Anda di halaman 1dari 14

Karsinoma nasofaring (KNF) adalah keganasan yang berasal dari epitel atau mukosa dan kripta yang melapisi

permukaan nasofaring.7,16 Di Indonesia maupun di Asia Tenggara, KNF dilaporkan sebagai tumor paling sering ditemukan diantara keganasan di daerah kepala dan leher.16,17 Di Indonesia, menempati urutan ke-4 diantara keganasan yang terdapat di seluruh tubuh. Santosa (1988) mendapatkan jumlah 716 (8,46%) penderita KNF berdasarkan data patologi yang diperoleh di Laboratorium Patologi anatomi FK Unair Surabaya (1973 1976) diantara 8463 kasus keganasan di Seluruh tubuh. Di Bagian THT Semarang mendapatkan 127 kasus KNF dari tahun 2000 2002.18 Berdasarkan klasifikasi histopatologi, KNF dibagi menjadi WHO1, WHO2 dan WHO3. WHO1 adalah karsinoma sel skuamosa dengan keratinisasi, WHO2 gambaran histologinya karsinoma tidak berkeratin dengan sebagian sel berdiferensiasi sedang dan sebagian lainnya dengan sel yang lebih kearah diferensiasi baik. WHO3 adalah karsinoma yang sangat heterogen, sel ganas membentuk sinsitial dengan batas sel tidak jelas7,19. Jenis KNF yang banyak dijumpai adalah WHO2 dan WHO3. Di bagian THT Semarang mendapatkan 112 WHO2 dan WHO3 dari 127 kasus KNF.18 KNF dapat terjadi pada setiap usia, namun sangat jarang dijumpai penderita di bawah usia 20 tahun dan usia terbanyak antara 45 54 tahun. Laki-laki lebih banyak dari wanita dengan perbandingan antara 2 3 : 1.16,18,20 Sampai sekarang etiologi KNF belumlah jelas benar, akan tetapi virus Epstein-Barr (EBV) dinyatakan sebagai etiologi utama penyebab KNF7,16 dan faktor lain seperti genetik serta lingkungan yang mengandung bahan karsinogenik dinyatakan sebagai faktor pendukung. EBV hampir dapat dipastikan sebagai penyebab KNF, namun kenyataannya tidak semua individu yang terinfeksi EBV akan berkembang menjadi KNF. Menurut hasil

penelitian menyatakan faktor pendukung seperti lingkungan, genetik sangat menentukan timbulnya KNF.7,21 Sistem klasifikasi stadium KNF yang dipakai saat ini ada beberapa macam antara lain menurut UICC, AJCC atau sistem Ho. Pada tahun 1997 AJCC dan UICC mengeluarkan sistem klasifikasi stadium terbaru yaitu edisi ke-5, menggantikan edisi ke-4 (1988). Berikut ini adalah sistem klasifikasi stadium menurut AJCC/UICC 199722 : Stadium T (ukuran/luas tumor): T0 T1 T2 Tak ada kanker di lokasi primer Tumor terletak/terbatas di daerah nasofaring Tumor meluas ke jaringan lunak oraofaring dan atau ke kavum nasi. T2a T2b T3 T4 Tanpa perluasan ke ruang parafaring Dengan perluasan ke parafaring

Tumor menyeberang struktur tulang dan/atau sinus paranasal Tumor meluas ke intrakranial, dan/atau melibatkan syaraf kranial, hipofaring, fossa infratemporal atau orbita.

Limfonodi regional (N) : N0 N1 N2 N3 Tidak ada metastasis ke limfonodi regional Metastasis unilateral dengan nodus < 6 cm diatas fossa supraklavikula Metastasis bilateral dengan nodus < 6 cm, diatas fossa supraklavikula Metastasis nodus : N3a N3b Metastasis jauh (M) : > 6 cm meluas sampai ke fossa supraklavikula

M0 M1

Tak ada metastasis jauh Metastasis jauh

Pembagian stadium berdasarkan klasifikasi TNMnya disusun sebagai berikut seperti pada tabel 2 berikut ini : Tabel 2 Stadium KNF T1 N0 N1 N2 N3 M1 I IIB III IVB IVB T2a IIA IIB III IVB IVB T2b IIB IIB III IVB IVB T3 III III III IVB IVB T4 IVA IVA IVA IVB IVB

Penderita KNF umumnya (60 90%) datang berobat di klinik sudah stadium lanjut7,20 dengan gejala penyebaran diluar nasofaring. Tumor primer di nasofaring sudah T3 atau T4 jarang dengan T1 atau T2. Gejala klinik meliputi gejala hidung dan telinga, saraf dan gejala dari penyebaran tumor ke kelenjar limfe serfikal. Gejala hidung berupa ingus campur darah berulang biasanya sedikit bercampur ingus kental, kadang-kadang ada sumbatan hidung dan suara sengau. Gejala telinga adalah rasa penuh tak enak, kadang tuli akibat oklusi tuba Eustachi, atau otitis media serosa. Adinolodewo18 mendapatkan 59,4%, Rauf (1977) 73,5% dan Adinolodewo mendapatkan 72,5%. Tumor meluas ke intra kranial melalui foramen laserum menimbulkan kerusakan pada grup anterior yaitu saraf III, IV, VI yang disusul saraf V bila melewati foramen ovale yang menyebabkan pandangan diplopi. Kerusakan saraf ke V menyebabkan neuralgia trigeminal. Penjalaran ke foramen jugulare mengenai sekumpulan saraf otak yaitu saraf IX sampai saraf XII serta saraf simpatikus leher yang menuju ke orbita. Tjegeg

mendapatkan kelainan neurologik antara 29 53%. Metastasis ke kelenjar getah bening leher profunda sering dijumpai, yaitu sekitar 60 93% dan dapat dijumpai unilateral, kontra lateral atau sering kali bilateral.20,23 Diagnosis klinis didasarkan pada hasil anamnesis, gejala klinis tumor dan kelainan di nasofaring. Perubahan mukosa nasofaring mudah dinilai dengan menggunakan endoskop. Tampak jelas perubahan berupa penonjolan mukosa, peradangan, ulseratif disertai perdarahan ringan. Pemeriksaan radiologis CT scan (computerized tomographic scanning) atau magnitic resonance imaging (MRI) merupakan pemeriksaan yang lebih informatif terhadap kelainan nasofaring. Diagnosis histopatologi spesimen biopsi nasofaring dengan mikroskop cahaya maupun mikroskop elektron merupakan standard baku emas untuk menegakkan diagnosis.21,84

Terapi radiasi KNF Sampai saat ini radioterapi masih merupakan pilihan utama pengobatan KNF.5-7 Pertimbangan pemilihan radiasi sebagai pengobatan pilihan utama didasarkan pada dua pertimbangan yaitu pertama bahwa secara histopatologi kebanyakan KNF 75%-95% dari jenis karsinoma undifferentiated (WHO3) dan karsinoma non keratinisasi (WHO2) yang tergolong radioresponsif apalagi pada stadium awal,7 kedua karena letak KNF yang sulit dicapai melalaui metoda pembedahan. KNF juga cenderung menginfiltrasi jaringan sekitar sehingga operasi yang bersih dengan prinsip operasi luas (wide excision) sulit dilaksanakan. Radioterapi pada pengobatan KNF dilakukan dengan dua cara yaitu radiasi eksternal dan radiasi internal (brakiterapi). Brakiterapi adalah suatu metode penyinaran langsung ke

daerah nasofaring dengan jalan memasukkan suatu alat berupa implan intertisial atau inserasi intrakavitas secara temporal pada ruang nasofaring.31 Pengobatan KNF dengan radiasi menggunakan sinar gama untuk mematikan atau menghilangkan (eradikasi) seluruh sel kanker yang ada di nasofaring dan metastasisnya di kelenjar getah bening leher.24-26 Radiasi eksternal diberikan secara homogen pada daerah nasofaring dan sekitarnya yang meliputi fosa serebri media, dasar tengkorak, koana dan daerah parafaring sepertiga leher bagian atas. Radiasi diberikan dari arah lateral kanan dan kiri serta ditambah dari arah depan bila ada perluasan tumor ke hidung dan sekitarnya.27

Radiasi dengan pesawat Co60 yang memancarkan sinar (gama) diberikan beberapa kali dengan dosis terbagi (fraksinasi), yaitu radiasi dosis 200 cGy setiap fraksi pemberian 5 kali seminggu selama 67,5 minggu. Dosis yang dibutuhkan untuk eradikasi tumor tergantung dari banyaknya sel kanker (besarnya tumor). Tumor yang masih dini (T1 dan T2) dapat diberikan radiasi menggunakan Cobalt 60 dengan dosis sebesar 200 220 cGy per fraksi, 5 kali seminggu tanpa istirahat mencapai dosis total 6000 6600 cGy dalam 6 minggu.26 Sedangkan untuk KNF dengan ukuran tumor yang lebih besar (T3 dan T4) dianjurkan diberikan dosis total radiasi pada tumor primer di nasofaring yang lebih tinggi yaitu 7000 7500 cGy.28 Selain radiasi eksternal, booster dapat diberikan bila masih didapatkan residu tumor dengan area diperkecil hanya pada tumornya saja sebesar 1000 1500 cGy sehingga mencapai dosis total 7500 8000 cGy. Booster ini umumnya diberikan dengan cara radiasi internal (brakiterapi).

Respons radioterapi KNF

Sudah sejak lama kita ketahui bahwa pengukuran keberhasilan suatu terapi di bidang onkologi adalah dengan menilai angka respon tumor (tumor respone rate), kemampuan hidup bebas penyakit (disease free survival) dan angka kemampuan hidup keseluruhan (overall survival). Penilaian respons tumor terhadap terapi radiasi yang diberikan dianjurkan untuk dilakukan minimal 4 6 minggu pasca terapi (WHO Offset Publication No. 48 tahun 1979, dikutip Affandi, 1992). Meskipun sering kali didapatkan regresi tumor yang cepat sebagai respons radioterapi, namun dilaporkan sering kali juga mengalami kekambuhan. Respon tumor KNF pada radioterapi bervariasi, rata-rata respons secara keseluruhan berkisar antara 25% 65%. Kegagalan kontrol lokal (local failure) pada radioterapi KNF stadium lanjut sangat tinggi sekitar 50% 80%. Dengan radioterapi kemampuan hidup keseluruhan (overall survival) pasien KNF berkisar 50%. Angka kemampuan hidup 5 tahun (5-years survival rate) pada stadium awal berkisar antara 50-90%, sedangkan untuk stadium lanjut (stadium III dan IV) angka kemampuan hidup 5 tahun berkisar 17-60%.29 Menurut Hussey tindakan biopsi pasca radioterapi untuk memastikan residu tumor secara histopatologi dapat meningkatkan risiko radionekrosis pada re-radiasi. Atas dasar pertimbangan ini maka tindakan biopsi nasofaring pasca radioterapi pada KNF dengan indeks mitosis tinggi atau tumbuh progresif sebaiknya hanya dilakukan bila tampak nyata adanya masa tumor di nasofaring. Sedangkan untuk KNF dengan pertumbuhan yang lambat, bila tidak dijumpai tumor residif atau gejala klinis yang nyata dianjurkan melakukan biopsi setelah 10 12 minggu.26 Faktor-faktor yang mempengaruhi respons KNF terhadap radiasi antara lain keadaan umum, kadar Hb, sistem imun, biologi tumor, derajat diferensiasi, jenis histopatologi dan

dosis.24,26 Keadaan umum pada saat menjalani radioterapi menentukan respons sel terhadap radiasi. Kadar hemoglobin yang rendah mempengaruhi oksigenasi sel kanker. Sel kanker yang hipoksik lebih radioresisten.28,30 Hal ini akan menurunkan prognosis penderita. Status imunologi CMI (cell mediated immunity) dilaporkan mempengaruhi respons KNF terhadap radioterapi. Penderita dengan respons imun seluler rendah sebelum radioterapi dan tetap rendah pasca terapi mempunyai prognosis jelek.32,33

I. PENDAHULUAN Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas yang paling banyak dijumpai di antara tumor ganas THT di Indonesia, dimana karsinoma nasofaring termasuk dalam lima besar tumor ganas dengan frekwensi tertinggi, sedangkan di daerah kepala dan leher menduduki tempat pertama. Tumor ini berasal dari fossa Rosenmuller pada nasofaring yang merupakan daerah transisional dimana epitel kuboid berubah menjadi epitel skuamosa.1,2,3,4 Massa dalam nasofaring seringkali tenang sampai massa ini mencapai ukuran yang cukup mengganggu struktur sekitarnya. Diagnosis dini menentukan prognosis pasien, namun cukup sulit dilakukan, karena nasofaring mempunyai tempat yang cukup tersembunyi sehingga jarang diketahui dini. Penanganan karsinoma nasofaring sampai saat ini masih merupakan suatu problem, hal ini karena etiologi yang masih belum pasti, gejala dini yang tidak khas serta letak nasofaring yang tersembunyi, sehingga diagnosis sering terlambat.1,2,3,4 Pada stadium dini, radioterapi masih merupakan pengobatan pilihan yang dapat diberikan secara tunggal dan memberikan angka kesembuhan yang cukup tinggi. Pada stadium lanjut, diperlukan terapi tambahan kemoterapi yang dikombinasikan dengan radioterapi.2,3,5 II. INSIDEN Insiden yang paling tinggi adalah pada ras mongoloid di Asia dan China selatan, sedangkan di Indonesia maupun di asia tenggara. Di hongkong, insidensinya 28,5% kasus per 100.000 pria dan 11,2 per 100.000 wanitaDi singapura, diantara orang-orang cina insidensinya 18,1 kasus per 100.00 pria an 7,4 kasus per 100.000 wanita.6 Insiden karsinoma nasofaring di Indonesia mempunyai angka kejadian yang cukup tinggi, yakni, 4,7% kasus baru per tahun per 100.000 penduduk.Catatan dari berbagai rumah sakit menunjukkan bahwa karsinoma nasofaring menduduki urutan ke empat setelah kanker leher rahim, kanker payudara dan kanker kulit. 7

III. EPIDEMIOLOGI Penyakit ini banyak ditemukan pada ras cina terutama yang tinggal di daerah selatan. Ras mongloid merupakan faktor dominan dalam munculnya kanker nasofaring, sehingga sering timbul di negara-negara asia bagian selatan. Penyakit ini juga ditemukan pada orang-orang yang hidup di daerah iklim dingin, hal ini diduga karena penggunaan pengawet nitrosamine pada makanan-makanan yang mereka simpan.8 IV. ETIOLOGI Kaitan antara virus Epstein-Barr dan konsumsi ikan asin dikatakan sebagai penyebab utama timbulnya penyakit ini. Kebiasaan untuk mengkonsumsi ikan asin secara terus menerus mulai dari masa kanak-kanak, merupakan mediator utama yang dapat mengaktifkan virus ini sehingga menimbulkan karsinoma nasofaring.1,3,4,9 Mediator di bawah ini dianggap berpengaruh untuk timbulnya karsinoma nasofaring yaitu : 1. Ikan asin, makanan yang diawetkan dan nitrosamin. 2. Keadaan sosio-ekonomi yang rendah, lingkungan dan kebiasaan hidup. 3. Sering kontak dengan zat-zat yang dianggap karsinogen, seperti : benzopyrenen benzoanthracene gas kimia asap industri asap kayu beberapa ekstrak tumbuhan 4. Ras dan keturunan 5. Radang kronis daerah nasofaring V. ANATOMI Nasofaring merupakan suatu rongga dengan dinding kaku di atas, belakang dan lateral yang secara anatomi termasuk bagian faring. Ke anterior berhubungan dengan rongga hidung melalui koana dan tepi belakang septum nasi, sehingga sumbatan hidung merupakan gangguan yang sering timbul. Ke arah posterior dinding nasofaring melengkung ke superoanterior dan terletak di bawah os sfenoid, sedangkan bagian belakang nasofaring berbatasan dengan ruang retrofaring, fasia pre vertebralis dan otot-otot dinding faring. Pada dinding lateral nasofaring terdapat orifisium tuba eustakius dimana orifisium ini dibatasi superior dan posterior oleh torus tubarius, sehingga penyebaran tumor ke lateral akan menyebabkan sumbatan orifisium tuba eustakius dan akan mengganggu pendengaran. Ke arah posterosuperior dari torus tubarius terdapat fossa Rosenmuller yang merupakan lokasi tersering karsinoma nasofaring. Pada atap nasofaring sering terlihat lipatan-lipatan mukosa yang dibentuk oleh jaringan lunak sub mukosa, dimana pada usia muda dinding postero-superior nasofaring umumnya tidak rata. Hal ini disebabkan karena adanya jaringan adenoid.3,4 Di nasofaring terdapat banyak saluran getah bening yang terutama mengalir ke lateral bermuara di kelenjar retrofaring Krause (kelenjar Rouviere).10,11,12,13 Batas : posterior C1-2 molle

anterior posterior inferior

: : :

koane setinggi dinding

/ columna atas

nares vertebralis palatum

superior : basis cranii (os occipital & sphenoid) - lateral : fossa Rosenmulleri kanan dan kiri (dibentuk os maxillaris & sphenoidalis) Dorsal dari torus tubarius didapati cekungan yang disebut fossa Rosenmulleri , Nasofaring merupakan bagian nasal dari faring yang terletak posterior dari kavum nasi. Yang disebut kanker nasofaring adalah kanker yang terjadi di selaput lendir daerah ini, tepatnya pada cekungan Rosenmuelleri dan tempat bermuaranya saluran Eustachii yang menghubungkan liang telinga tengah dengan ruang faring.11,12,13 VI. PATOFISIOLOGI Infeksi virus Epstein-Barr dapat menyebabkan karsinoma nasofaring. Hal ini dapat dibuktikan dengan dijumpai adanya keberadaan protein-protein laten pada penderita karsinoma nasofaring. Pada penderita ini sel yang terinfeksi oleh EBV akan menghasilkan protein tertentu yang berfungsi untuk proses proliferasi dan mempertahankan kelangsungan virus di dalam sel host. Protein laten ini dapat dipakai sebagai petanda (marker) dalam mendiagnosa karsinoma nasofaring, yaitu EBNA-1 dan LMP-1, LMP- 2A dan LMP-2B. Selain itu, dibuktikan oleh hasil penelitian Khrisna dkk (2004) dalam Rusdiana (2006) terhadap suku Indian asli bahwa EBV DNA di dalam serum penderita karsinoma nasofaring dapat dipakai sebagai biomarker pada karsinoma nasofaring primer. Hubungan antara karsinoma nasofaring dan infeksi virus Epstein-Barr juga dinyatakan oleh berbagai peneliti dari bagian yang berbeda di dunia ini . Pada pasien karsinoma nasofaring dijumpai peninggian titer antibodi anti EBV (EBNA-1) di dalam serum plasma. EBNA-1 adalah protein nuklear yang berperan dalam mempertahankan genom virus.7,9,14 Untuk penentuan stadium dipakai sistim TNM menurut UICC dan AJCC (2002, Edisi VI). 9 Tumor Primer (T) Tx = tumor primer yang belum dapat dipastikan T0 = Tidak tampak tumor Tis= Karsinoma in situ T1 = Tumor berada di nasofaring T2 = Tumor memperpanjang ke jaringan lunak di orofaring dan/atau fossa nasal. T2a = Tanpa extensi parafaringeal T2b= Dengan extensi parafaringeal T3 = Tumor menyerang struktur tulang dan/atau sinus paranasal T4 = Tumor dengan extensi intracranial dan/atau keterlibatan CNs, fossa infratemporal, hipofaring, atau orbit. Kelenjar Limfe Regional (N) Nx = Kelenjar limfe tidak teraba N0 = Tidak ada metastase kelenjar limfe regional N1 = Metastase unilateral kelenjar limfe, dimensi terbesar ? 6cm, diatas fossa clavicular N2 = Metastase bilateral kelenjar limfe, dimensi terbesar ? 6cm, diatas fossa clavicular N3 = Metastase pada kelenjar limfe N3a= Dimensi lebih dari 6cm N3b= Extensi fossa supraclavicular Jarak Metastase (M) Mx = Metastatis jauh tak teraba M0 = Tidak ada metastasis jauh M1 = Terdapat metastasis jauh Stadium menurut AJCC/UICC, Sebagai berikut: Stadium 0 :

Tis, Stadium T1 dan Stadium T2A, Stadium T1, T2, T2a, T2b, T2b, Stadium T1, T2a, T2b, T3, T3, T3, Stadium T4, T4, T4, Stadium IVB Stadium IVB T, N, M1 VII. DIAGNOSIS

N0, I N0 IIA N0, IIB N1, N1, N1, N0, N1, III N2, N2, N2, N0, N1, N2, IVA N0, N1, N2, T, N3, dan

M0 : N0 : M0 : M0 M0 M0 M0 M0 : M0 M0 M0 M0 M0 M0 : M0 M0 M0 MO

A. Pemeriksaan klinis ,3,9 Gejala klinis karsinoma nasofaring dapat dibagi menjadi 4 kelompok yaitu:3 1. Gejala nasofaring, berupa epistaksis ringan, pilek, atau sumbatan hidung. 2. Gejala Telinga, berupa tinnitus, rasa tidak nyaman sampai nyeri telinga 3. Gejala saraf, berupa gangguan saraf otak , seperti diplopia, parestesia daerah pipi, neuralgia trigeminal, paresis/paralisis arkus faring, kelumpuhan otot bahu, dan sering tersedak. 4. Gejala atau metastasis di leher, berupa benjolan di leher. B. Pemeriksaan Radiologi 1. Foto Polos Kepala Cervical 12 Foto polos untuk menentukan atau melihat karsinoma nasofaring didalam basis skull. 2. CTScan CT Scan dapat digunakan untuk melihat mengetahui keberadaan tumor sehingga tumor primer yang tersembunyi pun akan ditemukan. CT scan juga dapat melihat staging dan bisa melihat konsistensi daripada tulang.12 3. MRI MRI dapat digunakan untuk melihat konsistensi tumor dan MRI dapat membedakan intensitas tinggi mukosa dari inrensitas sinyal yang lebih rendah dari torus tubarius dan porsio intrapharyngeal dari otot levator palatini.12

C. Pemeriksaan Patologi anatomi Dari pemeriksaan secara mikroskopis low power, gambaran PA pada karsinoma nasofaring memperlihatkan syncytial pattern dari sel atipik dengan nucleus vesikuler ovoid, nucleus prominent, dan indistinct pinggir sel yang sebagian besar sudah terdapat infiltrasi radang dari sel limfosit dan beberapa eosinophil. 16 Gambar 7: Gambaran PA karsinoma nasofaring: memperlihatkan syncytial pattern dari sel atipik dengan nucleus vesikuler ovoid, nucleus prominent, dan indistinct pinggir sel yang sebagian besar sudah terdapat infiltrasi radang dari sel limfosit dan beberapa eosinophil: dikutip dari kepustakaan 16. VIII. DIAGNOSIS BANDING A. Juvenile Angiofibroma nasofaring3 Tumor jinak pembuluh darah di nasofaring yang secara histologis jinak namun secara klinis bersifat ganas karena berkemampuan merusak tulang dan meluas ke jaringan di sekitarnya. Umumnya ditemukan pada anak-anak dan dewasa muda. B. Adenocarcinoma 9 Kanker yang berasal dari jaringan kelenjar. IX. PENATALAKSANAAN Radioterapi hingga sekarang masih merupakan terapi utama dan pengobatan tambahan yang dapat diberikan berupa bedah diseksi leher, pemberian tetrasiklin, interferon, kemoterapi, dan vaksin antivirus. Perhatian terhadap efek samping dari pemberian radioterapi seperti, mulut terasa kering, jamur pada mulut, rasa kaku di leher, sakit kepala, mual dan muntah kadangkadang dapat timbul. Oleh karena itu dapat dianjurkan pada penderita untuk membawa air minum dalam aktivitas dan berusaha menjaga kebersihan pada mulut dan gigi. Pemberian vaksin pada penduduk dengan resiko tinggi dapat dilakukan untuk mengurangi angka kejadian penyakit ini pada daerah tersebut.7 A. Radioterapi. Sampai saat ini radioterapi masih merupakan pilihan utama pengobatan KNF.Pertimbangan pemilihan radiasi sebagai pengobatan pilihan utama didasarkan pada dua pertimbangan yaitu pertama bahwa secara histopatologi kebanyakan KNF 75%-95% dari jenis karsinoma undifferentiated (WHO3) dan karsinoma non keratinisasi (WHO2) yang tergolong radioresponsif apalagi pada stadium awal,7 kedua karena letak KNF yang sulit dicapai melalaui metoda pembedahan. KNF juga cenderung menginfiltrasi jaringan sekitar sehingga operasi yang bersih dengan prinsip operasi luas (wide excision) sulit dilaksanakan. Radioterapi pada pengobatan KNF dilakukan dengan dua cara yaitu radiasi eksternal dan radiasi internal (brakiterapi). Brakiterapi adalah suatu metode penyinaran langsung ke daerah nasofaring dengan jalan memasukkan suatu alat berupa implan intertisial atau inserasi intrakavitas secara temporal pada ruang nasofaring. Pengobatan KNF dengan radiasi menggunakan sinar gama untuk mematikan atau menghilangkan (eradikasi) seluruh sel kanker yang ada di nasofaring dan metastasisnya di kelenjar getah bening leher. Radiasi eksternal diberikan secara homogen pada daerah nasofaring dan sekitarnya yang meliputi fosa serebri media, dasar tengkorak, koana dan daerah parafaring sepertiga leher bagian atas. Radiasi diberikan dari arah lateral kanan dan kiri serta ditambah dari arah depan bila ada perluasan tumor ke hidung dan sekitarnya.6 Radiasi dengan pesawat Co60 yang memancarkan sinar ? (gama) diberikan beberapa kali dengan dosis terbagi (fraksinasi), yaitu radiasi dosis 200 cGy setiap fraksi pemberian 5 kali seminggu selama 67,5 minggu. Dosis yang dibutuhkan untuk eradikasi tumor tergantung dari banyaknya sel kanker (besarnya tumor). Tumor yang masih dini (T1 dan T2) dapat diberikan radiasi menggunakan Cobalt 60 dengan dosis sebesar 200 220 cGy per fraksi, 5

kali seminggu tanpa istirahat mencapai dosis total 6000 6600 cGy dalam 6 minggu.6 Sedangkan untuk KNF dengan ukuran tumor yang lebih besar (T3 dan T4) dianjurkan diberikan dosis total radiasi pada tumor primer di nasofaring yang lebih tinggi yaitu 7000 7500 cGy. Selain radiasi eksternal, booster dapat diberikan bila masih didapatkan residu tumor dengan area diperkecil hanya pada tumornya saja sebesar 1000 1500 cGy sehingga mencapai dosis total 7500 8000 cGy. Booster ini umumnya diberikan dengan cara radiasi internal (brakiterapi).6 Respons radioterapi KNF Sudah sejak lama kita ketahui bahwa pengukuran keberhasilan suatu terapi di bidang onkologi adalah dengan menilai angka respon tumor (tumor respone rate), kemampuan hidup bebas penyakit (disease free survival) dan angka kemampuan hidup keseluruhan (overall survival). Penilaian respons tumor terhadap terapi radiasi yang diberikan dianjurkan untuk dilakukan minimal 4 6 minggu pasca terapi (WHO Offset Publication No. 48 tahun 1979, dikutip Affandi, 1992). 6 Meskipun sering kali didapatkan regresi tumor yang cepat sebagai respons radioterapi, namun dilaporkan sering kali juga mengalami kekambuhan. Respon tumor KNF pada radioterapi bervariasi, rata-rata respons secara keseluruhan berkisar antara 25% 65%. Kegagalan kontrol lokal (local failure) pada radioterapi KNF stadium lanjut sangat tinggi sekitar 50% 80%. Dengan radioterapi kemampuan hidup keseluruhan (overall survival) pasien KNF berkisar 50%. Angka kemampuan hidup 5 tahun (5-years survival rate) pada stadium awal berkisar antara 50-90%, sedangkan untuk stadium lanjut (stadium III dan IV) angka kemampuan hidup 5 tahun berkisar 17-60%.6 Menurut Hussey tindakan biopsi pasca radioterapi untuk memastikan residu secara histopatologi dapat meningkatkan risiko radionekrosis pada re-radiasi. Atas dasar pertimbangan ini maka tindakan biopsi nasofaring pasca radioterapi pada KNF dengan indeks mitosis tinggi atau tumbuh progresif sebaiknya hanya dilakukan bila tampak nyata adanya masa tumor di nasofaring. Sedangkan untuk KNF dengan pertumbuhan yang lambat, bila tidak dijumpai tumor residif atau gejala klinis yang nyata dianjurkan melakukan biopsi setelah 10 12 minggu.6 Faktor-faktor yang mempengaruhi respons KNF terhadap radiasi antara lain keadaan umum, kadar Hb, sistem imun, biologi tumor, derajat diferensiasi, jenis histopatologi dan dosis. Keadaan umum pada saat menjalani radioterapi menentukan respons sel terhadap radiasi. Kadar hemoglobin yang rendah mempengaruhi oksigenasi sel kanker. Sel kanker yang hipoksik lebih radioresisten. Hal ini akan menurunkan prognosis penderita. Status imunologi CMI (cell mediated immunity) dilaporkan mempengaruhi respons KNF terhadap radioterapi. Penderita dengan respons imun seluler rendah sebelum radioterapi dan tetap rendah pasca terapi mempunyai prognosis jelek.6,17,18 B. Kemoterapi Kemoterapi sebagai terapi tambahan pada karsinoma nasofaring ternyata dapat meningkatkan hasil terapi. Terutama diberikan pada stadium lanjut atau pada keadaan kambuh.17,18,19 C. Operasi Tindakan operasi pada penderita karsinoma nasofaring berupa diseksi leher radikal dan nasofaringektomi. Diseksi leher dilakukan jika masih ada sisa kelenjar pasca radiasi atau adanya kekambuhan kelenjar dengan syarat bahwa tumor primer sudah dinyatakan bersih yang dibuktikan dengan pemeriksaan radiologik dan serologi. Nasofaringektomi merupakan suatu operasi paliatif yang dilakukan pada kasus-kasus yang kambuh atau adanya residu pada nasofaring yang tidak berhasil diterapi dengan cara lain.17,18,20 X. PROGNOSIS

Prognosis karsinoma nasofaring secara umum tergantung pada pertumbuhan lokal dan metastasenya. Karsinoma skuamus berkeratinasi cenderung lebih agresif daripada yang non keratinasi dan tidak berdiferensiasi, walau metastase limfatik dan hematogen lebih sering pada ke-2 tipe yang disebutkan terakhir. Prognosis buruk bila dijumpai : limfadenopati, stadium lanjut, tipe histologik karsinoma skuamus berkeratinasi.21 Daftar Pustaka 1. Adams GL. Penyakit-penyakit nasofaring dan orofaring. Dalam: Adams, Boies, dan Higler, editors. Boies: Buku ajar penyakit THT Edisi VI. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran; 1997. hal. 320-55. 2. Lee NY dan Chao KS. Nasopharynx. Dalam: Chao KS, editors. Practical essentials of intensity modulated radiation therapy Edisi II. Philadelphia: Lippincoot Williams & Wilkins; 2005. hal. 137-41. 3. Mansjoer A. Karsinoma Nasofaring. Dalam: Arif,Kuspuji,Rakhmi,Wahyu,dan Wiwiek, editors. Kapita selekta kedokteran Edisi III. Jakarta: Media Aesculapius; 2001. hal. 110-11. 4. Magan Y. Solusi Sehat Mencegah & Mengatasi Kanker. Jakarta: PT. Agromedia Pustaka; 2009. hal 22-24. 5. Kian K. dan Adam S. Nasopharynx. Radiotherapy For Head and Neck Cancer. Jakarta: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. hal. 85-87 6. Kris. Kanker nasofaring. Medicastore. [serial on line]. 2009 Mei. [cited 2010 jan 10]. Available from URL : http://www.medicastore.com/tht-kl/karsinoma/ 7. Marnansjah Daini Rachman. Sinus Paranasal dan Mastoid. Dalam: Iwan Ekayuda, editors. Radiologi diagnostik Edisi II. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2005. hal. 431-45. 8. Tarigan T. Kanker nasofaring. Klikdokter. .[serial on line]. 2008. [cited 2010 jan 10]. Available from URL: http://www.klikdokter.com/illness/detail/61 9. Lo S. Nasopharynx, Squamous Cell Carcinoma. Emedicine. .[serial on line]. 2009. [cited 2010 jan 10]. Available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/384425-overview 10. Liston SL. Embriologi, anatomi, dan fisiologi rongga mulut faring, esophagus dan leher. Dalam: Adams, Boies, dan Higler, editors. Boies: Buku ajar penyakit THT Edisi VI. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran; 1997. hal. 263-71. 11. Faiz O dan Moffat D. Nasofaring. Dalam: At a glance anatomi. Jakarta: Erlangga; 2004. hal 135. 12. Steven dan Theodore. Nasopharynx. Dalam: Text book of radiation oncology Edisi II. Philadelphia: Saunders; 2004. hal. 376-84. 13. Susworo R. kanker nasofaring epidemiologi dan pengobatan mutakhir. Library [serial on line]. 2004. [cited 2010 jan 10]. Available from URL :. http://library.usu.ac.id/karsinoma/nasofaring. 14. Elhy. Karsinoma nasofaring. Medicine and Linux [serial on line]. 2008 [cited 2010 jan 10]. Available from URL :http://medlinux.blogspot.com 15. Mafee MF. Nasopharyngeal carcinoma. Dalam: Mahmud, Galdino, Minerva, Editors. Imaging of the head and neck. Stuttgart: Thieme; 2005. hal 569-72. 16. George S. Nasopharyngeal carcinoma. Medscape [serial on line]. 2008 [cited 2010 jan 10]. Available from URL : http://medscape.com/viewarticle/571674_3 17. Rachman MD. Bahaya radiasi dan pencegahannya. Dalam: Iwan ekayuda, editors. Radiologi Diagnostik Edisi II. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2005. hal. 25-29. 18. Machous BD. Pendekatan Diagnostik Tumor Padat. Dalam: Aru, editors. Buku Ajar Penyakit Dalam Edisi IV Jilid II. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. hal. 819-23. 19. Prayogo N. Manajemen Metastase Kanker Ke Tulang. Dalam: Aru, editors. Buku Ajar

Penyakit Dalam. Edisi IV Jilid II . Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. hal. 891-94. 20. Bomford K. Radiation interactions with matter. Dalam: Walter dan Miller, editors. Textbook of Radiotherapy Edisi VI. Philadelphia: Chuchill Livingstone; 2005. hal. 37-41 21. Budiyanti C. Karsinoma nasofaring. wordpress [serial on line]. 2008 [cited 2010 jan 15]. Available from URL : http://ackogtg.wordpress.com/2008/07/31/kanker-nasofaring/