KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA The Consulate General of the Republic of Indonesia SYDNEY – AUSTRALIA NO. FILE: ……………….

PERMOHONAN PINDAH ALAMAT

Nama Lengkap (sesuai paspor) Tempat, Tgl. Lahir Jenis kelamin No. Paspor - Dikeluarkan di - Tanggal - Berlaku s/d Nama Sponsor/Majikan/Sekolah - Alamat - No. Telepon/Fax Alamat di Australia No. Telp./HP Alamat di Indonesia No. Telepon

: : : : : : : : : : : : : :

PAS FOTO 3X4

Dibuat di Tertanggal

: :

(nama & ttd pemohon)

236-238 Maroubra Road, Maroubra NSW 2035 Telephone: (02) 93449933 Fax: (02) 93496854 Homepage: www.indonesianconsulatesydney.org.au

 $543847.2./ .

..3.

9 4 %00543.$04. .2.

. ..  4 %05 .9/:897.2.

438:./ .74:-7.   4205.  4 %00543    !$ %                                                                           -:.9/3/4308.2.2.908/30 47 . 99/502443     .: .$  %005430  .#4.3.0 3/4308.9/       %079.! .3.            3.74:-7.