Pas photo
Pas photo
3x4 Cm
3x4 Cm
KETERANGAN PERORANGAN
1.
Nama Lengkap
2.
3.
Jenis Kelamin
4.
Agama
5.
Status Perkawinan
6.
Alamat Rumah
.
.
.
Nomor Telp./HP
II. PENDIDIKAN
1. Formal di Dalam dan di Luar Negeri
a. SD . ..... berijazah tahun
b.
c.
d.
f.
c.
..
b.
c.
..
d.
..
b.
c.
..
d.
V. KETERANGAN KELUARGA
1.
Isteri/Suami
1.
Nama Lengkap
: .
2.
: .
3.
Agama
: .
4.
Pekerjaan
: .
5.
Alamat Rumah
: .
.
.
: .
Nomor Telp.
2.
Anak
NO
NAMA
JENIS
KELAMIN
TEMPAT, TANGGAL
LAHIR
SEKOLAH
..
..
..
dstnya
3.
NO
NAMA
TGL. LAHIR/
UMUR
PEKERJAAN
..
..
..
4.
NO
NAMA
TGL. LAHIR/
UMUR
PEKERJAAN
..
..
..
5.
Saudara Kandung
NO
NAMA
JENIS
KELAMIN
TANGGAL
LAHIR/UMUR
PEKERJAAN
..
...
..
..
...
..
..
...
..
..
dstnya.
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah.
Yang membuat pernyataan,
.
PERHATIAN :
Harus ditulis tangan sendiri menggunakan huruf kapital/balok
dengan tinta cair warna hitam pada tempat yang tersedia.