alamat dan Nomor telepon : ........... Demikian kami sampaikan.............. Alamat Gudang dan Nomor telepon : .. 2............. Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia di – JAKARTA Sehubungan dengan tembusan surat permohonan izin PBF dari ……… Nomor ……………….. Nomor Pokok Wajib Pajak : ..... d....................... Dengan hasil: Memenuhi kelengkapan administratif.......... Kepala Dinas Kesehatan ( ……………..................................................................... Apoteker Calon Penanggung Jawab a................. c................... Lampiran : ..... Nama : ................................................................................... Perihal : Rekomendasi Kepada Yth.. Nama Perusahaan : ............................... bersama ini kami sampaikan bahwa telah dilakukan verifikasi persyaratan administratif terhadap pemohon: 1. 2..... Pemohon a..............…………................................................ Kepala Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan di ………………..... b.......................... c.............Formulir 2 DINAS KESEHATAN PROVINSI ………………… Nomor : …………………... Alamat Laboratorium dan Nomor telepon (*) : ....... atas perhatiannya diucapkan terima kasih............... Surat Tanda Registrasi Apoteker : ............... b....................... 3........

............ 2..................................................................... bersama ini kami sampaikan bahwa telah dilakukan analisis pemenuhan persyaratan CDOB terhadap pemohon: 1.......... c...... c...................................................................................... Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan 2............... Nama Direktur /Ketua Koperasi (*) : ................................... b..... b.... d............................ 3............ E-mail : ......... Perusahaan a................ Alamat Laboratorium dan Nomor telepon (*) : ..................................... Nomor ………………...... Nomor Pokok Wajib Pajak : ................................................. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………………......................... Nomor Lampiran Perihal : : : Rekomendasi Hasil Analisis Pemenuhan Persyaratan CDOB Kepada Yth...................... b........... Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia di – JAKARTA Sehubungan dengan tembusan surat permohonan izin PBF dari ………......... Dengan hasil: Memenuhi persyaratan CDOB Demikian kami sampaikan............. Nama Perusahaan : ...) Tembusan : 1............. Kepala Balai Besar/Balai (...... Pemohon a..... Nama : ............ Alamat Gudang dan Nomor telepon : ... Apoteker Calon Penanggung Jawab a....................Formulir 3 BALAI BESAR/BALAI PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI ................... d...................... 3............. atas perhatiannya diucapkan terima kasih.............................. Alamat dan Nomor telepon : ........ Pemohon  Coret yang tidak perlu .......................... tanggal ……………............................... Surat Tanda Registrasi Apoteker : . Alamat Kantor dan Nomor telepon : ................................

.........…... 5........... Alamat kantor : ……………….......... Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan 2. Apoteker Penanggung jawab bahan obat............... Surat permohonan dari ……………… Nomor …………… tanggal ………………........... Nomor ………… tanggal …………………... oleh karena itu perlu menerbitkan Izin PBF...... 4.... TENTANG IZIN PEDAGANG BESAR FARMASI ................ 4......... tanggal .... Apoteker Penanggung jawab obat...................................... …………………. Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor ........... Gabungan Perusahaan Farmasi Indonesia di Jakarta . Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.......... 2.. 1.... tersebut dapat disetujui................... Kelima : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.......................STRA... Kepala Dinas Kesehatan Provinsi …………………… 3........ Rekomendasi dari Kepala Balai Besar/Balai POM di .............. Menimbang : bahwa permohonan …………………………......... DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN.......…………………… Tembusan: 1... penyimpanan. Kedua : Memberikan Izin PBF kepada ……………………… Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) ………………… dengan ketentuan sebagai berikut. Alamat Laboratorium :.... Ditetapkan di : Jakarta Pada tanggal : …………………....... Alamat gudang bahan obat : ……………………… 6...STRA.. Ketiga : Izin PBF berlaku untuk 5 (lima) tahun dan berlaku untuk seluruh wilayah Republik Indonesia Keempat : PBF sebagaimana dimaksud dalam diktum kedua harus melaksanakan dokumentasi pengadaan.Formulir 4 KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN NOMOR. tentang Pedagang Besar Farmasi.............. dan penyaluran obat/bahan obat sesuai Pedoman Cara Distribusi Obat yang Baik (CDOB). Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi Nomor: .... Alamat gudang obat : .. Direktur Jenderal Bina Kefarmasian Dan Alat Kesehatan....... Membaca : 1. 3..... 5......... untuk memperoleh Izin PBF............. 2.... 3........ Kepala Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan di . MEMUTUSKAN : Menetapkan : Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN TENTANG IZIN PEDAGANG BESAR FARMASI .............................

. Sehubungan dengan surat permohonan izin PBF kami Nomor …………...) Tembusan: 1..........…. Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan 2.. Kepala Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan di ……………….. 3.............. Lampiran : Perihal : Pernyataan siap melaksanakan kegiatan Kepada Yth..... dan menunjuk ketentuan Pasal 8 ayat (6) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor..... Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia di – JAKARTA Dengan hormat.........… tentang Pedagang Besar Farmasi dengan ini kami menyatakan bahwa PT/Koperasi* ……………… yang beralamat di Jl.. tanggal …………......... Kepala Dinas Kesehatan Provinsi .... atas perhatiannya diucapkan terima kasih....) (......  Coret yang tidak perlu .... Apoteker Calon Penanggung Jawab Direktur /Ketua Koperasi (.. Demikian pernyataan ini kami sampaikan.Formulir 5 Nomor : …………………................... ………… telah siap untuk melaksanakan kegiatan sebagai Pedagang Besar Farmasi.

.... g................................. peta lokasi dan denah bangunan h.......... e........... Nomor Pokok Wajib Pajak : ....... f.............. surat bukti penguasaan bangunan dan gudang/laboratorium............. b... d..................................) Tembusan: 1................ surat penunjukan sebagai kepala PBF cabang...... b...... Nama : ............................ Alamat Kantor dan Nomor telepon : ...... Data Lampiran: a............................................................................................... fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)/identitas direktur cabang/pengurus cabang... E-mail : ............ c.......................... fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker calon penanggung jawab...........Formulir 6 Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Pengakuan PBF Cabang Kepada Yth....... i........................... b. pernyataan kepala PBF cabang tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi.. d.................................. 4...... di ....... Alamat dan Nomor telepon : ...... surat pernyataan kesediaan bekerja penuh apoteker calon penanggung jawab............................... Apoteker Calon Penanggung Jawab Kepala PBF Cabang (.......................... Surat Tanda Registrasi Apoteker : .................. surat bukti penguasaan laboratorium dan daftar peralatan bagi PBF Cabang yang akan menyalurkan bahan obat........... Apoteker Calon Penanggung Jawab a....... Kepala Dinas Kesehatan Provinsi . Alamat Gudang dan Nomor telepon : .... Kepala Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan di ………………....... Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapat Pengakuan sebagai PBF Cabang dengan data sebagai berikut: 1...................... Pemohon a...... fotokopi izin PBF yang dilegalisir oleh Direktur Jenderal. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.......... 3......................... b. c...... 3.....................  Coret yang tidak perlu ....... Nama Kepala Cabang : ..... atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih...................... c..... Direktur Jenderal 2... .........................................) (............. Perusahaan a. 2.............................. Nama Perusahaan : .. Demikianlah permohonan kami...

.......... Nama b................................. :........................... Lampiran : ...........................………….................. Dengan hasil: Memenuhi kelengkapan administratif Demikian kami sampaikan........................... Alamat Laboratorium dan Nomor telepon* 3..... Surat Tanda Registrasi Apoteker : ................... Kepala Balai Besar / Balai Pengawas Obat dan Makanan di ………………........ : .................................................. : ... Alamat dan Nomor telepon c........ ……………………………………...... ...... E-mail 2.................. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……………….......................... : ..................... Apoteker Calon Penanggung Jawab a..... 3.......... Perusahaan a...... ( ……………............. Alamat Gudang dan Nomor telepon e........................ Nama Perusahaan b..................... di ... Perihal : Rekomendasi Kepada Yth......................Formulir 7 DINAS KESEHATAN PROVINSI ………………… Nomor : …………………...... Alamat Kantor dan Nomor telepon d..... Direktur Jenderal 2...................... Sehubungan dengan tembusan surat permohonan pengakuan PBF Cabang dari ……… Nomor ………………................................. : : : : ........ Nomor Pokok Wajib Pajak c. ......... tanggal …………….... bersama ini kami sampaikan bahwa telah dilakukan verifikasi kelengkapan administratif terhadap pemohon: 1....... Pemohon a.. ) Tembusan : 1... Nama Kepala Cabang b.. atas perhatiannya diucapkan terima kasih.......……............ Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ....... : …………………………………….. Pemohon *coret yang tidak perlu .................................

............................ Alamat Laboratorium dan Nomor telepon* 3................... E-mail 2................................... : ............................... : …………………………………….... : : : : ...... ........ atas perhatiannya diucapkan terima kasih.................. …………………………………….... di ......... Nomor ……………….................................... Alamat Gudang dan Nomor telepon e................... Nomor Pokok Wajib Pajak c................................................................................. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ..... Dengan hasil: Memenuhi persyaratan CDOB Demikian kami sampaikan.. : ......................................... Apoteker Calon Penanggung Jawab a........ Nomor Lampiran Perihal : : : Hasil Analisis Pemenuhan Persyaratan CDOB Kepada Yth.... bersama ini kami sampaikan bahwa telah dilakukan analisis pemenuhan persyaratan CDOB terhadap pemohon: 1................................... Alamat Kantor dan Nomor telepon d.......................................... :................... Nama Kepala Cabang b.. Nama b......... Kepala Balai Besar/Balai POM di ....... Surat Tanda Registrasi Apoteker : ........... Pemohon a... ...... tanggal ……………. Nama Perusahaan b.......... Alamat dan Nomor telepon c. Perusahaan a.................................................................................. (......... Sehubungan dengan tembusan surat permohonan pengakuan sebagai PBF Cabang dari ……………….........) Tembusan : Pemohon *coret yang tidak perlu ..... : .Formulir 8 BALAI BESAR/BALAI PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI .............

...... 4.................. Ketiga : PBF Cabang sebagaimana dimaksud dalam diktum kedua harus melaksanakan dokumentasi pengadaan.. dengan ketentuan sebagai berikut: 1....................... dapat disetujui.. ………………….... Membaca : 1.. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ..... Kepala Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan di ............................. Nomor ………… tanggal ………………….... penyimpanan............. 3...... 5.......... : Memberikan Pengakuan kepada PBF……………………….. Alamat kantor : ……………….... 3... tentang Pedagang Besar Farmasi.. dan penyaluran obat/bahan obat sesuai Pedoman Cara Distribusi Obat yang Baik (CDOB)....... Ditetapkan di: ………………..…………………… Tembusan: 1. Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor ........... Keempat : Pengakuan PBF cabang berlaku mengikuti masa berlaku izin PBF Kelima : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.....….... Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan 3....tanggal..................................... Pada tanggal: …………………... TENTANG PENGAKUAN PBF CABANG.... Kementerian Kesehatan RI 2... Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ....... Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) ………………… sebagai cabang dari PBF..........STRA..... 2................. oleh karena itu perlu menerbitkan pengakuan sebagai PBF Cabang.......... Apoteker Penanggung jawab obat...... dengan Nomor Izin: ...... Gabungan Perusahaan Farmasi Indonesia di Jakarta ...... Alamat gudang obat : .................... yang beralamat di .. Menimbang : bahwa permohonan pengakuan PBF cabang . MEMUTUSKAN : Menetapkan: Kesatu Kedua : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI ... NOMOR. TENTANG PENGAKUAN PBF CABANG ..... 2... Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan........ Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Nomor ...........................…….. Rekomendasi dari Kepala Balai Besar/Balai POM di ........Formulir 9 KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI ............... Surat permohonan pengakuan sebagai PBF Cabang dari ……………… Nomor …………… tanggal ………………....................

... Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan 3....…... Apoteker Calon Penanggung Jawab Kepala Cabang (..... Kementerian Kesehatan RI 2.. Dengan hormat.......... dan menunjuk ketentuan Pasal 10 ayat (6) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor...... ………… telah siap untuk melaksanakan kegiatan sebagai PBF Cabang....... Kepala Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan di ………………......) Tembusan: 1.. 4.... Sehubungan dengan surat permohonan pengakuan sebagai PBF Cabang kami Nomor …………………... ....… tentang Pedagang Besar Farmasi dengan ini kami menyatakan bahwa PT/Koperasi ……………… yang beralamat di Jl..... tanggal …………....... Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ...Formulir 10 Nomor : …………………... di – ........ Demikian pernyataan ini kami sampaikan.. Lampiran : Perihal : Pernyataan siap melaksanakan kegiatan Kepada Yth......... atas perhatiannya diucapkan terima kasih...) (.... Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota...... Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan...

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful