KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA The Consulate General of the Republic of Indonesia SYDNEY – AUSTRALIA NO. FILE: ……………….

PERMOHONAN PINDAH ALAMAT

Nama Lengkap (sesuai paspor) Tempat, Tgl. Lahir Jenis kelamin No. Paspor - Dikeluarkan di - Tanggal - Berlaku s/d Nama Sponsor/Majikan/Sekolah - Alamat - No. Telepon/Fax Alamat di Australia No. Telp./HP Alamat di Indonesia No. Telepon

: : : : : : : : : : : : : :

PAS FOTO 3X4

Dibuat di Tertanggal

: :

(nama & ttd pemohon)

236-238 Maroubra Road, Maroubra NSW 2035 Telephone: (02) 93449933 Fax: (02) 93496854 Homepage: www.indonesianconsulatesydney.org.au

 $543847.2./ .

3...

$04. .2.9 4 %00543.

.  4 %05 ..9/:897. .2.

   4205.2.: .74:-7.0 3/4308.#4.438:.            3.  4 %00543    !$ %                                                                           -:.3.2.908/30 47 ./ .9/       %079.! .9/3/4308.$  %005430  .3.74:-7. 99/502443     .