Evaluacin econmica de medicamentos y tecnologas mdicas

Conceptos bsicos

ndice
Objetivos .................................................................................................................................................. 3 1. La necesidad de contar ...................................................................................................................................... 4
La evaluacin econmica ............................................................................................................................... 4 El problema a resolver ............................................................................................................................................ 4 Podra trasladarme de forma un poco menos abstracta este problema al contexto mdico? ..................... 4 Un mdico con cuarenta aos de prctica clnica ........................................................................................... 5 El trabajo que vas a tener para convencerme ................................................................................................ 5 1. Cmo utilizo la misma lgica de la evaluacin econmica en mi prctica clnica diaria? ................................... 6 2. Por qu considerar los costos en el sector salud? ....................................................................................... 7 3. Por qu no hay que dar prioridad a los tratamientos segn la cantidad de beneficio que procuran? ..................... 7 ACTIVIDAD 1. Dar prioridad a los tratamientos segn la cantidad de beneficio que proporcionan ............... 8
ACTIVIDAD 2. Maximizar la cantidad de beneficio utilizando la relacin entre los costes y los beneficios ................................................................................................................................................ 10

2. Cules son los pasos a seguir para realizar una evaluacin econmica? ........ 13
Las preguntas a las que hay que encontrar respuesta ................................................................................ 13 Por dnde empezamos? ............................................................................................................................ 14
1. Seleccin y definicin de las alternativas ..................................................................................................... 14 ACTIVIDAD 3. La eleccin de las alternativas con las que comparo el nuevo frmaco para

16 2. Perspectiva del estudio ......................................................................................................................... 20 3. Eleccin del mtodo y valoracin de costos y beneficios .............................................................................. 21 ACTIVIDAD 4. Sabe usted distinguir entre la eficacia y la efectividad de un tratamiento farmacolgico? 23
prevenir fracturas de cadera
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ACTIVIDAD 5. Clculo de la efectividad del nuevo frmaco FemurForte ACTIVIDAD 6. Clculo de los aos de vida ajustados por calidad (AVAC) ganados con el nuevo frmaco FemurForte

25 27 31

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Anlisis de los resultados: anlisis incremental y tratamiento de la incertidumbre ........................................ 30 ACTIVIDAD 7. Clculo del costo incremental por AVAC con el nuevo frmaco FemurForte .
...........................................................................

5. Interpretacin de los resultados ........................................................................................................................... 32

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Objetivos

Objetivo general
El objetivo general de esta leccin consiste en proporcionar una justificacin de la necesidad de llevar a cabo una evaluacin econmica de medicamentos o tecnologas mdicas en un contexto de recursos escasos y en aportar el conocimiento bsico de los principales mtodos y etapas o pasos a seguir en la realizacin y diseo de un estudio de evaluacin econmica de medicamentos, de tecnologas mdicas o de programas de salud.

Objetivos especficos
Este objetivo general se desarrolla a travs de tres objetivos especficos alrededor de los cuales se organiza esta unidad didctica. 1. Conocer cules son las razones y el contexto que justifican la necesidad de llevar a cabo una evaluacin econmica de medicamentos, tecnologas mdicas o programas de salud como instrumento de ayuda a la toma de decisiones de planificacin, de gestin y de tipo clnico. 2. Distinguir los principales mtodos de evaluacin econmica que se pueden aplicar en el sector salud y saber cules son los principales pasos o etapas a seguir en el diseo de un estudio de evaluacin econmica. 3. Disear, analizar e interpretar de forma crtica un estudio de evaluacin econmica que utilice el mtodo del anlisis coste-efectividad.

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1. La necesidad de contar
La evaluacin econmica
La evaluacin econmica es el nombre genrico de un conjunto de tcnicas de anlisis, cuyo objetivo inmediato en su aplicacin al sector salud, la valoracin de los costos y los beneficios de los medicamentos, las tecnologas mdicas y los programas de salud. Estados Unidos y el Reino Unido fueron los primeros pases que aplicaron estas tcnicas como soporte a la toma de decisiones en el mbito de las obras pblicas: trazado de autopistas, localizacin de aeropuertos, obras hidrulicas, etc. A principios de los aos setenta, la evaluacin econmica se introdujo en el campo sanitario. En realidad, la finalidad principal de la evaluacin econmica es la de comparar los pros y los contras de las distintas opciones entre las que se debe elegir, algo que identificamos con un comportamiento racional y que, sin duda, la mayor parte de las personas hacemos en la vida diaria. Las tcnicas de evaluacin econmica constituyen una versin ms rigurosa y explcita de lo que un individuo hace, por ejemplo, cuando compara varias marcas y modelos para decidir la adquisicin de un automvil.

El problema a resolver
La evaluacin econmica es un conjunto de tcnicas para resolver el problema siguiente: Hay muchas ACTIVIDADES; cada actividad produce diferentes cantidades de cierto resultado deseable, como, por ejemplo, BENEFICIOS DE SALUD. Cada actividad requiere cantidades diferentes de RECURSOS, como dinero. No hay recursos suficientes para hacer todas las actividades. El objetivo es ASIGNAR los RECURSOS disponibles a las ACTIVIDADES para conseguir al MXIMO el RESULTADO deseado.

Podra trasladarme de forma un poco menos abstracta este problema al contexto mdico?
En el contexto mdico, un objetivo tpico es asignar un presupuesto para actividades, de modo que maximice la salud de la poblacin a la que sirve. De momento, acepte la simplificacin de que la salud de la poblacin se puede medir mediante la esperanza de vida. Entonces, usted podra utilizar la cantidad de beneficio (aos de vida) por unidad monetaria (valor en trminos de dinero de los recursos empleados) en cada una de las actividades que pueden realizar los servicios de salud como criterio para jerarquizar actividades y por lo tanto como la base para establecer prioridades Recuerde dos condiciones previas: - Que hay muchas actividades que producen beneficios sobre la salud de la poblacin. - Que no hay recursos suficientes para hacer todas las actividades (recursos escasos o limitados). En este contexto, resulta necesario establecer prioridades entre las actividades que se pueden realizar, ya que no hay recursos suficientes para llevarlas todas a cabo. Un criterio racional podra ser el que se deriva del utilitarismo: asignar recursos de forma que se obtenga el mximo beneficio o utilidad de los

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recursos empleados. O, si lo prefiere, maximizar el nmero de aos de vida obtenidos con un presupuesto dado de recursos.

Un mdico con cuarenta aos de prctica clnica

Mira, yo no s muy bien cmo entender esto de la evaluacin econmica, aunque tengo mis sospechas, pero te puedo asegurar que a m, en cuarenta aos de prctica clnica, nunca me ha hecho falta. En estos cuarenta aos, nunca rehus un anlisis o un tratamiento que pensara que poda ayudar a mis pacientes, ni siquiera cuando tena que asumir el costo yo mismo. Creo que lo que hacemos en medicina debe determinarse por el valor que proporciona y no por lo que cuesta. En realidad lo que te estoy diciendo es algo que casi todo el mundo ya sabe: que no me parece tico que los aspectos econmicos puedan condicionar la toma de decisiones clnicas. La razn es muy simple: en algunos casos, la toma de decisiones clnicas, basadas en los resultados de las evaluaciones econmicas, podra suponer la prescripcin de un tratamiento menos eficaz que otros o simplemente que no se prescriba ningn tratamiento. Creo que te va a costar bastante trabajo convencerme de la necesidad de la evaluacin econmica o, lo que parece segn dices que es lo mismo, de la necesidad de contar a la hora de tomar decisiones que afectan a la salud de mis pacientes.

El trabajo que vas a tener para convencerme

Creo que, como mnimo, para poder convencerme deberas darme una respuesta satisfactoria a las tres preguntas siguientes:

1. Cmo utilizo la misma lgica de la evaluacin econmica en mi prctica clnica diaria? 2. Por qu considerar los costos en el sector salud? 3. Por qu no hay que dar prioridad a los tratamientos segn la cantidad de beneficio que proporcionan?

1. Cmo utilizo la misma lgica de la evaluacin econmica en mi prctica clnica diaria?

Pones a todos tus pacientes en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) cuando dejan la sala de recuperacin una vez sometidos a una intervencin quirrgica? A todos ellos? No. Por qu no? Pues, porque no es necesario. Qu quieres decir con qu no es necesario? No hay alguna probabilidad de que el paciente tenga un infarto de miocardio, un embolismo o alguna otra urgencia y que el hecho de encontrarse en la UCI pueda salvarle la vida?

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Bueno, supongo que existe alguna probabilidad. Pero si seleccionas a los pacientes cuidadosamente, esta probabilidad es insignificante. As que ests de acuerdo en que habra algn beneficio. Por lo tanto, por qu no poner a todos los pacientes en la UCI? Bueno, aparte del hecho de que no es un lugar muy agradable para estar, no pondra all a todos mis pacientes, porque la magnitud del beneficio sera demasiado pequea para justificarlo. Para justificar qu? El coste? Ocupar una cama que podra ser utilizada por otro paciente co n mayor riesgo que podra obtener un mayor beneficio? Ya veo adnde vas. No ponemos a todos nuestros pacientes posoperatorios en la UCI porque creemos que los beneficios seran demasiado pequeos para justificar los costes. Reservamos la UCI para los pac ientes con un riesgo bastante elevado de urgencias, lo que supone que los beneficios esperados justifican el coste. Pero, y si la gente desea pagar los costos adicionales? O si hubiera camas vacas de sobra en la UCI? No se deduce de lo que has dicho que si no hubiera lmites en estos recursos no habra necesidad de la evaluacin econmica? Tienes razn. La cuestin clave que determina si se necesitan estudios de evaluacin econmica es si los recursos son limitados. Si la gente estuviera dispuesta realmente a gastar cualquier cantidad de dinero, sin importar cun grande fuera la cifra, para recibir algn beneficio, sin importar cun pequeo fuera, no habra necesidad de la evaluacin econmica. Todava necesitaramos hacer lo que podramos llamar un anlisis de efectividad para determinar que el tratamiento produce algn beneficio, pero podramos ignorar los costes. Cmo afecta eso a tu ejemplo sobre la UCI? Si llenamos la UCI, simplemente construiremos una sala anexa al hospital y aadiremos ms camas. Para conseguir el dinero, celebraremos en el hospital una fiesta para obtener fondos y conseguiremos el dinero para ampliar la UCI. Mientras estamos en ello, buscaremos algo ms de dinero de manera que podamos poner personal con formacin sanitaria en cada bloque de pisos del vecindario para responder a urgencias tales como ataques de corazn y apoplejas. Venga! Ests llevando esto hasta el extremo. S, lo estoy haciendo, porque ah es donde podemos llegar a un acuerdo sobre los principios. Has establecido correctamente el principio de que, si a la gente realmente no le importa el costo de la salud y quiere hacer todo lo que sea posible para maximizar la calidad o el beneficio sin importarle el coste, no habr necesidad de comparar los beneficios de un tratamiento con su coste. Pero existe otro principio, segn el cual, si hay lmite en los recursos y si el nmero de posibles tratamientos supera los recursos disponibles, debe utilizarse algn mtodo para determinar qu tratamiento debe obtener prioridad. Es para esto para lo que estn diseados los estudios de evaluacin econmica.

2. 1 Por qu considerar los costos en el sector salud?

Creo que el propsito de la atencin sanitaria es maximizar la calidad a cualquier coste. Los costos deben ser considerados por dos razones. En primer lugar, cualquier cosa que hagamos en la atencin sanitaria le cuesta dinero a la gente, tanto si lo pagan directamente de su bolsillo como si lo hacen indirectamente a travs de impuestos o primas de seguro. En segundo trmino, el dinero de que dispone la gente es limitado. Para ver esto en perspectiva, por cada hombre, mujer y nio gastamos casi el 8% de nuestra renta cada ao en atencin sanitaria; esto es, aproximadamente algo ms de 12 das de trabajo de cada 100 los dedicamos a financiar la atencin sanitaria. Dados estos hechos, tenemos que hacernos dos preguntas: a) Valen o compensan los beneficios y riesgos de un tratamiento a cualquier costo que la gente tenga que pagar?
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b) Si hay muchos tratamientos entre los cuales escoger y no hay recursos suficientes para todos, qu tratamientos deben recibir prioridad? Responder a ambas cuestiones requiere estimar no solo los beneficios (y perjuicios) del tratamiento sino tambin sus costes.

3. 1 Por qu no hay que dar prioridad a los tratamientos segn la cantidad de beneficio que proporcionan?
Imagina que eres responsable de la salud de un grupo compuesto por mil personas. Tu objetivo es maximizar su salud medida mediante aos de vida. Para no complicar la cuestin en este punto, imagina que todo el mundo est de acuerdo en esta medida de resultado (los aos de vida) y que incluye todas las caractersticas de los tratamientos y los resultados que la gente cree que son importantes. Ahora supongamos que hay diez tratamientos diferentes que podran cubrirse. Para los pacientes en particular que son candidatos para cada tratamiento, estos ofrecen los beneficios (aos de vida) que te presento en la tabla siguiente (segunda columna de la izquierda). Por conveniencia, he colocado en la lista los tratamientos en orden de la cantidad de beneficio que proporcionan.

AOS DE VIDA GANADOS Y COSTE DE LOS DIEZ TRATAMIENTOS

Tratamiento 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Aos de vida ganados por paciente 9,5 9,0 8,6 8,3 7,5 6,8 5,4 4,3 4,0 3,8 Coste por paciente 3.000 3.800 2.300 1.000 5.200 950 3.000 2.200 875 300 Nmero de pacientes 20 15 30 5 70 40 84 18 65 50

El costo se calcula en u. m. (unidades monetarias)

La columna coste muestra el costo de cada tratamiento individual. La columna nmero de pacientes muestra el nmero esperado de pacientes que necesitar cada uno de los tratamientos en el prximo ao. Ahora vas a suponer que dispones de un presupuesto de 600.000 u. m. Como fcilmente puedes comprobar, no puedes administrar todos los tratamientos porque te costaran casi un milln de unidades monetarias. Qu tratamientos vas a cubrir?

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ACTIVIDAD 1. Dar prioridad a los tratamientos segn la cantidad de beneficio que proporcionan.
Le sugiero que para decidir qu tratamiento cubrir y poder calcular el nmero de aos de vida ganados con el presupuesto de 600.000 u.m. siga los pasos siguientes.
1) Calcule el nmero de aos de vida que se pueden ganar con cada uno de los diez

tratamientos, teniendo en cuenta el beneficio individual que proporcionan y el nmero esperado de pacientes sometidos a cada tratamiento.
2) Calcule el costo total de cada tratamiento teniendo en cuenta el costo individual de

tratamiento y el nmero esperado de pacientes sometidos a cada tratamiento. 3) Puesto que los tratamientos ya estn ordenados en funcin del beneficio individual que proporcionan a cada paciente, ya se encuentra en condiciones de decidir qu tratamiento puede atender con el presupuesto que tiene asignado

PREGUNTA 1
Si decide dar prioridad a los tratamientos en funcin de su beneficio individual (aos de vida ganados para cada paciente tratado) con independencia del coste, indique cules sern los tratamientos excluidos. Suponga que un tratamiento no se puede financiar nicamente para una parte de los pacientes sino que debe financiarse o no en su totalidad.

1) 2) 3) 4)

El tratamiento 10. Los tratamientos del 7 al 10, y agotara completamente el presupuesto. Los tratamientos del 7 al 10 y me quedara un saldo no asignado en el presupuesto de 7.000 u. m. Los tratamientos 8 al 10.

PREGUNTA 2
Cuntos aos de vida habra ganado siguiendo el criterio del mximo beneficio individual con este presupuesto de 600.000 u. m.? 1) 2.403 aos de vida 2) 981 aos de vida. 3) 1.878 aos de vida. 4) 1.422 aos de vida.

PREGUNTA 3
Con este criterio de decisin sobre los tratamientos a cubrir, cuntos pacientes se van a quedar sin tratamiento?

1) 2) 3) 4)

397 pacientes. Ms de la mitad de los pacientes. 180 pacientes. Menos de 180 pacientes.

4) Una vez haya definido los tratamientos que puede atender, fcilmente podr obtener el nmero de aos de vida que podr ganar con este presupuesto. Si lo desea, cuando haya realizado todos los clculos correspondientes a los dos primeros pasos, puede verificar sus resultados comparndolos con los que le ofrece la tabla siguiente: AOS DE VIDA GANADOS Y COSTE DE LOS DIEZ TRATAMIENTOS
Tratamiento 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Aos de vida por paciente 9,5 9,0 8,6 8,3 7,5 6,8 5,4 4,3 4,0 3,8 Costo por pacientes (u. m.) 3.000 3.800 2.300 1.000 5.200 950 3.000 2.200 875 300 Nmero de pacientes 20 15 30 5 70 40 84 18 65 50 Total de aos de vida 190 135 258 42 525 272 454 77 260 190 Costo total 60.000 57.000 69.000 5.000 364.000 38.000 252.000 39.600 56.875 15.000

ACTIVIDAD 2. Maximizar la cantidad de beneficio utilizando la relacin entre los costos y los beneficios
Intente aplicar un criterio distinto al anterior. Es cierto que, por ejemplo, el tratamiento 1 es el que ofrece el mayor beneficio que puede conseguir cualquier paciente. Sin embargo, tenga en cuenta que, aplicando el criterio de asignar recursos en funcin del mximo beneficio individual con independencia del coste, ha llegado a la conclusin de que se denegaba tratamiento a ms de la mitad de los pacientes de la lista que le he ofrecido.

PREGUNTA 1
Calcule el costo por ao de vida ganado correspondiente al tratamiento 1 de la lista. (Consulte la tabla de la actividad 1). 1) 3.000 u. m . 2) 60.000 u. m . 3) 315,8 u. m . 4) 3,15 u. m.

PREGUNTA 2
Calcule el nmero de aos de vida ganados por cada 1.000 u. m. asignadas al tratamiento 5 de la lista. (Consulte la tabla de la actividad 1). 1) 693,3 aos de vida. 2) 1 ao de vida. 3) 1,44 aos de vida. 4) 3,17 aos de vida.

PREGUNTA 3
Cul es el tratamiento que permite ganar ms aos de vida por unidad monetaria gastada? 1) El tratamiento 5. 2) El tratamiento 10. 3) El tratamiento 2. 4) El tratamiento 4.

PREGUNTA 4
Si usted decide cubrir los tratamientos empezando por el que permite ganar ms aos de vida a cambio de una unidad monetaria y siguiendo por orden descendente hasta agotar el presupuesto, cules seran los tratamientos excluidos? 1) nicamente excluira el tratamiento 5 y an me sobrara un presupuesto de 7.525 u. m. 2) nicamente excluira el tratamiento 5 y an me sobrara un presupuesto de 6.000 u. m. 3) Excluira los tratamientos 7 al 10. 4) Excluira los tratamientos 9 y 10.

PREGUNTA 5
Si usted decide cubrir los tratamientos empezando por el que permite ganar ms aos de vida a cambio de una unidad monetaria y siguiendo por orden descendente hasta agotar el presupuesto, cuntos aos de vida ganara con el presupuesto asignado? 1) 2.403 aos de vida. 2) 981 aos de vida. 3) 1.878 aos de vida. 4) 1.422 aos de vida.

PREGUNTA 6
Con este criterio de decisin sobre los tratamientos a cubrir, cuntos pacientes se van a quedar sin tratamiento? 1) 397 pacientes 2) Menos del 18% de los pacientes. 3) 2.403 pacientes 4) Menos de 400 pacientes

La caracterstica importante de los tratamientos

Para apreciar los resultados de la evaluacin econmica que, de hecho, acabamos de realizar es importante observar que la caracterstica importante de un tratamiento no es el beneficio que proporciona a un paciente individual o incluso el beneficio total que podra proporcionar a una poblacin sino el beneficio total que podra proporcionar a una poblacin por una cantidad dada de recursos.

El costo de oportunidad
El concepto econmico de costo no es el valor del presupuesto gastado (aproximadamente las 600.000 u. m.). El concepto econmico de costo no tiene que ver con el valor financiero de los recursos gastados sino con el costo de oportunidad: el valor de los beneficios que se dejan de obtener al tomar una decisin en lugar de haber tomado otra. Si destinamos 10.000 u. m. al tratamiento 5 en lugar de destinarlos al tratamiento 10, vamos a obtener un beneficio equivalente a 14,4 aos de vida (beneficio de 10.000 u. m. gastadas en el tratamiento 5) y vamos a renunciar a 126,7 aos de vida que habramos ganado gastando la misma cantidad financiera en el tratamiento 10. El criterio de decisin que favorece la asignacin de un presupuesto dado al tratamiento 5 en lugar del 10 supone renunciar a la obtencin de 126,7 aos de vida adicionales.

PREGUNTA 7
Cul es el costo de oportunidad de la decisin de aplicar el criterio basado en el beneficio individual en lugar del criterio basado en el beneficio por unidad monetaria? 1) No hay costo de oportunidad alguno relacionado con la aplicacin de distintos criterios de priorizacin, ya que gastamos el mismo presupuesto. 2) El costo de oportunidad son las 600.000 u. m. del presupuesto. 3) El costo de oportunidad equivale a los 1.422 aos de vida ganados. 4) El costo de oportunidad es equivalente a renunciar a la obtencin de 456 aos de vida adicionales.

Consultar la solucin a las actividades en la versin online.

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2. Cules son los pasos a seguir para realizar una evaluacin econmica?

Usted, como director mdico del Hospital Virgen de las Angustias, est interesado en tratar de aplicar de forma prctica estas ideas que justifican la necesidad de la evaluacin econmica como instrumento de ayuda en la toma de decisiones en un caso concreto que se le acaba de plantear. Usted est interesado en tomar una decisin sobre la utilizacin de un nuevo medicamento (FEMURFORTE) para evitar fracturas de cadera con el fin de aplicar este medicamento en la poblacin que frecuenta su hospital. El destinatario de las conclusiones de su estudio de evaluacin econmica va a ser el gerente del Hospital Virgen de las Angustias.
Evaluacin econmica El trmino evaluacin econmica se reserva a aquellos estudios que evalan comparativamente dos o ms alternativas a travs de la medicin y valoracin sistemtica de los costos y resultados de cada una de ellas.

Las fracturas de cadera reducen de forma notable la calidad de vida y son una causa importante de hospitalizacin en personas mayores, especialmente mujeres, que va seguida en muchas ocasiones de una prdida importante de autonoma e incluso del ingreso en residencias asistidas. Estos problemas se pueden reducir mediante el tratamiento preventivo con el nuevo frmaco que usted se propone evaluar.

Las preguntas a las que hay que encontrar respuesta

Las preguntas que preocupan a usted y a su gerente, y a las que intentar dar respuesta mediante el estudio de evaluacin econmica, son del tipo de las siguientes: 1) Cul es el costo del nuevo tratamiento farmacolgico? 2) Cul es el beneficio de dicho tratamiento? 3) Cul es la manera ms eficiente de proporcionar el tratamiento? 4) Vale la pena el tratamiento?

Por dnde empezamos?

Voy a tratar de ser su experto y colaborador en la realizacin de este estudio de evaluacin econmica. Antes que nada, quiero sugerirle una secuencia de pasos a seguir para llevar a cabo el estudio y poder estar en condiciones de tomar una decisin informada:

1. Seleccin y definicin de las alternativas. 2. Perspectiva del estudio. 3. Eleccin del mtodo y valoracin de los costos y beneficios. 4. Anlisis de los resultados: anlisis incremental y tratamiento de la incertidumbre. 5. Interpretacin de los resultados.

1. Seleccion y definicion de las alternativas

Una evaluacin econmica completa ha de cumplir con dos requisitos: Comparar varias alternativas.
-

Tener en cuenta tanto los costos como los resultados.

As pues, para realizar una evaluacin econmica es necesario presentar las alternativas a nuestra disposicin. Si no se hiciera esto, no estaramos propiamente ante una evaluacin, sino ante una descripcin, que podra ser descripcin de costes, descripcin de resultados, o descripcin de costos y resultados. En primer lugar, como director mdico del Hospital Virgen de las Angustias usted se encuentra ante una pregunta ya bastante bien definida y que requiere tomar una decisin: se trata de evaluar el nuevo medicamento FEMURFORTE como mtodo de prevencin de las fracturas de cadera en mujeres mayores de 65 aos de la zona de influencia del Hospital Virgen de las Angustias. Lo primero que le recomiendo es definir las alternativas que se pretenden evaluar. Le sugiero que tenga en cuenta dos recomendaciones sobre la eleccin y definicin de alternativas que se desprenden de la literatura:

Primera recomendacin
La tecnologa o medicamento objeto de evaluacin ha de ser claramente definida y descrita en todos sus aspectos, siendo imprescindible precisar el lugar de aplicacin, el personal encargado de desarrollarla, la planificacin temporal y, lo que es muy importante, la poblacin objetivo a la que se dirige. La poblacin objetivo se definir sobre la base de criterios como el sexo, la edad, el mbito geogrfico o la condicin mdica de los individuos.

Segunda recomendacin
Cuando exista evidencia de diferencias en los efectos o los costos de la tecnologa o el medicamento para diferentes subgrupos de la poblacin objetivo, estos subgrupos han de ser identificados y, si se estima oportuno, han de constituir los sujetos de anlisis o evaluaciones separadas, que se aadirn a la efectuada para el conjunto de la poblacin objetivo.

Usted dispone de dos posibles estrategias de aplicacin del nuevo frmaco. Una consiste en aconsejar dicho tratamiento de forma universal, por ejemplo, a todas las mujeres despus de los 65 aos (estrategia universal). La segunda estrategia, en cambio, consiste en hacer un cribaje previo, mediante la realizacin de una densitometra, con el fin de detectar a aquellas mujeres que tienen ms riesgo de sufrir osteoporosis y, por tanto, ms probabilidad de sufrir fracturas en el futuro. En esta segunda estrategia, el nuevo frmaco se administrara nicamente a las mujeres con mayor riesgo de fractura (estrategia selectiva). Las alternativas ante las que usted se encontrara seran, pues, las siguientes: 1. SIN TRATAMIENTO PREVENTIVO: No realizar ninguna actividad preventiva de las fracturas de cadera. 2. ESTRATEGIA UNIVERSAL CON FEMURFORTE: Prescribir el nuevo frmaco a todas las mujeres despus de los 65 aos. ESTRATEGIA SELECTIVA CON FEMURFORTE: Realizar el cribaje previo y prescribir el nuevo frmaco nicamente a las mujeres con mayor riesgo de fractura a partir de los 65 aos. A usted le preocupa, no obstante, que la eleccin de las alternativas sea la correcta para esta indicacin del nuevo frmaco.

3.

Toda evaluacin econmica es una comparacin entre opciones o cursos de accin que se derivan de elegir dichas opciones. En teora, al evaluar un programa o tecnologa mdica, es preciso compararlo con todas las acciones tcnicamente posibles. Evidentemente, esta es la forma de garantizar que la opcin que se elija sea la ms eficiente en trminos absolutos. Si se compara una nueva tecnologa con tan solo una de las ya existentes que sea muy poco eficiente, la nueva aparecer como muy eficiente, puesto que la eficiencia es un concepto relativo. Sin embargo, es obvio que este resultado no legitimara la decisin de promover la difusin de la nueva tecnologa, sin antes haberla comparado con las restantes tecnologas disponibles ms eficientes. En el caso de la evaluacin del nuevo medicamento para prevenir fracturas de cadera, las opciones de referencia hubieran podido ser, en el caso de existir: a) b) c) Todos los medicamentos sustitutivos del evaluado de entre los existentes en el mercado. El medicamento ms eficiente de los anteriores. El medicamento ms prescrito.

d) El tratamiento quirrgico. e) La opcin de no hacer nada. Le propongo que reexamine la lista de las diferentes alternativas que usted desea comparar a la hora de llevar a cabo la evaluacin econmica.

Ahora le sugiero que tenga en cuenta los efectos de considerar un dato hipottico adicional. Suponga que en la actualidad todas las mujeres mayores de 65 aos se encuentran sometidas a tratamiento con el frmaco FemurPlus que representa el tratamiento convencional (o statu quo). As pues, en realidad usted dispone de tres tipos de opciones o alternativas para evitar fracturas de cadera en mujeres mayores de 65 aos: no aplicar ningn tipo de tratamiento preventivo, aplicar el tratamiento farmacolgico convencional o bien aplicar el tratamiento con el nuevo frmaco. Las alternativas ante las que usted se encontrara en este caso (existencia de un tratamiento farmacolgico convencional y tratamiento universal con el nuevo frmaco) son, pues, las siguientes: 1. SIN TRATAMIENTO PREVENTIVO: No realizar ninguna actividad preventiva de las fracturas de cadera. 2. ESTRATEGIA UNIVERSAL C O N FEMURFORTE: Prescribir el nuevo frmaco a todas las mujeres despus de los 65 aos. 3. ESTRATEGIA SELECTIVA CON FEMURFORTE: Realizar el cribaje previo y prescribir el nuevo frmaco nicamente a las mujeres con mayor riesgo de fractura a partir de los 65 aos. ESTRATEGIA UNIVERSAL CON FEMURPLUS (statu quo): Prescribir el frmaco convencional a todas las mujeres despus de los 65 aos.

4.

Por el momento, vamos a suponer que la nica duracin posible del tratamiento es de 10 aos.

ACTIVIDAD 3. La eleccin de las alternativas con las que comparo el nuevo frmaco para prevenir fracturas de cadera
Le propongo emplear una medida de efectividad del nuevo frmaco FemurForte para prevenir fracturas de cadera: el nmero de fracturas de cadera evitadas. As, usted puede expresar el resultado del frmaco en trminos del nmero de fracturas evitadas y, si conoce el costo del tratamiento farmacolgico, podr calcular el costo por fractura evitada. Los costos y los resultados de las cuatro alternativas disponibles aplicadas a una poblacin de 1.000 mujeres se resumen en la tabla siguiente:
Unidades monetarias (u. m.) Nmero de fracturas evitadas 0 10

Alternativa Sin tratamiento preventivo Estrategia universal nuevo frmaco (FemurForte)

Costes totales (u. m.) 0 100.000

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Estrategia selectiva nuevo frmaco (FemurForte) Estrategia universal frmaco convencional (FemurPlus)

60.000 50.000

8 9

Ahora le sugiero que realice algunos clculos siguiendo los pasos que le propongo: PRIMER PASO: Calcule el costo medio por fractura evitada en cada una de las cuatro alternativas.

Coste medio
El costo medio se obtiene como resultado de repartir los costos totales de cada alternativa entre el nmero de unidades de efectividad conseguidas, o sea, fracturas evitadas en este caso. Costo medio = costos totales / nmero de fracturas evitadas. Desea revisar los clculos que ha realizado? Puede hacerlo consultando la tabla siguiente :

Alternativa

Costes Totales 0

Nmero de fracturas evitadas 0

Coste medio por fractura evitada 0

Sin tratamiento preventivo Estrategia universal nuevo frmaco (FemurForte) Estrategia selectiva nuevo frmaco (FemurForte) Estrategia universal frmaco convencional (FemurPlus)

100.000

10

10.000

60.000

7.500

50.000

5.555

SEGUNDO PASO: Calcule el aumento de costos que supondra pasar de la alternativa sin tratamiento preventivo a la alternativa estrategia universal con FemurForte, as como el que supondra pasar de la alternativa estrategia universal con FemurPlus a la alternativa estrategia universal con FemurForte. TERCER PASO: Repita los clculos del paso anterior, pero calculando el aumento de costos que supondra en ambos casos pasar a la alternativa estrategia selectiva con FemurForte. CUARTO PASO: Repita los clculos de los dos pasos anteriores, pero calculando ahora la

variacin en el nmero de fracturas evitadas en lugar del aumento de costes. Desea revisar los clculos que ha realizado? Puede hacerlo consultando la tabla siguiente:

Costes Sin tratamiento preventivo 0

Fracturas evitadas 0

Variacin en el coste 100.000

Variacin fracturas evitadas 10

100.000 Estrategia universal FemurForte

10

50.000 Estrategia universal FemurPlus 100.000 Estrategia universal FemurForte

50.000

10

QUINTO PASO: Ahora calcule la razn coste-efectividad incremental de pasar de la alternativa sin tratamiento preventivo a estrategia universal FemurForte, as como la misma razn de pasar de la alternativa estrategia universal FemurPlus a estrategia universal FemurForte.

Razn coste-efectividad incremental

La razn coste-efectividad incremental es una medida del costo por unidad adicional de efectividad (fractura de cadera evitada, en este caso) que se consigue al pasar de una alternativa de prevencin de las fracturas a la otra. Se calcula como la razn entre la variacin en el costo al pasar de una alternativa a la otra (numerador) dividido por la variacin en la efectividad (nmero de fracturas evitadas). En el caso que nos ocupa la razn costeefectividad incremental es precisamente el costo por cada nueva fractura de cadera evitada con una de las alternativas farmacolgicas en comparacin con otra de las alternativas que se toma como referencia para el clculo incremental.

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PREGUNTA 1
Cul es el costo adicional por fractura de cadera evitada si sustituye el tratamiento convencional con el frmaco FemurPlus por el tratamiento con el nuevo frmaco FemurForte con la estrategia universal?

1) 2) 3) 4)

100.000 u. m. 50.000 u. m . 10.000 u. m. Ninguna de las anteriores respuestas es correcta.

SEXTO PASO: Ahora le sugiero que calcule el costo adicional por fractura evitada (razn costeefectividad incremental) al pasar de las estrategias sin tratamiento preventivo y estrategia universal con FermurPlus a la estrategia selectiva con el nuevo frmaco estrategia selectiva con FemurForte. Si lo desea, puede consultar de nuevo la tabla de presentacin de datos iniciales de costos y resultados de las alternativas.

PREGUNTA 2
Le aconsejo que deje de considerar como una alternativa posible la estrategia selectiva con el nuevo frmaco (FemurForte). En qu le parece que me estoy basando para reducir a 3 el nmero de alternativas a tener en cuenta en la comparacin?

1) El frmaco convencional (FemurPlus) ya se administra de forma universal por lo que no

tiene sentido ahora introducir un nuevo frmaco que se aplique nicamente de forma selectiva a una parte de la poblacin.

2) El gasto que ocasionara el nuevo frmaco aplicado de forma selectiva es mayor que el
ocasionado por el frmaco convencional aplicado de forma universal.

3) Creo que no existe ninguna razn para no tener en cuenta una alternativa de tratamiento
que es efectiva.

4) La estrategia selectiva con el nuevo frmaco es ms cara y menos efectiva que el frmaco
convencional aplicado de forma universal.

Despus de realizar una revisin sistemtica de la literatura sobre la eficacia y efectividad del frmaco convencional aplicado de forma universal en la actualidad a la poblacin de referencia del Hospital Virgen de las Angustias (FemurPlus), le sugiero que modifiquemos nuestra informacin sobre la eficacia del mismo. Un ensayo clnico reciente y ms riguroso del frmaco convencional (FemurPlus) ha permitido aportar nueva evidencia sobre su eficacia. Los nuevos resultados indican que su eficacia es muchsimo menor de lo que se haba supuesto hasta este momento. Con un costo de 50.000 u.m. nicamente consigue evitar una fractura de cadera.

PREGUNTA 3
Teniendo en cuenta los nuevos datos sobre eficacia, calcule el costo por fractura adicional evitada al pasar del frmaco convencional (FemurPlus) al nuevo frmaco aplicado de forma universal (FemurForte). Si lo desea, puede consultar de nuevo la tabla de presentacin de datos iniciales de costos y resultados de las alternativas.

1) 2) 3) 4)

50.000 u. m. por fractura evitada. 5.000 u. m. por fractura evitada. 5.555 u. m. por fractura evitada. 10.000 u. m. por fractura evitada.

2. Perspectiva del estudio

La cuestin de la audiencia o destinatario a quien se dirige el estudio est directamente relacionada con una decisin de enorme importancia desde un punto de vista metodolgico en cualquier ejercicio de evaluacin econmica: la eleccin del punto de vista o perspectiva del anlisis. La importancia de esta decisin radica en las consecuencias que ello tiene sobre el tipo de costos y de resultados que se incluirn en el estudio. Las alternativas son mltiples, pudiendo adoptarse la perspectiva de la institucin concreta (por ejemplo, el Hospital Virgen de las Angustias) que aplicar la nueva tecnologa, la del financiador de la misma, la de los pacientes y sus familias o la de la sociedad en su conjunto. Esta ltima, la perspectiva social, es sin duda la ms amplia, pues supone la consideracin explcita de todos los costos y todos los resultados con independencia de quin incurra en los primeros o se beneficie de los segundos. Cuando un estudio de evaluacin econmica tiene como finalidad informar de la asignacin de recursos en trminos amplios, la perspectiva analtica ms apropiada es la perspectiv a social. De este modo se asegura que todos los costos y resultados relevantes se computan, incluidos los costos soportados por el propio paciente y su familia en forma de una menor disponibilidad de tiempo para el trabajo y/o el ocio, por ejemplo. De igual modo, la perspectiva social implica la valoracin de los costos en trminos de costos de oportunidad, as como la utilizacin de la poblacin en general como fuente de obtencin de las preferencias en relacin con los resultados de salud. La adopcin de una perspectiva social no impide la obtencin de resultados desde diferentes puntos de vista. As, es posible y deseable ofrecer la informacin de forma desagregada con la finalidad de que el usuario del anlisis pueda calcular los costos y beneficios que se derivaran de adoptar perspectivas de

anlisis ms limitadas, como la del sistema nacional de salud, la del sector pblico en su conjunto, etc. En tales casos, la asuncin de un punto de vista parcial ha de ser consistente en los dos lados de la evaluacin, el de los costos y el de los efectos o resultados.

Recomendacin sobre la perspectiva de la evaluacin

Como norma general, la evaluacin econmica debe realizarse desde el punto de vista ms amplio posible, es decir, asumiendo una perspectiva social. Ello implica la consideracin de todos los costos y los beneficios con independencia de quien los soporte o los perciba. La perspectiva social se puede complementar, si los objetivos del estudio as lo aconsejan, con la adopcin de otras perspectivas ms restringidas, como la del decisor, o la de la institucin encargada de poner en prctica y/o financiar la tecnologa objeto de evaluacin.

La recomendacin de adoptar la perspectiva ms amplia posible es decir, la perspectiva social es la ms frecuente en la literatura, si bien existen excepciones. As, el National Institute for Clinical Excellence (NICE), del Reino Unido, recomienda que la evaluacin se conduzca desde la perspectiva del Servicio Nacional de Salud y los Servicios Sociales, computndose como costos los recursos empleados con cargo al presupuesto de ambas instituciones y como resultados los beneficios clnicos y relacionados con la salud, valorados, eso s, desde el punto de vista de la sociedad.

3. Eleccin del mtodo y valoracin de costos y beneficios

Las modalidades de evaluacin econmica se pueden agrupar en dos grandes categoras, dependiendo de la forma en que se midan y valoren los resultados o beneficios derivados de las alternativas objeto de anlisis. Si se opta por cuantificar los resultados en unidades monetarias igual que los costes nos encontramos ante un anlisis coste-beneficio. Si, por el contrario, la medida y valoracin de los resultados se realiza en unidades no monetarias, el tipo de evaluacin desarrollado ser un anlisis coste-efectividad, que en el caso de utilizar aos de vida ajustados por calidad (AVAC) como unidad de medida de los resultados se considera una modalidad de evaluacin con identidad propia: el anlisis coste-utilidad.

El anlisis coste-beneficio
En un anlisis coste-beneficio (ACB) los resultados se valoran en unidades monetarias. Todos los efectos de un tratamiento o tecnologa sanitaria se expresan en una unidad comn que es el dinero. Este mtodo permite la comparacin directa de los resultados con los costes, pudiendo determinarse el valor neto del programa por diferencia entre ambas magnitudes. As, cuando los beneficios de un programa superen a

los costos es decir, el valor neto sea positivo, estar econmicamente justificada su adopcin. En caso contrario, ser preferible buscar un destino alternativo a los fondos.

El anlisis coste-beneficio El anlisis coste-beneficio (ACB) valora los beneficios de los programas en unidades monetarias, permitiendo una comparacin directa entre los costos y los resultados de la que resulta el clculo del beneficio neto.

En la unidad didctica 4 de este mismo mdulo, le propondremos profundizar en el anlisis coste-beneficio.

El anlisis coste-efectividad
Bajo la denominacin anlisis coste-efectividad (ACE) se incluyen todos aquellos estudios de evaluacin econmica que optan por valorar los resultados en unidades no monetarias (unidades fsicas o naturales). Estas unidades van desde medidas de resultados intermedios de carcter clnico (milmetros de mercurio de presin arterial, miligramos por decilitro de tasa de colesterol en sangre) o ms genricas (casos detectados en un programa de cribaje), hasta medidas de resultado final, tales como muertes evitadas, aos de vida ganados, etc.
EJEMPLOS DE UNIDADES UTILIZADAS PARA MEDIR LOS EFECTOS EN UN ANLISIS COSTE-EFECTIVIDAD Vidas salvadas Aos de vida ganados Das de dolor evitados Complicaciones evitadas Das de hospitalizacin evitados

NMERO DE CASOS PREVENIDOS Porcentaje de xitos Reduccin del colesterol MmHg de tensin arterial reducidos Casos correctamente diagnosticados Tiempo sin sntomas

El objetivo final es la obtencin de una razn coste-efectividad que exprese el costo por unidad de resultados asociado a cada programa: costo por ao ganado, costo por caso detectado, etc. El anlisis coste-efectividad El anlisis coste-efectividad (ACE) compara los costos adicionales que supone una tecnologa con los resultados incrementales que proporciona, medidos estos ltimos en unidades no monetarias (unidades fsicas o naturales) que van desde medidas clnicas muy especficas hasta medidas ms genricas, como aos de vida ganados o casos detectados.

ACTIVIDAD 4. Sabe usted distinguir entre la eficacia y la efectividad de un tratamiento farmacolgico?

En primer lugar, le sugiero que repase los conceptos de eficacia y de efectividad, puesto que como se habr dado cuenta, cualquier evaluacin econmica necesita disponer de informacin sobre los resultados de una tecnologa mdica o un medicamento. Y, estos resultados, pueden ser una medida de eficacia o bien una medida de efectividad.

Eficacia
La eficacia mide la probabilidad de que un individuo en una poblacin definida se beneficie de la aplicacin de una tecnologa mdica o un medicamento a la resolucin de un problema de salud determinado, bajo condiciones ideales de actuacin. Se establecer habitualmente de forma experimental y tiene validez universal.

Efectividad
La efectividad tambin pretende medir la probabilidad de que un individuo, en una poblacin definida, se beneficie de la aplicacin de una tecnologa mdica o un medicamento, pero en las condiciones reales de aplicacin por el mdico. Su establecimiento, por tanto, no tendr validez universal. Veamos un ejemplo para ayudar a distinguir entre la eficacia y la efectividad, antes de preguntarnos por la importancia que puede tener para la evaluacin econmica la utilizacin de datos de eficacia o de efectividad sobre los resultados de la tecnologa mdica o el medicamento.

Caso: cul es la efectividad de un frmaco antihipertensivo?

Cierta medicacin antihipertensiva tiene una eficacia relativa, establecida en un ensayo clnico aleatorio controlado, pues la probabilidad de que un enfermo controle su hipertensin arterial al tomarlo son muchas, en concreto de un 76%. Sin embargo, sabemos que la precisin diagnstica por parte del mdico fue del 95% y el frmaco solo se prescribi correctamente a un 66% de los enfermos diagnosticados que lo necesitaban. Adems, el 65% de los pacientes observaron el tratamiento y el programa tuvo una cobertura del 90% de la poblacin.

PREGUNTA 1
Cul es la efectividad del medicamento antihipertensivo? O sea, cul es la probabilidad de que en las condiciones reales de su regin un enfermo controle su hipertensin con este medicamento? 1) Un 76%. 2) Un 28%. 3) Un 66%. 4) Un 55%.

En segundo lugar, puesto que en los estudios de evaluacin econmica debemos utilizar informacin sobre los resultados de las tecnologas mdicas y de los medicamentos, debemos utilizar informacin sobre su eficacia o sobre su efectividad? Tal como usted puede deducir del caso que acabamos de ver, la eleccin de una u otra medida de resultado puede ocasionar tremendas diferencias en los resultados del estudio de evaluacin econmica. En la literatura sobre los mtodos de evaluacin econmica, se ha sugerido que la evaluacin debera utilizar datos sobre efectividad en el proceso de medicin de los resultados, pues la adopcin y aplicacin de la tecnologa o medicamento evaluados tendr lugar en el mundo real, no en las condiciones ideales de un ensayo clnico. El problema radica en que, cuando se pretende evaluar una tecnologa o medicamento nuevos, los datos de que se dispone suelen ser datos de eficacia. La recomendacin de emplear datos de resultados que sean una medida de efectividad o bien de eficacia tiene sus fundamentos en el tipo de decisiones para las que deba servir la evaluacin econmica. Usted, como director mdico del Hospital Virgen de las Angustias, debera emplear datos de efectividad o de eficacia del nuevo frmaco FemurForte para prevenir fracturas de cadera en poblacin anciana? La decisin de asignacin de recursos que usted intenta apoyar en su hospital va a depender de la capacidad que, en la realidad, en la poblacin de referencia de su hospital y con los mdicos de su hospital y sus centros de salud, tenga el nuevo medicamento de evitar una fractura de cadera. Suponga que yo le indico que los resultados de un ensayo clnico aleatorio muestran que este nuevo frmaco en su aplicacin universal es capaz de prevenir el 80% de las fracturas de cadera. En cambio, usted ha observado que la efectividad que se puede esperar que tenga el mismo aplicado en la poblacin de su regin y bajo las condiciones reales de la prctica clnica de sus mdicos no puede ser superior al 40% (evita el 40% de las fracturas de cadera en su aplicacin universal a todas las mujeres de ms de 65 aos). Con estos datos, usted sabe que con el nivel actual de calidad de la atencin que se puede prestar en su hospital, la efectividad del nuevo frmaco no ser superior al 40%, si bien, si usted consiguiera mejorar esta calidad, la efectividad podra ser superior e incluso llegar a acercarse al 80%. Las decisiones de asignacin de recursos que usted puede tomar hoy deben tener en cuenta, tal como indica la recomendacin de la literatura, la efectividad como medida de resultado. Ahora bien, esta efectividad reducida en comparacin con la eficacia (40%), es imputable al medicamento o bien a la prctica clnica en su hospital y centros de salud? Parece evidente que el nuevo frmaco presenta una elevada capacidad de contribuir a reducir fracturas de cadera (el 80% son prevenibles con el nuevo frmaco). Desde el punto de vista del director de marketing del laboratorio que comercializa el medicamento, lo relevante tiene que ser la eficacia del medicamento, por lo que nos solicitar que esta sea la medida de resultado que debamos tener en cuenta para calcular, por ejemplo, el costo por fractura adicional de cadera evitada al adoptar el nuevo medicamento. La eleccin de la medida

de resultado basada en la efectividad o en la eficacia depende en buena medida de la pregunta a la que intentemos responder con la evaluacin econmica y de quin sea el destinatario de la misma.

PREGUNTA 2
Cundo recomendara utilizar la eficacia como medida de resultado en un estudio de evaluacin econmica del nuevo frmaco, FemurForte, para prevenir fracturas de cadera? 1) Para evaluar el costo por fractura evitada que soportar el Hospital Virgen de las Angustias si adopta el nuevo medicamento. 2) Para evaluar el costo por fractura evitada que soportar el financiador pblico del sistema de salud si adopta el nuevo medicamento. 3) Para evaluar el costo por fractura evitada que soportar el conjunto de la sociedad si se adopta el nuevo medicamento. 4) Para evaluar la eficiencia (cambios en el costo por fractura evitada) atribuible exclusivamente al nuevo frmaco con independencia de la calidad de la prctica clnica que se produzca en cada entorno geogrfico concreto.
Consultar la solucin a las actividades en la versin online.

ACTIVIDAD 5. Clculo de la efectividad del nuevo frmaco FemurForte

En la tabla siguiente le ofrezco informacin sobre el nmero de fracturas de cadera en una cohorte de 100.000 mujeres de ms de 65 aos de la zona de influencia del Hospital Virgen de las Angustias:
Nmero de fracturas 800 900 2.700 1.800 1.900

Edad 66-70 71-75 76-80 81-85 >85 aos

La estrategia universal de tratamiento con FemurForte (el frmaco nuevo) consigue una reduccin en el nmero de fracturas de cadera del 40% para todas las edades a partir de los 65 aos. En cambio, la efectividad del tratamiento universal con FemurPlus (el frmaco convencional) es algo ms reducida ya que solo consigue reducir el nmero de fracturas en un 30%.

PREGUNTA 1
Calcule el nmero de fracturas de cadera evitadas con el tratamiento convencional (aplicacin universal de FemurPlus) en comparacin con la alternativa sin prevencin. Seale la respuesta correcta. 1) 8.100 fracturas de cadera. 2) 1.900 fracturas de cadera. 3) 2.430 fracturas de cadera. 4) 3.240 fracturas de cadera.

PREGUNTA 2
Calcule el nmero de fracturas de cadera evitadas con el tratamiento con el nuevo frmaco (aplicacin universal de FemurForte) en comparacin con la alternativa sin prevencin. Seale la respuesta correcta. 1) 8.100 fracturas de cadera. 2) 1.900 fracturas de cadera. 3) 2.430 fracturas de cadera. 4) 3.240 fracturas de cadera.

PREGUNTA 3
Calcule el nmero de fracturas de cadera evitadas con el tratamiento con el nuevo frmaco (aplicacin universal de FemurForte) en comparacin con la alternativa de tratamiento con el frmaco convencional (aplicacin universal de FemurPlus). Seale la respuesta correcta. 1) 8.100 fracturas de cadera. 2) 810 fracturas de cadera. 3) 2.430 fracturas de cadera. 4) 3.240 fracturas de cadera.

El anlisis coste-utilidad
Dado que la mayor parte de las intervenciones en el mbito de la salud producen efectos no solo en trminos de mejora en la esperanza de vida cantidad de vida, sino tambin en relacin con las condiciones en que se disfruta de dicha vida calidad de vida, las medidas de resultados citadas en el apartado anterior pueden no captar en su totalidad los beneficios asociados a un programa sanitario. Los aos de vida ajustados por la calidad (AVAC) constituyen una medida de los resultados comprehensiva, pues incorporan en una nica medida las dos dimensiones relevantes del beneficio de un tratamiento: la mejora en la supervivencia y las ganancias en calidad de vida.

Los valores que se utilizan para ponderar o ajustar los aos de vida ganados en funcin de la calidad reflejan las preferencias de los individuos en relacin con los diferentes estados de salud y pueden medirse directamente o bien tomarse de otros estudios en caso de que esta opcin se considere metodolgicamente consistente. Los estudios que utilizan los AVAC como unidad de medida de los beneficios reciben indistintamente la denominacin especfica de anlisis coste-utilidad (ACU) o bien la genrica de anlisis coste-efectividad con la particularidad de que las ratios coste-efectividad se concretan en la expresin: costos adicionales por AVAC ganados. El anlisis coste-utilidad El anlisis coste-utilidad (ACU) es una modalidad del ACE que utiliza como unidad de valoracin de los resultados los aos de vida ajustados por la calidad (AVAC), una medida compuesta que conjuga las dos principales dimensiones de los resultados de un tratamiento sanitario: las ganancias en cantidad de vida y las ganancias en calidad de vida.

ACTIVIDAD 6. Clculo de los aos de vida ajustados por calidad (AVAC) ganados con el nuevo frmaco FemurForte
Para calcular los aos de vida ajustados por calidad (AVAC) que se pueden ganar con la adopcin del nuevo frmaco FemurForte resulta necesario conocer los efectos del mismo tanto sobre la esperanza de vida como sobre la calidad de vida relacionada con el estado de salud. Vamos pues a sustituir la medida de resultado que hemos utilizado hasta este momento en el contexto de un anlisis coste-efectividad (el nmero de fracturas de cadera evitadas) por el nmero de AVAC. La medida de los efectos sobre la calidad de vida y el clculo de los AVAC se tratar con detalle en la unidad didctica 3 de este mdulo. Ahora voy a suministrarle directamente a usted informacin sobre el valor que tiene la calidad de vida en distintos estados de salud relacionados con la fractura de cadera con el fin de facilitarle el clculo de los AVAC que se pueden ganar cuando se evita una fractura. Vamos a emplear una escala de valoracin de utilidad de la calidad de vida relacionada con el estado de salud (CVRS) que puede tomar valores negativos y valores positivos con un valor mximo situado en 1. El valor 0 va a corresponder a la calidad de vida d el estado de salud muerto, mientras que el valor 1 corresponde al estado de salud perfecta. As pues, un valor negativo indica que el estado de salud tiene una valoracin peor que la muerte. Una paciente de 65 aos que ha sufrido una fractura de cadera y que ha requerido una intervencin quirrgica inmediata manifiesta que la utilidad de la calidad de vida relacionada con el estado de salud durante el ao siguiente a la intervencin es esta:

Perodo de tiempo Posintervencin A los 3 meses A los 6 meses A los 9 meses A los 12 meses

Utilidad de la calidad de vida -0,594 -0,166 0,260 0,746 1,000

La evolucin de la utilidad de la calidad de vida para este paciente que ha sufrido una fractura de cadera estara representada por el grfico siguiente:

1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 -0,2 -0,4 -0,6

Posintervencin 3 meses

0,26

0,746

AVAC perdidos

-0,594

-0,166

6 meses

9 meses

12 meses

Veamos cmo podramos calcular la prdida de aos de vida ajustados por calidad para este paciente durante los 3 primeros meses, es decir, entre el momento posintervencin hasta los 3 meses. En el momento post intervencin el paciente declara un coeficiente de calidad de vida de -0,594, mientras que a los 3 meses este coeficiente es algo menor (-0,166). O sea, en promedio durante este primer trimestre el paciente ha tenido una calidad de vida de -0,380. Este resultado se obtiene de: (-0,594 + [-0,166]) /2 = -0,380. As pues, durante 3 meses (0,25 aos) ha sufrido una prdida de calidad de vida equivalente a 1,38 (distancia desde el coeficiente del estado de salud promedio del trimestre, -0,38, hasta el coeficiente del estado de salud perfecta, la unidad). As pues el nmero de AVAC ser igual al tiempo que ha permanecido en este estado de salud multiplicado por el coeficiente de CVRS: 0,25 aos x 1,38 = 0,345 AVAC.

PREGUNTA 1
Calcule la prdida de aos de vida ajustados por calidad que la fractura de cadera supone para este paciente.

1) 0, 737 AVAC. 2) 1 AVAC. 3) 0,59 AVAC. 4) 0,26 AVAC. Le recuerdo que tal como hemos establecido con anterioridad, en comparacin con la alternativa sin tratamiento preventivo, el nuevo frmaco FemurForte aplicado de forma universal permite evitar 3.240 fracturas. En cambio, el frmaco convencional FemurPlus, en comparacin con la alternativa sin tratamiento preventivo, permite evitar 2.430 fracturas. Vamos a suponer que las utilidades de la calidad de vida relacionada con el estado de salud de la paciente que hemos visto son idnticas para todos los individuos.

PREGUNTA 2
Calcule el nmero de AVAC ganados con la estrategia de tratamiento universal con el nuevo frmaco (FemurForte) en comparacin con la alternativa sin tratamiento preventivo. 1) 3.240 AVAC. 2) 2.387,9 AVAC. 3) 2.430 AVAC. 4) 1.790,9 AVAC.

PREGUNTA 3
Calcule el nmero de AVAC ganados con la estrategia de tratamiento universal con el frmaco convencional (FemurPlus) en comparacin con la alternativa sin tratamiento preventivo. 1) 3.240 AVAC. 2) 2.387,9 AVAC. 3) 2.430 AVAC. 4) 1.790,9 AVAC.

PREGUNTA 4
Calcule el nmero de AVAC ganados con la estrategia de tratamiento universal con el frmaco nuevo (FemurForte) en comparacin con la alternativa de tratamiento universal con el frmaco convencional (FemurPlus). 1) 597 AVAC. 2) 2.387,9 AVAC. 3) 2.430 AVAC. 4) 1.790,9 AVAC.

Otras tcnicas de anlisis

En la literatura sobre evaluacin econmica particularmente en las guas elaboradas en algunos pases para orientar los estudios de evaluacin es habitual encontrar referencias a otras modalidades de evaluacin diferentes de las citadas hasta ahora. En concreto, se suele incluir entre las tcnicas analticas el anlisis de minimizacin de costos (AMC).

El anlisis de minimizacin de costes

El AMC es un caso particular del anlisis coste-efectividad en el que los resultados o beneficios de las alternativas que se consideran son esencialmente idnticos. Es casi imposible encontrar dos tecnologas cuyos efectos sean exactamente los mismos, aunque el supuesto de que los resultados son esencialmente iguales puede constituir una aproximacin razonable en determinadas ocasiones. En el caso de que se considere plausible dicho supuesto, el AMC sera la tcnica adecuada, y la decisin nicamente atender a las diferencias en costes.

Minimizacin de costes En el supuesto poco frecuente de que la tecnologa evaluada y la utilizada como trmino de referencia para el anlisis incremental proporcionen resultados esencialmente idnticos, puede resultar apropiado realizar un anlisis de minimizacin de costos (AMC), limitando la comparacin a los recursos empleados o consumidos por cada programa.

4. Anlisis de los resultados: anlisis incremental y tratamiento de la incertidumbre

Anlisis incremental
Se ha dicho que la evaluacin econmica implica la comparacin de dos o ms alternativas, de ah que las ratios coste-efectividad y coste-utilidad hayan de ser calculadas de manera incremental, esto es, por cociente entre la diferencia en los costos de los tratamientos y la diferencia en los resultados. En consecuencia, las ratios coste-efectividad se han de expresar en trminos de costos adicionales por cada reduccin unitaria de los milmetros de presin arterial, costos adicionales por cada nuevo caso detectado, o por cada ao de vida adicional ganado a resultas de poner en prctica un programa en lugar de otro.

ACTIVIDAD 7. Clculo del costo incremental por AVAC con el nuevo frmaco FemurForte.
Ahora creo que usted ya est en condiciones de empezar a calcular el costo por cada ao de vida ajustado por calidad (AVAC) ganado con el nuevo frmaco para prevenir fracturas de cadera (FemurForte). Antes de proseguir voy a recordarle algunos datos de inters y que hemos acumulado en el desarrollo de este estudio de evaluacin econmica:

Alternativa

Costes totales (u. m.)

Nmero AVAC ganados 0 0 2.387,9

Sin tratamiento preventivo Estrategia universal nuevo frmaco (FemurForte) Estrategia universal frmaco convencional (FemurPlus)

10.000.000

5.000.000

1.790,9

PREGUNTA 1
Calcule el costo incremental por AVAC ganado si se adoptara el nuevo frmaco FemurForte en sustitucin del frmaco convencional (FemurPlus), ambos aplicados de forma universal a todas las mujeres mayores de 65 aos.

1. 2. 3. 4.

4.188,8 8.375,2 2.791,9 5.583,8

u. u. u. u.

m. m. m. m.

por por por por

AVAC. AVAC. AVAC. AVAC.

PREGUNTA 2
Examine la tabla siguiente construida a partir de los clculos que hemos realizado hasta este momento:

Tratamiento de la incertidumbre

Coste incremental por AVAC ganado con el nuevo frmaco FemurForte para prevenir fracturas En comparacin con el frmaco convencional (FemurPlus) 8.375,2 u. m. por AVAC

En comparacin con la alternativa sin tratamiento preventivo

4.187,8 u. m. por AVAC

Desde el punto de vista de la toma de decisiones en el Hospital Virgen de las Angustias, indique cul de los dos valores del costo incremental por AVAC le parece el ms relevante.

1. 2. 3. 4.

8.375,2 u. m. por AVAC. Los dos. 4.187,8 u. m. Ninguno de los dos

Los costos y los beneficios computados en el anlisis pueden no conocerse con certeza, por razones diversas. Esta incertidumbre puede afectar al valor numrico de los parmetros (parmetros no observados, ausencia de consenso terico, etc.) o puede afectar al modo en que estos se combinan, es decir, a la forma funcional del modelo. Dado que la incertidumbre puede alterar notablemente las conclusiones, es importante identificar las fuentes de incertidumbre e incorporarla al modelo. Incorporar la incertidumbre al anlisis y presentar en funcin de ello en los informes de evaluacin econmica el rango de variacin posible de los resultados es importante para posibilitar una toma de decisiones informada. El tratamiento de los efectos de la incertidumbre en la evaluacin econmica de medicamentos y tecnologas mdicas es objeto de anlisis pormenorizado en una unidad didctica de otro mdulo de este curso.

5. Interpretacin de los resultados

Anlisis coste-efectividad
El problema principal de los estudios de coste-efectividad est en interpretar las ratios en el contexto de la toma de decisiones sobre asignacin de recursos. Es decir, la dificultad radica en decidir cundo merece la pena aplicar una tecnologa sanitaria nueva en el sentido de no haber sido puesta en prctica antes a

la vista de su razn incremental coste-efectividad. Esto es particularmente evidente en el caso, en general no recomendable, de utilizar, como medida de los beneficios, unidades de valoracin de los resultados intermedios. Por ejemplo, supongamos que la nueva tecnologa B consigue una reduccin de la presin arterial superior a la vigente tecnologa A, a cambio de un costo tambin superior. Supongamos que del ACE resulta una razn incremental para la tecnologa B, comparada con la A, de 2.000 por cada mmHg de reduccin de la presin arterial diastlica. Debe la tecnologa B reemplazar a la A? La respuesta no es sencilla, pues, para empezar, se ignora el efecto que una disminucin unitaria de la presin arterial resultado intermedio tendr sobre la esperanza y la calidad de vida de los pacientes resultado final. Lo mismo es aplicable al caso en que los resultados de diferentes estrategias o tcnicas de diagnstico se midan en forma de casos detectados: Es valioso para la sociedad un nuevo sistema de deteccin precoz de una enfermedad que supone un costo adicional de 500 por cada nuevo caso detectado en relacin con el sistema actualmente en uso? Incluso en el supuesto de que los beneficios se valoren a travs de medidas de resultado final, la interpretacin de las ratios coste-efectividad en el mbito de la toma de decisiones no es fcil: se debe aplicar un programa sanitario que incrementa la esperanza de vida cuando el costo incremental por cada ao de vida es de 5.000? Es tal vez demasiado 5.000 ? Cul es el costo que a la sociedad le resulta razonable pagar por ganar un ao de vida en un paciente?

Anlisis coste-utilidad
La utilizacin de AVAC, y la consiguiente obtencin de ratios coste/AVAC, supone una ventaja a la hora de interpretar los resultados, en la medida en que permite una mayor comparabilidad entre diferentes estudios. Si bien no existe un criterio a priori para determinar cul es el costo razonable de un AVAC, s es posible comparar el costo por AVAC obtenido en nuestro estudio con los calculados y publicados en otros ejercicios de evaluacin econmica, lo que puede ayudar al responsable de tomar la decisin a valorar si la razn coste/AVAC es comparativamente baja o alta. De hecho, algunos autores se han atrevido a sugerir valores concretos de coste/AVAC para orientar la toma de decisiones que se sitan, en el caso de los Estados Unidos, en torno a los 50.000 US$ y, en el caso de Canad, entre los 20.000 y los 100.000 Can$, considerada esta ltima cifra el tope ms all del cual la adopcin de la tecnologa sanitaria evaluada no estara socialmente justificada