FORMULIR PERMOHONAN IZIN KEPARIWISATAAN

No. PENDAFTARAN
TGL.

Nomor :
Lamp :
Hal
: Permohonan Izin Usaha
Kepariwisataan

:
:

Yogyakarta,
Kepada
Yth. Ka. Dinas Perizinan
Kota Yogyakarta
Di Yogyakarta

Dengan hormat,
Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Yogyakarta No. ...........................................Tahun 2002 tentang
...............................................................................................................................................................,
bersama ini kami maengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Kepariwisataan :
a.
b.
c.

Jenis Usaha
Nama Perusahaan
Alamat

: .................................................................................................
: .................................................................................................
: .................................................................................................

Dengan rencana seperti tersebut dalam lampiran.

Bersama ini kami lampirkan pula :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Bukti diri yang sah

Fotocopy Izin Mendirikan Bangun Bangunan (IMBB)
Fotocopy Izin Gangguan
Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan *)
Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah (NPWPD)
Rencana Tapak / study kelayakan / profil perusahaan

Atas perhatian untuk hal ini, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Cap/Meterai Rp. 6000,-

..............................................
* Kecuali bagi perorangan

Kepada
Yth. Ka. Dinas Perizinan
Kota Yogyakarta

SURAT PERMOHONAN IZIN

NOMOR : ........................................TANGGAL : ...................................
I.

Maksud Permohonan Izin

1.
Mendirikan Perusahaan
2.
Mengoperasikan Perusahaan
3.
Memperluas Perusahaan
4.
Memperkecil Perusahaan
5.
Mengalihkan
Pemilikan
Perusahaan
6.
Memindahkan Perusahaan
7.
Mengubah Perusahaan

Penjelasan maksud permohonan izin

II.

Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan
2. Bentuk Usaha
3. a) Alamat Perusahaan
Jalan dan Nomor
Kelurahan
Kecamatan

: ..............................................................
: ..............................................................
: ..............................................................
: ..............................................................

b) Lokasi Perusahaan

: ..............................................................

(Bila perusahaan berada di kawasan/

obyek tertentu/pusat pertokoan/per
belanjaan dsb.)

4. Luas area yang digunakan perusahaan

: ..............................................................
5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
: ..............................................................
6. Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah (NPWPD)
7. Akte Pendirian/Perubahan Perusahaan
a. Nama Notaris
: ..............................................................
b. Nomor/tanggal Akte Notaris
: ..............................................................
c. Nomor/tanggal pengesahan akte notaris dari: ..............................................................
Departemen Kehakiman/Pengadilan Negeri

8. Izin Lainnya

: 1. Izin Mendirikan Bangunan

Nomor : ...........................................
Tanggal : ..........................................
2. Izin Gangguan / HO
Nomor : ..........................................
Tanggal : ..........................................
3. ................................................
Nomor : .........................................
Tanggal : .........................................

III.

Identitas pemilik / penanggung jawab perusahaan

1. Nama Lengkap
2. Tempat, tanggal lahir
3. Alamat rumah/tempat tinggal
(lampiran fotocopy KTP)
4. Kewarganegaraan

IV.

: ..........................................................................
: ..........................................................................
: ..........................................................................
: ..........................................................................

Bidang Usaha/Kegiatan perusahaan (sebutkan secara terperinci)

1. Jenis Usaha

: ..........................................................................

2. Fasilitas lain yang tersedia

: ..........................................................................

3. Tarif atau harga Tanda Masuk

: ..........................................................................

4. Waktu operasi / Jam praktek

: ..........................................................................

5. Khusus untuk jenis usaha

a. Karaoke
- Jumlah VIP Room

: ..........................................................................
: ..........................................................................
: ..........................................................................

b. Kolam Memancing
: ..........................................................................
- Jumlah dan luas masing-masing kolam : ..........................................................................
c. Gelanggang Permainan dan Ketangkasan : ..........................................................................
- Jumlah dan jenis alat permainan dan
: ..........................................................................
ketangkasan

V.

d. Rumah Billyard
- Jumlah meja Billyard

: ..........................................................................
: ..........................................................................

e. Restoran dan Rumah Makan

- Jumlah kursi tersedia

: ..........................................................................
: ..........................................................................

f. Hotel dan Penginapan

- Jumlah Kamar

: ..........................................................................
: ..........................................................................

Permodalan
a.

Asal
modal
(modal
sendiri/pinjam
dsb.)
: ..........................................................................
b.
Jumlah
modal
yang
ditanam
dalam
: ..........................................................................
Perusahaan
: ..........................................................................
c. Jml modal dan kekayaan bersih(netto) : ..........................................................................
Perusahaan pada saat mengajukan Surat
Permohonan Izin Usaha Kepariwisataan

VI.

Tanah
a. Luas tanah yang dipergunakan
b. Status Hak Tanah

: ................................................M2
:
- Hak milik
- Hak Guna Bangunan
- Hak Guna Pakai
- Menyewa

c. Sertifikat Tanah

VII.

- Ada
- Tidak ada
- Dalam Proses

Lain-lain
Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar dan sewaktu-waktu dapat
dipertanggungjawabkan, termasuk data/dokumen terlampir dan yang disusulkan kemudian
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari permohonan ini.

Demikian Surat Permohonan telah diisi/dibuat dengan sebenarnya dan apabila kemudian hari
ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi/dituntut
sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Pemilik/Penanggung Jawab Perusahaan
Lampiran :

Cap dan Meterai Rp. 6000,1. Rencana Tapak Study Kelayakan *)

2.
3.
4.
5.

6.

Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahan-perubahan

Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah (NPWPD)
Fotocopy KTP Pemilik/Penanggung jawab Perusahaan
Fotocopy IMBB
Fotocopy Izin Gangguan/HO

(....................................................)

*) bagi Usaha Hotel bintang atau Rumah Makan dengan Status Talam Kencana
atau Talam Seloka