2011
a. Fotokopi Kartu Identitas terbaru yang jelas dari pengaju proposal (penanggung
jawab dan anggota jika lebih dari satu orang). b. Jika pengaju merupakan organisasi berbadan hukum, lampirkan juga fotokopi KTP penanggung jawab organisasi.
c. Surat referensi dari pihak lain yang dapat dijadikan rujukan yang
mencantumkan nama, alamat, dan nomor telepon yang dapat dihubungi. (Form P.3)
d. Surat dukungan (jika ada) dari institusi atau pihak yang sudah atau akan
memberikan komitmen dukungan. (Form P.4) e. Rencana Anggaran Biaya dan Rencana Kegiatan Pengaju wajib mengisi form Rencana Anggaran Biaya dan Rencana Kegiatan yang terdapat dalam file tersendiri yang dapat didownload dari website www.rampindonesia.org. File ini dalam format Microsoft Excel yang terdiri atas 2 (dua) sheet, yakni sheet RAB (Form RAB.1) dan sheet Rencana Kegiatan (Form RAB.2) Petunjuk lengkap cara pengisian Form RAB.1 dan RAB.2 terdapat dalam poin nomor 16, halaman 14 panduan proposal ini. f. Lampiran-lampiran
PANDUAN PROPOSAL LENGKAP RAMP INDONESIA 3. Uraian Invensi/Inovasi Teknologi (Form P.5)
a. Deskripsi Teknis Invensi/Inovasi Teknologi: Uraian bidang permasalahan yang akan diatasi, uraian teknis invensi/inovasi yang ditawarkan, keungggulan teknis dan ekonomis dibanding dengan teknologi yang sudah ada di market atau di masyarakat, dan sebagainya. b. Informasi Legalitas: Penjelasan tentang kepemilikan dan status hak kekayaan intelektual (jika sudah ada atau sedang dalam tahap pendaftaran) atas invensi/inovasi teknologi yang diajukan. c. Deskripsi Potensi Pasar: Deskripsi potensi pasar meliputi ukuran/skala pasar (unit/tahun, Rp./tahun), segmen pasar (kelompok/strata tertentu atau pasar terbuka untuk segala lapisan masyarakat), dan lokasi pasar (lokal, domestik, regional atau internasional). Proyeksi nilai jual produk kepada konsumen (end user) serta argumentasi kelayakannya atas manfaat yang dapat diperoleh oleh user. d. Deskripsi Potensi Dampak: Potensi dampak ekonomi, sosial, dan lingkungan atas pemanfaatan produk/jasa hasil invensi/inovasi teknologi. Potensi dampak ekonomi, sosial, dan lingkungan atas pengembangan industri untuk memproduksi produk/jasa hasil invensi/inovasi teknologi. e. Strategi Komersialisasi dan Proyeksi Kelayakan Finansial: Untuk invensi/novasi teknologi yang telah siap komersialisasi, maka jelaskan strategi komersialisasi (pemasaran dan distribusi) Proyeksi kelayakan finansial berupa proyeksi arus kas 3 tahun ke depan untuk produksi dan komersialisasi produk, termasuk perhitungan indikator kelayakan finansial (BEP, IRR, NPV, ROI, Payback Period, dsb). f. Kebutuhan Pendanaan: Perkiraan dana/anggaran yang dibutuhkan untuk kegiatan pengembangan dan komersialisasi invensi/inovasi teknologi yang diajukan (dari kondisi terkini hingga produk yang diharapkan dapat dipasarkan ke masyarakat). 4. Pengiriman Proposal Proposal Lengkap, Rencana Anggaran Biaya (RAB), dan Rencana Kegiatan yang sudah diisi lengkap dapat dikirimkan ke sekretariat RAMP Indonesia melalui salah satu dari dua alternatif berikut:
LEMBAR IDENTITAS
Nomor Urut
Tanggal Penerimaan
(diisi oleh RAMP)
JUDUL USULAN INVENSI/INOVASI _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 1. Bidang Invensi/Inovasi Teknologi (beri tanda yang sesuai dan bisa lebih dari satu) Water (Air): teknologi pengadaan air bersih dan pemanfaatan air untuk produktivitas. Energy (Energi): teknologi energi alternatif (terbarukan dan atau ramah lingkungan) yang terjangkau, efektif, dan berkelanjutan. Health (Kesehatan): teknologi pengobatan/pencegahan terhadap penyakit spesifik lokal, obat-obatan alternatif yang terjangkau terutama untuk penyakit yang lazim dijumpai di masyarakat tidak mampu. Agriculture (Pertanian): teknologi yang dapat diterapkan dalam bidang pertanian, perikanan dan peternakan rakyat untuk meningkatkan produktivitas dan nilai tambah. Biodiversity (Keanekaragaman Hayati): teknologi pengolahan yang memanfaatkan dan memberi nilai tambah atas keanekaragaman hayati Indonesia dengan tetap mempertahankan kelestariannya. INVENTOR/INOVATOR 2. Nama Pengaju Usulan: __________________________________________ (nama pengaju atau nama penanggung jawab) 3. Pekerjaan / Jenis Usaha: ________________________________________ (sebutkan nama pekerjaan, nama perusahaan dan jenis usaha jika organisasi) 4. Pendidikan Terakhir:____________________________________________ (tingkat pendidikan, bidang atau jurusan, dan tahun kelulusan) 5. Tempat / Tanggal Lahir: _________________________________________
6. Jenis Organisasi (beri tanda yang sesuai) Individu 7. Alamat Kontak Jalan Kelurahan Kecamatan Kota Kode Pos Propinsi Telepon HP Fax E-mail : : : : : : : : : : Kelompok Institusi/Organisasi
8. Profil Anggota (jika pengusul lebih dari 1 orang) No. Nama 1. 2. 3. [tambahkan bila perlu] Pekerjaan Pendidikan Terakhir
9. Darimana Anda pertama kali mengetahui RAMP Indonesia? (beri tanda yang sesuai dan bisa lebih dari satu) Brosur Internet/ website/e-mail Surat kabar/Majalah Radio Lainnya, sebutkan: Televisi Universitas/Lembaga Penelitian NGO/LSM Orang lain
LEMBAR PERNYATAAN
2. Nama : Alamat : (sebutkan semua nama anggota inventor/inovator yang terlibat) Bersama ini menyatakan bahwa saya/kami* adalah inventor dari invensi/inovasi yang berjudul ________________________________________________________________ _________________________________________________________________ , yang kami ajukan untuk mendapatkan program fasilitasi RAMP Indonesia. Dengan ini saya/kami* menyatakan bahwa: 1. Invensi/inovasi tersebut benar-benar merupakan hasil penelitian dan/atau pengembangan kami sendiri dan bukan merupakan invensi/inovasi orang lain atau hasil penjiplakan dari invensi/inovasi orang lain. Apabila ada konsekuensi hukum akibat adanya tuntutan dari pihak lain yang merasa dijiplak, maka akan menjadi tanggung jawab saya/kami* sepenuhnya. 2. Semua informasi yang tercantum dalam proposal ini adalah lengkap dan benar, dan saya/kami* bersedia untuk didiskualifikasi dari proses penilaian apabila terbukti bahwa informasi yang saya/kami* isikan tidak lengkap dan/atau tidak benar. 3. Menyetujui diadakannya uji kelayakan oleh RAMP Indonesia terhadap proposal dan saya/kami* sendiri sebagai pengusul proposal. 4. Memahami sepenuhnya bahwa penilaian proposal serta keputusan diterima/ditolaknya proposal ini sepenuhnya menjadi wewenang mutlak RAMP Indonesia dimana keputusan tersebut tidak dapat diganggu gugat. Demikian pernyataan ini saya/kami* buat atas kesadaran sendiri dan tidak ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun. [Tempat, Tanggal] Yang membuat pernyataan, Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan
(nama lengkap) (nama lengkap) (nama lengkap) (ditandatangani oleh seluruh anggota tim, jika pengaju lebih 1 satu orang)
SURAT REFERENSI
Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama Pekerjaan/Jabatan Organisasi Alamat : : : :
Bersama ini menyatakan bahwa saya dalam kapasitas sebagai [jelaskan hubungan dengan inovator/inventor seperti: atasan / teman kerja / rekan usaha / pembimbing / dan lain-lain] mengenal dengan baik: Nama : [nama inventor/inovator] Alamat : [alamat inventor/inovator penanggung jawab] [nama inventor/inovator] saya kenal sebagai [uraian tentang kepribadian, kemampuan, prestasi, dan sebagainya dari inventor/inovator]. Saya bersedia dihubungi oleh RAMP Indonesia untuk mengklarifikasi informasi yang saya berikan melalui [cara komunikasi seperti telepon, e-mail, komunikasi langsung] bila diperlukan. [tempat], [tanggal] [tanda tangan] [nama lengkap]
SURAT DUKUNGAN
(Tidak wajib diisi, hanya diisi apabila ada dukungan dari pihak lain) Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama Pekerjaan/Jabatan Institusi Alamat : : : :
Bertindak atas nama [institusi], memberikan dukungan kepada: Nama : Alamat : [nama inventor/inovator penanggung jawab] [alamat inventor/inovator penanggung jawab]
Untuk mengikuti fasilitas inkubasi RAMP Indonesia dengan judul invensi/inovasi : .. Dukungan yang diberikan berupa: [layanan informasi/konsultasi dalam hal ] [dana untuk ] [pemasaran ..] [dan lain-lain bentuk dukungan]
Saya bersedia dihubungi oleh RAMP Indonesia untuk mengklarifikasi informasi yang saya berikan melalui [cara komunikasi seperti telepon, e-mail, komunikasi langsung] bila diperlukan. [tempat], [tanggal] [tanda tangan]* [nama lengkap] *) Berikan stempel resmi perusahaan/badan hukum di atas tanda tangan, jika mewakili perusahaan/badan hukum
A. Deskripsi Teknis 1. Tahapan Invensi/Inovasi saat ini (beri tanda yang sesuai dan bisa lebih dari satu) Ide Dasar Desain/Rancangan Teknis Model/Prototipe Prototipe Teruji Produksi Skala Terbatas Lain-lain, sebutkan _____________________________________________ 2. Jenis Invensi/Inovasi (beri tanda yang sesuai dan bisa lebih dari satu) Alat/Mesin/Komponen/Divais Bahan/Komposisi Bahan Metode/Proses Lain-lain, sebutkan _____________________________________________ 3. Latar Belakang Invensi/Inovasi a. Uraikan masalah teknis yang ingin diatasi
b. Uraian teknologi-teknologi yang sudah ada/terdahulu yang terkait dengan masalah teknis tersebut
10
c. Sebutkan kelemahan/kekurangan teknologi yang sudah ada/ terdahulu dalam mengatasi masalah
d. Kebaruan/keunggulan invensi/inovasi yang Anda ajukan untuk mengatasi masalah teknis dan kelemahan/kekurangan teknologi yang sudah ada/ terdahulu Pada bagian ini penjelasan rinci belum perlu Misalnya: Kebaruan/keunggulan invensi ini terletak pada sistem filtrasi sehingga menghasilkan suatu mesin pengolah air yang dapat mengolah air baku permukaan seperti sungai, danau, sumur menjadi air siap minum yang memenuhi syarat kesehatan dengan suatu proses yang lebih sederhana dan murah.
4. Bidang Penerapan Invensi/Inovasi Jelaskan apa saja bidang atau sektor usaha/kehidupan secara spesifik dimana hasil pengembangan invensi/inovasi dapat diterapkan
5. Uraian Lengkap Invensi/Inovasi Uraikan secara lengkap mekanisme invensi/inovasi yang diajukan sehingga menghasilkan suatu fungsi Jika berupa Alat/Mesin/Komponen/Divais atau Material/Bahan/Komposisi Bahan/Obat Uraikan komponen-komponen utama atau bahan-bahan utama dan fungsinya masing-masing. Uraikan mekanisme dan hubungan antar komponen atau komposisi bahan
11
FORM P.5 ISIAN PROPOSAL dalam menghasilkan fungsi Uraikan performansi yang bisa dicapai
Cantumkan data-data hasil pengujian yang relevan jika ada. Gambar dibuat pada halaman terpisah pada lampiran proposal. Gambar dapat berupa gambar teknik, ilustrasi, flow chart, grafik, gambar teknologi terdahulu sebagai pembanding, dan sebagainya yang mendukung uraian lengkap invensi/inovasi Anda.
B. Status HKI atas Invensi/Inovasi 6. Pihak-Pihak yang telah terlibat dalam kegiatan pengembangan substansi Invensi/Inovasi yang diajukan (diisi jika ada) Sebutkan nama-nama pihak lain selain tim inventor/inovator yang disebutkan dan perannya dalam usulan Invensi/Inovasi saat ini terutama berkaitan dengan pengembangan ide atau substansi invensi/teknologi a. [nama 1], peran sebagai [peran 1] b. [nama 2], peran sebagai [peran 2] c. dan seterusnya
7. Pihak-pihak yang telah terlibat dalam pendanaan dan/atau fasilitas kegiatan pengembangan Invensi/Inovasi yang diajukan (diisi jika ada) Sebutkan nama-nama pihak yang terlibat pendanaan kegiatan pengembangan invensi/inovasi saat ini terutama penyediaan dana dan/atau fasilitas.. a. [nama 1], [jumlah 1] b. [nama 2], [jumlah 2] c. dan seterusnya
8. Publikasi Invensi/Inovasi yang diajukan (diisi jika ada) Sebutkan judul, nama media publikasi jika berupa tulisan atau nama acara (event), jika berupa seminar atau pameran dan waktu publikasi (tahun) a. [Judul 1], [nama media/acara 1], [tahun 1] b. [Judul 2], [nama media/acara 2], [tahun 2] c. dan seterusnya
12
FORM P.5 ISIAN PROPOSAL 9. Status Pendaftaran HKI/Paten terkait invensi/inovasi yang diajukan (diisi jika ada) Sebutkan judul dan nomor pendaftaran paten atau nomor sertifikat paten (jika ada; bisa lebih dari satu)
C. Potensi Manfaat atau Dampak 10. Apa manfaat sosial-ekonomi dari invensi/inovasi teknologi bagi pengguna dan/atau masyarakat sekitar ? Sebutkan manfaat sosial-ekonomi hasil invensi/inovasi yang diajukan terhadap pengguna teknologi dan/atau masyarakat sekitar. Sedapat mungkin disajikan secara kuantitatif Contoh: Mengurangi konsumsi bahan bakar sebesar 20% sehingga pengguna dapat menghemat biaya 100,000 rupiah/bulan Meningkatkan kapasitas produksi sebesar 15% dan mengurangi waktu proses produksi sebesar 80% sehingga terjadi penghematan biaya produksi sebesar 30% Meningkatkan pendapatan keluarga/masyarakat sebesar 2 juta/bulan Meningkatkan ketersediaan air bersih yang sesuai baku mutu dengan harga murah (1000 rupiah per 100 liter) Menciptakan lapangan kerja sebanyak .. orang dan sebagainya
11. Apa manfaat invensi/inovasi bagi lingkungan? Sebutkan manfaat hasil invensi/inovasi yang diajukan bagi lingkungan. Contoh: Memanfaatkan atau mendaur ulang limbah Mengurangi jumlah atau dampak limbah/polusi/emisi Mengurangi pemakaian energi atau memanfaatkan energi terbarukan Mengurangi pemakaian air Memanfaatkan bahan alam Indonesia Menjaga kelestarian lingkungan dan sebagainya
13
D. Kebutuhan Dukungan RAMP Indonesia 12. Apakah motivasi Anda mengajukan proposal kepada RAMP Indonesia?
13. Apakah ada pihak lain yang memiliki komitmen untuk membantu pendanaan pengembangan invensi/inovasi? Jika tidak ada, cukup menjawab tidak ada Jika ada komitmen dari pihak lain, sebutkan nama pihak lain tersebut beserta jumlah dana yang akan diberikan.
14. Fasilitas apakah yang dibutuhkan untuk pengembangan invensi/inovasi anda? (beri tanda yang sesuai dan bisa lebih dari satu)
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Jenis Fasilitas Studi Kebutuhan Pasar Desain Teknis Dasar Desain Teknis Detail Pembuatan Model/Prototipe Pengujian Prototipe Pendaftaran HKI Sertifikasi Studi Kelayakan Perencanaan Usaha Pendirian Badan Hukum Usaha Produksi Skala Terbatas Pemasaran sesuaikan dan tambahkan bila perlu
15. Apakah inventor dan inovator akan memberikan kontribusi dana untuk pengembangan invensi/inovasi? Jika tidak ada, cukup menjawab tidak ada
14
FORM P.5 ISIAN PROPOSAL Jika ya, seberapa besar dana yang akan dikontribusikan?
16. Berapa perkiraan dana yang dibutuhkan dari RAMP Indonesia? Diisi dalam file terpisah yang dapat didownload dari www.ramp-indonesia.org nama file: Rencana Anggaran Biaya. File dalam format Microsoft Excel yang terdiri atas 2 (dua) sheet: Sheet 1: Rencana Anggaran Biaya (RAB) Berisikan berbagai biaya langsung dari kegiatan yang akan dilakukan termasuk biaya pembelian bahan, pembuatan alat/prototipe, pengujian alat, biaya perjalanan dalam rangka pelaksanaan kegiatan, pengurusan paten, jasa konsultan apabila diperlukan, dan sebagainya. Sheet 2: Rencana Kegiatan (RK) Merupakan target pencapaian perkiraan waktu kapan tiap kegiatan tersebut dapat tercapai. Target pencapaian tahun II dan tahun III diisi hanya jika kegiatan inkubasi direncanakan memakan waktu lebih dari satu tahun. Pengisian Form RAB dan RK disesuaikan dengan tahapan Invensi/Inovasi saat ini. Jika Invensi/Inovasi saat ini baru pada tahap penelitian/penyempurnaan produk, maka RAB diisi dari bagian tahap I, sedangkan apabila Invensi/Inovasi saat ini sudah merupakan produk teruji dan siap memasuki tahap komersialisasi (Inkubasi Bisnis) maka pengisian RAB langsung pada bagian tahap II tanpa harus mengisi bagian tahap I.
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26