ENTREVISTA INICIAL

NOME: _________________________________________________________________________
Data de nascimento: ___/ ____/ ______

Idade: _______ meses______

Pai: ____________________________________________________________________________
Me: ___________________________________________________________________________
Outros: _________________________________________________________________________
Contatos: _______________________________________________________________________
Endereo: _______________________________________________________________________
Bairro: _________________________ Cidade: _________________________ CEP: ___________
Escola: __________________________________________________________Turno: _________
Ano que cursa:______________ Particular ou Pblica: ___________________________________
Endereo: _______________________________________________________________________
Fone: ______________________ Contato: _____________________________________________
Professor(a)s: ____________________________________________________________________
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Qual a queixa (o motivo da consulta)? _______________________________________________

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Indicado por: ____________________________________________________________________
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Desde quando a queixa foi percebida: _______________________________________________
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Por quem a queixa foi percebida: ___________________________________________________

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Desenvolvimento, agravamento ou melhora do sintoma:________________________________
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J faz acompanhamento? S ( ) N ( ) Qual o tipo? ___________________________________
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Em que acha que o profissional poder ajud-lo(a): ____________________________________
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Normas para esclarecimento:

De acordo com a ABPp1, a Psicopedagogia um campo de atuao envolvendo as reas tanto
da Sade quanto da Educao que lida com o processo de aprendizagem humana: seus padres
normais e patolgicos considerando a influncia do meio: famlia, escola e sociedade no seu
desenvolvimento. Para isso, utiliza-se de procedimentos prprios do campo psicopedaggico.

Etapas do atendimento: tratamento constitudo por dois momentos sendo o primeiro o

Diagnstico (que ser realizado em cerca de 8 sesses) e, posteriormente, a Interveno
(que poder durar at cerca de 2/3 anos).

O tempo de durao da sesso de 50 minutos e o valor em R$ de ________, ficando o

atraso por responsabilidade dos pais/responsveis. de fundamental importncia para o
sucesso do tratamento o comparecimento assduo do cliente. O no comparecimento dever
ser informado com, no mnimo, 24 horas de antecedncia. As sesses com a famlia ou com
profissionais afins, bem como visitas s escolas sero cobradas.

Procedimentos a serem utilizados no diagnstico e na interveno: observao, testes, jogos,

brincadeiras, provas piagetianas, materiais diversos, anamnese, sesses familiares, contato com os
profissionais da escola, contatos com outros profissionais que atendam ou j atenderam a criana,
entre outros.

Esclarecimento dos papis: Funo do terapeuta- investigador, participao dos pais e de

outros membros da famlia. Lembrando que o tratamento ser sigiloso e a devolutiva ser
feita aos pais e responsveis aps a primeira etapa (Diagnstica) e ao longo da segunda (de
Interveno).

necessrio priorizar o dia e horrio do atendimento, para que outras atividades no

venham interferir na terapia.

Cordialmente
Estou ciente das normas de funcionamento,
So

Paulo,

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de

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NOME DO CLIENTE

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ASSINATURA DO CLIENTE OU RESPONSVEL

Associao Brasileira de Psicopedagogia.

de

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