BAB III ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN 1. DATA UMUM a. b. c. d. e. f. g. h.

i.

Nama Lansia Usia Agama Suku Jenis Kelamin Nama Wisma Pendidikan Riwayat Pekerjaan Status Perkawinan Pengasuh Wisma Jumlah Lansia di Wisma

: Ny. S : 69 Tahun : Islam : Jawa : Perempuan : Anggrek :: Buruh : Kawin/ Janda : Ibu Koni : 15 Lansia

j. k. 2.
a.

DIMENSI BIOFISIK Riwayat Penyakit (dalam 6 bulan terakhir) Ny. S dalam 6 bulan terakhir ini menderita sakit nyeri dada setiap banyak yang dipikirkannya, hipertensi, batuk, dan sakit kepala.

b.

Riwayat Pencegahan Penyakit

- Riwayat monitoring tekanan darah

Monitoring tekanan darah pada Ny. S dilakukan setiap 1 bulan sekali, tekanan darah Ny. S pada bulan agustus adalah 140/90mmHg.

Tgl TD (mmHg)

05/09 140/90

06/09 140/80

07/09 140/80

08/09

09/09

10/09

- Riwayat vaksinasi Ny. S tidak menerima vaksinasi apapun. - Skrining kesehatan yang dilakukan Skrining kesehatan yang dilakukan adalah pemeriksaan gigi, Ny. S menderita karies gigi
c.

Status Gizi (diukur dengan grafik indeks massa tubuh) Tgl TB BB IMT 05/09 06/09 07/09 08/09 09/09 10/09

d. -

Masalah kesehatan terkait status gizi Masalah pada mulut: Karies gigi Perubahan berat badan: tidak ada. Masalah nutrisi: Tidak ada Masalah yang dialami saat ini Ny. S terkadang mengalami sakit sepala dan sakit di tengkuk, pada saat saat tertentu Ny. S mengalami rasa berdebar. Pada daerah

e.

pinggang Ny. S juga sakit kalau gerak, tetapi sekarang di beri salonpas sehingga tidak sakit kalau dipakai bergerak f. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini Obat yang dikonsumsi saat ini adalah obat sakit kepala, kalsium dan vitamin. g. Tindakan spesifik yang dilakukan saat ini Tidak ada h. Status fungsional (AKS): Indeks KATZ : A Pemenuhan kebutuan sehari-hari Mobilisasi Berpakaian Makan dan minum Toileting Personal higine Mandi Keterangan Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri

2. DIMENSI PSIKOLOGI a. Status mental The Short Portable Mental Status Quesionnaire (SPMSQ) dikategorikan berdasarkan jumlah kesalahan pada tiap pertanyaan yang dijawab oleh Ny. S. Setelah dilakukan pengkajian terhadap Ny. S di Bangsal Anggrek menggunakan The Short Portable Mental Status Quesionnaire (SPMSQ) dan setelah penghitungan skor kesalahan pada Ny. S, didapatkan hasil: terdapat skor kesalahan 5. Ny. S menderita gangguan mental sedang

b. Status emosi Setelah dilakukan pengkajian dengan menggunakan The Geriatric Depresion Scale didapatkan data bahwa: skor kesesuaian 6. Klien menandakan depresi. 3. DIMENSI FISIK a. Luas wisma 24x6 meter b. Keadaan lingkungan didalam wisma i. Penerangan Penerangan di bangsal anggrek termasuk dalam kategori cukup, terdapat 6 lampu yang cukup terang, terdapat jendela kaca dengan tirai yang selalu dibuka setiap saat, namun pada siang hari lorong bangsal tetap terang walaupun lampu tidak dinyalakan. Terdapat tujuh buah jendela kaca beserta ventilasi di ruang berkumpul, di kamar mandi penerangan tertap terang karena terdapat pencahayaan yang cukup. Jumlah jendela yang terdapat di dalam bangsal berjumlah 22 dan pintu yang berjumlah 5 buah yang bisa dibuka setiap saat. ii. Kebersihan dan Kerapihan Kebersihan dalam bangsal termasuk cukup, karena setiap pagi lantai selalu di sapu dan dipel, kotoran di meja makan di lap dan dibersihkan setiap pagi. Ruang kumpul dan ruang tamu juga cukup bersih. Lansia jarang berkumpul diruang tamu. iii. Pemisahan Ruangan Antara Pria dan Wanita Hanya ada 1 kelayan laki laki dan memiliki kamar terpisah di belakang. 2 bangsal yang terdapat di panti wreda Harapan Ibu berisi kalayan wanita. iv. Sirkulasi Udara Di ruang berkumpul sirkulasi udara cukup baik jumlah jendela ada tujuh buah dan udara dapat keluar masuk melalui jendela,

pintu, dan ventilasi. Di dalam bangsal, sirkulasi udara sangat baik, karena masing-masing kamar terdapat jendela dan pintu yang setiap hari dibuka dan menyebabkan sirkulasi udara lancar v. Keamanan Lantai masing-masing bangsal selalu kering sehingga kalayan tidah mudah terpeleset. Tidak ada pegangan yang terbuat dari besi yang ditempel di tembok. Hanya di dalam bangsal terdapat walker untuk memudahkan kalayan dalam berjalan. didalam kamar mandi terdapat pegangan pada dinding kamar mandi, terdapat bak mandi, dan WC yang dipakai adalah WC duduk, lantai kamar mandi bersih tidak licin. Belum ada alarm untuk tanda bahaya. vi. Sumber Air Minum Sumber air berasal dari PAM dan di wadahkan dalam galon aqua. vii. Ruang Berkumpul Bersama Kondisi ruangan bersih dan rapi, terdapat TV, meja dan kursi tamu. Klien jarang berkumpul di teras. Teras tampak bersih dan rapi. Di ruang berkumpul terdapat 1 set kursi tamu, sebuah televise dan meja penerima tamu. c. Keadaan lingkungan di luar wisma i. Pemanfaatan Halaman Halaman depan luas, terdapat pepohonan, terdapat juga taman di dalam wisma yang ditanami oleh berbagai macam bunga. ii. Pembuangan Air Limbah Air limbah di buang lewat saluran pembuangan dibelakang wisma. iii. Pembuangan Sampah Sampah ditampung pada bak sampah tertutup yang berada di depan wisma, dan jarak tempat sampah dengan wisma kurang dari

10 meter, dan sampah selanjutnya di buang ke tempat pembuangan akhir. iv. Sanitasi Sanitasi lingkungan baik dan bersih. Sirkulasi udara baik dan penerangan baik dari cahaya lampu maupun cahaya matahari cukup. v. Sumber Pencemaran 4. DIMENSI SOSIAL a. Hubungan lansia dengan lansia di dalam wisma Pada umumnya hubungan antar lansia dalam wisma adalah baik, sebagian besar kalayan dapat berinteraksi satu sama lain, karena sehari-harinya berada didalam bangsal yang sama. b. Hubungan antar lansia di luar wisma Hubungan antara lansia dengan pihak lain di luar wisma agak kurang. Hal ini disebabkan jarang mengikuti kegiatan di luar wisma misalnya, rekreasi, kegiatan ketrampilan dan pngajian. Sebagian PM juga mengatakan malas keluar wisma karena mempunyai keterbatasan gerak. c. Hubungan lansia dengan anggota keluarga Ny. S tidak pernah dikunjungi keluarga. Ny. S sudah tidak mempunyai saudara, suaminya sudah meninggal dan tidak mempunyai anak. d. Hubungan lansia dengan pengasuh wisma Hubungan lansia dengan pengasuh wisma baik. Karena tiap hari lansia bertemu dengan pengasuh wisma
e. Kegiatan organisasi sosial.

Tidak ada kegiatan organisasi sosial. 5. DIMENSI TINGKAH LAKU a. Pola makan

Ny. S di wisma makan 3 kali sehari. 1 kali makan, Ny. S hanya makan nasi sebanyak 4 sendok. Ny. S biasa makan tahu, tempe dan telor serta sayur. Ny. S tidak menyukai makanan yang asin. b. Pola tidur Pola tidur Ny. S selama di wisma kurang. Ny. S tidur hanya 1 jam di malam hari dan siang hari tidak dapat tertidur. Ny S mengatakan tidak dapat tidur karena kepikiran ingin pulang ke rumah karena masih banyak saudara di kampung dan banyak barang di rumah yang ditinggal yang seharusnya dapat dijual. Ny. S juga mengatakan, selain tidak dapat tidur karena ingin pulang juga karena lansia di sebelah Ny.S yang berisik pada waktu dimalam hari. Karena tidak dapat tidur, Ny. S merasa lelah dan sakit kepala. Ny. S tampak gemetar dan terdapat kantung mata. c. Pola eliminasi Ny. S BAK sehari 6 kali dengan warna kuning teh jernih. Klien BAB setiap pagi dengan warna kuning dan konsistensi lunak. d. Kebiasaan buruk lansia Ny. S tidak mempunyai kebiasaan buruk merokok maupun minum minuman keras. e. Pelaksanaan pengobatan Ny. S hanya mendapat kalsium dari puskesmas dan vitamin f. Kegiatan olahraga Tidak ada kegiatan olahraga yang dilakukan. g. Rekreasi Ny. S sehari-harinya hanya menonton tv dan mengobrol dengan lansia lain di samping wisma. h. Pengambilan keputusan Keputusan sebagian besar diambil oleh pengasuh wisma. 6. DIMENSI SISTEM KESEHATAN a. Perilaku mencari pelayanan kesehatan

Ny. S tidak mendatangi pelayanan kesehatan. b. Sistem pelayanan kesehatan Fasilitas kesehatan yang tersedia Tidak ada fasilitas kesehatan yang tersedia Jumlah tenaga kesehatan Tidak terdapat tenaga kesehatan di panti. Hanya ada pengasuh wisma yang bekerja di dalam wisma. Tindakan pencegahan terhadap penyakit Ny. S hanya meminum kalsium dan vitamin dari puskesmas. Ny. S menggunakan salonpas untuk meredakan nyeri pinggang yang mengganggu gerak Ny. S. Jenis pelayanan kesehatan yang tersedia Terdapat posyandu lansia 1 bulan sekali di wisma dengan petugas kesehatan dokter dan perawat dari puskesmas. Frekuensi kegiatan pelayanan kesehatan Posyandu lansia dilakukan 1 bulan sekali dengan jadwal yang tidak tentu. 7. PEMERIKSAAN FISIK No Bagian/region Hasil Pemeriksaan Masalah Keperawatan yang muncul 1 Kepala Mesosephal, rambut beruban, kulit kepala di ubun ubun panas, Ny. S mengeluh sakit 2 3 4 5 Wajah/Muka Mata Telinga Mulut dan Gigi kepala Tampak antusias Simetris, warna hitam agak abu abu, isokhor 2-2, tidak ikterik. Bersih, tidak ada pengeluaran, tidak ada serumen, simetris. Gigi tanggal, terdapat karies

gigi, tidak ada lesi pada mulut dan tidak ada perdarahan pada 6 Leher gusi. Terdapat nyeri pada tengkuk dan menjalar ke pundak. Terdapat nadi karotis dan tidak 7 Dada terdapat pembesaran tiroid Dada simetris, tidak terdapat mengi, ronkhi dan stridor. 8 Jantung Terdapat kutil pada dada. Akral hangat, tidak terdapat palpitasi, tidak terdapat murmur/ gallop, tidak terdapat 9 Abdomen sianosis. Kulit tidak terdapat jaringan parut dan lesi, terdapat bekas operasi usus buntu dan pada bekas operasi usus buntu membenjol dan terdapat massa. Terdapat nyeri tekan pada 10 Ekstremitas atas benjolan Tremor, tidak ada edema, kekuatan otot ka-ki/5-5, 11 Ekstremitas bawah simetris, tidak ada deformitas. Tidak ada edema, simetris, kekuatan otot ka-ki/3-5, Ny. S mengatakan lutut kanan linu apabila berjalan. B. ANALISA DATA TANGGAL Senin, 05 DS: DATA FOKUS DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri berhubungan

September 2011

Ny. S mengatakan sakit kepala bagian ubun-ubun.

dengan

- Ny. S mengatakan sakitnya terasa nyut nyutan - Ny. S mengatakan pada bagian yang sakit terasa panas. - Ny. S mengatakan sakit kepala menjalar ke daerah punggung. - Ny. S mengatakan sakit kepala apabila kepikiran rumah yang ditinggalkannya. - Ny. S mengatakan rasa sakit kepala dapat berkurang apabila di pakai untuk tidur. - Ny. S mengatakan rasa sakit kepala bertambah sakit apabila Ny. S bangun dari tempat tidur. DO: Ubun ubun Ny. S teraba panas Skala nyeri: 4 TD: 140/90 mmhg Nadi: 97 kali/menit Senin, 05 September 2011 Ny. S tampak meringis DS: - Ny. S mengatakan sulit tidur pada malam dan siang hari - Ny. S mengatakan tidur malam hari jam 1 malam sampai jam setengah tiga, setelah itu Ny. S tidak dapat tidur seharian. - Ny. S mengatakan tidak bisa tidur Insomnia berhubungan dengan depresi

karena kangen dengan rumah dan ingin pulang. - Ny. S mengatakan merasa lelah dan gampang capek. - Ny. S mengatakan sulit tidur nyenyak. - Ny. S mengatakan kurang puas tidur. - Ny. S mengatakan bangun terlalu pagi, yaitu jam 3 pagi DO: - Ny. S tampak lelah - Terdapat kantung mata - Ny. S tampak pucat dan tidak Senin, 05 September 2011 bergairah. DS: - Ny. S mengatakan pernah sembunyi sembunyi pergi dari panti untuk pulang ke rumah. - Ny. S mengatakan ingin pulang ke rumah. - Ny. S mengatakan pernah pergi dari panti dan tersesat di jalan dan antar warga ke panti. - Pengasuh wisma mengatakan, Ny. S pernah meninggalkan panti secara diam diam sebanyak 2 kali, kemudian tersesat dan di bawa pulang oleh warga, setelah dip anti, Ny. S dimasukkan kedalam sel. Resiko keluyuran berhubungan dengan pemisahan dari lingkungan yang familier

- Ny. S mengatakan bosan di wisma dan merindukan rumah karena masih banyak barang di rumah yang dapat dijual kembali. - Ny. S mengatakan tidak betah tinggal dip anti DO: - Ny. S menyuruh praktikan untuk mengantar Ny. S pulang ke rumah C. PRIORITAS MASALAH

D. RENCANA KEPERAWATAN