Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Umur Alamat Agama Bangsal Tanggak masuk ANAMNESIS (Autoanamnesis)

Keluhan Utama Nyeri abdomen pada regio epigastrium, hipokondrium dextra, lumbal dextra, epigastrium. Keluhan penyerta Demam, mual, pusing, sesak nafas, demam, sulit buang air besar, keluar benjolan dari anus ketika buang air besar disertai darah menetes berwarna merah segar, benjolan bisa dimasukkan lagi. Onset Keluhan dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Kualitas Nyeri abdomen yang dirasakan mengganggu aktivitas Kuantitas Nyeri abdomen hilang timbul. Kronologis Nyeri abdomen secara tiba tiba Mulanya pada saat beraktivitas Sering makan makanan yang pedas dan minum kopi Riwayat Penyakit Dahulu : Nn Eny Yuniati : Perempuan : 23 tahun : Jl. Candi Prambanan V No 1529 Semarang. : Gelangu Purwokerto : Islam : Mawar : 29 Juni 2011

Rawat inap di RS Bunda Purwokerto dengan diagnosa kolelitiasis berukuran diameter 1,8 cm. Rawat inap di RS Tugurejo Semarang bangsal Kenanga dengan diagnosa kolelitiasis. Riwayat Penyakit Keluarga (-) Riwayat Sosial Ekonomi Sosial : Tinggal di Purwokerto dengan teman. Orang tua dann saudara kandung berada di Malaysia Ekonomi: Biaya RS ditanggug pribadi PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Baik Kesadaran komposmentis Tanda Vital Tekanan darah 110/60 mmHg Nadi 80 kali/menit. Pemeriksaan dilakukan pada nadi radialis, dihitung selama 1 menit. Irama teratur. Nafas 20 kali/menit. Irama teratur. Nafas dangkal. Tidak dapat menarik nafas dalam karena diarsakan sesak. Suhu 37 derajat Celcius. Diukur dengan thermometer raksa dan ditempatkan pada aksila. Kulit Warna normal, sianosis (-), ikterus (-), karotenemia (-), prubahan melanin (-). Kelembapan cukup. Kering (-), berminyak (-). Tempetarur extremitas bawah dingin (+/+), extremitas atas dingin (+/+) Mobilitas cukup (lipatan kulit mudah digerakan) Turgor cukup Lesi (-)

Kuku Warna normal, sianosis (-), pucat (-) Bentuk normal, Clubbing (-) Lesi (-) Kepala Bentuk mesochefal (Normal) Benjolan (-) Rambut Kuantitas tebal (+) Distribusi alopesia (-) Texture halus (+) Mata Posisi sejajar, eksoftalmus (-) Alis mata normal, dermatitis seborea (-) Kelopak mata : bengkak (-) Aparatus lakrimal bengkak (-) Konjungtiva anemi (-), sklera ikterik(-), mata merah (-) Pupil miosis (-), midrasis (-), simetris (+) Gangguan penglihatan (-) Telinga Aurikula : nyeri (-) Liang telinga : bengkak (-), eritem (-) Gangguan pendengaran (-) Hidung dan Sinus Hidung externa : nodul (-), epistaksis (-) Sinus frontalis : nyeri tekan (-) Mulut dan faring Bibir : sianosis (-) Gusi : bleeding (-) Mukosa : luka (-) Gigi : karies (-)

Faring : nyeri telan (-) Leher Inspeksi : jaringan parut (-), massa (-) Palpasi kelenjar limfe : pembesaran kelenjar limfe aksila dan supraclavicula (-) Thorak Inspeksi : jaringan parut (-), pelebaran vena superficial (-), bentuk dada normal (+), jenis pernapasan thorakoabdominal (+), frekuensi nafas 18 x/menit (normal), pola pernapasan normal. Palpasi : pembesaran kelenjar getah bening (-), nyeri tekan (-), expansi dada simetris (+) Perkusi : sonor Pulmo Batas paru hepar : ICS 6 kanan linea midclavicula Batas paru gaster : ICS 8 aksila anterior kiri Auskultasi Pulmo Nafas trakheal di trakheal site, supraclavicula, ICS 1 Suara bronkhial di ICS 2 linea sternalis Suara bronkovesikuler di ICS 1, ICS 2 interskapula Suara vesikuler di seluruh lapang paru Wheezing (-), Ronchi (-) Cor (batas jantung) Kanan jantung : ICS 5 sternalis dextra Atas jantung : ICS 2 linea sternalis sinistra Pinggang jantung :ICS 3 linea parasternalis sinistra Apex jantung 2 cm medial ICS 5 linea midclavicula sinistra Auskultasi jantung : bunyi jantung 1 2 reguler, bising (-)

Abdomen Inspeksi : bentuk datar Auskultasi : bising usus (+) 22 kali/menit Perkusi : timpani Palpasi : nyeri tekan pada regio epigastrium, hipokondrium dextra, lumbal dextra, epigastrium, nyeriketuk ginjal (-) Hepar Pembesaran (-) Abnormlitas (-) Lien Pembesaran (-) Nyeri tekan (-) PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Rutin Pemeriksaan Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit RDW Eosinofil abs Basofil abs Netrofil abs Limfosit abs 7,91 4,27 12,40 35,80 83,80 29,00 34,60 371 12,30 0,09 0,02 4,13 3,04 Hasil Nilai Normal 3,6 11 3,8 5,2 11,7 15,5 35 47 80-100 26 - 34 32-36 150 440 11,5 14,5 0,045 0,44 0 0,2 1,8 - 8 0,9 5,2 Interpreasi Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Monosit abs Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit

0,63 1,10 0,30 52,20 38,40 8,00

0,16 - 1 2-4 0-1 50 - 70 25 - 40 2 -8

Normal Rendah Normal Normal Normal Normal

Kimia Klinik Pemeriksaan GDS Kolesterol total Trigliserid Ureum Creatinin SGOT SGPT Kalium Natrium Chlorida Hasil 82 205 70 14,0 0,50 16 9 3,2 135 104 Nilai Normal <125 <200 <150 10,0 50,0 0,60 0,90 0 35 0 35 3,5 5,0 135 145 95,0 - 105 Interpretasi Normal Tinggi Normal Normal Rendah Normal Normal Rendah Normal Normal

USG Abdomen Terdapat batu pada fellea, diameter 1, 8 cm Ren dextra sinistra baik Kesan : gambaran kolelitiasis DAFTAR ABNORMALITAS

Subjektif Mual Pusing Sesak nafas Demam Sulit buang air besar. Tempetarur extremitas bawah dingin (+/+), extremitas atas dingin (+/+) Objektif Nyeri abdomen pada regio epigastrium, hipokondrium dextra, lumbal dextra, epigastrium. ANALISIS MASALAH Masalah 1 : Cholelitiasis Masalah 2 : Ulcus Pepticum Masalah 3 : Suspek Hemoroid Grade 2 TERAPI Cholelitiasis IpDx IpTX : Colesistography : Lazimnya kandung dilakukan pembedahan empedu (kolesistektomi). (CDCA), Extracorporeal

untuk mengangkat asam IPMX IpEX

Terapi disolusi dengan menggunakan garam empedu yaitu Chenodeodeoxycholat Shock Wave Lithotripsi (ESWL). : Tanda tanda terjadinya infeksi kandung : Makan makanan yang rendah lemak, cukup empedu (demam) kalori, protein, dan hidrat arang, mineral dan vitamin, terutama vitamin yang larut dalam lemak, serta tinggi cairan untuk mencegah dehidrasi.

Ulcus Pepticum IpDx IpTX IPMX IpEX : Endoscopy : Antasida, penghambat H2 (simetidine, ranitidine) : Perdarahan, perforasi. : Diet makanan halus, makan dalam porsi sedikit

tapi sering, istirahat secara fisik dan emosi. Suspect Apendixitis IpDx IpTX IPMX IpEX : Inspeksi, pemeriksaan digital, pemeriksaan protoskopi, anoskopi. : Lazimnya dilakukan pembedahan, pelunak feses : Perdarahan : Makan makanan tinggi serat, banayk minum air untuk mencegah kostipasi.

putih, tirah baring.