Anda di halaman 1dari 8

Presentasi Kasus SEORANG WANITA USIA 56 TAHUN DENGAN CRONIC KIDNEY DISSEASE STAGE V

Oleh : Elvina Indra Diva NIM G0007062

Pembimbing:

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH SMF ILMU BEDAH FK UNS / RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2011

STATUS PASIEN A. ANAMNESA 1. Identitas Pasien Nama Umur Agama Status Alamat No. RM Masuk RS : Ny.S : 56 tahun : Islam : Kawin : Sepat RT 1 / RW 14 Gambiranom Baturejo Wonogiri : 01047656 : 10 Juli 2011

Jenis Kelamin : Perempuan

Pemeriksaan : 4 Agustus 2011 2. Keluhan Utama Muntah-muntah 3. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh mual disertai muntah-muntah >2 kali sehari. Muntahan berupa cairan dan makanan. Badan terasa lemas, nafsu makan menurun, kepala terasa pusing terutama setelah perubahan posisi dari duduk kemudian berdiri dan sebaliknya. Frekuensi buang air besar dan buang air kecil dalam sehari sebanyak 2-3 kali, berupa cairan sebanyak - 1 gelas belimbing. Nyeri saat bang air kecil (-). Pasien sudah pernah berobat dan didiagnosis dengan CDK stage V, penderita mengaku rutin melakukan hemodialisa di RSDM sejak bulan Januari 2011. Penderita dilakukan hemodialisa sebanyak 1 kali dalam seminggu. 4. Riwayat penyakit dahulu
a. b. c.

Riwayat Penyakit Serupa : (+) sejak 6 bulan yang lalu Riwayat Hipertensi Riwayat DM : (+) sejak 1 tahun yang lalu. : disangkal

d.

Riwayat operasi

: (+) operasi batu ginjal kanan 5 bulan yang lalu operasi pemasangan DJ Stent 1 bulan yang lalu

5. Riwayat Penyakit keluarga a. Riwayat Hipertensi b. Riwayat DM c. Riwayat Alergi 7. Anamnesa Sistemik a. Keluhan utama b. Kepala c. Mata pandangan dobel (-) berkunang-kunang (+) d. Hidung e. Telinga f. Mulut : Pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-) : Pendengaran berkurang (-), keluar cairan (-), berdenging (-) : Terasa kering (+), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-), gigi berlubang (-), bibir pecah-pecah (-) g. Tenggorokan : Sakit telan (-), serak (-), gatal (-) h. Respirasi i. Cardiovaskuler bengkak (-/-), keringat dingin (-), berdebar-debar (-) j. Gastrointestinal : Mual (+), muntah (+), perut terasa panas (-), kembung (-), sebah (-), mbeseseg (-), nafsu makan menurun (+),perut membesar (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB darah lendir (-), BAB sulit (-), ambeien (-) k. Genitourinaria : BAK warna kemerahan (-), BAK tidak tuntas (-), BAK menetes (-), BAK batu (-), BAK panas (-), BAK sulit (-), nyeri saat BAK (-) : Sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-) : Nyeri dada (-), pingsan (-), sesak (-), kaki : muntah-muntah : pusing (+), nggliyer (+), jejas (-) : Pandangan kabur (-), mata kuning (-), : (+) orang tua pasien : disangkal : disangkal

l. Muskuloskeletal (-),

: Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi kesemutan (-)

m. Extremitas : 1) 2) Atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-), Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-), dingin (-/-) dingin (-/-) B. PEMERIKSAAN FISIK Vita Sign: TD= 190/120 mmHg Nadi= 90 x/menit RR= 24 x/menit T= 36,8 o celcius a. b. c. d. e. f. g. h. Kulit : Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), turgor baik (+) Kepala : Bentuk mesocephal, luka (-), rambut warna hitam dan tidak mudah dicabut Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (-/-) Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-). Hidung : Sekret (-/-), epistaksis (-/-), patensi (+) Mulut : gigi goyah (-), gigi palsu (-) Leher : KGB membesar (-) Thorax : Normochest, simetris, retraksi supraternal (-) a) Inspeksi b) Palpasi c) Perkusi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak kuat angkat :

Jantung :

Batas jantung kanan atas :SIC II linea parasternalis dextra Batas jantung kanan bawah :SIC IV linea parasternalis dextra

Paru :

Batas jantung kiri atas :SIC II linea parasternalis sinister Batas jantung kiri bawah : SIC V linea midklavikularis sinistra Kesan : Batas jantung kesan normal

d) Auscultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-) a) Inspeksi b) Palpasi c) Perkusi (-/-), RBK (-/-), RBH (-/-) Abdomen : 1) 2) 3) 4) 1) 2) Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Atas Bawah : Distensi (-) : Bising usus (+) normal : Timpani : Supel, nyeri tekan (-) : oedema (-/-), akral dingin (-/-) : oedem (-/-), akral dingin (-/-), : Simetris statis dan dinamis : Fremitus raba kanan=kiri : Sonor / sonor

d) Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ST (-/-), wheezing

i. Extremitas :

C. STATUS UROLOGIS 1. Regio Flank dextra a. Inspeksi b. Palpasi c. Perkusi 2. a. Inspeksi b. Palpasi c. Perkusi 3. a. Inspeksi : bulging (+), massa (-) : ballotement (+), nyeri tekan (+) : nyeri ketok costovertebra (+) : bulging (+), massa (-) : ballotement (+), nyeri tekan (+) : nyeri ketok costovertebra (+) : distensi (-), scar (-)

Regio Flank sinistra

Regio suprapubik

b. Palpasi D. ASSESMENT I

: nyeri tekan (-)

Suspect Cronic Kidney Dissease Suspect ureterolithiasis E. PLANNING I 1. Cek darah lengkap 2. Cek gambaran darah tepi 3. Foto polos abdomen 4. USG Abdomen 5. Hitung LFG F. HASIL PEMERIKSAAN 1. Hasil Laboratorium Darah ( Juli 2011) 11 /7 7,0 23 9,2 353 2,55 88 37 3,9 12/7 9,7 30,2 6,7 191 3,28 satuan gr/dl vol% 106/uL ribu/mm juta/uL mg/dl mg/dl mg/dl g/dl g/dl mmol/dl mmol/dl 133 84,70 8,4 4,1 97 mmol/dl % % %

Hb Hct Al AT AE GDS Ureum Kreatinin Protein Albumin Na K Cl Netrofil Limfosit

Retikulosit 3,07

2. Hasil Pemeriksaan Gambaran Darah Tepi Eritrosit : normokrom, normosit, ovalosit, burr sel, pensil sel, eritroblast. Leukosit: jumlah dalam batas normal, netrofilia, hipergranulasi netrofil (+), sel muda (-) Trombosit: Jumlah dalam batas normal, trombosit besar (+), penyebaran merata Simpulan: terdapat anemia normokromik dengan netrofilia relative suspek et causa gangguan ginjal kronik diferential diagnosis: Defisiensi Fe, bersama dengan proses infeksi G. ASSESMENT II Cronic Kidney Dissease Stage V H. PLANNING II 1. 02 2 lpm 2. Infus D5 16 tpm micro 3. Inj. Furosemid 3 amp/8jam 4. Inj. Ranitidin 1amp/12jam 5. Asam Folat 3 x1 6. Vitamin B complex 3 x1 7. Hemodialisa Laporan Operasi Tanggal 4 Agustus 2011 di IBS Operator : dr. Septa Diagnosis pre Op : Post DJ stent (D, S), Post uretrolithotomi (D), CKD stage V Diagnosis post Op : CKD stage V Tindakan : App DJ stent 1. Pasien posisi litotomi 2. Toilet medan operasi, dibatas duk steril 3. Masukkan cystoscopy 4. Identifikasi DJ stent

5. App DJ stent dextra et sinistra 6. DJ stent keluar, utuh, lancer. Batu (-) 7. Operasi selasai