Anda di halaman 1dari 2

Lampiran IV

Pas photo

Pas photo

3x4 Cm

3x4 Cm

DAFTAR RIWAYAT HIDUP


I.

KETERANGAN PERORANGAN
1.
Nama Lengkap

2.

Tempat, Tanggal Llahir

3.

Jenis Kelamin

4.

Agama

5.

Status Perkawinan

6.

Alamat Rumah

.
.
.

Nomor Telp./HP

II. PENDIDIKAN
1. Formal di Dalam dan di Luar Negeri
a. SD . ..... berijazah tahun
b.

SLTP ...... berijazah tahun

c.

SLTA .... berijazah tahun .

d.

Sarjana/ Diploma IV .... Universitas berijazah tahun .

f.

Pasca Sarjana ... Universitas. berijazah tahun .

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri


a. ..
b.

c.

III. PENGALAMAN JABATAN/RIWAYAT PEKERJAAN


a.

..

b.

c.

..

d.

IV. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI


a.

..

b.

c.

..

d.

V. KETERANGAN KELUARGA
1.

Isteri/Suami
1.
Nama Lengkap

: .

2.

Tempat, Tanggal Llahir

: .

3.

Agama

: .

4.

Pekerjaan

: .

5.

Alamat Rumah

: .
.
.
: .

Nomor Telp.
2.

Anak

NO

NAMA

JENIS
KELAMIN

TEMPAT, TANGGAL
LAHIR

SEKOLAH

..

..

..

dstnya

3.

Bapak dan Ibu Kandung

NO

NAMA

TGL. LAHIR/
UMUR

PEKERJAAN

..

..

..

4.

Bapak dan Ibu Mertua

NO

NAMA

TGL. LAHIR/
UMUR

PEKERJAAN

..

..

..

5.

Saudara Kandung

NO

NAMA

JENIS
KELAMIN

TANGGAL
LAHIR/UMUR

PEKERJAAN

..

...

..

..

...

..

..

...

..

..

dstnya.

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah.
Yang membuat pernyataan,

.
PERHATIAN :
Harus ditulis tangan sendiri menggunakan huruf kapital/balok
dengan tinta cair warna hitam pada tempat yang tersedia.