Anda di halaman 1dari 31

LAPORAN KASUS

ABORTUS INFEKSIOSUS

Oleh: PUTU DIAH PRATIWI (0702005016) EKA M. RAHMAWATI (0602005031)

Pembimbing: dr. I Made Sudarmayasa, SpOG

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD WANGAYA/FK UNUD AGUSTUS 2011

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan yang Maha Esa karena atas berkat dan rahmat-Nya laporan kasus ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya. Laporan kasus dengan judul Abortus Infeksiosus ini ditulis dalam rangka menjalani Kepaniteraan Klinik Madya di Lab/SMF Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUD Wangaya bulan Agustus 2011. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada: 1. dr. Deni Surasandi, SpOG selaku kepala Lab/SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD Wangaya 2. dr. I Made Sudarmayasa, SpOG selaku pembimbing yang telah banyak membantu dalam penyusunan laporan kasus ini 3. Semua pihak yang telah membantu penyelesaian karya ini, yang tidak disebutkan satu persatu. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa laporan ini masih jauh dari sempurna, karena keterbatasan kemampuan dan pengetahuan penulis. Untuk ini penulis mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun dari semua pihak.

Denpasar, Agustus 2011

Penulis

ii

DAFTAR ISI Halaman KATA PENGANTAR ............................................................................................... DAFTAR ISI.............................................................................................................. BAB I. PENDAHULUAN ......................................................................................... BAB II. TINJAUAN PUSTAKA .............................................................................. 2.1 Definisi........................................................................................................... 2.2 Epidemiologi.................................................................................................. 2.3 Etiologi........................................................................................................... 2.4 Patogenesis..................................................................................................... 2.5 Klasifikasi....................................................................................................... 2.6 Kriteria Diagnosis......................................................................................... ii iii 1 2 2 2 3 4 7 10

2.7 Pemeriksaan Penunjang.................................................................................. 12 2.8 Penatalaksanaan............................................................................................... 12 2.9 Komplikasi....................................................................................................... 15 BAB III. LAPORAN KASUS ................................................................................... 3.1 Identitas Pasien ............................................................................................ 3.2 Anamnesis..................................................................................................... 3.3 Pemeriksaan Fisik ......................................................................................... 3.4 Pemeriksaan Penunjang ................................................................................ 3.5 Diagnosis ...................................................................................................... 3.6 Penatalaksanaan ............................................................................................ 3.7 Follow Up ..................................................................................................... 3.8 Kronologis Kasus.......................................................................................... BAB IV. PEMBAHASAN ........................................................................................ BAB V. KESIMPULAN............................................................................................ DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................ 17 17 17 18 19 19 19 20 22 23 26 27

iii

iv

BAB I PENDAHULUAN

Abortus infeksiosus ialah abortus yang disertai infeksi pada alat genital. Kejadian ini merupakan salah satu komplikasi dari tindakan abortus yang paling sering terjadi apalagi bila dilakukan kurang memperhatikan asepsis dan antisepsis. Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kemampuan kandungan, dan sebagai batasan digunakan kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat badan anak kurang dari 500 gram. Diperkirakan frekuensi keguguran spontan berkisar antara 10-15 %. Lebih dari separuh atau 57% wanita pelaku aborsi, adalah mereka yang berusia dibawah 25 tahun. Bahkan 24% dari mereka adalah wanita remaja berusia dibawah 19 tahun. Penyebab abortus dipengaruhi oleh faktor janin, faktor maternal ataupun faktor eksternal. Untuk penatalaksanaan abortus, disesusaikan dengan diagnosisnya. Abortus Infeksiosus perlu segera mendapat pengelolaan yang adekuat kerena dapat menjadi infeksi yang lebih luas selain di sekitar alat genitalia juga ke rongga peritoneum, bahkan dapat ke seluruh tubuh (sepsis) dan dapat jatuh ke dalam syok septik. Kami memilih kasus ini, karena insidensi dari abortus di Indonesia masih sangat tinggi. Berdasarkan perkiraan dari BKBN, ada sekitar 2.000.000 kasus aborsi yang terjadi setiap tahunnya di Indonesia. Oleh karena itu, sebagai tenaga medis perlu untuk lebih mengerti kasus ini sehingga dapat memberikan edukasi yang tepat pada wanita usia 18-29 tahun yang paling banyak mengalami abortus, khususnya abortus infeksiosus.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kemampuan kandungan, dan sebagai batasan digunakan kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat badan anak kurang dari 500 gram. (terakhir, WHO/FIGO 1998 : 22 minggu) 1,2 Penghentian kehamilan pada usia janin di atas itu tidak lagi disebut aborsi, tetapi infantisida, atau pembunuhan bayi, yang di negara mana pun pasti dilarang. Sedangkan Aborsi tidak aman didefinisikan sebagai terminasi (penghentian) kehamilan yang dilakukan oleh tenaga yang tidak terlatih atau di tempat yang tidak memenuhi standar minimal medis, atau keduanya (WHO, 2000). Atau suatu prosedur penghentian kehamilan oleh tenaga dengan ketrampilan yang kurang memadai atau dilakukan di lingkungan yang kurang memenuhi syarat kesehatan atau keduanya. Abortus Infeksiosus adalah abortus yang disertai infeksi pada alat genitalia.1,2

2.2 Epidemiologi Diperkirakan frekuensi keguguran spontan berkisar antara 10-15 %. Namun demikian, frekuensi seluruh keguguran yang pasti sukar ditentukan, karena abortus buatan banyak yang tidak dilaporkan, kecuali bila telah terjadi komplikasi. Juga karena sebagian keguguran spontan hanya disertai gejala dan tanda ringan, sehingga wanita tidak datang ke dokter atau rumah sakit. Lebih dari separuh atau 57% wanita pelaku aborsi, adalah mereka yang berusia dibawah 25 tahun. Bahkan 24% dari mereka adalah wanita remaja berusia dibawah 19 tahun. Insidensi abortus menurut umur :

Tabel 2.1 Insidensi abortus menurut umur No. 1 2 3 4 5 6 7 8 Usia Dibawah 15 tahun 15-17 tahun 18-19 tahun 20-24 tahun 25-29 tahun 30-34 tahun 35-39 tahun 40 tahun keatas Jumlah 14.200 154.500 224.000 527.700 334.900 188.500 90.400 23.800 % 0.9 9.9 14.4 33.9 21.5 12.1 5.8 1.5

Jika terjadi kehamilan diluar nikah, 82% wanita di Amerika akan melakukan aborsi. Jadi, para wanita muda yang hamil diluar nikah, cenderung dengan mudah akan memilih membunuh anaknya sendiri. Untuk di Indonesia, jumlah ini tentunya lebih besar, karena didalam adat Timur, kehamilan diluar nikah adalah merupakan aib, dan merupakan suatu tragedi yang sangat tidak bisa diterima masyarakat maupun lingkungan keluarga, maka kasus ini jarang dilaporkan. Akan tetapi, berdasarkan perkiraan dari BKBN, ada sekitar 2.000.000 kasus aborsi yang terjadi setiap tahunnya di Indonesia. Data statistik mengenai kasus aborsi di luar negeri, khususnya di Amerika dikumpulkan oleh dua badan utama, yaitu Federal Centers for Disease Control (CDC) dan Alan Guttmacher Institute (AGI). Hasil pendataan mereka menunjukkan bahwa jumlah nyawa yang dibunuh dalam kasus aborsi di Amerika, yaitu hampir 2 juta jiwa lebih banyak dari jumlah nyawa manusia yang dibunuh dalam perang manapun dalam sejarah negara itu. WHO memperkirakan dari 200 juta kehamilan per tahun, sekitar 38%(75 juta) merupakan kehamilan tak diinginkan (KTD).3,4 Sebanyak dua per tiga perempuan di dunia yang mengalami KTD (50 juta) akan berakhir dengan aborsi disengaja (induced abortion), di mana 60% (30 juta) diantaranya dilakukan secara aman dengan bantuan tenaga professional yang terlatih, sedangkan sisanya 40% (20 juta) dilakukan secara tidak aman oleh tenaga yang tidak berkompeten di tempat-tempat yang tidak memenuhi persyaratan medis.

Menurut estimasi WHO sekurangnya 78.000 (estimasi lain menyebutkan sebanyak 150.000 200.000) perempuan setiap tahunnya meninggal karena komplikasi akibat aborsi yang tidak aman.3,4

2.3 Etiologi a. Faktor janin 1) Faktor genetik a) Paling sering menimbulkan abortus spontan adalah abnormalitas kromosom pada janin. Lebih dari 60% abortus spontan yang terjadi pada trimester pertama menunjukkan beberapa tipe abnormalitas genetik b) Kelainan telur, blighted ovum, kerusakan embrio c) Embrio dgn kelainan lokal d) Kelainan pada plasenta Endometritis dapat terjadi dalam villi korialis dan menyebabkan oksigenasi plasenta terganggu, sehingga menyebabkan gangguan pertumbuhan dan kematian janin. Keadaan ini bisa terjadi sejak kehamilan muda misalnya karena hipertensi menahun. 2) Faktor maternal a) Kelainan anatomis ibu Abnormalitas anatomi maternal yang dihubungkan dengan kejadian abortus spontan yang berulang termasuk inkompetensi serviks, kongenital dan defek uterus yang didapatkan (acquired). Lingkungan di endometrium disekitar tempat implansasi kurang sempurna sehingga pemberian zat-zat makanan pada hasil konsepsi terganggu. b) Infeksi Infeksi intrauterin sering dihubungkan dengan abortus spontan berulang. Organisme-organisme yang sering diduga sebagai penyebab antara lain Chlamydia, Ureaplasma, Mycoplasma, Cytomegalovirus, Listeria

monocytogenes dan Toxoplasma gondii. b. Faktor Endokrin Hipertiroidismus, diabetes melitus dan defisisensi progesteron.

c. Penyakit kronis yang melemahkan, misalnya penyakit tuberkulosis atau karsinomatosis, namun keadaan ini jarang menyebabkan abortus; sebaliknya pasien meninggal dunia karena penyakit ini tanpa melahirkan. Penyakit kronis lain (diabetes melitus, hipertensi kronis, penyakit liver/ ginjal kronis). d. Nutrisi Malnutrisi umum yang sangat berat memiliki kemungkinan paling besar menjadi predisposisi abortus. Meskipun demikian, belum ditemukan bukti yang menyatakan bahwa defisiensi salah satu / semua nutrien dalam makanan merupakan suatu penyebab abortus yang penting. e. Faktor imunologis yang telah terbukti signifikan dapat menyebabkan abortus spontan yang berulang antara lain: antibodi antinuklear, antikoagulan lupus dan antibodi cardiolipin. Inkompatibilitas golongan darah A, B, O, dengan reaksi antigen antibodi dapat menyebabkan abortus berulang, karena pelepasan histamin mengakibatkan vasodilatasi dan peningkatan fragilitas kapiler. f. Psikologis Dibuktikan bahwa ada hubungan antara abortus yang berulang dengan keadaan mental akan tetapi belum dapat dijelaskan sebabnya. Yang peka terhadap terjadinya dan sangat abortus ialah penting wanita yang belum matang secara emosional

dalam menyelamatkan kehamilan.

1) Faktor eksternal a) Radiasi Dosis 1-10 rad bagi janin UK 9 minggu pertama dapat merusak janin, dan pada dosis yang lebih tinggi dapat menyebabkan kematian. b) Obat-obatan Antagonis asam folat, antikoagulan, dll. c) Bahan kimia lain (arsen & benzena) 2,4,6

2.4 Patogenesis Pada permulaan terjadi perdarahan dalam desidua basalis, diikuti oleh nekrosis jaringan sekitarnya, kemudian sebagian atau seluruh hasil konsepsi terlepas. Karena dianggap benda asing, maka uterus akan berkontraksi untuk mengeluarkannya. Saat kantung gestasi terbuka, biasanya ditemukan cairan di sekitar janin yang maserasi atau

tidak ditemukan janin ( disebut Blighted Ovum ). Pada kehamilan di bawah 8 minggu, hasil konsepsi dikeluarkan seluruhnya, karena vili korialis belum menembus desidua terlalu dalam, sedangkan pada kehamilan 8-14 minggu, telah masuk agak dalam, sehingga sebagian keluar dan sebagian lagi akan tertinggal. Hilangnya kontraksi yang dihasilkan dari aktivitas kontraksi dan retraksi miometrium menyebabkan banyak terjadi perdarahan. Bila terjadi pada umur kehamilan yang lebih tua, janin mungkin mengalami maserasi, dimana tulang tengkorak kolaps, distensi abdomen, dengan cairan bercampur darah dan degenerasi organ dalam. Kulit menjadi melepuh dan terkelupas. Dapat juga ditemukan cairan amnion terabsorbsi sehingga terjadi kompresi janin.3,7 Infeksi yang terjadi pada abortus infeksiosus biasanya disebabkan karena tindakan aborsi yang tidak aman, karena kurang memperhatikan asepsis dan antisepsis. Jika jaringan tersisa di dalam rahim, muncul luka, cerukan, dikhawatirkan bisa memicu terjadinya infeksi. Sebab, kuman senang sekali dengan daerah-daerah yang basah oleh cairan seperti darah.3,13 Karena sisa jaringan biasanya menyebabkan perdarahan. Mekanisme perdarahan pada kasus keguguran adalah dengan adanya sisa jaringan menyebabkan rahim tidak bisa berkontraksi dengan baik sehingga pebuluh darah pada lapisan dalam rahim tidak dapat tertutup dan menyebabkan perdarahan. Mediator-mediator yang berperan dalam terjadinya infeksi dan sepsis antara lain, TNF-, interleukin 1-6, PAF, leukotriene, tromboxane A2, kinin, trombin, MDF dan endorfin. Peranan Struktur organisme patogen dan juga aktivasi endotel pembuluh darah.13

Gambar 2.1 Bagan proses terjadinya abortus

2.5 Klasifikasi a. Menurut jenisnya 1) Abortus spontan Merupakan abortus yang berlangsung tanpa tindakan secara alamiah tanpa intervensi luar. Terminologi umum untuk masalah ini adalah keguguran atau miscarriage.

2) Abortus buatan Merupakan tindakan pengakhiran kehamilan sebelum umur 20 minggu akibat intervensi tertentu. i. Abortus provokatus terapeutik adalah abortus buatan yang dilakukan atas indikasi medik. ii. Abortus provokatus kriminalis adalah abortus buatan yang dilakukan tanpa indikasi medik. Terminasi untuk masalah ini adalah pengguran, aborsi, atau abortus provokatus. b. Menurut derajatnya 1) Abortus iminens Abortus tingkat permulaan, dimana terjadi pendarahan pervaginam atau perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum umur kehamilan 20 minggu, ostium msih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan/uterus dan tanpa adanya dilatasi serviks. Dalam keadaan ini kehamilan masil mungkin berlanjut atau dipertahankan. 2) Abortus insipiens Abortus yang sedang mengancam dimana serviks telah mendatar atau adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat dan ostium uteri telah terbuka terjadi perdarahan uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu, akan tetapi hasil konsepsimasih daam kavum uteri. Kondisi ini menunjukkan proses abortus sedang berlangsung dn akan berlanjut menjadi abortus inkomplit atau komplit. 3) Abortus inkompletus Merupakan pengeluaran hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa yang tertinggal di dalam kavum uteri. 4) Abortus kompletus Merupakan pengeluaran seluruh hasil konsepsi dari kavum uteri pada kehamilan kurang dari 20 minggu. 5) Missed abortion Kematian embrio atau fetus/janin sebelum kehamilan 20 minggu, tetapi konsepsi seluruhnya tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih. Hal

ini dapat bermanifestasi berupa kehamilan anembriogenik (kantung kehamilan kosong atau blighted ovum) atau kehamilan fetus sebelum usia kehamilan 20 minggu. 6) Abortus habitualis Merupakan keadaan dimana terjadinya abortus tiga kali berturut-turut atau lebih. 7) Abortus infeksiosus Abortus yang disertai infeksi pada genital, adanya penyebaran kuman atau toksin ke dalam sirkulasi atau kavum peritoneum yang dapat menimbulkan septikemi, sepsis atau peritonitis. 8) Abortus septik Abortus infeksiosus berat disertai penyebaran kuman atau toksin ke dalam peredaran darah atau peritoneum. Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada setiap abortus, tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkomplit dan lebih sering pada abortus buatan kriminalis. Infeksi pada abortus infeksiosus terbatas pada desidua, sedangkan pada abortus septik, infeksi menyebar ke miometrium, tuba, parametrium. Jika infeksi menyebar lebih jauh lagi, dapat terjadi peritonitis dan sepsis bahkan syok. Diagnosis : a) Tanda infeksi alat genital : Panas, takikardi Perdarahan pervaginam berbau Uterus membesar, lembek, nyeri tekan Leukositosis

b) Tanda sepsis Demam tinggi, menggigil Tekanan darah menurun 2

Gambar 2.2 gambaran uterus saat terjadi abortus

2.6 Kriteria Diagnosis Tabel 2.2 Kriteria diagnosis Abortus8 Diagnosis Abortus iminens Perdarahan Sedikit-sedang warna merah dan cepat berhenti Serviks Tertutup Besar uterus Sesuai dengan usia kehamilan Gejala lain - PP test (+) - Kram perut bawah - Uterus lunak - Mules sedikit atau tidak sama sekali - USG : Produk kehamilan dalam batas normal Abortus insipiens Sedang-banyak, warna merah, dengan gumpalan Terbuka Sesuai atau - PP test (+) - Kram perut bawah - Uterus lunak - Hasil konsepsi masih

dan teraba lebih kecil ketuban

10

banyak Abortus inkomplit Sedang-banyak, warna merah, disertai gumpalan darah dan jaringan konsepsi, sering menyebabkan syok Abortus komplit Sedikit atau Lunak Lebih kecil dari usia kehamilan Terbuka Lebih kecil dari usia kehamlan

berada dalam kavum uteri - PP test (+) - Kram perut bawah - Uterus lunak - Keluar jaringan, tapi masih ada sisa jaringan yang tertinggal dalam uterus

- PP test (+) - Sedikit atau tidak ada kram - Keluar massa kehamilan - Uterus kenyal

tidak ada, warna (terbuka merah atau tertutup)

Missed abortion

Sedikit, warna kehitaman

Agak kenyal dan tertutup

Lebih kecil dari usia kehamilan

- Menghilang sebagian gejala kehamilan - Uterus tidak Membesar - USG : Hasil konsepsi masih dalam uterus namun tak ada tanda kelangsungan hidupnya

Abortus

Bisa banyak

Lunak (terbuka atau tertutup)

Sesuai atau lebih besar masa kehamilan

Tanda infeksi genitalia: - Panas - Takikardi - Nyeri tekan - Leukositosis Tanda sepsis - Demam , mengigil - Penurunan tekanan darah - Peritonitis syok

Infeksiosa atau sediki (abortus septic) (tergantung sisa jaringan), berbau

11

2.7 Pemeriksaan Penunjang Diperlukan pada abortus infeksiosus a. Pemeriksaan USG untuk menentukan apakah terdapat sisa jaringan. b. Pemeriksaan laboratorium khususnya darah lengkap untuk mengetahui adanya leukositosis dan penurunan kadar Haemoglobin akibat perdarahan.

2.8 Penatalaksaan Penatalaksanaan dikelompokan berdasarkan jenis abortus yang terjadi9,10,11,12,

Tabel 2.3 Penanganan Abortus No. 1. Jenis abortus Abortus imminens Penatalaksanaan Istirahat baring menyebabkan bertambahnya aliran darah ke uterus dan berkurangnya rangsangan mekanis Pertimbangkan infeksi antibiotika, AKDR ekstraksi AKDR, defisiensi hormonal (didrogesteron, alilestenol) 2. Abortus insipiens, inkomplit dan missed abortion Bila kehamilan < 12 minggu pengosongan uterus segera dengan kuret vakum atau cunam ovum disusul kuretase Bila usia kehamilan > 16 minggu evakuasi dilakukan dengan cara dilatasi dan kuretase 3. Abortus komplit Bila kondisi baik, cukup beri tablet ergometrin 3 x 1 mg/hari untuk 3 hari Bila penderita anemia sulfas ferrosus 600 mg/hari selama 2 minggu atau transfusi Bila infeksi antibiotic

12

4.

Abortus habitualis

Perbaiki keadaan umum Pemberian makanan bergizi Istirahat banyak Larangan coitus dan olahraga Sesuai dengan etiologi : terapi infeksi, kelainan endokrin, intervensi immunologi, perbaikan keadaan anatomi, donor oocyte dan sperma, konseling psikologi Jika penyebabnya serviks inkompetensi dan saat hamil maka pengecilan serviks dengan operasi menurut casa Shirodkar dan Mac Donald (usia kehamilan 12 minggu) Terminasi suatu kehamilan atas indikasi ibu. Jika pengakhiran kehamilan tdk segera mengancam keselamatan ibu atau kecacatan yg berat janin. Pemberian cairan yang hilang dengan NS atau RL melalui infus dan berikan antibiotik (ampicillin 4x 1 gram dan metronidazol 500 mg) Kuretase Jika ada riwayat abortus kriminalis, beri ATS dan TT Terapi suportif tergantung keadaan umum pasien Kultur dan tes sensitivitas sebelum antibiotik diberikan Antibiotik standart : ampicillin 3 x 1 gram IV/hari selama 3-5 hari, gentamisin

5.

Abortus terapeutik

6.

Abortus Infeksiosa

7.

Abortus sepsis

13

2 x 80 mg, Metronidazol 3 x 500 mg Kuretase dilakuikan bila temperatr tubuh normal kembali Jika ada riwayat abortus kriminalis, beri ATS dan TT

Pengeluaran jaringan pada abortus : Setelah serviks terbuka (primer maupun dengan dilatasi), jaringan konsepsi dapat dikeluarkan secara manual, dilanjutkan dengan kuretase. 1. Sondage, menentukan posisi dan ukuran uterus. 2. Masukkan tang abortus sepanjang besar uterus, buka dan putar 90o untuk melepaskan jaringan, kemudian tutup dan keluarkan jaringan tersebut. 3. Sisa abortus dikeluarkan dengan kuret tumpul, gunakan sendok terbesar yang bisa masuk. 4.. Pastikan sisa konsepsi telah keluar semua, dengan eksplorasi jari maupun kuret.11 Hal-hal yang perlu diperhatikan bila kuretase pada abortus infeksiosus dan abortus sepsis adalah tindakan kuretase dilakukan bila keadaan tubuh sudah membaik minimal 6 jam setelah antibiotika adekuat diberikan, dan saat tindakan uterus dilindungi dengan uterotonika. Antibiotika dilanjutkan sampai 2 hari bebas demam dan bila dalam waktu 2 hari pemberian tidak memberi respon harus diganti dengan antibiotik yang lebih sesuai. Pemeriksaan yang perlu dilakukan sebelum melakukan kuretase antara lain pemeriksaan USG kembali, mengukur tekanan darah dan kadar Hb, pemeriksaan sistem pernafasan dan memastikan perdarahan. Hal ini untuk memastikan pasien dalam kondisi baik untuk tindakan.13,14

Gambar 2.3 Pengeluaran jaringan pada abortus

14

Gambar. 2.4 Dilatasi dan kuretase

2.9 Komplikasi Komplikasi terapi kuretase pada abortus infeksiosus sama kemungkinannya seperti komplikasi kuretase pada umumnya,antara lain a. Perforasi Dalam melakukan dilatasi dan kerokan harus diingat bahwa selalu ada kemungkinan terjadinya perforasi dinding uterus, yang dapat menjurus ke rongga peritoneum, ke ligamentum latum, atau ke kandung kencing. Oleh sebab itu, letak uterus harus ditetapkan lebih dahulu dengan seksama pada awal tindakan, dan pada dilatasi serviks tidak boleh digunakan tekanan berlebihan. Kerokan kuret dimasukkan dengan hati-hati, akan tetapi penarikan kuret ke luar dapat dilakukan dengan tekanan yang lebih besar. Bahaya perforasi ialah perdarahan dan peritonitis. Apabila terjadi perforasi atau diduga terjadi peristiwa itu, penderita harus diawasi dengan seksama dengan mengamati keadaan umum, nadi, tekanan darah, kenaikan suhu, turunnya hemoglobin, dan keadaan perut bawah. Jika keadaan meragukan atau ada tanda-tanda bahaya, sebaiknya dilakukan laparatomi percobaan dengan segera b. Luka pada serviks uteri Apabila jaringan serviks keras dan dilatasi dipaksakan maka dapat timbul sobekan pada serviks uteri yang perlu dijahit. Apabila terjadi luka pada ostium uteri internum, maka akibat yang segera timbul ialah perdarahan yang memerlukan

15

pemasangan tampon pada serviks dan vagina. Akibat jangka panjang ialah kemungkinan timbulnya incompetent cerviks. c. Pelekatan pada kavum uteri Melakukan kerokan secara sempurna memerlukan pengalaman. Sisa-sisa hasil konsepsi harus dikeluarkan, tetapi jaringan miometrium jangan sampai terkerok, karena hal itu dapat mengakibatkan terjadinya perlekatan dinding kavum uteri di beberapa tempat. Sebaiknya kerokan dihentikan pada suatu tempat apabila pada suatu tempat tersebut dirasakan bahwa jaringan tidak begitu lembut lagi. d. Perdarahan Kerokan pada kehamilan yang sudah agak tua atau pada mola hidatidosa terdapat bahaya perdarahan. Oleh sebab itu, jika perlu hendaknya dilakukan transfusi darah dan sesudah itu, dimasukkan tampon kasa ke dalam uterus dan vagina. e. Infeksi Apabila syarat asepsis dan antisepsis tidak diindahkan, maka bahaya infeksi sangat besar. Infeksi kandungan yang terjadi dapat menyebar ke seluruh peredaran darah, sehingga menyebabkan kematian. Bahaya lain yang ditimbulkan antara lain infeksi pada saluran telur. Akibatnya, sangat mungkin tidak bisa terjadi kehamilan lagi. f. Lain lain Komplikasi yang dapat timbul dengan segera pada pemberian NaCl hipertonik adalah apabila larutan garam masuk ke dalam rongga peritoneum atau ke dalam pembuluh darah dan menimbulkan gejala-gejala konvulsi, penghentian kerja jantung, penghentian pernapasan, atau hipofibrinogenemia. Sedangkan komplikasi yang dapat ditimbulkan pada pemberian prostaglandin antara lain panas, rasa eneg, muntah, dan diare. Bila abortus infeksiosus ini tidak segera mendapat penanganan yang adekuat dapat menimbulkan syok septik dan kematian pada ibu.14

16

BAB III LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Pendidikan Pekerjaan : SF : 19 tahun : Perempuan : Islam : Jl. Gatsu Tengah no.2 Denpasar : Tamat SMP : Pegawai Toko

Status Perkawinan : Belum Menikah Tanggal MRS : 28 Juli 2011

3.2 Anamnesis Keluhan Utama : Perdarahan pervaginam Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang dengan keluhan perdarahan pervaginam terus menerus sejak 20 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, setelah dilakukan kuretase di klinik (11 Juli 2011). Pasien juga mengeluhkan nyeri perut bagian bawah, perut terasa kaku serta demam dan menggigil sejak 2 minggu SMRS. Pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas hingga pasien tidak dapat beraktivitas. Makan dan minum hanya sedikit. BAB/BAK (+) normal seperti biasa. Sebelumnya pasien berobat ke Poliklinik kebidanan RSUD Wangaya (22 Juli 2011) dengan keluhan perdarahan pervaginam setelah dilakukan kuret. Namun, dari hasil USG dikatakan bersih (tidak terdapat sisa jaringan), dan pasien mendapatkan obat minum antibiotik, antipiretik, dan analgetik. Lalu, karena masih terdapat perdarahan dan nyeri perut bawah, pasien berobat ke RS Bhakti Rahayu (26 Juli 2011) dan dilakukan USG, dikatakan masih terdapat sisa jaringan. Karena keadaan pasien memburuk pasien datang ke RSUD Wangaya untuk mendapat penangan lebih lanjut (28 Juli 2011). Pasien mengatakan terlambat haid selama 3 bulan. Pasien pernah melakukan tes kehamilan sendiri dan hasilnya positif satu bulan yang lalu. Pasien mengatakan sebelum kuret pasien berulang kali minum ragi dan sprite, serta ke tukang urut untuk menggugurkan kandungannya. 17

HPHT : 18 April 2011 TP : 25 Januari 2012

Riwayat Ante Natal Care (ANC) Pasien tidak pernah memeriksakan kehamilannya ke bidan maupun dokter, dan tidak pernah USG selama masa kehamilan Riwayat menstruasi Menarche umur 14 tahun, dengan siklus teratur setiap 28 hari, lamanya 4 hari tiap kali menstruasi. Nyeri saat menstruasi terkadang dirasakan oleh penderita. Riwayat perkawinan Pasien belum pernah menikah. Riwayat persalinan 1. ini Riwayat KB Penderita tidak pernah memakai KB sebelumnya Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti asma, penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus serta riwayat alergi.

3.3 Pemeriksaan Fisik 1. Status Present (28/7/2011) Keadaan umum : Lemah Tekanan Darah : 90/60 mmHg Respirasi Tinggi badan : 24 x/menit : 150 cm Kesadaran Nadi Suhu tubuh Berat badan : E4V5M6(CM) : 100 x/menit : 38 C : 35 kg

2. Status General Kepala Jantung Pulmo : Mata : anemia +/+, ikterus -/-, isokor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-) : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : ~ status ginekologi Ekstremitas: oedema tidak ada pada keempat ekstremitas

18

3. Status Ginekologi Abdomen : Fundus uteri tidak teraba, distensi (-), Bising Usus (+) normal, nyeri tekan (+) suprasimfisis Vagina Insp : Flx (+), fl (-) p (-), livide (+), VT : Flx (+), fl (-), p (-), Nyeri goyang (+) Cu-Af b/c 10-12 minggu AP-CD taa

3.4 Pemeriksaan Penunjang USG (22/7/2011) : - Blass isi cukup - Uterus UK > 10 minggu - tidak tampak sisa jaringan (28/7/2011) : - Blass isi cukup - Uterus UK > 10 minggu - tampak sisa jaringan intra uteri (+) Laboratorium Darah lengkap (28/7/2011) WBC : 23,59 HGb : 5,9

3.5 Diagnosis Abortus Inkomplit + abortus Infeksiosa + anemia

3.6 Penatalaksanaan (28/7/2011) Therapi: a. MRS b. IVFD RL loading 3 flash 30 tts/menit c. Ketorolac inj 1 Amp d. Amoxicilin 3x1 e. Gentamicin 3x1 19

f. Metronidazole 3x1 g. Parasetamol 4x1 Planning : - DL, LED, BT, CT, UL, LFT, RFT - Transfusi PRC 4 kolf bila KU baik Monitoring : vital sign, keluhan KIE 3.7 Follow Up Tgl Keluhan Objektif 29/7 Perdarahan St.Present pervaginam (+), T : 90/60 mmHg Nyeri perut (+), N : 90 x/menit Panas badan (+), R : 22 x/menit Lemas(+), pusing (+), tax: 37,50C Ma/mi (), St. General BAB/BAK (+) Mata: an +/+ THT: dbn Tho: dbn Abd~st.gin St ginekologi Abd : f ut ttb, NT (+), dist(-), BU (+) N DL: WBC: 17,3 HGb : 4,7 30/7 Perdarahan St.Present pervaginam (+), T : 100/60 mmHg Nyeri perut (+) , N : 88 x/menit Panas badan (+), R : 20 x/menit Lemas(+), pusing (+), tax: 37,30C Ma/mi (), St. General BAB/BAK (+) Mata: an +/+ THT: dbn Tho: dbn Abd~st.gin St ginekologi Abd : f ut ttb, NT (+), dist(-), BU (+) N UL : Leukosit 5-8/lpb Sel ragi/yeast (+) Bakteri (+) Assesment Penatalaksanaan Ab.Inkomplit+ Ab. Pdx: DL Infeksiosa + Tx : Anemia - IVFD RL 20 tts/mnt - Ketopain inj - Amoxan 3x1 - Gentamicin 3x1 - Metronidazole 3x1 - Parasetamol 4x1 - Transfusi PRC s/d Hb > 8 g/dl Mx : keluhan, vital sign : pasien dan keluarga

Ab.Inkomplit+ Ab. Pdx: DL, UL Infeksiosa + Tx : Anemia - IVFD RL 20 tts/mnt - Ketopain inj - Amoxan 3x1 - Gentamicin 3x1 - Metronidazole 3x1 - Parasetamol 4x1 - Transfusi PRC s/d Hb > 8 g/dl Mx : keluhan, vital sign

20

31/7 Perdarahan pervaginam (+), Nyeri perut (+), Panas badan (), Lemas(+), pusing (+), Ma/mi (+), BAB/BAK (+)

St.Present T : 100/60 mmHg N : 88 x/menit R : 20 x/menit tax: 37,00C St. General Mata: an +/+ THT: dbn Tho: dbn Abd~st.gin St ginekologi Abd : f ut ttb, NT (+), dist(-), BU (+) N

Ab.Inkomplit+ Ab. Pdx: DL Infeksiosa + Tx : Anemia - IVFD RL 20 tts/mnt - Ketopain inj - Amoxan 3x1 - Gentamicin 3x1 - Metronidazole 3x1 - Parasetamol 4x1 - Transfusi PRC s/d Hb > 8 g/dl Mx : keluhan, vital sign

1/8 Perdarahan pervaginam (+), Nyeri perut (+), Panas badan (-), Lemas(+), pusing (-), Ma/mi (+), BAB/BAK (+)

St.Present T : 110/80 mmHg N : 80 x/menit R : 18 x/menit tax: 36,50C St. General Mata: an-/THT: dbn Tho: dbn Abd~st.gin St ginekologi Abd : f ut ttb, NT (+), dist(-), BU (+) N DL: WBC: 10,91 HGb : 9,7 St.Present T : 110/70 mmHg N : 84 x/menit R : 18 x/menit tax: 36,50C St. General Mata: an-/THT: dbn Tho: dbn Abd~st.gin St ginekologi Abd : f ut ttb, NT (+), dist(-), BU (+) N

Ab.Inkomplit+ Ab. Pdx: Infeksiosa + - DL Anemia - USG pro kuretase - Kuretase Tx : - IVFD RL 20 tts/mnt - Ketopain inj - Amoxan 3x1 - Gentamicin 3x1 - Metronidazole 3x1 Mx : keluhan, vital sign

2/8 Perdarahan pervaginam (+), Nyeri perut (+), Panas badan (-), Lemas(+), pusing (-), Ma/mi (+), BAB/BAK (+)

Ab.Inkomplit+ Ab. Pdx: Infeksiosa + - DL Anemia - USG pro kuretase - Kuretase Tx : - IVFD RL 20 tts/mnt - Ketopain inj - Amoxan 3x1 - Gentamicin 3x1 - Metronidazole 3x1 Mx : keluhan, vital sign

21

Pkl. 10.00 WITA Dilakukan kuretase

3/8 Nyeri perut (-), Panas badan (-), Lemas(-), pusing (-), Ma/mi (+), BAB/BAK (+)

USG : Uterus : 7,6x4,3 Gambaran echoic intrauteri sinistra dan retrouteri tampak gambaran hiperechoic dengan batas tidak tegas dengan gambaran coksigis 3s St.Present T : 110/70 mmHg N : 80 x/menit R : 18 x/menit tax: 36,30C St. General Mata: an-/THT: dbn Tho: dbn Abd~st.gin St ginekologi Abd : f ut ttb, NT (-), dist(-), BU (+) N Vag: Lochia (+), perdarahan aktif (-)

Ab. Infeksiosa + post kuretase H-0 + Anemia

Metil ergotamin 2 ampul

Ab. Infeksiosa + post kuretase H-1 + Anemia

- Metil ergotamin 2 ampul - Amoksilin 3x1 - Asam mefenamat - Metil ergotamine 2x1 - SF 1x1 - BPL KIE: - Kontrol poliklinik

3.8 Kronologis Kasus

22

BAB IV PEMBAHASAN Pasien datang dengan keluhan perdarahan pervaginam terus menerus sejak 20 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, setelah dilakukan kuretase di klinik (11 Juli 2011). Pasien juga mengeluhkan nyeri perut bagian bawah, perut terasa kaku serta demam dan menggigil sejak 2 minggu SMRS. Pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas hingga pasien tidak dapat beraktivitas. Pasien mengatakan terlambat haid selama 3 bulan. Pasien pernah melakukan tes kehamilan sendiri dan hasilnya positif satu bulan yang lalu. Pasien mengatakan sebelum kuret pasien berulang kali minum ragi dan sprite, serta ke tukang urut untuk menggugurkan kandungannya. Dari anamnesis, keluhan perdarahan pervaginam post tindakan kuretase yang terjadi terus menerus selama 20 hari dengan riwayat tanda-tanda kehamilan sebalumnya dan usia kehamilan <20 minggu pada kasus, jika disesuaikan dengan tinjauan pustaka menunjukkan kemungkinan adanya sisa jaringan dalam uterus akibat abortus inkomplit sebagai penyebab perdarahan karena kontraksi dinding rahim yang tidak sempurna. Selain itu, pada kasus pasien mengeluhkan nyeri perut bagian bawah, demam dan menggigil sejak 2 minggu SMRS. Berdasarkan tinjauan pustaka, adanya keluhan tersebut menunjukkan adanya tanda-tanda infeksi genital (uterus dan sekitarnya) yang dapat terjadi pada abortus infeksiosa yang sering terjadi karena abortus inkomplit terutama pada kasus abortus provokatus kriminalis. Pada pemeriksaan tanda vital pada pasien ditemukan keadaan umum yang lemah, dengan suhu tubuh 38 C, tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 100 x/menit, dan respirasi 24 x/menit. Dari pemeriksaan fisik pada mata ditemukan konjungtiva pucat, pada abdomen tidak teraba fundus uteri dan terdapat nyeri tekan supra simfisis. Pemeriksaan inspekulo vagina ditemukan Flx (+), fl (-), p (-), livide (+), dan vaginal toucher ditemukan Flx (+), fl (-), p (-), Nyeri goyang (+). Penemuan tanda klinis pada kasus melalui pemeriksaan fisik menunjukkan adanya tandatanda infeksi. Selain itu, terdapat pula penurunan tekanan darah dan tanda klinis anemia yang dapat disebakan oleh perdarahan yang terjadi terus menerus. Infeksi pada kasus abortus infeksiosa terjadi dapat disebabkan oleh adanya sisa jaringan yang mempengaruhi mediator inflamasi antara lain TNF-, Interleukin 1-6, PAF, leukotrine, tromboxane A-2, kinin, trombin, MDF, dan -endorfin. Selain itu disebutkan terdapat keterlibatan aktivasi endotel

23

pembuluh darah dan .struktur organisme patogen pada uterus dan daerah sekitarnya, bahkan dapat menyebar ke seluruh tubuh sehingga menyebabkan peritonitis, sepsis dan syok. Penyakit lain sebagai penyebab perdarahan dan infeksi perlu dipertimbangkan dalam mendiagnosis pasien. Adanya penyakit infeksi akut (pneumonia, malaria) atau penyakit kronis (diabetes mellitus, hipertensi kronis, penyakit liver/ginjal kronis) dapat harus disingkirkan terlebih dahulu melalui anamnesa yang baik dan terperinci. Penting juga diketahui bagaimana perjalanan penyakitnya jika memang pernah menderita infeksi berat, seperti apakah telah diterapi dengan tepat dan adekuat. Ketidakjelasan secara klinis adanya diabetes melitus atau gangguan kronis pada hepar atau ginjal dapat dibantu dengan pemeriksaan gula darah acak/ 2 jam pp, tes fungsi hati/ LFT (AST/ALT) maupun tes fungsi ginjal/ RFT (BUN/SC). Untuk eksplorasi kausa, pemeriksaan-pemeriksaan diatas dapat dikerjakan. Selain itu pemeriksaan penunjang berupa ultrasonografi (USG) dan darah lengkap sangat penting dilakukan untuk kasus abortus. Pada kasus, dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kemungkinan penyebab perdarahan dan penyakit sistemik lainnya sebagai peneyebab infeksi. Selain itu, dari pemeriksaan laboratorim LFT dan RFT ditemukan dalam batas normal. Pada pemeriksaan darah lengkap, dapat ditemukan kadar WBC meningkat/leukositosis (23,59) yang mendukung adanya proses inflamasi (dalam tubuh dan kadar Hb yang rendah (5,9) yang menunjukkan perdarahan yang bermakna. Pemeriksaan USG (28/7/2011) menunjukkan adanya sisa jaringan intra uterus. Hal tersebut semakin memperkuat bahwa sisa jaringan tersebut merupakan penyebab terjadinya perdarahan pervaginam post kuretase. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien maka diagnosis kerja mengarah pada abortus inkomplit + abortus infeksiosa + anemia. Pada saat datang ke rumah sakit (28/7/2011), berdasarkan keadaan klinis pasien maka penatalaksanaan yang dilakukan adalah masuk rumah sakit, IVFD RL loading 3 flash 30 tts/menit, Ketorolac inj 1 Amp, Amoxicilin 3x1, Gentamicin 3x1, Metronidazole 3x1, Parasetamol 4x1. Hal ini sesuai dengan tinjauan pustaka bahwa pemberian cairan bertujuan untuk memperbaiki keadaan umum pasien dan sebagai akses intravena untuk pemberian obat injeksi. Selain itu diberikan pula terapi kombinasi 3 jenis antibiotik pada kasus abortus infeksiosa (ampicilin, gentamicin dan metronidazole). Pemberian ketolorolac pada kasus bertujuan sebagai analgetik dan parasetamol sebagai antipiretik. Karena pasien juga mengalami anemia dengan penuruna kadar hemoglobin yang sangat rendah maka pada kasus diberikan transfusi PRC 4 kolf bila KU baik sampai kadar Hb > 8 g/dL. Selanjutnya pasien 24

dipantau sampai keadaan umumnya stabil. Pemantauan ini sangat penting sebagai persiapan tindakan kuretase. Berdasarkan tinjauan pustaka, tindakan kuretase pada kasus abortus infeksiosa dapat dilakukan jika keadaan umum pasien stabil dan temperatur tubuh normal. Pada kasus kuretase dilakukan setelah keadaan pasien stabil (2/8/2011) dimana keadaan umum baik, tidak ada panas badan, kadar WBC 10,91 dan kadar Hb 9,7. Kuretase bertujuan untuk mengeluarkan sisa jaringan intra uteri yang menyebabkab terjadinya perdarahanan pervaginam pada kasus. Setelah dilakukan kuretase, pasien diberikan medikamentosa yaitu golongan uterotonika methylergometrin 3 x 5 mg per oral selama lima hari, antibiotika amoxilin 3 x 500 mg per oral selama lima hari, asam mefenamat sebagai analgetik 3x500 mg dan SF sebagai vitamin 2x1 tablet. Pada prinsipnya perlu dikakukan melakukan penilaian mengenai keadaan umum pasien/ vital sign meliputi nadi, tekanan darah dan suhu, selanjutnya diperiksa apakah ada tanda-tanda syok (pucat, keringat banyak, tekanan darah turun, nadi cepat) setelah tindakan kuretase dilakukan terutama 2 jam post kuretase untuk menghindari komplikasi seperti perdarahan ringan sampai berat, infeksi, dan kelainan fungsi pembekuan darah. Prognosis pada kasus ini adalah mengarah ke baik, karena dengan kuretase berhasil mengeluarkan semua sisa jaringan sehingga resiko perdarahan menjadi sangat minimal, setelah observasi dua jam pasca kuretase tidak didapatkan keluhan dan keadaan umum pasien stabil. Namun, pada pasien ini tetap harus diwaspadai kemungkinan terjadinya infeksi atau tanda-tanda perburukan karena adanya penyulit infeksi sebelumnya. Oleh karena itu, KIE yang baik pada pasien dan keluarga sangat diperlukan untuk mengenali tanda perburukan dan disarankan untuk kontrol ke poliklinik 1 minggu setelah keluar dari rumah sakit. Selain itu, pada kasus ini disarankan untuk memakai alat kontrasepsi non hormonal dan non mekanik sebagai salah satu cara untuk mengurangi angka insiden abortus juga sangat diperlukan. Dan digunakan selama kurang lebih 3 bulan untuk memberi kesempatan uterus berkembang dengan baik sebelum digunakan lagi sebagai tempat implantasi setelah terjadi fertilisasi. Uraian diatas penting disampaikan kepada pasien agar ia dapat memahami apa kirakira yang melatarbelakangi penyakitnya. Pilihan lain yang dapat disarankan adalah mengenai perilaku seks bertanggung jawab. Oleh karena itu, konseling pada pasien ini perlu melibatkan pihak lain khususnya keluarga terdekat untuk ikut memberi dukungan kepada pasien.

25

BAB V SIMPULAN

Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kemampuan kandungan, dan sebagai batasan digunakan kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat badan anak kurang dari 500 gram. Abortus infeksiosus ialah abortus yang disertai infeksi pada alat genital. Kejadian ini merupakan salah satu komplikasi dari tindakan abortus yang paling sering terjadi apalagi bila dilakukan kurang memperhatikan asepsis dan antisepsis. Kasus adalah permpuan, 19 tahun dengan keluhan utama perdarahan pervaginam post kuretase yang disertai tanda-tanda infeksi, serta gejala klinis anemia. Dari pemeriksaan penunjang laboratorium ditemukan leukositosis dan penurunan kadar hemoglobin. Sedangkan pemeriksaan USG ditemukan adanya sisa jaringan intrauteri. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan didukung oleh pemeriksaan penunjuang maka pasien didiagnosis dengan abortus inkomplit + abortus infeksiosa + anemia. Penatalaksanaan yang diberikan pada kasus ini adalah MRS, pemberian terapi cairan, analgetik, antipiretik dan kombinasi 3 jenis antibiotik, serta transfuse PRC untuk menangani anemia pada pasien. Setelah kedaan umum stabil dilakukan tindakan kuretase pada pasien untuk mengeluarkan sisa jaringan. Selanjutnya, pasien diberikan terapi oral berupa antibiotic, uretronika, analgetik dan vitamin serta dimonitoring vital sign dan keluhan pasca kuretase. Karena keadaan pasien membaik pasca kuetase maka pasien dapat dipulangkan dengan KIE mengenai pengobatan, kemungkinan yang dapat terjadi, dan mencegah kasus yang sama terjadi lagi. Mengingat adanya kemungkinan komplikasi infeksi sistemik, pasien dengan kasus abortus Infeksiosus perlu segera mendapat pengelolaan yang adekuat kerena dapat menjadi infeksi yang lebih luas selain di sekitar alat genitalia juga ke rongga peritoneum, bahkan dapat ke seluruh tubuh (sepsis) dan dapat jatuh ke dalam syok septik.

26

DAFTAR PUSTAKA 1. Hanifa W, dkk. 1999. Kelainan Dalam Lamanya Kehamilan. Ilmu Kebidanan. Edisi 2. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. Hal : 302 12 2. Sulaiman S, dkk. 2005. Kelainan Lama Kehamilan. Obstetri Patologi. Penerbit EGC. Jakarta. Hal 1 9 3. Sarwono P. 2010. Perdarahan pada Kehamilan Muda. Ilmu Kebidanan Edisi 4. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. Hal: 473 4. Anonim, 2007. Abortus inkomplit. www.jevuska.com/2007/04/11/abortus-inkomplit. (Accesed : 6th August 2011) 5. Anonim. 2008. Statistik Aborsi. http://forum.aborsi.org/. (Accesed : 2011) 6. Anonim. 2008. Abortus Incomplete. http://www.duniasex.com/forum/archive/index.php. (Accesed : 6th August 2011) 7. Martin L. Pernoll. 2001. Early Pregnancy Complication. Benson and Pernolls Handbook of Obstetri and gynecology. Chapter 10. 10th Ed. McGraw-Hill Company. New York. Pp 295 307 8. Cuningham, M. G., et al. 2005. Abortion. Williams Obstetrics. Section 3. 22nd Ed. McGraw Hill Company. New York. Pp: 231 52 9. Yosef. 1996. Perdarahan Selama Kehamilan. Cermin Dunia Kedokteran, nomor: 112, Jakarta. Hal 32 5 10. Anonim. 2008. Abortus. www.rofiqahmad.wordpress.com. (Accesed : 6th August 2011) 11. Anonim. 2008. Gugur Kandungan. www. wikipedia.org/wiki/gugurkandungan. (Accesed : 6th August 2011) 12. Gulardi H, Norovono W. 1999. Kelainan pada Lamanya Kehamilan. Cakul Obgyn Plus. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 13. Yasin S. 2006. Penanganan Kebidanan Abortus Inkomplit. www.siaksoft.net. (Accesed : 6th August 2011) 14. Anonim. 2011. Kuretase. http://galleries-askeb.blogspot.com/2011/05/makalahkuretase.html. (Accesed : 6th August 2011) 6th August

27