PROVIDER MANAGEMENT PADA ASURANSI KESEHATAN BERBASIS MANAGED CARE

L u c y L u s t ian i

Sanur, 20 22 Oktober 2010

AGENDA
Latar Belakang Managed Care Provider Management Penutup

LATAR BELAKANG
Perusahaan Asuransi Jiwa Swasta Produk UNGGULAN Asuransi Kesehatan Berbasis Managed Care International dan National Coverage Provider sesuai Plan

MANAGED CARE:
satu sistem penyelenggaraan jaminan pemeliharaan kesehatan yang mengintegrasikan pelayanan kesehatan dan pembiayaannya
PENGENDALIAN BIAYA
upaya membandingkan antara realisasi pelaksanaan kegiatan (kondisi) dengan kebijakan/ketentuan perusahaan (criteria) disertai langkah tindak lanjut perbaikan

VS
MANAGED CARE PENGELOLAAN PELKES TRADISIONAL

Provider terseleksi Akses ke Spesialis dengan ketentuan Preventive Care Totally Handle Care

Provider bebas Akses bebas Acute Illness/injury Partial

Berbagi Risk dengan Provider

Prospective review of treatment Health promotion prog.

Asuransi full risk

Retrospective review Tidak ada

Hub. Erat penyelenggara dg provider

Telusur analisis data utilisasi, cost, quality

Sebatas reimbursement
Sebatas data klaim

MANAGED CARE
Pelayanan Kesehatan

Premi Benefit Mutu Pelayanan

Pengendalian

Biaya

PESERTA

PROVIDER

INSURANCE

PENYEBARAN PESERTA
INSTITUSI/ 1.657 Institusi PESERTA 929.071 jiwa PROPINSI
33

KOTA/KAB

360

KOMPOSISI PROVIDER
NO 1 2 PROVIDER Dokter InHealth Dokter Spesialis JUMLAH 1.925 432

3
4 6 7 8 9 10 11

Dokter Gigi
Klinik Rumah Sakit Apotik Laboratorium Optikal PMI Puskesmas JUMLAH

413
519 864 1.067 139 476 125 308 6.268

PENYEBARAN PROVIDER
Jawa Timur 16% Daerah Lain 42%
Jawa Barat 13%

Jawa Tengah 12% DKI 5% Sumut 6% Kaltim 6%

PERLUASAN PROVIDER
MAPPING PROVIDER/PESERTA POTENSI PASAR USULAN INSTITUSI/ PERMOHONAN PROVIDER

KENDALI MUTU
Standarisasi Pelayanan Medis (SOP, standarisasi obat) Standarisasi non medis ( prosedur dan pembayaran klaim, penanganan keluhan)

KENDALI BIAYA
Seleksi provider yang mempunyai komitmen Menerapkan sist. Pembiayaan dan pola tarif)

Pengendalian dan Peningkatan Mutu (melalui akreditasi dan manajemen mutu pelayanan) Kepuasan peserta dan provider

Menerapkan risk n profit sharing

Pengesahan dan pengesahan terhadap pelayanan

UR

SELEKSI PROVIDER

KRITERIA
UMUM
Administrasi Fasilitas/Sarana

Tergantung KHUSUS Jenis Provider

SISTEM PEMBIAYAAN
KAPITASI BUDGET

FFS

Perjanjian Kerja Sama

Tersentrali Geografis sir Tersebar

Masa Berlaku

sosialisasi

pedoman

HUBUNGAN KEMITRAAN indikator pelayanan rewards

mal praktek

indikator pelayanan

PERPANJANGAN PKS

kepuasan peserta

dll

IT
SIST.BIAYA AKSES PESERTA ERM

EWS

EIS (UR)

PENUTUP
Aktifitas
Dapat

yang berkelanjutan

dan sebaiknya dilakukan oleh asuransi kesehatan swasta kepada peserta

Keberpihakan