Formulir 1

Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
: Permohonan Izin Pedagang Besar Farmasi

Kepada Yth.
Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
di JAKARTA
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Pedagang Besar Farmasi
dengan data sebagai berikut:
1. Pemohon
a. Nama Direktur/Ketua Koperasi
: ..............................................................
b. Alamat dan Nomor telepon
: ..............................................................
c. E-mail
: ..............................................................
d. Nomor Pokok Wajib Pajak
: ..............................................................
2. Perusahaan
a. Nama Perusahaan
: ..............................................................
b. Alamat Kantor dan Nomor telepon
: ..............................................................
c. Alamat Gudang dan Nomor telepon
: ..............................................................
d. Alamat Laboratorium dan Nomor telepon
: ..............................................................
3. Apoteker Calon Penanggung Jawab
a. Nama
: ..............................................................
b. Surat Tanda Registrasi Apoteker
: ..............................................................
4. Data Lampiran:
a. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)/identitas direktur/ketua;
b. susunan direksi/pengurus;
c. pernyataan komisaris/dewan pengawas dan direksi/pengurus tidak pernah terlibat
pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi;
d. akta pendirian badan hukum yang sah sesuai ketentuan peraturan perundangundangan;
e. surat Tanda Daftar Perusahaan;
f. fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan;
g. fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak;
h. surat bukti penguasaan bangunan dan gudang;
i. peta lokasi dan denah bangunan;
j. surat bukti penguasaan laboratorium dan daftar peralatan bagi PBF yang akan
menyalurkan bahan obat
k. surat pernyataan kesediaan bekerja penuh apoteker penanggung jawab; dan
l. fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker penanggung jawab.
Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami sampaikan
terima kasih.
............................,................
Apoteker Calon Penanggung Jawab

Direktur /Ketua Koperasi

(............................)

(............................)

Tembusan
1. Kepala
2. Kepala
3. Kepala

:
Badan Pengawas Obat dan Makanan
Dinas Kesehatan Provinsi ......................
Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan di………………...

.............. bersama ini kami sampaikan bahwa telah dilakukan verifikasi persyaratan administratif terhadap pemohon: 1..... Alamat Kantor dan Nomor telepon : ........................ Kepala Dinas Kesehatan ( ……………......................... Nomor Pokok Wajib Pajak : ....... 2...... Surat Tanda Registrasi Apoteker : .................. d.............................................. b......................……..... Alamat Gudang dan Nomor telepon : .........…………...... Alamat dan Nomor telepon : ............................Formulir 2 DINAS KESEHATAN PROVINSI ………………… Nomor : …………………................. Perusahaan a....................... ) Tembusan : 1............ Demikian kami sampaikan............ Nama Direktur/Ketua Koperasi (*) : ........ Apoteker Calon Penanggung Jawab a....................... E-mail : .............................................. Pemohon a.................... c........ Kepala Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan di ………………........................... b. d.... Alamat Laboratorium dan Nomor telepon (*) : .......................................... b................................... Nama : ............................................. c............. 2..... Lampiran : ............... Perihal : Rekomendasi Kepada Yth........................... tanggal ……………....... Nama Perusahaan : ....................... Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia di – JAKARTA Sehubungan dengan tembusan surat permohonan izin PBF dari ……… Nomor ……………….................................... Pemohon * coret yang tidak perlu ................. atas perhatiannya diucapkan terima kasih.. 3. Dengan hasil: Memenuhi kelengkapan administratif.....

.. Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan 2. 3......... Nama Perusahaan : .... Perusahaan a. Nomor Lampiran Perihal : : : Rekomendasi Hasil Analisis Pemenuhan Persyaratan CDOB Kepada Yth....... Surat Tanda Registrasi Apoteker : ........................ Nomor ……………….......................... 2............................................................ E-mail : ....................... Kepala Balai Besar/Balai (.. c........................ atas perhatiannya diucapkan terima kasih............ Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia di – JAKARTA Sehubungan dengan tembusan surat permohonan izin PBF dari ……….... b.........) Tembusan : 1............ Alamat Gudang dan Nomor telepon : ..................... Alamat Kantor dan Nomor telepon : ......... Nama : ..................... Alamat dan Nomor telepon : ... 3............................. Dengan hasil: Memenuhi persyaratan CDOB Demikian kami sampaikan........................................ c.............................. bersama ini kami sampaikan bahwa telah dilakukan analisis pemenuhan persyaratan CDOB terhadap pemohon: 1.... Pemohon  Coret yang tidak perlu ......................................................... Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………………........... d.................................................... tanggal …………….................................................. Nama Direktur /Ketua Koperasi (*) : ................................... Pemohon a......................Formulir 3 BALAI BESAR/BALAI PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI .................................. b...................... Nomor Pokok Wajib Pajak : .......................... Apoteker Calon Penanggung Jawab a..... Alamat Laboratorium dan Nomor telepon (*) : ....... b...................... d...

..................... Membaca : 1. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi Nomor: ................ ………………….. penyimpanan..... oleh karena itu perlu menerbitkan Izin PBF........ 3............... Kelima : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.......... Apoteker Penanggung jawab obat. MEMUTUSKAN : Menetapkan : Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN TENTANG IZIN PEDAGANG BESAR FARMASI .. DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN........... Alamat kantor : ……………….............................STRA........ Gabungan Perusahaan Farmasi Indonesia di Jakarta .. 5.. Surat permohonan dari ……………… Nomor …………… tanggal ………………................. TENTANG IZIN PEDAGANG BESAR FARMASI .............................. Alamat gudang bahan obat : ……………………… 6.....…………………… Tembusan: 1.............. Kedua : Memberikan Izin PBF kepada ……………………… Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) ………………… dengan ketentuan sebagai berikut. 5..... Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota........................ 2... Direktur Jenderal Bina Kefarmasian Dan Alat Kesehatan.... 4.STRA..................... 3.. Alamat gudang obat : .. Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor .Formulir 4 KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN NOMOR..... Rekomendasi dari Kepala Balai Besar/Balai POM di . Kepala Dinas Kesehatan Provinsi …………………… 3...... Nomor ………… tanggal ………………….…....... Menimbang : bahwa permohonan …………………………. tersebut dapat disetujui.. dan penyaluran obat/bahan obat sesuai Pedoman Cara Distribusi Obat yang Baik (CDOB).............. Kepala Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan di .... 1....................... Apoteker Penanggung jawab bahan obat. tanggal . Alamat Laboratorium :................. 2... 4.. Ditetapkan di : Jakarta Pada tanggal : …………………........ Ketiga : Izin PBF berlaku untuk 5 (lima) tahun dan berlaku untuk seluruh wilayah Republik Indonesia Keempat : PBF sebagaimana dimaksud dalam diktum kedua harus melaksanakan dokumentasi pengadaan. Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan 2........ tentang Pedagang Besar Farmasi... untuk memperoleh Izin PBF..

... Lampiran : Perihal : Pernyataan siap melaksanakan kegiatan Kepada Yth... Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ..... ………… telah siap untuk melaksanakan kegiatan sebagai Pedagang Besar Farmasi.) Tembusan: 1........... 3.... dan menunjuk ketentuan Pasal 8 ayat (6) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor.........…..... tanggal ………….. Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia di – JAKARTA Dengan hormat.... Sehubungan dengan surat permohonan izin PBF kami Nomor …………....... Kepala Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan di ………………....Formulir 5 Nomor : …………………..  Coret yang tidak perlu ..) (... Demikian pernyataan ini kami sampaikan...... atas perhatiannya diucapkan terima kasih... Apoteker Calon Penanggung Jawab Direktur /Ketua Koperasi (.... Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan 2....................… tentang Pedagang Besar Farmasi dengan ini kami menyatakan bahwa PT/Koperasi* ……………… yang beralamat di Jl......

. Kepala Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan di ………………... E-mail : ............................................................. Nomor Pokok Wajib Pajak : ...................................... pernyataan kepala PBF cabang tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi......... atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih...... Nama Kepala Cabang : ..... Nama : ....... Alamat dan Nomor telepon : ..................................... Alamat Kantor dan Nomor telepon : .......................... b... surat bukti penguasaan laboratorium dan daftar peralatan bagi PBF Cabang yang akan menyalurkan bahan obat.......... Data Lampiran: a.... b........ fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)/identitas direktur cabang/pengurus cabang....... d.......... Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapat Pengakuan sebagai PBF Cabang dengan data sebagai berikut: 1.......................... b......... surat bukti penguasaan bangunan dan gudang/laboratorium............... c............................... surat pernyataan kesediaan bekerja penuh apoteker calon penanggung jawab.................. 3.  Coret yang tidak perlu .................. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi .............. fotokopi izin PBF yang dilegalisir oleh Direktur Jenderal.... Alamat Gudang dan Nomor telepon : ......... d..... Surat Tanda Registrasi Apoteker : ...Formulir 6 Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Pengakuan PBF Cabang Kepada Yth.......... fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker calon penanggung jawab.................................................) Tembusan: 1......... 3.... ...... Perusahaan a................................ Direktur Jenderal 2.. Demikianlah permohonan kami............... Apoteker Calon Penanggung Jawab a.... g........ Pemohon a........ 4........ c.................... di .... Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.................. b. surat penunjukan sebagai kepala PBF cabang............... Nama Perusahaan : ..................... peta lokasi dan denah bangunan h...) (....................... i............................................... Apoteker Calon Penanggung Jawab Kepala PBF Cabang (..... 2....................... c................................ f. e.

............ ...... Perihal : Rekomendasi Kepada Yth........................ E-mail 2................................ Kepala Balai Besar / Balai Pengawas Obat dan Makanan di ………………................................................................ tanggal ……………....... Nama b................. ) Tembusan : 1...... ( ……………........……... Alamat dan Nomor telepon c................................. 3.......... ……………………………………......... : ..... bersama ini kami sampaikan bahwa telah dilakukan verifikasi kelengkapan administratif terhadap pemohon: 1........... Alamat Kantor dan Nomor telepon d.............................Formulir 7 DINAS KESEHATAN PROVINSI ………………… Nomor : ………………….............. Nomor Pokok Wajib Pajak c... Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……………….. Alamat Laboratorium dan Nomor telepon* 3...... Nama Kepala Cabang b........ Kepala Dinas Kesehatan Provinsi .. Alamat Gudang dan Nomor telepon e...................…………......... : ........ Nama Perusahaan b........................................ Perusahaan a................................. : .......... Apoteker Calon Penanggung Jawab a.. Pemohon a.... Direktur Jenderal 2................... Dengan hasil: Memenuhi kelengkapan administratif Demikian kami sampaikan.. :.................... ............ Surat Tanda Registrasi Apoteker : ....... atas perhatiannya diucapkan terima kasih........... di . Sehubungan dengan tembusan surat permohonan pengakuan PBF Cabang dari ……… Nomor ………………... : : : : ................. Lampiran : .............................. : …………………………………….......... Pemohon *coret yang tidak perlu ...........

............................ ......................... Nomor ………………. : : : : ...... Pemohon a................... Dengan hasil: Memenuhi persyaratan CDOB Demikian kami sampaikan... Alamat Kantor dan Nomor telepon d....... Surat Tanda Registrasi Apoteker : .......................................Formulir 8 BALAI BESAR/BALAI PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI .................................... Perusahaan a..... Alamat Gudang dan Nomor telepon e.....) Tembusan : Pemohon *coret yang tidak perlu ............... tanggal ……………................ Nomor Pokok Wajib Pajak c.............. : ........ : ……………………………………. bersama ini kami sampaikan bahwa telah dilakukan analisis pemenuhan persyaratan CDOB terhadap pemohon: 1............... Apoteker Calon Penanggung Jawab a.......... Nama Kepala Cabang b........ ......... :................ Nama Perusahaan b................ : .................. ……………………………………................................................................................................................ Sehubungan dengan tembusan surat permohonan pengakuan sebagai PBF Cabang dari ………………....................... Alamat Laboratorium dan Nomor telepon* 3. atas perhatiannya diucapkan terima kasih.......... Nama b... (....... Alamat dan Nomor telepon c..... di .................... Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ..................... E-mail 2.... Nomor Lampiran Perihal : : : Hasil Analisis Pemenuhan Persyaratan CDOB Kepada Yth............................................ Kepala Balai Besar/Balai POM di ............................ : .........................

. Keempat : Pengakuan PBF cabang berlaku mengikuti masa berlaku izin PBF Kelima : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan............... Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) ………………… sebagai cabang dari PBF....…….........STRA.......…………………… Tembusan: 1.................. dengan Nomor Izin: .. penyimpanan. : Memberikan Pengakuan kepada PBF………………………....... 2................ 5.. NOMOR................. …………………........ TENTANG PENGAKUAN PBF CABANG.................. 3.............. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota .................. Alamat kantor : ……………….................... Surat permohonan pengakuan sebagai PBF Cabang dari ……………… Nomor …………… tanggal ………………. Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor ................. oleh karena itu perlu menerbitkan pengakuan sebagai PBF Cabang.......... Rekomendasi dari Kepala Balai Besar/Balai POM di .... Ditetapkan di: ………………...... Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ...... Gabungan Perusahaan Farmasi Indonesia di Jakarta ................ Menimbang : bahwa permohonan pengakuan PBF cabang ...... TENTANG PENGAKUAN PBF CABANG ............. 2. Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan 3......... dengan ketentuan sebagai berikut: 1... Nomor ………… tanggal ………………….. Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan.. Ketiga : PBF Cabang sebagaimana dimaksud dalam diktum kedua harus melaksanakan dokumentasi pengadaan............... Kepala Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan di ..…....... yang beralamat di .... tentang Pedagang Besar Farmasi... dapat disetujui.... Membaca : 1............. MEMUTUSKAN : Menetapkan: Kesatu Kedua : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI ....... Alamat gudang obat : ....... dan penyaluran obat/bahan obat sesuai Pedoman Cara Distribusi Obat yang Baik (CDOB)...tanggal................ Apoteker Penanggung jawab obat........ Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Nomor .................... Pada tanggal: ………………….....Formulir 9 KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI ... Kementerian Kesehatan RI 2. 4.... 3...

.....Formulir 10 Nomor : …………………. 4.......... di – ..) Tembusan: 1... Apoteker Calon Penanggung Jawab Kepala Cabang (.. Dengan hormat................) (..... ………… telah siap untuk melaksanakan kegiatan sebagai PBF Cabang............ Sehubungan dengan surat permohonan pengakuan sebagai PBF Cabang kami Nomor ………………….......... tanggal ………….. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Lampiran : Perihal : Pernyataan siap melaksanakan kegiatan Kepada Yth. Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan 3.… tentang Pedagang Besar Farmasi dengan ini kami menyatakan bahwa PT/Koperasi ……………… yang beralamat di Jl... Kementerian Kesehatan RI 2..... Kepala Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan di ……………….. dan menunjuk ketentuan Pasal 10 ayat (6) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor......... .. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ..... atas perhatiannya diucapkan terima kasih........ Demikian pernyataan ini kami sampaikan..…... Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful