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ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 5006A10

5006-A-10

Fisiologa del lquido amnitico


El lquido amnitico representa un compartimiento dinmico cuyo estudio an hoy sigue siendo particularmente difcil. La composicin bioqumica del lquido amnitico se conoce en la actualidad bastante bien gracias a las amniocentesis, y ello desde el final del primer trimestre hasta el trmino del embarazo. El estudio de los mecanismos bsicos de la fisiologa y la dinmica del lquido amnitico presenta el mximo inters, pero los conocimientos en esta materia no son todava sino fragmentarios. Es preciso recurrir a modelos experimentales animales, aun cuando la extrapolacin al hombre de los resultados ha de ser extremadamente prudente: as, por ejemplo, el animal de laboratorio ms utilizado es el feto de oveja, pero ha de tenerse presente que las membranas fetales estn vascularizadas por los vasos fetales, cosa que no ocurre en la especie humana, en la que son avasculares. Sin embargo, los estudios experimentales y los medios modernos no invasivos de exploracin del feto humano (sobre todo los ultrasonidos) permiten comprender un poco mejor el funcionamiento de este compartimiento tan especial. De modo esquemtico, cabe distinguir dos perodos, y ello tanto en el mbito de la formacin del lquido amnitico como en el de su composicin bioqumica, con una zona bisagra comprendida entre las semanas 20 y 25 de amenorrea.

X. Codaccioni P. Vaast D. Therby I. Baalbaky F. Puech

Volumen
Las tcnicas clsicas de medida del volumen por dilucin (que utilizan el paraaminohipurato) han permitido distinguir dos perodos en el transcurso del embarazo: durante las 20 primeras semanas [6], el volumen va aumentando muy progresivamente y guarda correlacin con el peso del feto; durante las 20 ltimas semanas, el volumen medio del lquido amnitico permanece relativamente constante, con un mximo en la semana 32; a partir de la semana 32, el volumen empieza a disminuir primero lentamente y despus ms rpidamente a partir de la semana 39. El estudio de Queenan, en 1972 [77], sigue siendo todava hoy la referencia. El volumen amnitico se midi por dilucin. El citado estudio puso de manifiesto que los extremos tipo eran considerables, pero tambin que tanto el lmite

Xavier CODACCIONI: Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef du service dobsttrique. Pascal VAAST: Chef de clinique-assistant. Denis THERBY: Chef de clinique-assistant. Issam BAALBAKY: Interne de spcialit. Francis PUECH: Praticien hospitalier, chef de service de pathologie maternelle et ftale. Centre hospitalier et universitaire de Lille II, service dobsttrique, clinique de gyncologie obsttrique et biologie de la reproduction, maternit HenriSalengro, 12, rue Malpart, 59037 Lille cedex.
Elsevier, Pars

superior de 2 000 ml (definicin volumtrica del hidramnios) como el lmite inferior de 250 ml (definicin volumtrica del oligohidramnios) no se sobrepasan nunca en el transcurso de un embarazo normal. Brace, en 1989 [8], calcul a partir de un metaanlisis de 705 determinaciones la variacin del volumen del lquido amnitico en el transcurso del embarazo. Puso as de manifiesto la constancia prcticamente general del volumen medio (777 ml; valores extremos: 302 y 1 997 ml) del lquido amnitico entre las semanas 22 y 39 de amenorrea, con, sin embargo, un pico en la semana 33 (resultados stos idnticos a los del estudio de Queenan [77]). El estudio de Brace tuvo el mrito de demostrar la existencia de una variabilidad mnima en torno de un volumen medio constante del lquido amnitico. A pesar del aumento considerable del peso fetal, el volumen medio (500 ml) es idntico en el caso de un feto que pesa 500 g a las 22 semanas y 3 500 g a las 40 semanas. Se desconoce cul es el mecanismo que permite al feto mantener uniforme el volumen del lquido amnitico a pesar del aumento exponencial de su peso.

Composicin

[12, 13]

Propiedades fsicas (cuadro I) Composicin bioqumica


Los elementos biolgicos representan un 1 % de la composicin del lquido amnitico.
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Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: CODACCIONI X., VAAST P., THERBY D., BAALBAKY I. et PUECH F. Physiologie du liquide amniotique Encycl. Md. Chir. (Elsevier, ParisFrance), Gyncologie/Obsttrique 5006-A-10, 1995, 15 p.

Elementos minerales (cuadro II) Aniones Varan poco en el transcurso del embarazo. Cationes Varan poco en el transcurso del embarazo, pero su importancia es enorme a causa del sodio, que desempea una funcin capital en la osmolalidad del lquido amnitico. El ion sodio es responsable en un 99 % de la osmolalidad. Esta ltima va disminuyendo primero lentamente desde el comienzo del embarazo hasta la semana 20 y despus algo ms rpidamente a partir de dicha fecha. En el ltimo trimestre, las concentraciones medias se sitan en torno de los 260 mOsm/kg. As, pues, existe un dficit osmtico constante de 30 mOsm/kg en comparacin con los sueros materno o fetal, que tienen una osmolalidad del orden de los 290-300 mOsm/kg. Por tanto, tiene que existir un sistema de regulacin desconocido, pero muy preciso, que permite mantener en dicho nivel fijo la osmolalidad amnitica.
Cuadro I. Propiedades fsicas.
Valores a trmino (promedio) Agua Densidad Viscosidad pH pCO2 pO2 96,4 % 1,006 1 7,10 a 7,20 50 a 55 mmHg 6 mmHg 7,30 antes de las 24 semanas Algo menos al comienzo del embarazo 12 mmHg hacia las 12 semanas Evolucin en el transcurso del embarazo Idntico

por s solos el 70 % del total de los aminocidos existentes. En el transcurso de la primera mitad del embarazo, la composicin de aminocidos del lquido amnitico es similar a la de la orina y la sangre fetales. En el transcurso de la segunda mitad del embarazo, la composicin del lquido amnitico es ya independiente de los perfiles urinarios o sricos. Constantes bioqumicas (cuadro III) Algunos parmetros van aumentando de forma regular en el transcurso del embarazo, como el cido rico, la creatinina (que se detecta muy tempranamente, hacia la semana 10, a una concentracin de 5 mg/l) y la urea. Otros parmetros van disminuyendo en cambio durante todo el embarazo, como la bilirrubina, que se encuentra en forma libre y que es reflejo fiel de la concentracin de bilirrubina fetal. Presenta un pico en la semana 22. Es el lquido pulmonar el que la transporta hasta dentro de la cavidad amnitica. La glucosa pasa de una concentracin de 0,65 g/l al comienzo del embarazo a otra de 0,10 g/l a trmino. Enzimas (cuadro IV) En el lquido amnitico se han identificado numerosas enzimas, pero slo tres familias presentan inters: La diaminooxidasa (enzima heptica de degradacin de los aminocidos), presente en concentraciones muy superiores a las maternas en el transcurso del embarazo. Su deteccin en las secreciones cervicovaginales permite sentar un diagnstico en las formas clnicas atpicas de roturas prematuras de las membranas. Las colinesterasas [5], entre las cuales la butirilcolinesterasa est normalmente presente en el lquido amnitico. En los casos de cierre incompleto del tubo neural, se detecta la presencia de acetilcolinesterasa de origen exclusivamente neuronal. Las enzimas digestivas (cuadro V) [5]. La gammaglutamil transpeptidasa (GGT), la leucina amniopeptidasa (LAP) y las isoenzimas de la fosfatasa alcalina, debido a sus orgenes hepticos e intestinales, guardan relacin con el desarrollo del aparato digestivo. Entran en el lquido amnitico hacia la semana 10, al producirse la apertura de la membrana cloacal. Alcanzan su mximo valor hacia las semanas 15-18. Empiezan a desaparecer progresivamente a partir de la semana 20, al producirse el cierre del esfnter anal. Hormonas (cuadros VI y VII) Todas las hormonas se han descrito y valorado en el lquido amnitico. Corticosuprarrenales Las catecolaminas se han detectado sobre todo al final del embarazo. El cortisol est presente en concentraciones muy variables. Hipofisarias Se han determinado todas las hormonas hipofisarias (ACTH, AVP, FSH, GH, LH, HGH, oxitocina, prolactina, TSH). La prolactina ha sido objeto de numerosos estudios [44, 46, 71, 80, 89 ] debido a su potencial intervencin en la regulacin del lquido amnitico. La concentracin de prolactina es baja hasta la semana 14 de amenorrea, pero despus empieza a aumentar intensamente hasta alcanzar una fase de meseta entre las semanas 18 a 28 (4 000 ng/ml como promedio), a continuacin, empieza a disminuir progresivamente hasta la semana 36 de amenorrea para quedarse en 500 ng/ml, tras lo cual permanece estable hasta el trmino. La prolactina que secretan las clulas deciduales es transferida ntegramente y en un solo sentido desde la caduca

Cuadro II. Elementos minerales.


Valores a trmino (promedio) Cationes Sodio Potasio Calcio Magnesio Aniones Cloro Bicarbonatos Fsforo Oligoelementos Cobre Hierro Cinc Plomo Bismuto Evolucin en el transcurso del embarazo

120 mEq/l 4,4 mEq/l 3,20 mEq/l 1 a 2 mEq/l

135-140 mEq/l al comienzo del embarazo Variaciones mnimas Variaciones mnimas Variaciones mnimas

100 mEq/l 18 mEq/l 13 mEq/l

Variaciones mnimas Variaciones mnimas Variaciones mnimas

0,30 0,31 0,28 0,08 0,04

mg/l mg/l mg/l mg/l mg/l

Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna

variacin variacin variacin variacin variacin

Oligoelementos No experimentan ninguna variacin en el transcurso del embarazo. Elementos orgnicos Aminocidos [67, 86] Todos los aminocidos han podido identificarse en el lquido amnitico (se est valorando actualmente una tcnica ms precisa de determinacin de los aminocidos por estudio espectroscpico de alta resolucin en resonancia magntica nuclear). Los ms abundantes son los siguientes: alanina, glutamina, lisina, prolina, treonina, glicina y valina, que representan
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Ginecologa

FISIOLOGA DEL LQUIDO AMNITICO

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Cuadro III. Constantes bioqumicas.


Valores a trmino (promedio) cido rico Bilirrubina Creatinina Glucosa Urea 80 mg/l 0,3 mg/l 22 mg/l 0,10 g/l 0,30 g/l 0,12 g/l hacia las 10 semanas Evolucin en el transcurso del embarazo Aumento regular durante el embarazo 1,3 mg/l a las 15 semanas Aumento regular a partir de la semana 10 (5 mg/l)

Cuadro V. Valores medios (valores extremos) de la actividad de las enzimas digestivas, en UI/l, en los tejidos fetales a las 18-20 semanas (Muller).
Tipo de FAL (en %) 80 % intestinal 80 % intestinal 100 % heptico 100 % intestinal 100 % intestinal 50 % intestinal 50 % rin-hgado-hueso

GGT

LAP

FAL

Lquido amnitico (n=255) Jugo gstrico (n=10) Bilis (n=12) Meconio (n=27) leon (n=23) Colon (n=14)

300 (75-818) 700 (600-1 400) 7 000 (850-54 000)

6 (10-73) 67 (54-74) 500 (270-760)

22 (4-73) 48 (20-74) 20 (5-100)

Cuadro IV. Enzimas.


Valores a trmino (promedio) Alfaglucosidasa Amilasa Creatinfosfoquinasa Diaminooxidasa Lacticodeshidrogenasa Actividad muy baja 100 U Somogyi/100 ml 0 a 7,4 Ul/l 3 600 mU/l Presencia Gran variacin de las concentraciones 1,6 mUl/l Presencia 1,2 Ul/ml 8 Ul/ml 7 mUl/l 3,8 mUl/ml Aumento hasta el trmino Aumento importante al final del embarazo Aumento durante todo el embarazo Evolucin en el transcurso del embarazo Actividad menor al principio del embarazo 30 U Somogyi a las 16 semanas 40 mU/l a las 10 semanas 5 900 mU/l a las 25-28 semanas Aumento probable hasta la semana 25

12 500 6 500 14 500 (1 700-136 000) (1 800-36 000) (6 000-77 000) 1 700 (800-4 200) 1 150 (100-6 500) 850 (200-3 300) 750 (400-1 800) 4 300 (800-11 400) 1 000 (10-1 700)

Orina (n=10)

<2

<1

<1

GGT: Gammaglutamil transpeptidasa; LAP: Leuquina aminopeptidasa; FAL: Fosfatasa alcalina. FAL.

Cuadro VI. Hormonas.


Valores a trmino (promedio) Hormonas corticosuprarrenales Cortisol libre total Cortisona libre Hormonas hipofisarias ACTH AVP FSH HGH Evolucin en el transcurso del embarazo

Leucina aminopeptidasa Lisozima Fosfatasa cida Fosfatasa alcalina Transaminasa glutamicooxalactica Transaminasa glutamicopirvica

20-100 ng/ml 50 ng/ml 7,7 ng/ml

progresivo en el transcurso del tercer trimestre

Id

173 pg/ml 9 pg/ml 0,3 ng/ml 30 ng/ml 0,5 ng/ml 31 pg/ml 500 ng/ml

hacia la cavidad amnitica, aun cuando los vasos maternos estn muy prximos. Atraviesa primero el corion, que contiene receptores lactgenos, y a continuacin el amnios, que no posee ningn receptor de este tipo. La integridad de las membranas es indispensable para que la prolactina pueda circular; en los casos en que el amniocorion est separado de la decidua, la prolactina se acumula en la interfase y el amnios aislado no puede realizar el transporte de la prolactina a travs de su epitelio, ni siquiera cuando existen altas concentraciones. Pancreticas La insulina y el glucagn son de origen fetal, y acceden al lquido amnitico a travs de la orina (las hormonas maternas no atraviesan la placenta). Tiroideas La T4 y la T3 ya se detectan a partir de la semana 10 de amenorrea. La RT3 guarda estrecha relacin con las concentraciones plasmticas del feto (no hay que olvidar que la evolucin de la RT3 es especular con respecto a la de la T3). Fetoplacentarias Las hormonas proteicas. La hCG y la hCS siguen el perfil plasmtico materno, aunque con concentraciones claramente inferiores.

LH Oxitocina Prolactina

TSH Hormonas pancreticas Insulina (pm: 6 000) Glucagn Hormonas tiroideas totales T4 T3 RT3

0,25 U/ml

Pico a las 28 semanas (430 pg/ml) Concentraciones estables. dem a las 17 semanas Concentraciones muy bajas en el transcurso del embarazo (10 ng/ml) a las 20 semanas Pico a las 20 semanas concentracin llll>llll Pico a las 40 semanas Pico a las 20 semanas; disminucin lenta hasta el trmino; gran variabilidad de las concentraciones Pico a las 20 semanas

15 U/ml 59 pg/ml 6 ng/ml

Detectada a partir de la semana 13. progresivo Concentraciones estables Detectada a partir de la semana 12. Pico a las 20 semanas Detectada a partir de la semana 12. progresivo hasta el trmino Detectada a partir de la semana 10. Pico a las 20 semanas (5 ng/ml)

0,10 ng/ml 0,60 ng/ml

Las hormonas esteroides se han estudiado ampliamente. Los estrgenos y la progesterona presentan las mismas variaciones que en el suero materno, aunque en concentraciones muy inferiores. La testosterona se detecta principalmente entre las semanas 14 y 20 de amenorrea, siendo sus concentraciones muy superiores en el feto de sexo masculino en comparacin con las del feto de sexo femenino. Las concentraciones guardan relacin con las del suero fetal.
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Cuadro VII. Hormonas.


Valores a trmino (promedio) Hormonas fetoplacentarias HCG HCS Evolucin en el transcurso del embarazo

Cuadro VIII. Lpidos.


Valores a trmino (promedio) Lpidos totales Fosfolpidos totales Lecitinas Otros fosfolpidos (lisolecitina, cefalina) 150 mg/l 40 a 100 mg/l 30 a 50 mg/l Evolucin en el transcurso del embarazo Aumento ligero al final del embarazo Aumento muy rpido hacia la semana 35 Aumento progresivo a partir de la semana 35 Ninguna variacin

400 mU/ml 600 ng/ml

Pico a las 38 semanas, como en el suero materno


progresivo. Ninguna diferencia entre fetos masculinos y fetos femeninos progresivo progresivo Detectada a partir de la semana 10. Pico entre las semanas 14 y 20, seguido de progresiva

Estradiol 17 (libre)

52 pg/ml

10 % de los fosfolpidos aproximadamente 25 a 35 mg/l 10 a 15 mg/l 15 a 20 mg/l

Estriol (total) Estetrol (libre) Progesterona

1 mg/l 13 ng/ml 12-26 ng/ml

Colesterol total libre esterificado Glicridos Monoglicridos Diglicridos Triglicridos cidos grasos libres Prostaglandinas Prostaglandinas E1 Prostaglandinas E2 Prostaglandinas F1 Prostaglandinas F2

Variaciones mnimas Variaciones mnimas Variaciones mnimas

Testosterona masculina femenina 0,10 ng/ml 0,05 ng/ml

Misma evolucin entre las semanas 14 y 20 0,18-0,36 ng/ml 0,02-0,18 ng/ml

2 mg/l 8 a 10 mg/l 115 mg/l 15 a 20 mg/l

Variaciones mnimas Variaciones mnimas Aumento en las 10 ltimas semanas Variaciones mnimas

El estudio hormonal del lquido amnitico ha resultado muy decepcionante debido a las diferentes vas posibles de transporte de las hormonas hacia el lquido amnitico, a saber, el feto, las membranas amniocorinicas y la zona placentaria. Es difcil determinar qu es lo que corresponde al feto en medio de la contaminacin materna, excepto en el caso de algunos marcadores fetales representados por el ACTH o el estetrol. Lpidos (cuadro VIII) La procedencia de los lpidos es poco conocida, salvo en el caso de la clase de los fosfolpidos tensioactivos. Su concentracin global va aumentando en el transcurso del embarazo, hasta alcanzar una cifra de 400 mg/l, aun cuando se trata de valores muy inferiores a los plasmticos (la septuagsima parte del suero materno y la vigsima parte del suero fetal). La distribucin de las diferentes fracciones difiere muy claramente de la del suero. Cada una de las prostaglandinas presenta una concentracin superior al valor plasmtico materno; su concentracin aumenta, adems, al comienzo del trabajo. Las lecitinas tensioactivas obtenidas por acetoprecipitacin constituyen la clase de fosfolpidos ms estudiada debido a las implicaciones prcticas en el diagnstico de la enfermedad de las membranas hialinas. Sus concentraciones son un reflejo exacto de la composicin del surfactante pulmonar fetal elaborado por los neumocitos de tipo II. Estn constituidas en un 75 % por cido palmtico, que es la sustancia biolgica fundamental responsable de las propiedades fsicas del surfactante pulmonar. El porcentaje de protenas tensioactivas va aumentando progresivamente, con un pico de incremento hacia la semana 35. Gluck [23], basndose en sus propios trabajos, desarroll el concepto de cociente L/S, que es un reflejo extremadamente fiel (en el lquido amnitico) de la adquisicin de un surfactante de tipo adulto por el pulmn fetal. Protenas (cuadro IX) La concentracin de protenas en el lquido amnitico es aproximadamente 30 veces menor que en el sector materno. Las cifras alcanzan su valor mximo hacia la semana 24 y descienden despus hasta los 2,5 g/l a trmino, valor ste muy bajo. El anlisis electrofortico es comparable al del suero; el peso molecular de las protenas determinadas en el lquido amnitico es inferior a los 150 000 daltons (Da). La seroalbmina constituye la fraccin ms importante.
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Aproximad. 1 ng/l Aproximad. 0,3 ng/l 1 a 2 ng/l 1 a 4 ng/l

Aumento cerca del trmino Aumento cerca del trmino Aumento cerca del trmino Aumento cerca del trmino

Cuadro IX. Protenas.


Valores a trmino (promedio) Totales Seroalbmina Seromucoides Beta-2-microglobulinas Alfa-1-antitripsina Transferrina Ceruloplasmina Alfamacroglobulina Inmunoglobulina A Inmunoglobulina M Inmunoglobulina G Alfa-1-fetoprotena Fibronectina Angiotensina I Angiotensina II Menos de 10 g/l 1 g/l 40 mg/l 3 mg/l 0,20 g/l 0,30 g/l 0,02 g/l 0,02 g/l 0,02 g/l aproximadamente 4 mg/l 0,30 a 0,90 g/l 0,4 g/ml 30 g/ml 100 pg/ml 65 pg/ml Evolucin en el transcurso del embarazo Aumento hasta la semana 24, seguido de disminucin progresiva Id Aumento hasta la semana 22 (5-12 mg/l), seguido de disminucin Pico a las 24 semanas

Quiz pico hacia las 29 semanas: 0,05 g/l

Mximo entre las semanas 10 y 14: 20 g/ml Disminucin a partir del segundo trimestre

La alfa-1-fetoprotena (con un peso molecular de 70 000 Da) es un marcador fetal debido a que es elaborada exclusivamente por el hgado del feto, y a su muy alta concentracin en el suero fetal (1 000 veces mayor que en el lquido amnitico y 1 000 000 de veces mayor que en el suero materno). Detectada a partir de la semana 10, su comportamiento srico sigue un perfil particular: la concentracin es mxima hacia las semanas 14-15, pero desciende despus progresivamente hasta el trmino (entra en el lquido amnitico a travs del rin fetal inmaduro, habida cuenta de que la maduracin glomerular va bloqueando progresivamente esta filtracin). La evolucin en el lquido amnitico reproduce fielmente la evolucin de las concentraciones plasmticas fetales. Su concentracin aumenta brutalmente en el lquido amnitico en cuanto se establece el ms mnimo contacto entre el

Ginecologa

FISIOLOGA DEL LQUIDO AMNITICO

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M
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Esta ltima protena de la matriz extracelular se encuentra en grandes cantidades en el corion. Posee estructuras bioqumicas que permiten diferenciarla de la fibronectina plasmtica. Su concentracin empieza a disminuir a partir del segundo trimestre hasta situarse en torno de los 30 g en el tercer trimestre. Las concentraciones amniticas son entre 5 y 10 veces superiores a las plasmticas (comprendidas entre 1,5 y 3 g/ml). Como consecuencia de tan altas concentraciones, se convierte en un marcador de la presencia de lquido amnitico, por lo que se la utiliza en el diagnstico de las formas clnicas atpicas de rotura de las membranas.

1 Representacin esquemtica de las diferentes vas posibles de transporte de la alfa-1-fetoprotena en el transcurso del embarazo. 1. Feto; 2. lquido amnitico; 3. placenta; 4. madre; 5. membranas amniticas.

sistema circulatorio del feto y el lquido amnitico, de resultas de una rotura del revestimiento cutneo fetal. Las diferentes vas de eliminacin de la alfa-1-fetoprotena (fig. 1) representan un modelo que pone de manifiesto la complejidad de los mecanismos de intercambio. Los factores de crecimiento [27, 36, 37, 45] se han detectado recientemente en el lquido amnitico. Se ha determinado la presencia tanto del factor de crecimiento epidrmico (EGF) como de los factores insulinalike o IgF-1 e IgF-2. En el caso del EGF, su concentracin va aumentando regularmente en el transcurso del embarazo, para alcanzar a trmino valores del orden de 87 pg (+71 pg). El EGF se detecta a concentraciones altas en la orina fetal, a nivel de la caduca y la placenta. Es sintetizado al parecer por los fibroblastos y los tejidos de origen mesenquimatoso. Por ltimo, parece poder afirmarse que interviene en la sntesis de las prostaglandinas E2. En cuanto a las IgF-1 e IgF-2, su concentracin va aumentando progresivamente en el transcurso del embarazo. Los marcadores tumorales se han detectado asimismo en el lquido amnitico [4, 53]. Se han identificado principalmente el antgeno carcinoembrionario (ACE), la neopterina, el CA 125 y el CA 153. Con excepcin del CA 153 y la neopterina, que presentan valores estables en el transcurso del embarazo, todos los dems marcadores tumorales aumentan considerablemente en el lquido amnitico. Otro tanto ocurre en el caso del antgeno polipeptdico tisular (TPA). Se desconoce cul es el origen de estos marcadores presentes en el lquido amnitico. El corion podra ser una fuente probable de CA 125. El estudio de las variaciones fisiolgicas de estos marcadores tumorales presenta indudable inters, porque algunas variaciones anormales de las concentraciones en el lquido amnitico parecen guardar relacin con determinadas patologas prenatales [25]. La fibronectina es una de las protenas que se ha estudiado ms recientemente en el lquido amnitico [30, 34, 57]. Con un peso molecular de 550 kDa, la fibronectina se presenta en forma de tres grandes isotipos, a saber la plasmtica o heptica, la celular y la fetal (u oncofetal).

Citologa [12, 13]


Se encuentran clulas en grandes cantidades en el lquido amnitico despus de centrifugado a velocidad moderada y durante un tiempo limitado. El nmero de estas clulas va aumentando en el transcurso del embarazo, aumento que se debe a la considerable acumulacin de las clulas descamadas muertas, mientras que las clulas vivas desaparecen a partir de la semana 24. Existe una clara diferencia, que se sita aproximadamente en la mitad del embarazo, en la evolucin de la composicin citolgica del lquido amnitico. Durante las primeras veinte semanas El nmero mximo de clulas vivas se recoge despus de la semana 16. El cultivo de la muestra permite poner de manifiesto dos poblaciones diferentes, las clulas fibroblsticas y las clulas epiteliales, que proceden de las clulas de descamacin amnitica o bien de las clulas de descamacin cutnea. Durante las ltimas veinte semanas Las clulas vivas desaparecen rpidamente y se detectan sobre todo clulas de descamacin. En efecto, las clulas nucleadas empiezan a desaparecer progresivamente, sobre todo despus de la semana 36. Se observa un aumento importante del nmero de clulas con estructuras semejantes a la queratohialina. Cerca ya del trmino, las clulas son crneas, con una membrana muy fina y un material denso intracelular. El microscopio electrnico permite comprobar que la morfologa de las clulas recogidas en el transcurso de este perodo es muy similar a la de las clulas de origen fetal, a saber la epidermis, la cavidad bucal, la parte superior del tracto respiratorio, la parte inferior del conducto urogenital y el epitelio del cordn. Se ha detectado asimismo una segunda poblacin de clulas, ms raras, que podran ser de origen amnitico, aunque este punto no ha podido confirmarse. Se han utilizado numerosas coloraciones en los estudios citolgicos, pero sobre todo las de Papanicolaou y de Harris-Schorr. En cualquier caso, debe mencionarse muy especialmente un colorante, el sulfato de azul Nilo al 0,1 % en solucin acuosa. Aparecen de inmediato dos tipos de coloraciones: una anaranjada, debida a la presencia de lpidos neutros, otra azul, debida a la presencia de cuerpos de reaccin cida. Los diferentes autores que han estudiado esta coloracin coinciden en afirmar que existe un aumento del porcentaje de clulas anaranjadas con respecto al de clulas azules en funcin del tiempo de gestacin. Antes de la semana 34, este porcentaje es inferior al 1 %; entre las semanas 34 y 38, se sita entre el 1 y el 10 %, y, por ltimo, a partir de la semana 38, es superior al 10 %, pudienpgina 5

do llegar incluso hasta el 50 %. Se trata de hecho de clulas muertas o escamas teidas por el sulfato de azul Nilo. Estas clulas no se detectan nunca en la cara ovular del amnios, como tampoco en las vas genitales maternas, lo cual demuestra su origen estrictamente fetal. El territorio preciso del que proceden ha sido durante mucho tiempo objeto de controversia. En la actualidad, parece poder afirmarse que estas clulas proceden efectivamente de la epidermis y que su coloracin anaranjada se debe a la adherencia en su superficie de una delgada pelcula de grasa neutra, de procedencia ya sea sebcea o bien de las lecitinas del surfactante pulmonar. Segn algunos trabajos recientes, existe una buena correlacin entre el porcentaje de clulas anaranjadas y la evolucin de la madurez del pulmn fetal.

indica la inmadurez relativa de los mecanismos de concentracin urinaria en los tbulos renales. Caudal Embarazo normal [78, 79] Las tcnicas de ultrasonidos en tiempo real han permitido medir de manera no invasiva el volumen vesical y cuantificar la diuresis. Embarazo monofetal. Campbell y Wladimiroff [10], en un estudio de ultrasonidos esttico realizado en 1973, observaron un aumento de la produccin urinaria desde los 2,2 ml/h en la semana 22 hasta los 27,3 ml/h a trmino. Kurjak [48] obtuvo estos mismos valores en 1981. La duracin del ciclo vesical oscil entre los 50 y los 150 minutos y la diuresis diaria media se situ en torno de los 600-700 ml. El perodo de observacin de la vejiga fetal fue de 15 minutos. Ms recientemente, en 1989, Rabinowitz [78], utilizando tcnicas de ultrasonidos dinmicas y realizando medidas cada 5 minutos, obtuvo una diuresis dos veces superior a las medidas anteriores: 5 ml/h (120 ml/da) en la semana 20 y 51 ml/h (1 224 ml/da) a trmino. Sin embargo, Manning haba puesto ya de manifiesto en 1984 la existencia de un ritmo circadiano de la diuresis fetal, con una disminucin muy significativa de sta entre las 0 horas y las 6 de la maana (horas que Wladimiroff no haba estudiado). Pero no propuso ningn clculo de la diuresis diaria debido a la gran variabilidad de las medidas. En fecha muy reciente, Oosterhof [73] ha demostrado, cerca ya del trmino, la influencia del estado de conducta fetal en el volumen de la diuresis, con importante disminucin de sta durante la fase de sueo agitado. Este estudio permite suponer la existencia de una diuresis fetal en torno de los 800-1 000 ml/da. En los estudios realizados con fetos de oveja durante perodos de 5 das, la cuantificacin de la diuresis dio asimismo resultados extremadamente variables, que oscilaron entre los 200 y los 1 200 ml/da. Embarazos gemelares [79]. La diuresis se midi en 12 parejas de gemelos con un desarrollo absolutamente normal. El volumen de lquido amnitico fue asimismo normal. Los dos fetos de un mismo embarazo presentaban diuresis idnticas, aunque los volmenes de stas se situaban entre los percentiles 50 y 5. La suma de las diuresis de los dos fetos se situaba en todos los casos por debajo del percentil 95 de los valores de los fetos nicos. Embarazos patolgicos [79] Hidramnios. La diuresis fetal es casi siempre normal en series cortas, pero concordantes. Se trata en estos casos de estudios antiguos o realizados en perodos de exploracin cortos. Ahora bien, la poliuria fetal puede ser causante de hidramnios, como en los sndromes de Bartter [60] (patologa renal hereditaria). Retraso de crecimiento intrauterino. La diuresis fetal disminuye como consecuencia de la disminucin de la perfusin renal en respuesta a la hipoxemia responsable de una redistribucin de la corriente circulatoria en el feto. Se establece una estrecha correlacin entre la disminucin de la diuresis fetal y el grado del retraso de crecimiento intrauterino. Existe asimismo un oligohidramnios. Anamnios. En aquellos casos de patologa prenatal con agenesia renal u obstruccin de la miccin, existe siempre una ausencia total de lquido amnitico. Si se administran inhibidores de las prostaglandinas, la respuesta del rin se manifestar primero por una oliguria, seguida de una anuria, que provocar un anamnios, y ello tanto en el feto humano [9, 33, 35, 42, 94] como en el feto animal. La desaparicin del lquido amnitico se produce asimismo en el curso de los hidramnios tratados.

Produccin
Primera mitad del embarazo [12, 13]
La cavidad amnitica se asla de las clulas de la masa interna a partir del noveno da de la concepcin. Su aumento de volumen acaba provocando la adhesin del amnios y del corion hacia la semana 12 de amenorrea, y de las caducas hacia la semana 16 de amenorrea. La composicin del lquido amnitico es isotnica con respecto a la de los sueros materno y fetal, porque la piel del feto es libremente permeable al agua, los electrlitos y los componentes bioqumicos. Los estudios histolgicos de la piel del feto con microscopia electrnica han puesto de manifiesto que, hasta la semana 20, la peridermis est formada por clulas con abundantes organelas intracelulares y con microvellosidades en el polo apical, que demuestran una importante actividad funcional. Entre las clulas discurren conductos que comunican ampliamente la cavidad amnitica con la dermis subyacente y los vasos fetales. Hacia la semana 20, el proceso de queratinizacin se inicia en la planta de los pies y las palmas de las manos y, algo ms tardamente, en el abdomen y el cuero cabelludo (semanas 22-24). Hacia la semana 25, el proceso ha terminado completamente. La queratinizacin obtura los conductos intracelulares e interrumpe los intercambios. El rin fetal empieza a secretar orina en torno de las semanas 10-11 de la vida fetal (semanas 12-13 de amenorrea). A partir de esta edad de gestacin, el rin interviene de manera determinante en la fisiologa del lquido amnitico.

Segunda mitad del embarazo


Diuresis fetal Composicin [5, 16, 26] La composicin de la orina fetal se conoce bien en lo que concierne a los electrlitos. El sodio se sita en torno de los 45 mEq/l; el potasio, de los 4,7 mEq/l y el cloro, de los 41 mEq/l. La urea oscila entre 0,5 y 1 g/l. La osmolalidad de la orina es muy baja, del orden de 120 mOsm/kg. El porcentaje de resorcin del agua va aumentando en el transcurso del embarazo desde el 76 hasta el 97 % (este porcentaje es idntico tanto en los retrasos de crecimiento intrauterinos se trata, pues, efectivamente de un problema de perfusin como en los fetos con hidramnios). El porcentaje de resorcin del sodio es superior, del orden del 98 %, lo cual explica la hipoosmolalidad de la orina fetal y la imposibilidad de que se exceda la isotonicidad. La relacin orina/plasma (O/P) es siempre inferior a 1, lo que
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Regulacin. Hay que tener presente que el rin no interviene para mantener la homeostasis en el transcurso de la vida fetal, funcin que es competencia de la placenta (no existe ningn trastorno en los fetos privados de riones). Ahora bien, la diuresis fetal s depende de los sistemas de regulacin del rin (los datos experimentales se han obtenido de fetos de oveja gestante). La aldosterona [11] La aldosterona regula la resorcin de sodio y la secrecin de potasio a partir de la semana 35, edad de gestacin en la que estos receptores ya son maduros. Su origen, fetal o materno, sigue siendo objeto de controversia. La arginina vasopresina (o AVP)[11, 47] Se detecta ya a partir de la semana 11, siendo secretada por la hipfisis posterior. Regula la excrecin de agua libre como respuesta a las variaciones de la osmolalidad o del volumen circulante, y ello tanto en el feto como en la madre [10, 76]. Numerosos y complejos estudios experimentales, en los que se hacan variar los dos parmetros anteriormente mencionados, han demostrado que el rin fetal responde perfectamente y de manera adecuada. Para poder objetivar las respuestas, estos estudios han recurrido a situaciones excepcionales, que no se dan en condiciones patolgicas. La respuesta desaparece cuando se bloquean los receptores de AVP con antagonistas especficos, lo cual demuestra que los receptores tubulares de AVP han alcanzado la madurez al final del embarazo. Hay que precisar que se trata de la AVP fetal, habida cuenta de que esta hormona no atraviesa la placenta. El factor natriurtico auricular [11] Se detecta a partir de la semana 10 de amenorrea, siendo de origen fetal estricto. El efecto principal en el rin del factor natriurtico auricular consiste en aumentar la diuresis y la natriuresis. El factor natriurtico auricular aumenta tambin la filtracin glomerular y acta directamente sobre el tubo colector, al inhibir los mecanismos de transporte. La estimulacin de la secrecin del factor natriurtico auricular depende de la hipoxia y del aumento del volumen circulante. La diuresis fetal representa la entrada principal de agua en la cavidad amnitica. Las prostaglandinas [22] Las prostaglandinas, que son secretadas por las clulas intersticiales de la mdula renal, intervienen en la regulacin, tal como lo demuestra la accin de la indometacina (inhibidor competitivo de la ciclooxigenasa) en la diuresis fetal (vase ms arriba). Y, a la inversa, esta intervencin indica la importancia de las prostaglandinas en el mantenimiento del flujo sanguneo adecuado en direccin de la corteza renal profunda. Se ha descrito asimismo otro mecanismo de accin antidiurtica a partir de la mediacin de la AVP [90], que est aumentada. El sistema renina-angiotensina [11] Interviene muy pronto en la vida fetal, ya que la produccin de renina se detecta a partir de la semana 17 en los grnulos de secreciones del aparato yuxtaglomerular. El rin parece ser la fuente principal, porque no se detecta renina plasmtica en los fetos sin riones. El sistema renina-angiotensina se activa en caso de hipocaliemia fetal ms que en caso de variaciones de la volemia y la osmolalidad, y tambin como consecuencia de la perfusin de furosemida [40]. Por ltimo, la renina materna no atraviesa la placenta.

Lquido pulmonar [12, 13, 28, 87] Jost y Policard, en 1948, fueron los primeros en demostrar que el pulmn fetal secreta de manera permanente un lquido que se elimina por la trquea. Composicin [87] La composicin bioqumica del lquido pulmonar difiere absolutamente de la del lquido amnitico y de la del plasma (cuadro X). Formacin [87] El lquido pulmonar procede de un transporte osmtico activo del agua y los electrlitos a travs del endotelio de los capilares pulmonares y del epitelio pulmonar (neumocitos de tipo I) hacia el espacio alveolar. La secrecin del lquido pulmonar comienza hacia la semana 18 de amenorrea y se mantiene despus de manera permanente. Produccin En el ltimo trimestre, la produccin de lquido pulmonar se estabiliza en torno de 300-400 ml/24 horas (valores estimados a partir de estudios experimentales en animales). No se dispone de cifras referidas al feto humano. El lquido pulmonar as formado mantiene una presin positiva de 2 a 3 mm de mercurio dentro del pulmn fetal, con lo que permite el desarrollo de la totalidad del rbol areo. Excrecin [29] Durante los perodos de apnea, la laringe se cierra de manera activa. El lquido pulmonar se va acumulando entonces y se produce una ligera hiperpresin con respecto a la cavidad amnitica. La mayor parte de la excrecin del lquido pulmonar se efecta durante los movimientos respiratorios por apertura de la laringe (apertura sincronizada con los movimientos respiratorios). El lquido pulmonar se elimina a continuacin por dos vas, aunque se desconoce la importancia relativa de cada una de ellas: la primera va hacia la cavidad amnitica; la segunda va hacia el aparato digestivo, por deglucin.

Eliminacin

[12, 13, 84]

Deglucin fetal
La deglucin es uno de los mecanismos ms importantes de salida del lquido amnitico y constituye la nica entrada de lquido amnitico en el feto. La ausencia de deglucin, ya sea por obstruccin digestiva o como consecuencia de determinados procesos neurolgicos, se asocia en la mayora de los casos, aunque no en todos, a un hidramnios. Recientemente, Fujino [19] ha confirmado que la oclusin del esfago determina un aumento permanente del volumen de lquido amnitico.
Cuadro X. Composicin del lquido pulmonar.
Composicin Na mEq/l K mEq/l Cl mEq/l Bicarbonato (mEq/l) Protenas (g/l) Lquido pulmonar 150 6,3 157 2,8 0,27 Lquido amnitico 125 4,4 100 19 2,5 Plasma 150 4,8 107 24 60 pgina 7

Caudal Aun cuando se han descrito movimientos de deglucin desde la semana 11, el comienzo de esta funcin se sita clsicamente a partir de las semanas 16-17. La cantidad deglutida va aumentando progresivamente en el transcurso del embarazo, a saber desde 7 ml/da en la semana 16 hasta alrededor de 500 ml/da a trmino (feto humano: de 200 a 500 ml segn Abramovich [in 12, 13]), 450 ml segn Pritchard [in 12, 13]). En el feto de oveja, los estudios experimentales han dado resultados muy variables, con valores situados entre los 200 y los 1 000 ml. Las medidas de los estudios experimentales [93] resultan difciles de validar a causa de las tcnicas utilizadas, sondas electromagnticas en unos casos y trazadores intraamniticos en otros. En efecto, ninguna de estas tcnicas es perfecta, porque o bien modifican la fisiologa, o bien requieren postulados. Se caracterizan por un tiempo de respuesta bastante largo y no permiten objetivar las variaciones breves. Los episodios de deglucin se producen de manera intermitente, alrededor de 2 a 7 veces diarias, y duran cada vez de 1 a 9 minutos. Son contemporneos de los movimientos respiratorios. El volumen deglutido oscila entre los 20 y los 200 ml. En ecografa, los movimientos de la faringe se visualizan bien hacia la semana 25 de amenorrea, por lo que la deglucin tambin es observable a partir de esa fecha. La luz del esfago, en cambio, nunca es visible. Harding [28] ha estudiado la composicin del lquido deglutido, que en algunos casos es lquido amnitico puro o lquido pulmonar puro, pero que es generalmente una mezcla de estos dos. Regulacin Se desconoce absolutamente.
2 Estructura de las membranas ovulares: reconstruccin esquemtica.
A. Amnios: 1. epitelio amnitico (conductos intercelulares); 2. membrana basal; 3. capa compacta; 4. capa fibroblstica. B. Corion: 5. capa esponjosa; 6. capa fibrosa; 7. seudomembrana basal; 8. Trofoblasto corinico (conductos intercelulares y podocitos). C. Decidua: 9. zona de unin; 10. capa avascular; 11. capa vascularizada; 12. capa lagunar (segn Minh [61]).

1 2

3 4 5 6 7

B
8

10

11

Anexos fetales
Membranas fetales Estudio histolgico Microscopia ptica [15] El amnios se compone de cinco capas con un grosor que oscila entre los 0,08 y los 0,12 mm. El epitelio superficial est formado por una sola capa de clulas, separada por una membrana basal de las capas fibrilares subyacentes, que contienen fibras colgenas muy abundantes en muy alta concentracin (tipos I, III, IV, V y VI) [59, 75]. Las clulas que recubren el corion son de forma cbica, mientras que las del lado de la placenta tienen forma de columna. Al final del embarazo, no existe ninguna actividad mittica en el epitelio y el aumento de superficie de ste se efecta a expensas de un estiramiento celular, con el objeto de adaptarse al crecimiento del tero. No se objetiva la presencia de ninguna estructura vascular o nerviosa. Microscopia electrnica (Minh [61]) (fig. 2) El polo apical de las clulas amniticas posee vellosidades cuyo nmero va aumentando progresivamente en el transcurso del embarazo. Las clulas contienen abundantes organelas intracitoplasmticas que indican la importante actividad que desarrollan aqullas. Van apareciendo conductos intercelulares, que aumentan de dimetro conforme avanza el embarazo. Desembocan claramente en la cavidad amnitica, ponindola en comunicacin con las zonas subyacentes. El corion, con un grosor que oscila entre los 0,04 y los 0,4 mm, est formado por una capa fibrosa, de estructura plexiforme y areolar, que carece de vascularizacin y descansa en un trofoblasto persistente. Este ltimo est formado por clulas activas separadas por conductos intercelulares ribepgina 8

teados de microvellosidades. No se ha descrito la existencia de ningn dispositivo de unin intercelular entre las clulas trofoblsticas y las clulas deciduales. La caduca, por ltimo, est formada por clulas dispuestas en tresbolillo, con abundantes organelas intracitoplasmticas y en contacto estrecho con los vasos maternos, numerosos y bien desarrollados. As, pues, existe una comunicacin amplia a travs de los conductos entre la cavidad amnitica y la corriente circulatoria materna a travs de los vasos situados en la caduca. Transporte del agua [6, 7, 12, 13, 93] Hace ya varias dcadas que el transporte del agua se demostr a raz de estudios experimentales tanto in vivo como in vitro. Pero estos trabajos no permiten cuantificar los intercambios, que dependen tericamente de dos gradientes de presin y de la prolactina. Gradientes de presin Hidrostticos La presin en la cavidad amnitica durante el embarazo es bien conocida en la actualidad desde los trabajos de Fisk y Nicolini [18, 69]. Las publicaciones anteriores se referan tan slo a estudios experimentales en animales o a estudios humanos realizados en periparto. En 1989, Nicolini y Fisk [69] publicaron la tcnica de medida de la presin intraamnitica por amniocentesis, que haban desarrollado utili-

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zando para ello, ya un transductor en el supuesto de intervenciones realizadas con anestesia general, en cuyo caso la presin se obtena en mm Hg, ora una columna de agua, en cuyo caso los resultados se obtenan en cm H2O (coeficiente de conversin = 0,739). Estos mismos autores [18] publicaron en 1992 las normas de presin intraamnitica que haban establecido a partir de las medidas realizadas en un total de 194 pacientes con valores normales de lquido amnitico. En caso de embarazo nico, la curva media adoptaba un trazado sigmoideo, con una fase de meseta entre las semanas 15 y 30 comprendida entre los 4 y los 5 mm Hg (fig. 3, cuadro XI). La presin que registraron en 8 casos de embarazos mltiples no complicados se mantuvo dentro de los lmites normales establecidos para los embarazos nicos. En este estudio, el cero se fij en el ombligo materno, punto fijo que Fisk y Nicolini [18] consideran reproductible. Pero esta afirmacin fue puesta en duda por Faber y Barbera [17], autores que criticaron la variabilidad de semejante criterio de una paciente a otra e incluso en una misma paciente en el transcurso del embarazo. Como la referencia que supondra el corazn fetal adolece de los mismos inconvenientes, preconizaron que se tomara como referencia el plano de la mesa de exploracin. Por ltimo, Lemery [54] eligi como referencia la cresta ilaca materna, eliminando as las variaciones intraindividuales y centrando aproximadamente el volumen uterino en la segunda mitad del embarazo. Los mecanismos de control de la presin amnitica son an poco conocidos en la actualidad. El volumen intrauterino no parece ser el nico elemento que interviene; as, por ejemplo, la extraccin de un volumen lquido de 15 a 20 ml con ocasin de una amniocentesis realizada entre las semanas 13 y 18 de amenorrea no afecta en absoluto a la presin intraamnitica [3]. Intervienen tambin en la regulacin otros parmetros, como son la morfologa uterina, la tensin parietal de la ley de Laplace y la contractilidad del miometrio [3, 17, 18]. La presin intraamnitica es muy baja en comparacin con la presin que existe en los vasos uterinos (80 mm Hg en promedio). Existe una diferencia de presin hidrosttica del orden de 75 mm Hg. Osmticos El dficit osmtico del lquido amnitico se mantiene prcticamente constante en el transcurso del tercer trimestre, siendo del orden de 30 mOsm/kg. El ion sodio es responsable de este dficit en un 99 %; en efecto, las protenas ocupan un espacio poco considerable (1 g representa 1 ml, por lo que 2,5 g representan 2,5 ml), al igual que los lpidos. Las dems sustancias que se difunden, como la urea y la glucosa, no participan en la presin osmtica. El dficit osmtico representa un equivalente considerable de exceso de presin, del orden de los 530 mm Hg, con lo cual se favorece enormemente la salida de agua fuera de la cavidad amnitica. Prolactina En el mono Rhesus [71], el aumento de la concentracin de prolactina en el lquido amnitico mediante inyeccin de prolactina ovina determina una disminucin del volumen de lquido amnitico, que parece deberse a un transporte masivo de agua desde el lquido amnitico hacia el compartimiento materno. En la oveja [81], la inyeccin de prolactina ovina en el lquido amnitico impide que aumente la osmolalidad de ste de resultas de la inyeccin de manitol hipertnico en la circulacin materna.

15

Presin amnitica (mmHg)

12

10

15

20 Semanas

25

30

35

3 Presin intraamnitica determinada en 171 mujeres con embarazo


nico y volumen lquido normal (segn Fisk [18]).

Cuadro XI. Lmites superiores e inferiores en mmHg y cmH2O de la presin amnitica en funcin del trmino (segn Fisk [18]).
Lmite inferior Semanas 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 mmHg 1,1 1,5 1,8 2,0 2,2 2,2 2,3 2,3 2,3 2,3 2,4 2,5 2,8 3,2 cmH2O 1,5 2,0 2,4 2,7 2,9 3,0 3,1 3,1 3,1 3,1 3,2 3,4 3,8 4,4 Lmite superior mmHg 6,1 7,2 8,1 8,8 9,3 9,5 9,6 9,7 9,7 9,8 10,1 10,6 11,5 13,1 cmH2O 8,2 9,7 11,0 11,9 12,6 12,9 13,1 13,1 13,1 13,3 13,6 14,3 15,6 17,7

Muy recientemente, en la evolucin del hidramnios esencial, diversos autores [31, 32, 58, 74] han descrito una disminucin de la produccin de prolactina por las clulas deciduales, en correlacin con una disminucin de los receptores en el corion e, inmediatamente, de la concentracin de prolactina en el lquido amnitico. La prolactina interviene asimismo en el transporte del agua, pero en este caso se desconoce absolutamente cul es su mecanismo de accin. Vas de transporte Brace y Gilbert [20, 21] han descrito dos vas de transporte potencial del agua a travs de las membranas, basndose para ello en estudios experimentales con fetos de oveja: una va transmembranosa a travs del amniocorion hacia la circulacin materna y una va intramembranosa a travs de la zona placentaria hacia la circulacin fetal. Va transmembranosa La va transmembranosa se conoce ya desde los aos 1960. Los estudios in vitro han permitido diferentes descripciones funcionales. Las membranas fetales son idealmente permeables al agua y permeables a los electrlitos, la urea, la glucopgina 9

sa y las protenas con pesos moleculares inferiores a 150 000 Da [12, 13]. En el feto humano, no ha podido realizarse nunca una cuantificacin de los intercambios. En la oveja gestante, el transporte del agua parece ser del orden de 10 ml/da [20, 21]. Va intramembranosa Gilbert y Brace [20, 21] han obtenido un aumento espectacular del volumen del lquido amnitico con la inyeccin en 10 minutos de 1,5 litros de agua destilada a 37 C en 21 ovejas gestantes. Formaron tres grupos: un grupo de control; un grupo con ligadura esofgica; un grupo en el que se sacrific a los fetos inmediatamente antes de comenzar el estudio. Los parmetros de vigilancia fueron las variaciones de la osmolalidad materna y fetal. Las variaciones disminuyeron en los dos primeros grupos, pero permanecieron estables en el grupo de los fetos sacrificados. La ausencia de dilucin materna en el tercer grupo permite descartar la va transmembranosa. En cambio, la nica explicacin lgica para comprender las modificaciones que se registraron en los dos primeros grupos sera la existencia de una va transplacentaria, que los autores han denominado intramembranosa. El transporte de agua sera del orden de los 200 ml/da, volumen que representa ms o menos la diferencia entre la diuresis y la deglucin. Esta posibilidad se confirm con un segundo estudio [39], en el que, simultneamente, se dren la orina y se ocluyeron la trquea y el esfago. Se registr una igualacin progresiva de las osmolalidades del lquido amnitico y del feto, mientras que no se registr ninguna diferencia en el terreno materno. Todo ello llevara a una cifra de transporte de agua del orden de 240 ml/da, similar por lo tanto a la del estudio anterior. Se desconoce cules pueden ser los mecanismos de regulacin. Cordn Con anterioridad, se haba considerado la posible existencia de una va de transporte a travs del cordn. A partir de la semana 18, empiezan a crearse espacios intercelulares, que ponen en comunicacin el lquido amnitico con el mesnquima subyacente. Basndose en el estudio de un transporte isotpico, se ha emitido la hiptesis de un posible intercambio. Ahora bien, la rapidez de la circulacin umbilical obliga a poner en duda el carcter real de tal hiptesis.

Posteriormente, se realizaron otros diversos estudios con la finalidad de comprender el mecanismo de la renovacin del lquido amnitico. Seeds [82] sustituy en el mono la totalidad del lquido amnitico por agua destilada. Los valores de las concentraciones de electrlitos se normalizaron en 24 horas. Lingwood [55] sustituy en la oveja el lquido amnitico por una solucin equimolar del 20 al 30 % de manitol. La normalizacin de las concentraciones se produjo en este caso en un plazo de 6 horas. No se dispone en la actualidad de datos ms completos.

Parmetros
Feto Dinmica circulatoria La dinmica circulatoria interviene durante todo el embarazo, y adems, de manera preponderante, como demuestran los estudios siguientes [82]. Todas las sustancias que se difunden, rpida o lentamente, desde el sector materno hacia el sector fetal acaban detectndose antes o despus en el lquido amnitico en concentraciones cuantificables, pero inferiores en cualquier caso a las concentraciones de los dos sectores mencionados cuando se trata de fetos vivos, y muy tardamente, y en cantidades nfimas, cuando se trata de fetos muertos. Rin A partir de la semana 20, el rin contribuye de manera importante a la formacin del lquido amnitico (de 800 a 1 200 ml/24 horas al final del embarazo), aportando una reserva de agua regular. La clnica confirma en todos los casos la asociacin entre agenesia renal bilateral y anamnios. El oligohidramnios farmacolgico que se obtiene tras la administracin de indometacina [9, 94] como tratamiento de un hidramnios esencial es secundario a una disminucin de la diuresis fetal, que determina una rpida normalizacin del volumen del lquido amnitico. En caso de prolongacin del tratamiento, acabar instalndose un oligohidramnios. Al suspender el tratamiento, el volumen del lquido amnitico vuelve a aumentar. Cabe deducir de ello dos consecuencias: la primera confirma el hecho de que el volumen del lquido amnitico guarda relacin directa con la diuresis fetal (la diuresis fetal no permite valorar la funcin renal); la segunda pone de manifiesto la ausencia de fenmenos de compensacin capaces de contrarrestar el oligohidramnios. Pulmn El pulmn contribuye asimismo a la dinmica del lquido amnitico. Un estudio reciente [94] en animales ha puesto de manifiesto que los inhibidores de las prostaglandinas reducen e incluso detienen la secrecin del lquido pulmonar, con lo que no hacen sino agravar el oligohidramnios. Deglucin Es de destacar el escaso conocimiento que se tiene de la dinmica de la deglucin fetal confrontada a dos entradas de lquido: el procedente de la cavidad amnitica y el procedente de los pulmones. Adems, el hidramnios que se obtiene experimentalmente por ligadura del esfago en fetos de animales es de breve duracin. La normalizacin de la situacin se produce en pocas semanas. Presin amnitica Dficit osmtico del lquido amnitico El dficit osmtico es del orden de 30 mOsm con respecto al plasma materno y fetal y se mantiene constante en el

Dinmica
Renovacin
En los aos 1950 se empezaron a utilizar trazadores radiactivos en estudios en la especie humana, pero pronto se abandonaron por razones ticas obvias. El experimento ms conocido es el de Vosburg [in 13], realizado en 1948. Segn las conclusiones de este autor, el lquido amnitico se renueva cada 3 horas. De hecho, el estudio slo se efectu con 5 pacientes, 3 de ellas antes de las 20 semanas y 2, despus de las 20 semanas. Habida cuenta de las condiciones experimentales, Vosburg slo pudo poner de manifiesto que se producan intercambios de agua entre el sector materno, el sector fetal y el compartimiento amnitico. En ningn momento se plante la posibilidad de calcular ndices de transporte.
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FETO Lquido pulmonar 340 Diuresis fetal 800-1 200 Intramembranosa 200-500

la actividad antibacteriana del lquido amnitico. Los estudios en microscopia electrnica han puesto de manifiesto que las modificaciones morfolgicas experimentadas por los grmenes en contacto con el lquido amnitico son idnticas a las que provocan los antibiticos. Propiedades Poder antibacteriano (cuadro XII) El lquido amnitico posee dos efectos, el bacteriosttico y el bactericida, frente a los diferentes grmenes. Esta actividad antibacteriana depende de la concentracin de microorganismos; es muy fuerte cuando stos se encuentran en concentraciones del orden de 102/ml, pero se reduce bastante cuando la concentracin de las bacterias es de 105/ml. La actividad antibacteriana depende tambin de la naturaleza del germen y vara en funcin del tiempo de gestacin. Evolucin en el transcurso del embarazo El efecto bacteriosttico es realmente mnimo antes de la semana 20, pero va aumentando progresivamente hasta alcanzar un mximo entre las semanas 36 y 40. El efecto bactericida slo se observa a partir de la semana 31, con un pico mximo hacia la semana 36. La accin bactericida parece ir disminuyendo despus progresivamente hasta el trmino. Esta evolucin durante el embarazo es variable en funcin del germen estudiado, lo cual explica los resultados muy diversos obtenidos por distintos autores. Por ltimo, se han puesto de manifiesto diferencias fundamentales del poder bacteriolgico del lquido amnitico en funcin de las poblaciones, lo cual podra deberse, muy probablemente, a los diferentes regmenes alimentarios, que podran inducir variaciones bioqumicas de consideracin en el seno del lquido amnitico. Soporte bioqumico de la accin antibacteriana del lquido amnitico Son diversos los parmetros que intervienen en la gnesis de la actividad antibacteriana del lquido amnitico. Los anticuerpos. Como ya se indic anteriormente, se han detectado anticuerpos en el lquido amnitico, a saber, IgA e IgG y tambin indicios de IgM. La betalisina. Se trata de una protena bactericida, que acta atacando la membrana citoplasmtica de las bacterias grampositivas. Se la detecta en el lquido amnitico. Es muy activa frente al estafilococo dorado. El complejo protena-cinc. Uno de los factores bioqumicos principales responsable de la accin bacteriosttica del lquido amnitico es un complejo organometlico. Se trata
Cuadro XII. Poder antibacteriano del lquido amnitico.
Microorganismo Streptococcus viridans Streptomyces albus Difteroides Candida albicans Proteus morganii Enterobacter Klebsiella Escherichia coli Proteus mirabilis Staphylococcus aureus Pseudomonas Streptococcus faecalis Actividad inhibidora del lquido amnitico (%) 100 100 100 100 84 75 71,4 66,6 54,5 42,3 33 16,6

Deglucin 500-1 000

LQUIDO AMNITICO

Transmembranosa 10

4 Diagrama esquemtico de todas las vas conocidas de entrada y salida de lquidos y solutos de la cavidad amnitica en el feto cercano al trmino. El grosor de las flechas indica la cantidad de flujo. Las flechas negras representan medidas de flujo directas; las flechas sombreadas, flujos estimados. Las cifras expresan el volumen de flujo en ml/24 horas. La flecha curva de la doble flecha de deglucin fetal representa el lquido pulmonar que es deglutido directamente al salir de la trquea, mientras que la porcin derecha representa la cantidad de lquido pulmonar que entra en la cavidad amnitica por la boca y la nariz (segn Gilbert [21]).

transcurso del tercer trimestre, tanto en el caso de los embarazos normales como en el de los hidramnios. El aporte de lquido ms importante es la orina fetal, que es muy hipoosmtica (140 mOsm/kg). Ya se indic anteriormente la importancia del dficit osmtico en el transporte del agua, debido a la considerable fuerza de desplazamiento que desarrolla. Variaciones de la osmolalidad del plasma materno [ ] Estas variaciones influyen en el volumen normal del lquido amnitico, como demuestran los resultados del estudio realizado por Kilpatrick [41]. La hiperhidratacin materna aumenta en un 16 % el volumen de lquido amnitico, mientras que la deshidratacin materna lo disminuye en un 8 %. El mecanismo de accin posible quiz radica en un aumento o una disminucin de la diuresis, y ello a travs de las modificaciones de la osmolalidad fetal.
24, 83, 93

Sntesis
Se resume en la figura 4, tomada de un trabajo de Gilbert [21], una dinmica posible del lquido amnitico. Se desconocen absolutamente los mecanismos de regulacin del volumen y la composicin del lquido amnitico, aunque parece poder afirmarse que existe efectivamente un sistema muy preciso.

Funcin
Accin antibacteriana [12, 13]
Deteccin Las propiedades bacteriolgicas del lquido amnitico se conocen desde el ao 1969. Se han publicado desde esa fecha numerossimos trabajos que han venido a confirmar

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de un polipptido de bajo peso molecular, que aparece durante la segunda mitad del embarazo y cuya concentracin va aumentando conforme se acerca el trmino. Su accin inhibidora se ve disminuida por el meconio y no puede oponerse a un desarrollo masivo de bacterias. Se basa en la relacin entre el contenido de cinc del pptido y el contenido de fosfatos. La expresin de esta actividad inhibidora viene determinada por la relacin fosfato-cinc: cuando sta es inferior a 100, el lquido amnitico es bactericida; entre 100 y 200, es bacteriosttico; cuando la relacin es superior a 200, el lquido amnitico pierde su capacidad de inhibicin. Larsen [49], en estudios con Escherichia coli, demostr que la adicin de grandes cantidades de fosfatos suprime el poder antibacteriano del lquido amnitico, por un mecanismo en principio relacionado con la precipitacin del cinc. Ahora bien, al margen de estas condiciones artificiales, la concentracin intrnseca de fosfatos libres no guarda estrecha correlacin con la actividad antibacteriana y los fosfatos orgnicos no parecen estar implicados en esta regulacin [93]. Segn Tomblin [88], podra evocarse la posibilidad de una accin indirecta sobre el equilibrio acidobsico, ya que los fosfatos permiten estabilizar el pH amnitico. Ahora bien, la elevacin del pH sera un parmetro importante que condicionara la accin bactericida del complejo protena-cinc [49]. Las citocinas. Se incluyen en este grupo diversas sustancias que intervienen en la regulacin de la hematopoyesis, la respuesta inmunitaria y la inflamacin. Se distinguen as las interleuquinas (IL) 1 alfa y 1 beta, la interleuquina 6, la interleuquina 8 y los TNF (tumor necrosis factors) alfa y beta. La accin inmunitaria que desarrollan es esencial en la activacin de los linfocitos T y en la diferenciacin y el crecimiento de los linfocitos B. Se han puesto de manifiesto concentraciones mnimas de interleuquinas, y concretamente de IL 6 [38, 85], en el lquido amnitico durante e segundo y tercer trimestre de embarazos normales, valores que parecen mantenerse estables hasta el momento del parto. La fibronectina. Se trata de una glucoprotena de alto peso molecular, que pertenece a la familia de las alfa-2 globulinas. Posee funciones inespecficas opsonizantes e interviene en la activacin del sistema inmunitario. Como se indic anteriormente, se la ha detectado en el lquido amnitico en concentraciones bajas, idnticas tanto en el segundo como en el tercer trimestre [30, 34]. La glucosa. La concentracin intraamnitica de glucosa representa uno de los mejores parmetros que permiten predecir la existencia de contaminacin bacteriana [43]. En efecto, el desarrollo de una infeccin amnitica cursa en la mayora de los casos con una disminucin de la concentracin amnitica de glucosa hasta por debajo de un umbral del orden de 0,10 g/l. La lisozima. Se trata de una enzima a la que diversos autores han atribuido alguna funcin. El origen de la lisozima es impreciso. Esta enzima parece ser mucho ms activa frente a los grmenes grampositivos que frente a los gramnegativos. Podra actuar destruyendo por lisis la pared de las bacterias gramnegativas. Su concentracin va aumentando progresivamente a partir de la semana 14, alcanzando un mximo cerca del trmino y disminuyendo a continuacin. Se multiplica por tres entre las semanas 25 y 40. La accin de la lisozima se ve fuertemente atenuada por la presencia de sangre o de meconio. Las peroxidasas. Las concentraciones de peroxidasas en el lquido amnitico van aumentando en el transcurso del embarazo, alcanzan un mximo cerca del trmino y disminuyen a continuacin. Se ha puesto de manifiesto una correlacin muy estrecha entre las peroxidasas y el aumento de la actividad bacteriana del lquido amnitico.
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Propiedades antiadhesivas La multiplicacin de la mayora de las bacterias se ve condicionada por sus propiedades de adhesin a las membranas amniticas. Estas propiedades guardan relacin con la accin de las lectinas bacterianas sobre receptores membranosos. Daunter y cols. [14] han demostrado in vitro que la adicin de lquido amnitico inhibe el paso transmembranoso de bacterias, lo cual parece presuponer la existencia de factores inhibidores de la adhesin. Los responsables de esta accin sobre los receptores podran ser pptidos glucoconjugados. Mlyncek [62] describi en 1988 la importancia de las modificaciones morfolgicas del gonococo despus de ser incubado en lquido amnitico; tambin hizo hincapi en el hecho de que, en caso de infeccin genital por gonococos durante el embarazo, la contaminacin intraamnitica era excepcional, a diferencia de lo que ocurre con las infecciones por E. coli y estreptococo B. Este fenmeno podra explicarse por la falta de propiedades adhesivas del gonococo, al contrario de los otros dos grmenes. La espermina. Se trata de un compuesto nitrogenado de peso molecular inferior a 50 000 que parece ser muy activo frente a Candida albicans. En cualquier caso, su actividad depende directamente de su concentracin en el lquido amnitico. La transferrina [72]. Esta sustancia, que mantiene concentraciones constantes durante todo el embarazo, parece intervenir asimismo en los mecanismos de defensa antibacterianos. En resumen, la actividad antibacteriana del lquido amnitico no ofrece ninguna duda. Cabe admitir que aparece a partir de la semana 14, aunque la accin real slo se manifiesta hacia la semana 28 y va aumentando despus progresivamente entre las semanas 31 y 40, perodo en el que alcanza su valor mximo. Son diversos los factores que intervienen en el poder antibacteriano del lquido amnitico. Lo ms probable es que exista sinergia en la accin de estos diferentes parmetros y que ninguno de ellos sea nico responsable de la accin bactericida o ni siquiera de la bacteriosttica.

Mecnica
Espacio El lquido amnitico es incompresible, por lo que reserva al feto el espacio que necesita ste para desarrollarse al agrandar la cavidad uterina. Movimiento El espacio as delimitado permite que el feto se desplace y realice todos los movimientos necesarios para su viabilidad despus del nacimiento. Se trata del desarrollo de la maduracin de la motricidad muscular general y respiratoria. El oligohidramnios y el anamnios crnico por desaparicin del espacio uterino son causantes de tensiones mecnicas muy importantes, que determinan una secuencia cutaneomuscular deformativa perfectamente conocida (sndrome de Potter) caracterizada por la asociacin de: deformacin del macizo facial, los miembros y la piel, cordn corto, retraso de crecimiento intrauterino e hipoplasia pulmonar. El inmovilismo fetal de etiologa nerviosa provoca las mismas consecuencias, como sucede en los estudios de experimentacin animal. Desarrollo del pulmn La hipoplasia pulmonar acompaa al anamnios precoz aparecido antes de la semana 26 de amenorrea. Afecta a la vez

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al tamao y al nmero de las clulas, como lo revela la disminucin del ADN total [92]. Diversas observaciones clnicas privilegiadas han permitido confirmar la funcin que cumple el lquido amnitico [52]: en los fetos con agenesia renal bilateral asociada con atresia de esfago, el volumen de lquido amnitico es normal y no existe hipoplasia pulmonar; en caso de embarazo gemelar monoamnitico, uno de los dos gemelos es portador de una agenesia renal bilateral, mientras que el otro es normal; el volumen de lquido amnitico es normal y el gemelo enfermo no presenta hipoplasia pulmonar. Otro tanto ocurre en el terreno experimental [64]. Tres son los mecanismos interdependientes que podran explicar la hipoplasia pulmonar: la compresin extrnseca del trax, la disminucin del lquido pulmonar que contienen los pulmones y la inhibicin de los movimientos respiratorios. Para cada uno de estos mecanismos, existen observaciones clnicas y estudios experimentales que han confirmado la funcin que cumplen. Compresin extrnseca del trax Se ve agravada por el ajuste que se produce entre el trax y el abdomen. Las observaciones humanas. Las osteocondrodisplasias con estrechez del trax y la osteognesis imperfecta provocan hipoplasia pulmonar. Los modelos animales. Nakayama [66] utiliz en 1983 el modelo de la coneja gestante. El oligohidramnios se provoc de dos maneras: Un primer grupo de animales con amniotoma y derivacin permanente del lquido amnitico. Un segundo grupo de animales con oclusin uretral. Se produjo hipoplasia pulmonar en estos dos grupos de fetos. El tercer grupo estaba formado por animales en los que se haba corregido la compresin torcica, bien por reinyeccin constante de lquido amnitico en la cavidad amnitica, bien por laparotoma a fin de permitir la herniacin de las vsceras y las estructuras urinarias dilatadas: en este grupo no se observ ningn caso de hipoplasia pulmonar. Disminucin del lquido pulmonar que contienen los pulmones Las observaciones humanas [70]. Existe un sndrome privilegiado, o sndrome de Fraser, caracterizado por la asociacin de agenesia renal bilateral y atresia de la laringe. Existe anamnios, pero, a pesar de l y debido al cierre de la laringe, el pulmn se desarrolla normalmente por hiperpresin del lquido pulmonar que contiene la trquea. Los modelos animales. El modelo animal utilizado ha sido el feto de oveja [2]. En el caso de las preparaciones crnicas, en las que se va retirando de manera permanente el lquido pulmonar secretado, se observa la aparicin de hipoplasia pulmonar. Por el contrario, la ligadura de la trquea en un segundo grupo de animales determina un desarrollo muy importante del rbol traqueobronquial. Inhibicin de los movimientos respiratorios Las observaciones humanas. En el sndrome de PenaShokeir, que se caracteriza por una atrofia espinal antenatal,

existe una parlisis de los msculos respiratorios que determina en todos los casos una hipoplasia pulmonar grave. Los modelos animales. Wigglesworth [91], en 1979, y Adzick [1], en 1984, utilizaron la coneja como animal de experimentacin. Estos autores practicaron secciones por niveles de la mdula espinal que provocaban parlisis de los movimientos respiratorios y observaron hipoplasias pulmonares muy graves en los fetos. Al realizar una contraprueba, es decir, el mismo experimento de seccin de la mdula espinal pero esta vez con ligadura previa de la trquea, no observaron la aparicin de hipoplasia pulmonar. En 1983, Moessinger [63] utiliz otro modelo experimental, la rata gestante, curarizndola y provocando una parlisis total, en especial de los movimientos respiratorios. Observ la aparicin de una hipoplasia pulmonar grave, pero, en su experimento, se desarroll un hidramnios por detencin de la deglucin. Se trata, pues, de un modelo experimental perfectamente demostrativo. En clnica humana, por desgracia, no se dispone en la actualidad de ninguna explicacin clara de la hipoplasia pulmonar. Desarrollo del aparato digestivo [65, 68] La maduracin del estmago y del intestino se detiene como consecuencia de la interrupcin de la deglucin provocada en los experimentos con fetos de oveja o de coneja. Pero se normaliza en cuanto se inyecta de manera permanente lquido amnitico en los animales de experimentacin. En clnica humana, la atresia duodenal determina una detencin de la maduracin del intestino subyacente. Sigue siendo objeto de controversia la funcin que desempea el lquido amnitico en el crecimiento fetal. Elastoplasticidad Las membranas fetales se comportan como un material viscoelstico (Lavery) [50, 51]. En caso de estrs, por ejemplo una contraccin uterina o un movimiento fetal, las membranas se deforman, pero recuperan luego el estado anterior gracias a su elastoplasticidad. El mdulo de elasticidad que permite recuperar el estado previo depende de las fibras colgenas que contienen el amnios y el corion. El mdulo de viscosidad que permite absorber los golpes depende de la interaccin entre las dos membranas, amnios y corion, pero tambin de la hidratacin constante de estas dos membranas, que requiere una transferencia de agua permanente. * **
La fisiologa del lquido amnitico presenta todava muchas incgnitas. Se imponen en cualquier caso dos conclusiones: el feto interviene de manera esencial en la formacin y la dinmica, as como tambin en el mantenimiento del volumen del lquido amnitico dentro de lmites bastante amplios; las membranas amniocorinicas intervienen de manera probablemente fundamental en el mantenimiento de la osmolalidad, cuyo valor permanece notablemente constante en el transcurso del tercer trimestre. Se desconoce cules son los mecanismos que controlan estas regulaciones, de las cuales la segunda es muy estricta.

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Bibliografa

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