Anda di halaman 1dari 11

BAB 1

PREEKLAMPSIA - EKLAMPSIA

PENGERTIAN
Setiap tahun sekitar 50.000 ibu meninggal di dunia karena eklampsia (Duley,1994). Insidens
eklampsia di negara berkembang berkisar dari 1:100 sampai 1:1700 (Crowther, 1985),
karena itu kejadian kejang ini harus dihindarkan.
Dalam suatu studi multisenter, multinasional untuk membandingkan berbagai cara
pengobatan, telah dibuktikan bahwa Magnesium sulfat merupakan obat yang paling efektif
untuk mengatasi kejang pada eklampsia dibandingkan dengan obat lain misalnya diazepam.
Untuk itu direkomendasikan menjadi obat terpilih dalam pengobatan eklampsia (The
Eclampsia Collaborative Trial Group, 1995, Neilson, 1995, Lucas, Levano and Cunningham,
1995).
Dalam Cochrane Eclampsia Review, Dudley dan Henderson-Smart (1995), Attallah (1997)
menyatakan bahwa Magnesium sulfat dapat digunakan dengan mudah di negara
berkembang, karena obat ini tidak mahal dan tidak memerlukan teknologi tinggi dalam
penerapannya. Magnesium sulfat hendaknya digunakan sebagai standar pembanding bagi
obat lain untuk mengatasi kejang pada eklampsia.
Dapat disimpulkan bahwa penelitian mutakhir sangat mendukung penggunaan Magnesium
sulfat untuk mengendalikan kejang eklampsia dan harus direkomendasikan sebagai obat
terpilih.
Eklampsia merupakan salah satu sebab utama kematian ibu di semua negara dan
mengakibatkan sekitar 50.000 kematian ibu di dunia setiap tahun.
Magnesium sulfat menjadi obat terpilih di semua negara untuk pengelolaan Preeklampsia/
Eklampsia.

TUJUAN UMUM
Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu untuk melakukan penilaian klinik,
klasifikasi dan penatalaksanaan serta mencegah komplikasi hipertensi karena kehamilan.

TUJUAN KHUSUS
Untuk mencapai tujuan umum, peserta akan memiliki kemampuan untuk:
ƒ Mengenali gejala dan tanda hipertensi karena kehamilan dan menentukan diagnosis
yang paling mungkin dalam hubungan dengan hipertensi yang dipicu oleh kehamilan
(pregnancy induced hypertension) dan hipertensi kronik pada ibu hamil.
ƒ Melakukan penatalaksanaan Preeklampsia / Eklampsia dan Hipertensi kronik pada ibu
hamil
ƒ Melakukan pemberian obat anti kejang (Magnesium sulfat dan Diasepam) serta obat anti
hipertensi dalam penatalaksanaan Preeklampsia Berat dan Eklampsia

PRINSIP DASAR
MASALAH
ƒ Wanita hamil atau baru melahirkan mengeluh nyeri kepala hebat atau penglihatan kabur
ƒ Wanita hamil atau baru melahirkan menderita kejang atau kehilangan kesadaran/ koma

Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 1-1


PENANGANAN UMUM
ƒ Segera rawat
ƒ Lakukan penilaian klinik terhadap keadaan umum, sambil mencari riwayat penyakit
sekarang dan terdahulu dari pasien atau keluarganya
ƒ Jika pasien tidak bernafas:
- Bebaskan jalan nafas
- Berikan O2 dengan sungkup
- Lakukan intubasi jika diperlukan
ƒ Jika pasien kehilangan kesadaran / koma:
- Bebaskan jalan nafas
- Baringkan pada satu sisi
- Ukur suhu
- Periksa apakah ada kaku kuduk
ƒ Jika pasien syok Î Lihat Penanganan Syok
ƒ Jika terdapat perdarahan Î Lihat Penanganan Perdarahan

Jika pasien kejang (Eklampsia)


• Baringkan pada satu sisi, tempat tidur arah kepala ditinggikan sedikit untuk
mengurangi kemungkinan aspirasi sekret, muntahan atau darah
• Bebaskan jalan nafas
• Pasang spatel lidah untuk menghindari tergigitnya lidah
• Fiksasi untuk menghindari pasien jatuh dari tempat tidur

1-2 Buku Acuan


PENILAIAN KLINIK

TEKANAN DARAH

MENINGKAT NORMAL
(TD ≥ 140/90 mmHg)

Gejala/tanda lain Gejala/tanda lain

Nyeri kepala dan/atau Kejang Demam Trismus Nyeri kepala


Gangguan penglihatan Riwayat kejang (+) Nyeri kepala Spasme otot Gangguan
dan/atau Demam (-) Kaku kuduk (+) muka penglihatan
Hiperrefleksia dan/atau Kaku kuduk (-) Disorientasi Muntah
Proteinuria dan/atau Riwayat gejala
Koma serupa

EPILEPSI MALARIA TETANUS MIGRAINE


SEREBRAL
MENINGITIS
ENSEFALITIS

Hamil < 20 minggu Hamil > 20 minggu

Hipertensi Superimposed Kejang (+)


Kejang (-)
kronik preeclampsia

Hipertensi Preeklampsia Preeklampsia Eklampsia


ringan berat

Skema 1: Penilaian Klinik Preeklampsia dan Eklampsia

GEJALA DAN TANDA


ƒ Tekanan darah diastolik merupakan indikator dalam penanganan hipertensi dalam
kehamilan, oleh karena tekanan diastolik mengukur tahanan perifer dan tidak tergantung
pada keadaan emosional pasien
ƒ Diagnosis hipertensi dibuat jika tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg pada 2
pengukuran berjarak 1 jam atau lebih
ƒ Hipertensi dalam kehamilan dapat dibagi dalam:
- Hipertensi karena kehamilan, jika hipertensi terjadi pertama kali sesudah kehamilan
20 minggu, selama persalinan dan/atau dalam 48 jam post partum
- Hipertensi kronik, jika hipertensi terjadi sebelum kehamilan 20 minggu

Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 1-3


KLASIFIKASI HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN
DIAGNOSIS TEKANAN DARAH TANDA LAIN
HIPERTENSI DALAM
KEHAMILAN
Hipertensi Tekanan diastolik ≥ 90 mmHg atau Proteinuria (-)
kenaikan 15 mmHg dalam 2 pengu- Kehamilan > 20 minggu
kuran berjarak 1 jam
Preeklampsia ringan Idem Proteinuria 1+
Preeklampsia berat Tekanan diastolik > 110 mmHg Proteinuria 2+
Oliguria
Hiperrefleksia
Gangguan penglihatan
Nyeri epigastrium
Eklampsia Hipertensi Kejang

HIPERTENSI KRONIK
Hipertensi kronik Hipertensi Kehamilan < 20 minggu
Superimposed Hipertensi kronik Proteinuria dan tanda lain dari
preeklampsia preeklampsia

HIPERTENSI KARENA KEHAMILAN


ƒ Lebih sering terjadi pada primigravida. Keadaan patologis telah terjadi sejak implantasi,
sehingga timbul iskemia plasenta yang kemudian diikuti dengan sindroma inflamasi.
ƒ Risiko meningkat pada:
- Masa plasenta besar (gemelli, penyakit trofoblast)
- Hidramnion
- Diabetes melitus
- Isoimunisasi rhesus
- Faktor herediter
- Autoimun: SLE
ƒ Hipertensi karena kehamilan:
- Hipertensi tanpa proteinuria atau edema
- Preeklampsia ringan
- Preeklampsia berat
- Eklampsia
ƒ Hipertensi dalam kehamilan dan preeklampsia ringan sering ditemukan tanpa gejala,
kecuali peningkatan tekanan darah. Prognosis menjadi lebih buruk dengan terdapatnya
proteinuria. Edema tidak lagi menjadi suatu tanda yang sahih untuk preeklampsia.
ƒ Preeklampsia berat didiagnosis pada kasus dengan salah satu gejala berikut:
- Tekanan darah diastolik > 110 mmHg
- Proteinuria ≥ 2+
- Oliguria < 400 ml per 24 jam
- Edema paru: nafas pendek, sianosis dan adanya ronkhi
- Nyeri daerah epigastrium atau kuadran atas kanan perut
- Gangguan penglihatan: skotoma atau penglihatan yang berkabut
- Nyeri kepala hebat yang tidak berkurang dengan pemberian analgetika biasa
- Hiperrefleksia
- Mata: spasme arteriolar, edema, ablasio retina

1-4 Buku Acuan


- Koagulasi: koagulasi intravaskuler disseminata, sindrom HELLP
- Pertumbuhan janin terhambat
- Otak: edema serebri
- Jantung: gagal jantung
ƒ Eklampsia ditandai oleh gejala preeklampsia berat dan kejang
- Kejang dapat terjadi dengan tidak tergantung pada beratnya hipertensi
- Kejang bersifat tonik-klonik, menyerupai kejang pada epilepsy grand mal
- Koma terjadi setelah kejang dan dapat berlangsung lama (beberapa jam)

HIPERTENSI KRONIK
ƒ Hipertensi kronik dideteksi sebelum usia kehamilan 20 minggu
ƒ Superimposed preeclampsia adalah hipertensi kronik dan preeklampsia

DIAGNOSIS BANDING
Hipertensi kronik
ƒ Jika tekanan darah sebelum kehamilan 20 minggu tidak diketahui, akan sulit untuk
membedakan antara preeklampsia dan hipertensi kronik, dalam hal demikian,
tangani sebagai hipertensi karena kehamilan.

Proteinuria
ƒ Sekret vagina atau cairan amnion dapat mengkontaminasi urin, sehingga terdapat
proteinuria
ƒ Kateterisasi tidak dianjurkan karena dapat mengakibatkan infeksi
ƒ Infeksi kandung kemih, anemia berat, payah jantung dan partus lama juga dapat
menyebabkan proteinuria
ƒ Darah dalam urin, kontaminasi darah vagina dapat menghasilkan proteinuria positif
palsu

Kejang dan koma


ƒ Eklampsia harus didiagnosa banding dengan epilepsi, malaria serebral, trauma
kepala, penyakit serebrovaskuler, intoksikasi (alkohol, obat, racun), kelainan
metabolisme (asidosis), meningitis, ensefalitis, ensefalopati, intoksikasi air, histeria
dan lain-lain

KOMPLIKASI
ƒ Iskemia uteroplasenter
- Pertumbuhan janin terhambat
- Kematian janin
- Persalinan prematur
- Solusio plasenta
ƒ Spasme arteriolar
- Perdarahan serebral
- Gagal jantung, ginjal dan hati
- Ablasio retina
- Thromboemboli
- Gangguan pembekuan darah
- Buta kortikal

Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 1-5


ƒ Kejang dan koma
- Trauma karena kejang
- Aspirasi cairan, darah, muntahan dengan akibat gangguan pernafasan
ƒ Penanganan tidak tepat
- Edema paru
- Infeksi saluran kemih
- Kelebihan cairan
- Komplikasi anestesi atau tindakan obstetrik

PENCEGAHAN
ƒ Pembatasan kalori, cairan dan diet rendah garam tidak dapat mencegah hipertensi
karena kehamilan, bahkan dapat membahayakan janin
ƒ Manfaat aspirin, kalsium dan lain-lain dalam mencegah hipertensi karena kehamilan
belum sepenuhnya terbukti
ƒ Yang lebih perlu adalah deteksi dini dan penanganan cepat-tepat. Kasus harus
ditindak lanjuti secara berkala dan diberi penerangan yang jelas bilamana harus
kembali ke pelayanan kesehatan. Dalam rencana pendidikan, keluarga (suami, orang
tua, mertua dll.) harus dilibatkan sejak awal
ƒ Pemasukan cairan terlalu banyak mengakibatkan edema paru

1-6 Buku Acuan


HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

PREEKLAMPSIA PREEKLAMPSIA EKLAMPSIA HIPERTENSI


RINGAN BERAT KRONIK

Cari penyebab
SLE, Diabetes
ISTIRAHAT MgSO4 MgSO4
Kendalikan Turunkan Tensi Turunkan Tensi
tekanan darah RAWAT INAP
TERAPI + Kendalikan
tensi Æ 140/90

HELLP <35 >35 TERMINASI TERKENDALI TAK TERKENDALI


Terkendali Tak Gawat Janin MINGGU MINGGU KEHAMILAN dalam
terkendali PJT 6 jam

STEROID

ATERM TERMINASI TERMINASI TERMINASI


ATERM TERMINASI

Skema 2: Alur pengobatan Hipertensi dalam kehamilan

Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 1-7


PENGELOLAAN
HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN TANPA PROTEINURIA
Jika kehamilan < 35 minggu, lakukan pengelolaan rawat jalan:
ƒ Lakukan pemantauan tekanan darah, proteinuria dan kondisi janin setiap minggu
ƒ Jika tekanan darah meningkat, kelola sebagai preeklampsia
ƒ Jika kondisi janin memburuk atau terjadi pertumbuhan janin yang terhambat, rawat
dan pertimbangkan terminasi kehamilan

PREEKLAMPSIA RINGAN
Jika kehamilan < 35 minggu dan tidak terdapat tanda perbaikan, lakukan penilaian 2 kali
seminggu secara rawat jalan:
ƒ Lakukan pemantauan tekanan darah, proteinuria, refleks dan kondisi janin
ƒ Lebih banyak istirahat
ƒ Diet biasa
ƒ Tidak perlu pemberian obat
ƒ Jika tidak memungkinkan rawat jalan, rawat di rumah sakit:
- Diet biasa
- Lakukan pemantauan tekanan darah 2 kali sehari, proteinuria 1 kali sehari
- Tidak memerlukan pengobatan
- Tidak memerlukan diuretik, kecuali jika terdapat edema paru, dekompensasi
jantung atau gagal ginjal akut
- Jika tekanan diastolik turun sampai normal, pasien dapat dipulangkan:
9 Nasehatkan untuk istirahat dan perhatikan tanda preeklampsia berat
9 Periksa ulang 2 kali seminggu
9 Jika tekanan diastolik naik lagi Î rawat kembali
- Jika tidak terdapat tanda perbaikan Î tetap dirawat
- Jika terdapat tanda pertumbuhan janin terhambat, pertimbangkan terminasi
kehamilan
- Jika proteinuria meningkat, kelola sebagai preeklampsia berat

Jika kehamilan > 35 minggu, pertimbangkan terminasi kehamilan


ƒ Jika serviks matang, lakukan induksi dengan Oksitosin 5 IU dalam 500 ml Ringer
Laktat/Dekstrose 5% IV 10 tetes/menit atau dengan prostaglandin
ƒ Jika serviks belum matang, berikan prostaglandin, misoprostol atau kateter Foley,
atau lakukan terminasi dengan bedah Caesar

PREEKLAMPSIA BERAT DAN EKLAMPSIA


Penanganan preeklampsia berat dan eklampsia sama, kecuali bahwa persalinan harus
berlangsung dalam 6 jam setelah timbulnya kejang pada eklampsia.
Pengelolaan kejang:
ƒ Beri obat anti kejang (anti konvulsan)
ƒ Perlengkapan untuk penanganan kejang (jalan nafas, penghisap lendir, masker oksigen,
oksigen)
ƒ Lindungi pasien dari kemungkinan trauma
ƒ Aspirasi mulut dan tenggorokan
ƒ Baringkan pasien pada sisi kiri, posisi Trendelenburg untuk mengurangi risiko aspirasi
ƒ Berikan O2 4-6 liter/menit

1-8 Buku Acuan


Pengelolaan umum
ƒ Jika tekanan diastolik > 110 mmHg, berikan antihipertensi sampai tekanan diastolik
antara 90-100 mmHg
ƒ Pasang infus Ringer Laktat dengan jarum besar no.16 atau lebih
ƒ Ukur keseimbangan cairan, jangan sampai terjadi overload
ƒ Kateterisasi urin untuk pengukuran volume dan pemeriksaan proteinuria
ƒ Infus cairan dipertahankan 1.5 - 2 liter/24 jam
ƒ Jangan tinggalkan pasien sendirian. Kejang disertai aspirasi dapat mengakibatkan
kematian ibu dan janin
ƒ Observasi tanda vital, refleks dan denyut jantung janin setiap 1 jam
ƒ Auskultasi paru untuk mencari tanda edema paru. Adanya krepitasi merupakan tanda
adanya edema paru. Jika ada edema paru, hentikan pemberian cairan dan berikan
diuretik (mis. Furosemide 40 mg IV)
ƒ Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan. Jika pembekuan tidak terjadi setelah 7
menit, kemungkinan terdapat koagulopati
Anti konvulsan
Magnesium sulfat merupakan obat pilihan untuk mencegah dan mengatasi kejang pada
preeklampsia dan eklampsia. Alternatif lain adalah Diasepam, dengan risiko terjadinya
depresi neonatal.

MAGNESIUM SULFAT UNTUK PREEKLAMPSIA DAN EKLAMPSIA


Alternatif I Dosis awal MgSO4 4 g IV sebagai larutan 40% selama 5 menit
Segera dilanjutkan dengan 15 ml MgSO4 (40%) 6 g dalam larutan
Ringer Asetat / Ringer Laktat selama 6 jam
Jika kejang berulang setelah 15 menit, berikan MgSO4 (40%) 2 g
IV selama 5 menit
Dosis Pemeliharaan MgSO4 1 g / jam melalui infus Ringer Asetat / Ringer Laktat yang
diberikan sampai 24 jam postpartum
Alternatif II Dosis awal MgSO4 4 g IV sebagai larutan 40% selama 5 menit
Dosis pemeliharaan Diikuti dengan MgSO4 (40%) 5 g IM dengan 1 ml Lignokain
(dalam semprit yang sama)
Pasien akan merasa agak panas pada saat pemberian MgSO4
Frekuensi pernafasan minimal 16 kali/menit
Sebelum pemberian MgSO4 Refleks patella (+)
ulangan, lakukan Urin minimal 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir
pemeriksaan: Frekuensi pernafasan < 16 kali/menit
Hentikan pemberian MgSO4, Refleks patella (-), bradipnea (<16 kali/menit)
jika:
Siapkan antidotum Jika terjadi henti nafas:
Bantu pernafasan dengan ventilator
Berikan Kalsium glukonas 1 g (20 ml dalam larutan 10%) IV
perlahan-lahan sampai pernafasan mulai lagi

Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 1-9


DIASEPAM UNTUK PREEKLAMPSIA DAN EKLAMPSIA
Dosis awal Diasepam 10 mg IV pelan-pelan selama 2 menit
Jika kejang berulang, ulangi pemberian sesuai dosis awal
Dosis pemeliharaan Diasepam 40 mg dalam 500 ml larutan Ringer laktat melalui infus
Depresi pernafasan ibu baru mungkin akan terjadi bila dosis > 30
mg/jam
Jangan berikan melebihi 100 mg/jam

Anti hipertensi
ƒ Obat pilihan adalah Nifedipin, yang diberikan 5-10 mg oral yang dapat diulang sampai 8
kali/24 jam
ƒ Jika respons tidak membaik setelah 10 menit, berikan tambahan 5 mg Nifedipin
sublingual.
ƒ Labetolol 10 mg oral. Jika respons tidak membaik setelah 10 menit, berikan lagi
Labetolol 20 mg oral.

Persalinan
ƒ Pada preeklampsia berat, persalinan harus terjadi dalam 24 jam, sedangkan pada
eklampsia dalam 6 jam sejak gejala eklampsia timbul
ƒ Jika terjadi gawat janin atau persalinan tidak dapat terjadi dalam 12 jam (pada
eklampsia), lakukan bedah Caesar
ƒ Jika bedah Caesar akan dilakukan, perhatikan bahwa:
- Tidak terdapat koagulopati. (koagulopati merupakan kontra indikasi anestesi spinal).
- Anestesia yang aman / terpilih adalah anestesia umum untuk eklampsia dan spinal
untuk PEB. Dilakukan anestesia lokal, bila risiko anestesi terlalu tinggi.
ƒ Jika serviks telah mengalami pematangan, lakukan induksi dengan Oksitosin 2-5 IU
dalam 500 ml Dekstrose 10 tetes/menit atau dengan cara pemberian prostaglandin /
misoprostol

Perawatan post partum


ƒ Anti konvulsan diteruskan sampai 24 jam postpartum atau kejang yang terakhir
ƒ Teruskan terapi hipertensi jika tekanan diastolik masih > 90 mmHg
ƒ Lakukan pemantauan jumlah urin

Rujukan
ƒ Rujuk ke fasilitas yang lebih lengkap, jika:
- Terdapat oliguria (< 400 ml/24 jam)
- Terdapat sindroma HELLP
- Koma berlanjut lebih dari 24 jam setelah kejang

HIPERTENSI KRONIK
ƒ Jika pasien sebelum hamil sudah mendapatkan pengobatan dengan obat anti hipertensi
dan terpantau dengan baik, lanjutkan pengobatan tersebut
ƒ Jika tekanan darah diastolik > 110 mmHg atau tekanan sistolik ≥ 160 mmHg, berikan
anti hipertensi
ƒ Jika terdapat proteinuria, pikirkan superimposed preeclampsia

1-10 Buku Acuan


ƒ Istirahat
ƒ Lakukan pemantauan pertumbuhan dan kondisi janin
ƒ Jika tidak terdapat komplikasi, tunggu persalinan sampai aterm
ƒ Jika terdapat preeklampsia, pertumbuhan janin terhambat atau gawat janin, lakukan:
- Jika serviks matang, lakukan induksi dengan Oksitosin 2-5 IU dalam 500 ml
Dekstrose melalui infus 10 tetes/menit atau dengan prostaglandin.
- Jika serviks belum matang, berikan prostaglandin, misoprostol atau kateter Foley
ƒ Observasi komplikasi seperti solusio plasenta atau superimposed preeklampsia.

RINGKASAN
Tekanan darah diastolik merupakan indikator dalam penanganan hipertensi dalam
kehamilan, oleh karena tekanan diastolik mengukur tahanan perifer dan tidak tergantung
pada keadaan emosional pasien.
Diagnosis hipertensi dibuat jika tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg pada 2
pengukuran berjarak 1 jam atau lebih

Hipertensi dalam kehamilan dapat dibagi dalam:


- Hipertensi karena kehamilan, jika hipertensi terjadi pertama kali sesudah kehamilan 20
minggu, selama persalinan dan/atau dalam 48 jam post partum
- Hipertensi kronik, jika hipertensi terjadi sebelum kehamilan 20 minggu

Pembatasan kalori, cairan dan diet rendah garam tidak dapat mencegah hipertensi karena
kehamilan, bahkan dapat membahayakan janin. Manfaat aspirin, kalsium dan lain-lain
dalam mencegah hipertensi karena kehamilan belum sepenuhnya terbukti.
Yang lebih perlu adalah deteksi dini dan penanganan cepat-tepat. Kasus harus ditindak
lanjuti secara berkala dan diberi penerangan yang jelas bilamana harus kembali ke
pelayanan kesehatan. Dalam rencana pendidikan, keluarga (suami, orang tua, mertua dll.)
harus dilibatkan sejak awal. Pemasukan cairan terlalu banyak mengakibatkan edema paru

Magnesium sulfat merupakan obat pilihan untuk mencegah dan mengatasi kejang pada
preeklampsia dan eklampsia. Alternatif lain adalah Diasepam, dengan risiko terjadinya
depresi neonatal.

Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 1-11