P. 1
FORM PGRI

FORM PGRI

|Views: 599|Likes:
Dipublikasikan oleh Eri Uriyanti

More info:

Published by: Eri Uriyanti on Sep 14, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/21/2013

pdf

text

original

SURAT PERMINTAAN MENJADI ANGGOTA PGRI

DAN ATAU MEMPEROLEH KTA – PGRI BARU
Saya yang bertanda tangan dibawa ini !
"# Na$a Leng%a& ! '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
(# Te$&at ) Tg* Lair ! '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
+# Jeni, Ke*a$in !
-.ret yang tida% &er*/
0# Aga$a ! '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
1# I2a3a tera%ir )Ta/n ! '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
4# Stat/, Per%awinan !
-.ret yang tida% &er*/
5# Pe%er2aan ) Jabatan ! ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
8. Na$a Se%.*a ) Unit %er2a ! ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
9. A*a$at Se%.*a ! ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
"6# A*a$at R/$a )t*& ! ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
""# Men2adi Angg.ta PGRI Se2a% ! ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
"(# NPA – PGRI La$a ! ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
"+# NPA – PGRI Bar/ ! ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
"0# Jabatan da*a$ .rgani,a,i ! ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
Dengan &en/ %e,adaran $enga2/%an &er$intaan /nt/% 78 $en2adi angg.ta PGRI dan ata/
$e&er.*e KTA – PGRI Bar/ 78 Coret yang tidak perlu
Saya ber2an2i dengan ,/ngg/9,/ngg/ dan &en/ %e,adaran a%an $entaati AD)ART PGRI dan
$en2/n2/ng tinggi K.de Eti% G/r/ Ind.ne,ia: I%rar G/r/ Ind.ne,ia: ,erta %etent/an9%etent/an *ain yang
diteta&%an .*e Organi,a,i#
PGRI KABUPATEN ! G R E S I K
-ABANG ) -AB# KHUSUS ! ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
PHOTO
BERWAR
NA
3 X 4
PRIA WANITA
KAWIN
TIDAK
KAWIN
Mengeta/i: Gre,i%: ;;;;;;;;;;;;;#
Ket/a: <ang $enga2/%an &er$intaan:
PGRI -abang ;;;;;;;;;##
''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''''
NPA PGRI ! ;;;;;;;;;;;# Na$a Terang
PERHATIAN :
Penulisan dengan huruf
BALOK
SURAT PERNYATAAN ANGGOTA PGRI
KABUPATEN GRESIK
Saya yang bertanda tangan dibawa ini !
Na$a ! '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
Te$&at ) Tangga* *air ! '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
NPA – PGRI ! '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
Jabatan Dina, ! '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
Te$&at T/ga, ) Unit Ker2a ! '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
Jabatan da*a$ .rgani,a,i ! '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
Dengan ini $enyata%an bawa ,e*a$a $en2adi angg.ta PGRI !
"# Saya ber,edia /nt/% $e$at/i ,ega*a at/ran dan %etent/an yang t*a diteta&%an .*e .rgani,a,i
=PGRI8 bai% .*e &eng/r/, be,ar: &eng/r/, PGRI Pr.>in,i:Peng/r/, PGRI %ab/&aten Gre,i%:
Peng/r/, -abang $a/&/n Ranting ?GRI#
(# Saya ,angg/& $e$at/i %ewa2iban ,ebagai angg.ta PGRI yang ber/&a !
a# Me$i*i%i Kart/ Angg.ta PGRI
b# Me$i*i%i dan $e$aa$i KOPENDIUM PGRI yang beri,i AD) ART PGRI: K.de Eti%
Pr.e,i: dan *ain9*ai#
@# Me$i*i%i ba2/ bati% ,eraga$ PGRI
d# Me$bayar i/ran angg.ta PGRI
+# Saya ,angg/& $end/%/ng ,ega*a %egiatan .rgani,a,i ter$a,/% Ren@ana Pe$be*ian Tana dan
Pe*a%,anaan Pe$bang/nan Ged/ng Se%retariat PGRI Kab/&aten Gre,i% dengan @ara $e$beri%an
,/$bangan ,ebe,ar R&# "66#666:9 =,erat/, rib/ r/&ia8 ,etia& ta/n yang dibayar%an wa%t/
$eneri$a T/n2angan Pr.Ae,i Pendidi% =TPP8 $/*ai dari ta/n (6"" ,)d (6"1
4. Saya tida% $erang%a& dan tida% a%an $en2adi angg.ta Organi,a,i Pr.Ae,i ) A,.,ia,i g/r/ ) I%atan
G/r/ yang *ain
1# A&abi*a ,aya &ada ,/at/ ,aat tida% da&at $e$en/i %ewa2iban ,aya ,ebagai angg.ta PGRI $a%a
,aya ber,edia di@ab/t %eangg.taan ,aya
De$i%ian S/rat Pernyataan ini ,aya b/at dengan&en/ %e,adaran dan ra,a tangg/ng 2awab tan&a ada
&a%,aan dari &ia% $ana&/n#
Mengeta/i: Gre,i%: ;;;;;;;;;#
Ket/a P-# PGRI '''''''''''''''''' <ang $e$b/at &ernyataan
'''''''''''''''''''''''''''''''' ''''''''''''''''''''''''''''''
NPA PGRI ! ;;;;;;;;;;# NPA PGRI ! ;;;;;;;;;;##

.Mengetahui. …………………………………. _______________________________ Nama Terang PERHATIAN : Penulisan dengan huruf BALOK . PGRI Cabang ………………………. Yang mengajukan permintaan. Gresik. Ketua. _________________________________ NPA PGRI : …………………………….

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->