Formulir 1

Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
: Permohonan Izin Pedagang Besar Farmasi

Kepada Yth.
Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
di JAKARTA
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Pedagang Besar Farmasi
dengan data sebagai berikut:
1. Pemohon
a. Nama Direktur/Ketua Koperasi
: ..............................................................
b. Alamat dan Nomor telepon
: ..............................................................
c. E-mail
: ..............................................................
d. Nomor Pokok Wajib Pajak
: ..............................................................
2. Perusahaan
a. Nama Perusahaan
: ..............................................................
b. Alamat Kantor dan Nomor telepon
: ..............................................................
c. Alamat Gudang dan Nomor telepon
: ..............................................................
d. Alamat Laboratorium dan Nomor telepon
: ..............................................................
3. Apoteker Calon Penanggung Jawab
a. Nama
: ..............................................................
b. Surat Tanda Registrasi Apoteker
: ..............................................................
4. Data Lampiran:
a. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)/identitas direktur/ketua;
b. susunan direksi/pengurus;
c. pernyataan komisaris/dewan pengawas dan direksi/pengurus tidak pernah terlibat
pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi;
d. akta pendirian badan hukum yang sah sesuai ketentuan peraturan perundangundangan;
e. surat Tanda Daftar Perusahaan;
f. fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan;
g. fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak;
h. surat bukti penguasaan bangunan dan gudang;
i. peta lokasi dan denah bangunan;
j. surat bukti penguasaan laboratorium dan daftar peralatan bagi PBF yang akan
menyalurkan bahan obat
k. surat pernyataan kesediaan bekerja penuh apoteker penanggung jawab; dan
l. fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker penanggung jawab.
Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami sampaikan
terima kasih.
............................,................
Apoteker Calon Penanggung Jawab

Direktur /Ketua Koperasi

(............................)

(............................)

Tembusan
1. Kepala
2. Kepala
3. Kepala

:
Badan Pengawas Obat dan Makanan
Dinas Kesehatan Provinsi ......................
Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan di………………...

.................................... Perihal : Rekomendasi Kepada Yth.................................................. 2. bersama ini kami sampaikan bahwa telah dilakukan verifikasi persyaratan administratif terhadap pemohon: 1..... Kepala Dinas Kesehatan ( ……………......................... 2........................... c.......... 3.................................... Nama : .. d............ Alamat Gudang dan Nomor telepon : .. Demikian kami sampaikan.. Apoteker Calon Penanggung Jawab a...................... c....................................................... Alamat Kantor dan Nomor telepon : ................................... Alamat Laboratorium dan Nomor telepon (*) : ..... tanggal …………….... b........ b............ Lampiran : ..... ) Tembusan : 1.... Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia di – JAKARTA Sehubungan dengan tembusan surat permohonan izin PBF dari ……… Nomor ………………......................... Kepala Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan di ………………......................................... atas perhatiannya diucapkan terima kasih.............. Nama Perusahaan : ....... E-mail : .... Nama Direktur/Ketua Koperasi (*) : ......... Pemohon * coret yang tidak perlu ................Formulir 2 DINAS KESEHATAN PROVINSI ………………… Nomor : …………………..............................................……..................... Surat Tanda Registrasi Apoteker : ..... Alamat dan Nomor telepon : .. b..... Nomor Pokok Wajib Pajak : ..........................................………….......... Dengan hasil: Memenuhi kelengkapan administratif............ d.................... Perusahaan a................ Pemohon a....................................

.......... Nama : ............................. d................ Pemohon  Coret yang tidak perlu ............................. b..... Kepala Balai Besar/Balai (......... b..................... Nomor Pokok Wajib Pajak : ........... Nomor ………………............ b............................. 2.................. atas perhatiannya diucapkan terima kasih....................................Formulir 3 BALAI BESAR/BALAI PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI ............... Alamat Kantor dan Nomor telepon : ................) Tembusan : 1.................................................... bersama ini kami sampaikan bahwa telah dilakukan analisis pemenuhan persyaratan CDOB terhadap pemohon: 1........................ tanggal ……………......................... Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan 2...... Surat Tanda Registrasi Apoteker : .. 3................................................... d.......... Alamat dan Nomor telepon : ............................. 3..... Nomor Lampiran Perihal : : : Rekomendasi Hasil Analisis Pemenuhan Persyaratan CDOB Kepada Yth......................................................................... Perusahaan a..... Nama Perusahaan : ................... Dengan hasil: Memenuhi persyaratan CDOB Demikian kami sampaikan......... c......................... Nama Direktur /Ketua Koperasi (*) : .. Alamat Laboratorium dan Nomor telepon (*) : ................ E-mail : .................... c.............. Alamat Gudang dan Nomor telepon : ....................................... Apoteker Calon Penanggung Jawab a............ Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia di – JAKARTA Sehubungan dengan tembusan surat permohonan izin PBF dari ……….................... Pemohon a...... Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………………...

....... Direktur Jenderal Bina Kefarmasian Dan Alat Kesehatan........... 5... Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota....... 1. tanggal ...........................…...... Alamat gudang bahan obat : ……………………… 6..... Kepala Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan di ......... DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN.. tentang Pedagang Besar Farmasi..... Membaca : 1. Kedua : Memberikan Izin PBF kepada ……………………… Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) ………………… dengan ketentuan sebagai berikut.......................... Menimbang : bahwa permohonan …………………………........ …………………............ Gabungan Perusahaan Farmasi Indonesia di Jakarta ................ 3.. Alamat Laboratorium :.......... 4.... untuk memperoleh Izin PBF.......... MEMUTUSKAN : Menetapkan : Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN TENTANG IZIN PEDAGANG BESAR FARMASI ......... Kelima : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan................ Apoteker Penanggung jawab bahan obat........ 3..... penyimpanan......... oleh karena itu perlu menerbitkan Izin PBF............ Surat permohonan dari ……………… Nomor …………… tanggal ………………... 4.... 2... 2....................... Rekomendasi dari Kepala Balai Besar/Balai POM di ................... Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor ...... TENTANG IZIN PEDAGANG BESAR FARMASI .... Ditetapkan di : Jakarta Pada tanggal : …………………. Alamat kantor : ………………..... 5.. tersebut dapat disetujui....STRA......... Apoteker Penanggung jawab obat.. Nomor ………… tanggal …………………. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi Nomor: ...... Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan 2.................. dan penyaluran obat/bahan obat sesuai Pedoman Cara Distribusi Obat yang Baik (CDOB). Ketiga : Izin PBF berlaku untuk 5 (lima) tahun dan berlaku untuk seluruh wilayah Republik Indonesia Keempat : PBF sebagaimana dimaksud dalam diktum kedua harus melaksanakan dokumentasi pengadaan.......…………………… Tembusan: 1..Formulir 4 KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN NOMOR......... Alamat gudang obat : ..STRA.......... Kepala Dinas Kesehatan Provinsi …………………… 3.

..... Kepala Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan di ………………. ………… telah siap untuk melaksanakan kegiatan sebagai Pedagang Besar Farmasi.............Formulir 5 Nomor : …………………...........) (........... Apoteker Calon Penanggung Jawab Direktur /Ketua Koperasi (... Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan 2...  Coret yang tidak perlu .............. dan menunjuk ketentuan Pasal 8 ayat (6) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor.. tanggal …………............ Lampiran : Perihal : Pernyataan siap melaksanakan kegiatan Kepada Yth.....) Tembusan: 1.….. Sehubungan dengan surat permohonan izin PBF kami Nomor …………....... Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia di – JAKARTA Dengan hormat. Demikian pernyataan ini kami sampaikan.… tentang Pedagang Besar Farmasi dengan ini kami menyatakan bahwa PT/Koperasi* ……………… yang beralamat di Jl... Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ... 3.. atas perhatiannya diucapkan terima kasih....

.................... pernyataan kepala PBF cabang tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi. peta lokasi dan denah bangunan h.............. Perusahaan a.................. fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker calon penanggung jawab.............. i.......... b.... Apoteker Calon Penanggung Jawab a........... 3. Data Lampiran: a.................. Apoteker Calon Penanggung Jawab Kepala PBF Cabang (..............  Coret yang tidak perlu ..) (. Demikianlah permohonan kami............. Direktur Jenderal 2.... Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapat Pengakuan sebagai PBF Cabang dengan data sebagai berikut: 1......................................... Nomor Pokok Wajib Pajak : ................................. c................. Pemohon a....................................................... Kepala Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan di ………………...... Surat Tanda Registrasi Apoteker : .................... fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)/identitas direktur cabang/pengurus cabang.... c. fotokopi izin PBF yang dilegalisir oleh Direktur Jenderal................... g............ di ................. Nama Perusahaan : .. surat bukti penguasaan laboratorium dan daftar peralatan bagi PBF Cabang yang akan menyalurkan bahan obat.............Formulir 6 Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Pengakuan PBF Cabang Kepada Yth............. E-mail : ...................... Alamat dan Nomor telepon : ........... Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota...................... b... d. b............ b............................................... surat bukti penguasaan bangunan dan gudang/laboratorium.......................................... f... surat pernyataan kesediaan bekerja penuh apoteker calon penanggung jawab...) Tembusan: 1............ 2............. atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih............. Nama : ......................... Alamat Kantor dan Nomor telepon : .......................... surat penunjukan sebagai kepala PBF cabang.... e... c.......... Nama Kepala Cabang : ................. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi .... .......... 4.... Alamat Gudang dan Nomor telepon : ......... 3. d..........................................

........................................................................................................ : ……………………………………............... di .............. tanggal ……………............. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi .. Perusahaan a................... bersama ini kami sampaikan bahwa telah dilakukan verifikasi kelengkapan administratif terhadap pemohon: 1. Alamat Kantor dan Nomor telepon d........... ) Tembusan : 1.. 3.................... : ................. Surat Tanda Registrasi Apoteker : ....................................... Nama Perusahaan b...... Alamat Laboratorium dan Nomor telepon* 3.... ........ Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota………………............. Kepala Balai Besar / Balai Pengawas Obat dan Makanan di ………………........................... : ............................................... Dengan hasil: Memenuhi kelengkapan administratif Demikian kami sampaikan. Lampiran : ............ atas perhatiannya diucapkan terima kasih............. ........................ Alamat dan Nomor telepon c................. Sehubungan dengan tembusan surat permohonan pengakuan PBF Cabang dari ……… Nomor ………………....... ……………………………………........... Nomor Pokok Wajib Pajak c.. Direktur Jenderal 2................... :..………….... : : : : ....... : ...................... E-mail 2. Nama Kepala Cabang b...……..... Apoteker Calon Penanggung Jawab a..... Pemohon a.......Formulir 7 DINAS KESEHATAN PROVINSI ………………… Nomor : ………………….............. Perihal : Rekomendasi Kepada Yth........... Pemohon *coret yang tidak perlu .. Alamat Gudang dan Nomor telepon e.. Nama b.................... ( ……………......

....... Nomor Pokok Wajib Pajak c....... di ................ bersama ini kami sampaikan bahwa telah dilakukan analisis pemenuhan persyaratan CDOB terhadap pemohon: 1... Alamat Laboratorium dan Nomor telepon* 3. : : : : ............. : ……………………………………......................... : .................. Sehubungan dengan tembusan surat permohonan pengakuan sebagai PBF Cabang dari ………………................... :...... Surat Tanda Registrasi Apoteker : ..... ……………………………………....... Kepala Balai Besar/Balai POM di ................. E-mail 2........... Nomor ………………...) Tembusan : Pemohon *coret yang tidak perlu .......... Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ............................... Nama b..................................................... : . .............................................. Pemohon a........................................................ .... Alamat dan Nomor telepon c.... Dengan hasil: Memenuhi persyaratan CDOB Demikian kami sampaikan... Apoteker Calon Penanggung Jawab a..................... Alamat Kantor dan Nomor telepon d.........................................Formulir 8 BALAI BESAR/BALAI PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI .................... (..................... Nomor Lampiran Perihal : : : Hasil Analisis Pemenuhan Persyaratan CDOB Kepada Yth.......... Nama Perusahaan b.......... Alamat Gudang dan Nomor telepon e......................... : .. Nama Kepala Cabang b............. Perusahaan a.............. tanggal …………….................................................................... atas perhatiannya diucapkan terima kasih............

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) ………………… sebagai cabang dari PBF... Membaca : 1............ Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ................. Kementerian Kesehatan RI 2.….................................Formulir 9 KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI .. dengan Nomor Izin: .... 3..... Kepala Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan di .…………………… Tembusan: 1...... Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan. Gabungan Perusahaan Farmasi Indonesia di Jakarta .......... 2.... Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota .................... oleh karena itu perlu menerbitkan pengakuan sebagai PBF Cabang.... penyimpanan. 5................ Nomor ………… tanggal ………………….............. tentang Pedagang Besar Farmasi............. TENTANG PENGAKUAN PBF CABANG........... Ketiga : PBF Cabang sebagaimana dimaksud dalam diktum kedua harus melaksanakan dokumentasi pengadaan...... 3.....STRA.. Rekomendasi dari Kepala Balai Besar/Balai POM di .. Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan 3.……................. MEMUTUSKAN : Menetapkan: Kesatu Kedua : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI .. ………………….. NOMOR........... Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Nomor .......... dengan ketentuan sebagai berikut: 1..........................tanggal. 2.............. yang beralamat di ....... 4.... Alamat gudang obat : .............. Surat permohonan pengakuan sebagai PBF Cabang dari ……………… Nomor …………… tanggal ……………….......... dan penyaluran obat/bahan obat sesuai Pedoman Cara Distribusi Obat yang Baik (CDOB).......... Alamat kantor : ………………....... Menimbang : bahwa permohonan pengakuan PBF cabang ....... dapat disetujui........ TENTANG PENGAKUAN PBF CABANG ...................... Keempat : Pengakuan PBF cabang berlaku mengikuti masa berlaku izin PBF Kelima : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.. Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor .... Pada tanggal: …………………........ Ditetapkan di: ……………….......... : Memberikan Pengakuan kepada PBF………………………... Apoteker Penanggung jawab obat.....

..... Kepala Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan di ……………….. Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan.…..... ...) (.... tanggal …………....... Apoteker Calon Penanggung Jawab Kepala Cabang (. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota................. Kementerian Kesehatan RI 2.. atas perhatiannya diucapkan terima kasih.... Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan 3.. dan menunjuk ketentuan Pasal 10 ayat (6) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor.. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ......Formulir 10 Nomor : ………………….… tentang Pedagang Besar Farmasi dengan ini kami menyatakan bahwa PT/Koperasi ……………… yang beralamat di Jl.... di – ..... Sehubungan dengan surat permohonan pengakuan sebagai PBF Cabang kami Nomor …………………......................... Demikian pernyataan ini kami sampaikan. ………… telah siap untuk melaksanakan kegiatan sebagai PBF Cabang..) Tembusan: 1..... 4.. Dengan hormat... Lampiran : Perihal : Pernyataan siap melaksanakan kegiatan Kepada Yth...

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful