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DIAGNSTICO CLNICO Y TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN POR MERCURIO

MYRIAM GUTIRREZ DE SALAZAR MD. MSc. en Toxicologa. Profesora Asociada. Departamento de Toxicologa. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. El mercurio es uno de los contaminantes que mayor amenaza supone para el planeta. El programa de las Naciones para el Medio Ambiente ( PNUMA) ha emitido el documento Evaluacin mundial sobre el mercurio en diciembre de 2002 y public la versin en espaol en junio de 2005 en el cual se evala el riesgo y peligros tanto para la salud humana como para el medio ambiente. Circula entre el aire, el agua, los sedimentos, el suelo y la biota y se resalta que el mercurio adems de encontrarse actualmente en diversos medios, se encuentra en los alimentos, especialmente en el pescado en todas partes del mundo, a niveles que afectan adversamente a los seres humanos y a la vida silvestre (1). Es importante destacar estudios como el realizado por un grupo de investigadores en los Estados Unidos que analizar sangre de cordn umbilical en 10 recin nacidos para determinar el impacto de la polucin en ellos. Han detectado 287 qumicos de los 413 analizados ( 68%), con un rango de 154 a 231 qumicos para cada nio. 101 qumicos fueron encontrados en todos los nios. El mercurio estaba presente en todos los nios del estudio. (2) Afortunadamente en el Foro Ambiental Mundial celebrado en Nairobi, Kenia en Febrero del 2007, se hizo la recomendacin a los pases del mundo, de realizar acciones a nivel local, nacional, regional y mundial para reducir los riesgos sanitarios y ambientales relacionados con el uso del mercurio y se consider dada su importancia e impacto, incluir este elemento en los acuerdos legalmente vinculantes.(3) Se debe recordar lo sucedido en los aos 50s cuando en la regin de Minamata (Japn) la empresa Chisso Company Ltda. utilizaba mercurio metlico para el procesamiento de Cloruro de Polivinilo (PVC) y verta los desechos txicos a las aguas del mar. El primer caso fatal se present en 1953 y en 1956 se detect un brote en el que murieron 46 personas y se presentaron muertes de mascotas y

pjaros. Entre 1953 y 1965 se presentaron 181 vctimas mortales, 2.939 casos de Intoxicacin por mercurio confirmados y 12.710 enfermos no confirmados. Esta patologa se denomin Enfermedad de Minamata y hasta 1968 el gobierno japons anunci oficialmente la causa por ingesta de pescado y mariscos contaminados de mercurio por los vertidores de la Empresa Chisso. Se calcula que se vertieron entre 1932 y 1968, 81 toneladas de mercurio al mar.(4) y fueron los responsables de esta grave intoxicacin. En Colombia es de gran importancia su estudio por el uso indiscriminado que se hace del mercurio metlico durante los procesos de amalgamacin del oro durante la actividad minera de extraccin de oro en varias zonas de nuestro pas, constituyendo un riesgo txico para los seres humanos y todos los ecosistemas terrestres y acuticos. GENERALIDADES Discrides lo llamaba plata acutica , en griego hydrargyros ( hidra = agua gyros = plata ). El mercurio se obtiene del cinabrio. El mercurio puede encontrarse en diversidad de minerales, yacimientos y en una gran variedad de estados fsicos y qumicos, cada uno de ellos tiene toxicidad diferente. ESTADOS DEL MERCURIO Mercurio Metlico o elemental ( Hg ) es usado en la extraccin de oro y plata, en amalgamas dentales y en una gran variedad de elementos de medicin de temperatura y presin en medicina y en la industria. Mercurio inorgnico o Sales de Mercurio (Cloruro de mercurio ) son utilizadas como antisptico en quemaduras, y fueron alguna vez utilizadas como diurticos. Organomercuriales, han sido utilizados como fungicidas y antispticos. El ms importante desde el punto de vista txico es el metil mercurio, el cual puede acumularse en las especies acuticas debido a la contaminacin ambiental. El mercurio metlico o inorgnico al llegar a las aguas es metilizado por el zooplancton y el fitoplancton y convertido en mercurio orgnico . Este es comido por peces pequeos que a su vez son comidos por peces ms grandes hasta

llegar a la cadena alimenticia humana y de especies que se alimenten de peces como aves y mamferos. ESTADOS DEL MERCURIO Y CUADRO CLNICO Mercurio metlico o elemental Es usado en la extraccin de oro y plata, en amalgamas dentales y en una gran variedad de elementos de medicin de temperatura y presin en medicina y en la industria. La absorcin de esta forma de mercurio se efecta principalmente a travs de inhalacin de sus vapores. Desde los pulmones el mercurio metlico se distribuye por la sangre y se acumula en altas concentraciones en el cerebro y los riones. La piel, el pelo, el hgado, las glndulas salivales, los testculos y el intestino, muestran Tambin presencia del mercurio, pero en menor cantidad; atraviesa fcilmente la barrera hematoenceflica y placentaria. Adems de unos prdromos inespecficos en forma de astenia, dolores generalizados, anorexia y malestar general, pueden diferenciarse tres sndromes clnicos principales: 1. Estomatitis mercurial 2. Eretismo mercurial 3. Temblor Estomatititis mercurial: Su primera manifestacin es una sialorrea profusa, formacin de ulceraciones en encas y paladar, gingivorragias y sensacin de dientes largos, que se vuelven movedizos y pueden caer. Aparece en la mucosa gingival el Ribete de Gilbert, coloracin parda negruzca que corresponde a la precipitacin de sulfuros de mercurio, y en dientes un color pardo azulado o diente mercurial de Letulle. Existe faringitis eritematosa (laqueado mercurial). Rara vez se observan depsitos de mercurio metlico en la mucosa bucal en forma de finsimas gotas. La evolucin de esta estomatitis es lenta y molesta, dificultando la ingestin de alimentos tanto slidos como lquidos por dolor dentario y de mucosas inflamadas que limita la masticacin. Es muy frecuente el deterioro y cada de piezas dentales. Eretismo mercurial: Se caracteriza por trastornos psquicos, como depresin, crisis de llanto inmotivado, prdida de memoria, insomnio e indiferencia por la vida, delirios, alucinaciones, psicosis maniaco-depresiva, lo cual los lleva a valoraciones psiquitricas con diagnstico de eventos depresivos y hasta

esquizofrnicos. Otra forma de manifestarse es la irritabilidad violenta que causa conflictos al paciente en sus relaciones interpersonales familiares y laborales. Temblor: es el sntoma ms caracterstico de la intoxicacin crnica profesional por mercurio, y es conocido desde antiguo expresiones temblar como un azogado . No es constante, sobreviene de forma ondulatoria, interrumpindose durante breves minutos, con movimientos toscos y sacudidas; es intencional y se inicia en los dedos de manos, prpados, labios y lengua, progresa posteriormente a las extremidades. No es tan fino y regular como el temblor del hipertiroidismo, ni tampoco tiene las caractersticas del parkinsoniano. Su intensidad es evolutivamente progresiva, aumenta con estados de excitacin y al ser observado el sujeto. Conlleva a trastornos de la escritura, que se vuelve temblorosa precozmente, angulosa e ilegible y an en algunas ocasiones se presenta lenguaje tembln (pselismo mercurial ) Mercurio inorgnico o sales de mercurio son utilizadas como antisptico en quemaduras, y fueron alguna vez utilizadas como diurticos. Se absorben a travs de la va digestiva y en ocasiones tambin por inhalacin. Gran parte se deposita en rin y el resto en hgado, tracto gastrointestinal, bazo y testculos. La afinidad del mercurio metlico y de las sales mercuriales en el rin se debe a la presencia en el de una protena de bajo peso molecular, la metalotioneina, que tiende a unirse activamente con el mercurio. No atraviesan la barrera cerebral; solo trazas pueden alcanzar el cerebro. Causan insuficiencia renal aguda por dao tubular renal. Mercurio orgnico El ms importante desde el punto de vista genotxico es el metil mercurio, el cual puede acumularse en las especies acuticas debido a la contaminacin ambiental. (Ciclo del mercurio ) . Una vez absorbidos se unen a otras sustancias orgnicas por medio de los grupos sulfhidrilos. Se acumulan en cerebro y dems rganos manteniendo incluso manteniendo una concentracin elevada en sangre. El metil mercurio se acumula en mayor proporcin en hgado y cerebro; los compuestos orgnicos por su liposolubilidad atraviesan con facilidad las membranas biolgicas, pasando fcilmente la barrera hematoenceflica y la placenta. Una gran cantidad de este mercurio absorbido sufre un proceso de desmetilacin que da origen a una alta concentracin de mercurio inorgnico en rin e hgado.

La eliminacin se efecta a travs de heces y orina. La vida media se ha calculado de 100 a 190 das. Intoxicacin con compuestos mercuriales orgnicos: Tanto en los casos agudos como crnicos se generan especialmente manifestaciones en el Sistema Nervioso de tipo motor (temblor, debilidad, ataxia, parlisis que puede causar la muerte ) y sensorial ( parestesias, estrechamiento del campo visual, disminucin de agudeza visual y auditiva ). El hecho ms relevante que se puede sealar es la intoxicacin prenatal, ya que estos compuestos atraviesan fcilmente la barrera placentaria. a) Prenatal: Ocasiona una grave lesin enceflica del feto que se expresa despus del nacimiento con trastornos motores y sensitivos, convulsiones, ataxia, disartria, temblores y ceguera. Es importante recordar que en estos casos las concentraciones de mercurio encontradas en el feto son mayores que las encontradas en la madre. b) Postnatal: se caracteriza por las alteraciones descritas del sistema nervioso central sensitivas y motoras agregndose alteraciones mentales, renales y an pancreticas, desencadenando diabetes mellitus. El seguimiento de los casos de Japn e Irak, y ms reciente los estudios en grupos materno infantiles expuestos a mercurio por medio del pescado en Nueva Zelanda, han permitido detectar retraso en el desarrollo sicomotor y dao neurolgico tardo en nios. (5), (6), (7),(8),(9). MTODOS DIAGNOSTICOS a) Niveles especficos Depende de la forma de exposicin, aguda o crnica; de la clase de mercurio responsable de la intoxicacin, de la cantidad absorbida y de las manifestaciones clnicas variables ya descritas. La cuantificacin de mercurio se hace por Espectrofotometra de Absorcin Atmica en laboratorios especializados nicamente. Se puede determinar en sangre, orina recolectada de 24 horas y en cabello para estudios clnicos. Los valores de referencia en nuestro medio, son los recomendados por el Instituto Nacional de Salud, entidad adscrita al Ministerio de la Proteccin Social de Colombia, en poblacin no expuesta, expresados como Mercurio Total son:

Sangre menor o igual a 20 g /L (microgramos por litro) segn CTQ* Orina menor o igual a 50 g /L (microgramos por litro) segn CTQ Cabello menor o igual a 5 g /g (microgramos por gramo) segn OMS** Agua de consumo: valor mximo aceptable 0.001 mg /L (1/ L) Resolucin 2115 de junio 22 de 2007 de los Ministerios de Medio Ambiente y Proteccin Social. * CTQ = Centro Toxicolgico de Quebec **OMS = Organizacin Mundial de la Salud. En la mayora de la poblacin no expuesta de manera ocupacional presentan niveles en sangre menores a 10 g/L, mercurio en orina menor a 10 g/L y en cabello menor a 5 g/g. Efectos neurolgicos francos se aprecian con niveles urinarios de 100 a 200 g/L por lo cual es muy importante detectar cambios neurolgicos y orgnicos en general desde el momento que se sobrepasan los niveles mximo permisibles en las personas expuestas a este riesgo. El mercurio orgnico (metilmercurio) presenta excrecin biliar y recirculacin enteroheptica, siendo excretado en un 90% aproximadamente en la materia fecal, dando como resultado que los niveles urinarios no son tiles. La vida media es de 50 a 70 das por lo tanto los niveles en cabello son los utilizados para documentar la exposicin crnica. b) Otros Electrolitos, glicemia, BUN, creatinina, transaminasas hepticas, uroanlisis, Rx de trax y gases arteriales si se sospecha neumonitis qumica. TRATAMIENTO (10) 1. Medidas de Soporte y Emergencia: Inhalacin de vapores de mercurio metlico: Retirar a la vctima del ambiente contaminado, dar suplemento de oxgeno hmedo y

observarla por varias horas ante el posible desarrollo de neumonitis o edema pulmonar agudo. Ingestin de sales de mercurio: Anticiparse a una severa gastroenteritis y tratar el shock agresivamente con reemplazo de lquidos endovenosos. Dar tratamiento de soporte para falla renal, la cual es usualmente reversible pero en algunas oportunidades se requiere hemodilisis durante una a dos semanas. Ingesta de mercurio orgnico: Dar tratamiento sintomtico.

2. Drogas y antdotos especficos: Dimercaprol (BAL o British antilewisita), es un agente quelante ditiol, utilizado en las intoxicaciones por sales inorgnicas de mercurio a dosis de 3mg/kg de peso va intramuscular cada 4 horas por dos das y continuar 3 mg/kg de peso cada 12 horas durante 7 a 10 si el paciente persiste sintomtico o los niveles permanecen altos. No debe ser administrado intravenoso, nicamente intramuscular. Presentacin en vehculo oleoso 100 mg/ml, ampollas de 3 ml. Debido a que el BAL puede redistribuir el mercurio hacia el cerebro al extraerlo de otros tejidos se prefiere no utilizarlo en casos de intoxicacin por mercurio metlico o metilmercurio. Succimer (DMSA o meso-2,3-acido dimercaptosuccinico) (Chemet) agente quelante til para compuestos de mercurio inorgnico y mercurio metlico tanto en intoxicaciones agudas como crnicas, a dosis de 10 mg/k de peso oral cada 8 horas por 5 das y continuar la misma dosis cada 12 horas por 2 semanas. Presentacin en cpsulas por 100 mgs en frascos de 100. Penicilamina (Cuprimine), es un agente quelante derivado de la penicilina como metabolito que no tiene actividad antimicrobiana pero que es efectivo para atrapar metales por los grupos SH que contiene. En tratamiento para mercurio se utiliza despus de la terapia inicial con BAL, o en caso de intoxicaciones crnicas, moderadas o leves por mercurio metlico o inorgnico. Se administra en dosis de 250 mg va oral cada 6 8 horas o 100 mg/kg da durante 10 das (15 30 mgs/k/da dividida en tres dosis). Se toman anlisis de laboratorio para determinar niveles de mercurio en sangre y en orina, si sobrepasa 20 ug/L en sangre o 50 ug/L en orina debe darse un segundo ciclo de penicilamina por 10 das con nuevo control

hasta obtener niveles normales. Presentacin en cpsulas por 250 mgs. Se debe adicionar suplemento diario de piridoxina. a. Tiene contraindicaciones como es alergia a la penicilina, insuficiencia renal, alteraciones hematolgicas severas o estado de gestacin. b. Como efectos adversos se puede presentar: c. Reacciones de hipersensibilidad ( rash, prurito, fiebre, hematuria) Leucopenia, trombocitopenia, anemia hemoltica, anemia aplstica y agrananulocitosis Hepatitis y pancreatitis Anorexia, nauseas, vmito, epigastralgia. En caso de intoxicacin por metilmercurio hay estudios que sugieren que el succimer oral puede ser til y la N-acetil-cisteina podra ser efectiva para disminuir los niveles en tejidos y an en cerebro a dosis de 140 mgs/k como dosis de carga por va oral y continuar 70 mgs/k cada 4 horas hasta completar 17 dosis. 3. Descontaminacin Inhalacin: retirar inmediatamente la vctima del sitio de exposicin y dar suplemento de oxgeno. Como generalmente se trata de mercurio metlico, se debe recoger cuidadosamente y limpiar muy bien todo derrame de ste, pues se evapora a temperatura ambiente y continua siendo un peligro para quien se encuentre en ese sitio. Ingestin: realizar lavado gstrico y catrtico para limpieza del tracto digestivo al mercurio lquido u orgnico. Si se trata de sales inorgnicas de mercurio recordar que est contraindicada la emesis por el riesgo de causar lesin por ser corrosivas y realizar endoscopia para valorar los daos al tracto gastrointestinal.

4. Favorecer la eliminacin: No desempean ningn papel la dilisis, hemoperfusin o dosis repetidas de carbn activado para remover el mercurio. Sin embargo la dilisis puede ser requerida como soporte en el tratamiento de la falla renal, y puede ayudar a remover los complejos mercurio-quelante en pacientes con falla renal.

BIBLIOGRAFA
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8. Gutirrez M. Efectos Txicos del Mercurio. Revista de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. Vol. 45 No. 3 (139 143 ). 1997 9. Bleecker M. Occupational Neurology and Clinical Neurotoxicology. Williams & Wilkins. 1994. 10. Guas para el manejo de Urgencias Toxicolgicas. Ministerio de la Proteccin Social. ISBN: 978-958-8361-39-0. Colombia. 2008