Anda di halaman 1dari 19

1 ______________________________________________

KULIAH Pemeriksaan Radiology Ginjal Oleh: Nurhidayat N, Sp. Rad Kamis, 25 february 2010

Penulis Catatan : Holly Diani

Editor : Sandy

2 ______________________________________________

Pemeriksaan Radiologi Ginjal Dr. Nurhidayat. N. Sp.Rad Ketua Dep Radiologi FK UII

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS terdiri dari: BNO IVP (Intravenous Pyelograhy) digunakan untuk menilai peningkatan densitas nefrogram, delayed pyelogram, pembesaran ren, dilatasi SPC dan ureter. Intinya BNO IVP ini dapat menggambarkan keadaan sistem urinaria kita melalui bahan kontras radio opak. Tujuannya untuk mengetahui adanya kelainan pada ginjal baik secara anatomi maupun fungsionalnya. O iya, kata dokternya tahap membaca foto PIV ada 5: 1. O menit pertama foto polos perut 2. 5 menit dapat melihat fungsi ekskresi ginjal 3. 15 menit kontrasnya udah ngisi ureter sama bulibuli 4. 30 menit melihat perubahan posisi ginjal, tapi fotonya dalam keadaan berdiri 5. 60 menit kita dapat melihat keseluruhan anatomi saluran kemih. Terutama di daerah buli-buli, kita lihat prostatnya, ada apa ga trabekulasi, penebalan pada otot detrusor. USG (ultrasonografi)

3 ______________________________________________
Prinsipnya menangkap gelombang bunyi ultra yang dipantulkan ke jaringan. Px ini ga menimbulkan efek radiasi. CT SCAN (Computerized Tomography Scan dan Magnetic resonance Imaging) digunakan untuk menilai semua batu yang berdensitas tinggi dan ideal untuk menentukan lokasi batu lusen yang ga nampak pada IVP (Pielografi Intra Vena). Intravenus Urografi. Kalsifikasi pada BNO, khasnya terdapat batu staghorn. Biasanya batu tersebut didapatkan pada 3 lokasi penyempitan ureter ( uvj/pelviureteric junction, linea terminalis, intramural ureter). Nampak adanya Filling defek (batu radioluscent). Ektasis ureter & pelvik ginjal, hidrokalikosis , HN, hidroureteronephrosis merupakan hasil obstruksi oleh batu. Dengan Intravenus urografi kita dapat mengetahui kegagalan fungsi ginjal karena keterlambatan nephrogram intraparenkimal. Selain itu, Intravenus urografi juga dapat mengetahui adanya Fornik & sinus refluk yang disebabkan karena adanya ruptur fornik oleh karena peningkatan intraluminal. Edema orificium merupakan manifestasi filling defek proximal pada kandung kemih.

UROLITIASIS Gambaran klinis dan diagnosis Inc. 2/10.000 px.btk: batu keras, kristal,mineral. Lokasi yang paling sering terjadi, yaitu di papil ginjal ( batu parenkim), kolekting sistem Ginjal ( ureterolitiasis, batu buli (cystolitiasis)

4 ______________________________________________
Diagnosis primer: Foto polos (BOF) u/ menilai ukuran& lokasi , USG ( batu pelvis ginjal & buli2) > IVP , kasus khusus retrograde pyelografi 80 % kasus dengan batu radio opaque dapat dilihat dengan menggunakan BOF(foto polos)..

Patologi. Kita tahu bahwa batu yang terdapat dalam traktus urianarius merupakan faktor metabolit & faktor lokal yang dapat menimbulkan infeksi serta menyebabkan stasis (penghentian atau pengurangan aliran urine) pada traktus urinarius. Ukurannya bervariasi, kaya pasir atau batu staghorn yang dapat mengisi sistem kolekting. Adapun komplikasi yang dapat ditimbulkan adalah pyelonephritis dan pyelonephrosis. Komponen utama batu tampak pada gambar Radiografi dibawah ini:

5 ______________________________________________

Klinis. Dalam dekade 2 sampai 4, ternyata laki-laki 4 kali lebih sering terkena dibandingkan wanita. Batu staghorn merupakan asimptom. Selain itu secara klinis batu saluran kemih dapat menyebabkan kelainan ginjal tipikal, nyeri ureteral, hematuri, meningkatnya ekskresi kristal urin, demam, flank pain ( indikasi komplikasi pyelonephritis) NEPHROLITHIASIS Adalah batu dalam collecting sistem. Predisposisi antara lain faktor genetik dan metabolik, faktor lingkungan, abnormalitas struktural misal Ureterocele, obstruksi pelviureteric junction, horseshoe kidney, divertikel. JENIS Batu radio opaque Batu radiolusen Densitas ditentukan oleh komposisi batu.

BATU RADIO OPAQUE Terdiri dari Ca oxalate dan phosphate70%. Biasanya pada batu radio opak terdapat densitas opaque, sering tajam, ukuran dan jumlahnya bervariasi. Staghorn calculi meliputi seluruh atau sebagian SPC. Batu sturvite (20%). Terdiri dari magnesium ammonium phosphate hexahydrate. Dihubungkan dengan infeksi organisme pemecah urea seperti, Proteus mirabilis.

6 ______________________________________________
Batu cystine (1 %). Terjadi pada pasien dengan cystinuria. Penyakit familial akibat kegagalan absorbsi tubulus terhadap asam amino cystine, ornithine, arginine dan lysine. Batu matrix : kurang opaque. Terdiri dari kapsul tipis mukoprotein, isi magnesium ammonium phosphate dan Ca phosphate sebagai hydroxyapatite. BATU RADIO LUSEN Batu asam urat : 5%. Pasien dengan primer atau sekunder hyperuricemia atau hyperuricuria akibat diare kronis. Batu Xantine: 1%, disebabkan karena kegagalan pada oksidasi purin. Kriteria radiografi dalam penatalaksanaan urolitiasis: Asimptomatis batu kalixtidak dilakukan terapi, hanya di followup Batu pelvis ginjal. Ukuran lebih dari 2,5 cm. terapi dapat ekstracorporal shock wave litotripsi (ESWL). Seharusnya dengan percutaneus nephrostolitotomi, sisanya dengan ESWL. Batu ureter. Terapi bersifat konservatif . dapat diberikan dengan diuresis & follow up selama 2-6 minggu. Terapi bedah: 1/3 proximal Ureter dengan ESWL/ tekanan balik ke pelvis ginjal dengan subsequent ESWL,uteroskop direct dengan fragmentasi batu. 1/3 tengah ureter dengan ureteroscopi, fragmentasi batu, removal. Batu distal ureter dengan ESWL , dengan ureteroskopi, fragmentasi , removal (Signifikan)

7 ______________________________________________

8 ______________________________________________
Fig. 3.151.Batu UPJ, kalsifikasi pd BOF, opasitas pelvis setkontras 10, stop setinggi batu pd 20~ kontras pd hilus ginjal~pyelolimphatik refluk.

Fig. 3.153. Batu ureter prevesikal.Pemendekan spastik pd ureter prox. karena batu serta Fig.3.157.Batu ureter.Batu kalsifikasi besar 1/3 tgh ureter ~ HN & ggn fx ginjal.

9 ______________________________________________

Fig. 3.158. Batu buli laminer.

Fig. 3.152.Filling defek pd pelvis ginjal,oleh batu radioluscent

10 ______________________________________________
Komplikasi batu px dg obstruksi traktus urinarius, demam ( infekted HN) px. Dg HN demam (-), nyeri kolik, batu yg tak berubah tempat. Destruksi parenkim ginjal , partial/ komplet nephrektomi Long standing HN dg kaliber arteri ginjal < 50 % ~ indikasi nephrektomi. Kemajuan IPTEK dapat menyebabkan trauma Urogenital; 10 % dari trauma abdomen, 5 % dari sell. kasus trauma, 95 % - 100 % trauma ginjal mayor disertai cedera organ lain. Rata-rata trauma Ginjal disebabkan 80 90 % karena trauma tumpul dan 10 20 % trauma tajam IVP - skrining awal - gambaran Ro yang sama untuk bbrp derajat trauma USG, CT, Arteriografi Teman-teman kita tahu Ginjal dilindungi oleh tulang iga, tlg belakang, otot belakang organ intraperitoneal, seperti Jaringan lemak yang berfungsi sebagai bantalan dan Kapsul fibrous yang melindungi dari robekan. Ternyata, tekanan Mekanik dapat mengakibatkan trauma ginjal serta trauma pada organ lainnya. Namun trauma pada organ lain tidak dapat menyebabkan beratnya kerusakkan ginjal. Adapun Faktor Predisposisi penyebab trauma pada ginjal antara lain: Faktor. Tulang iga bawah & proccesus transversus VL Keadaan patologis ginjal

11 ______________________________________________
Usia Anomali kongenital Luka tembak juga dapat menyebabkan trauma pada ginjal/curiga ada cedera pada ginjal jika Luka tembak terdapat pada abdomen / rongga dada bawah Faktor penting pada pemeriksaan awal: Karakteristik senjata, Kaliber peluru (Kecepatan peluru efek kerusakan ginjal serta Kecepatan tinggi ( > 2200 ft/sc )), luka masuk / keluar (+), kerusakan jaringan lunak yang berat, nekrosis jaringan oleh karena blast effect. Jika Kecepatan rendah ( < 1000 ft/sc ) kemungkinan ga dapat mengakibatkan cedera yang berat kalo melewati hilus dan sistem collecting ginjal. Luka tusuk yang terdapat pada abdomen atas, pinggang dan dada bawah merupakan jalan masuk tersering yang mengakibatkan cedera ginjal.

PATOLOGI Kontusio Ginjal Laserasi Ginjal Ruptur Ginjal Cedera Hilus & Pedikel Ginjal

Perubahan yang terjadi kemudian : Urinoma Hydronephrosis Hipertensi

12 ______________________________________________
Infark Ginjal

GEJALA & TANDA KLINIK KeluhanTerdapat cedera pada pemeriksaan dengan traktus abdominal & organ lain, Nyeri pinggang, abdomen & punggung, Nyeri tekan / kekakuan otot-otot sisi yang terkena, Nausea, vomiting, Pada kateterisasi didapatkan adanya hematuri Gejala Shock, Echymosis pada pinggang, abdomen/punggung, Fx iga bawah, pelvis, lumbal, Akut abdomen dan kalo dilakukan Palpasi terdapat Diffuse abdomen tenderness dan terdapat massa di pinggang (+). Laboratorium merupakan Indikator yang baik. Urine pertama/ spesimen urine I pada kateter biasanya didapatkan hematuri makros/mikros atau dipstick (+). Didapatkan hematuri mikroskopik : > 5 RBC/HPF. Ternyata derajat hematuria dapat menentukan beratnya trauma ginjal

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS Indikasi Pemeriksaan Ro : Trauma Tumpul dan gross hematuria Trauma Tumpul, mikros hematuria & shock Cedera deselerasi / aselerasi mayor Mikros / gross hematuria dan luka penetrasi daerah ginjal Anak kecil ( < 16 th ) dengan trauma & hematuria (+) Cedera & Gangguan fisik yang bermakna

13 ______________________________________________
1. Pemeriksaan BNO Fungsi pada iga bawah, proccesus transversus VL & pelvis Bayangan kontour ginjal kabur Displaced ginjal ke anterior magnifikasi membesar Hematom perirenal : Ground Glass app. dilokasi ginjal berpindahnya bay. organ-organ di dekat ginjal Psoas shadow pada 1/3 bagian atas nampak kabur Titik-titik / garis/ mottled app. pada perirenal fat Ileus air fluid level (+) 2. Pemeriksaan IVP : Akurasi 85 % Pemeriksaan stabil IVP one shot pada menit ke 10 Injeksi IV dosis 1,5 - 2 ml/Kg BB (dewasa) 2 - 3 ml /Kg BB (anak) Film diambil menit ke 2, 5, 10 Hal yang perlu diperhatikan : Bentuk dan batas kontras ginjal Ekskresi dari kontras Distribusi dari sistem calyceal Extravasasi dari kontras Gambaran IVP: Kontusio Ginjal : Fungsi ekskresi Normal / menurun, konsentrasi menurun Kontour ginjal membesar Nephrogram : gambaran bergaris-garis dan batas ginjal jelas

14 ______________________________________________
Calyx dan Infundibulum mengecil oleh karena tertekan edema Laserasi Minor : Batas & outline ginjal kabur oleh karena robekan Massa intrarenal merenggangnya calyx Ada extravasasi kontras tapi luas Laserasi Mayor: Defek pada nephrogram oleh karena laserasi parenkim ginjal Hematom intrarenal Massa intrarenal merenggangnya calyx Deformitas dan displacement calyx Extravasasi kontras (intrarenal ekstrarenal) Filing defek pada pelvis ginjal oleh karena blood clot & ekstravasasi diluar pelvis Non visual ginjal oleh karena hematom Trauma Vaskular/Pedikel Ginjal/Shattered Kidney : Oklusi/avulsi arteri renalis ischemik pada bagian yg terkena Nephrogram tidak tampak Nonvisualized ginjal Pemeriksaan angiografi TRAUMA RENAL TRAUMA Akibat kegiatan berat / kecelk.motor > daripada trauma tembus karena luka proyektil /luka tikam (fig. 3.172) Trauma tumpul ginjal sering pada pemeriksaan dengan multipel trauma karena fraktur lesi organ lain.Gejala puncak terjadi hematuri .

15 ______________________________________________
Tingkatan pembedaan trauma ginjal: Kontusio ginjal ( > 80% kasus) Ruptur ginjal dg hematom intrarenal/ perirenal, drh di pelvis Lesi hilus ginjal,dg trauma vasculer Ruptur pelvis ginjal. EFEK SAMPING KETRLAMBATAN TRAUMA GINJAL para renal abses : hematom infeksi/ abses Kista pararenal : hematom encer pd CT ( hipodens ), USG ~ space occupying lesi sonoluscent , IVP ~ indentasi tepi ginjal, arteriografi~ elevasi arter kapsul ginjal. Kalsifiksi hematom :tepi space occupying lesi dengan kalsifikasi foci patchy & confluent. HN : fibrosis pelvis & subpelvik oleh.karena striktur kolek. sistem /ureter. Infark ginjal: lesi vasculer /fibrosis intrarenal post trauma oklusi arteri interlobar.IVP ~ kortikal scar, bentukan pulm kalix (-). Atrifi ginjsl: fibrosis intrarenal& perirenal adalah hsl hipereninemia arteri.IVP ~ ginjal kecil dengan pe fx. ( fig. 3.179). Aneurisma :arterigrafi ~ arteri ginjal uk. Pulm,kd btk cincin (BOF) ~ kalsifikasi ddg aneurisma. Arteriovenus fistel: arteriografi~ hubungan single & multipel arteri & vena besar ginjal.sequele ~ 10%, indikasi post trauma : followup.

URETERAL INJURI Penyebab: trauma tembus, trauma tembak, luka tikam

16 ______________________________________________
>> hasil trauma iatrogenik selama pembedahan padagenitalia wanita,rektum, arteri besar & komplikasi batu ureter. Klinis : flank pain, penurunan urin pada fistelureterovaginal/ ureterocutan, ureteroperitoneal fistel pada asites urin. Intravenus urografi: densitas soft tissue pd ureter kasar ( retroperitoneal urin = urinoma, fig.3.181) adalah indikasi displacemen ginjal & ureter .Indikasi urografi: ektravasasi kontras, hidroureter & ektasis pelvis ginjal.` TRAUMA BULI-BULI Penyebab: trauma tumpul dengan bentukan : Kontusio buli dg perdrh submucosal, dengan/tanpa trauma lapisan muskuler Ruptur ekstraperitoneal buli, berasal dr anterolateral dinding buli akibat fraktur tulang pubis ( fig.3.180) Ruptur intraperitoel buli, hasil trauma tumpul, pada pemeriksaan dengan buli distended. Klinis : nyeri suprapubik, hematuri, asites. Cystogram:bila IVP tampak opasitas insuffisiensi buli, perlu retrograde cystogram ( < 250 cc).BOF ~ Ro dg buli penuh set drainage kontras yg tersembunyi dlm buli, tipikal:

17 ______________________________________________

Adanya impresi dan displacment buli krn hematom peripelvik. Ekstravasasi kontras dg srip dan patchy dibawah dan di depan bay. Buli ( ruptur ekstraperitoneal) ( fig.3.182). Garis intraperitoneal kontras material pd para kolik, diantara bowel loop subdiaphragmatika dan intraperitoneal ruptur (fig.3.183)

TRAUMA URETERAL Inciden :5-10% , laki2 dengan fraktur Pelvis anterior, uretra.Wanita jarang. Trauma uretresupradiaphragmatika : pada trauma tumpul, terjadi pelebaran uretra dengan perdarahan dalam dinding ( tipe 1,fig.3.184) dengan alternatif terjadi gangguan prostat pars membranosa uretra, yang menetap dibagian diaphragma urogenital Subdiaphragma ( tipe 2) / pada level diaphragma ( tipe 3). Klinis : hematuri, retensi urin dengan perirenal hematom

18 ______________________________________________
Ro : tampak ring pelvik fraktur pd 20 % kasus Retrograde ureterografi ~ penyempitan uretra pars membranosa / ekstravasasi kontars masuk keperipelvik ( fig. 3.185)

Trauma uretra infradiaphragmatika ~ tipe ini hanya pd laki2, karena pasase yg salah selama kateterisasi dan trauma tembus. Klinis : hematuri, retensi urin, dengan tampak scrotal hematom. Indikasi retrograde urografi adalah adanya lesi uretra pars bulbosa atau pars spongiosa dengan kd tampak kontras pada trauma uretra nasuk ke sinus cavernosa ( uretrocavernosa refluk ).

19 ______________________________________________
NB: yg bercetak miring dari hal 15 habis gak dijelasin dokternya.. :D