P. 1
Askep Encephalitis

Askep Encephalitis

|Views: 857|Likes:
Dipublikasikan oleh Widy Dianing

More info:

Published by: Widy Dianing on Sep 16, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/05/2013

pdf

text

original

Asuhan Keperawatan pada Kasus Encephalitis (Meningitis ensefalitis, Toksoplasmosis Ensefalitis

)
Oleh: Mugi Hartoyo, MN

06/14/11

Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo

1

Pendahuluan
 

Ensefalitis adalah peradangan akut otak yang disebabkan oleh infeksi virus. Terkadang ensefalitis dapat disebabkan oleh infeksi bakteri, seperti meningitis yang disebut meningitis ensefalitis, atau komplikasi dari penyakit lain seperti rabies (disebabkan oleh virus) atau sifilis (disebabkan oleh bakteri). Penyakit parasit dan protozoa seperti toksoplasmosis, malaria, atau primary amoebic meningoencephalitis, juga dapat menyebabkan ensefalitis (yang disebut dengan toksoplasmosis ensefalitis) pada orang yang sistem kekebalan tubuhnya kurang. Kerusakan otak terjadi karena otak terdorong terhadap tengkorak dan menyebabkan kematian.

06/14/11

Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo

2


Encephalitis adalah proses inflamasi akut mengenai otak. Infeksi virus yg paling umum terjadi dan penyebab terpenting, dg lebih dari 100 jenis virus Gejala:
     

Fever/demam Headache/sakit kepala Behavioral changes/perubahan perilaku Altered level of consciousness/gangguan tingkat kesadaran Focal neurologic deficits/defisit saraf fokal Seizures/kejang

Insiden 3.5-7.4 per 100,000 orang per tahun

06/14/11

Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo

3

ETIOLOGI 1.  Virus DNA terdiri dari herpes virus hominis. sitomegalovirus (kongenital atau didapat). rubella pada bayi baru lahir. virus ebstein-Barr. 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 4 . Virus  Virus RNA terdiri dari campak. varissela zooster. mumps. enterovirus (penyebab paling sering ). variola.

campak. toksoplasmolisis. influensa. sifilis. TB. Para dan pasca infeksi misal pada penyakit spesifik : campak. pertusis. rubella. Non Viral Mikoplasma. hepatitis. influenza Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 5 06/14/11 . rabies. trikinosis dan ekinokokus.ETIOLOGI     2. jamur misalnya kriptokokosis. Pemberian vaksin : vaksin pertusis.

ETIOLOGI 3. Penyebab lain  Invansi langsung cairan serebro spinal selama punksi lumbal 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 6 .

human herpes virus 6 Adenovirus Influenza A Enterovirus. Epstein-Barr virus. varicella zoster virus. Virus St. Virus West Nile encephalitis. Louis encephalitis. Western dan Venzuelan equine encephalitis. poliovirus Measles. and rubella virus Rabies Arbovirus – Contoh: Virus Japanese encephalitis. virus tick borne encephalitis Bunyavirus – Contoh: Virus La Crosse strain of California Reovirus – Contoh: Virus Colorado tick fever Arenavirus – Contoh: Virus lymphocytic choriomeningitis 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 7 . mumps. cytomegalovirus. Virus Eastern. HSV-2.Penyebab Virus Encephalitis           Herpes virus – HSV-1.

Infeksi vertebrata terjadi ketika arthropoda/serangga yg terinfeksi menggigit 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 8 .Apakah Arbovirus itu?    Arbovirus = virus arthropoda-borne (melalui serangga) Arbovirus hidup di alam melalui transmisi antara host bertulang belakang (manusia) yg rentan melalui gigitan serangga terinfeksi.

gov/ncidod/dvbid/arbor/schemat.cdc.06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 9 http://www.pdf .

Louis encephalitis  West Nile   Togaviridae Eastern equine encephalitis  Western equine encephalitis   Bunyaviridae  La Crosse encephalitis Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 10 06/14/11 .Arbovirus Utama yang That Menyebabkan Encephalitis  Flaviviridae Japanese encephalitis  St.

06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 11 .

com/images/library/healthtips/july02/westnilea.jpg 12 06/14/11 . Middle East. North America.walgreens. Central America Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo http://www.West Nile Virus     Flavivirus Primary host – wild birds Principal arthropod vector – mosquitoes Geographic distribution Africa. Australia. Europe. Western Asia.

Louis Encephalitis    Flavivirus Paling sering melalui transmisi nyamuk ke manusia Penyebab epidemik flaviviral encephalitis 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 13 .St.

yang berkembang di persawahan. Louis encephalitis Penyebab terpenting dr arboviral encephalitis di dunia. Nyamuk yg terinfeksi menyebarkan virus ke manusia dan binatang lain selama proses makan.Japanese Encephalitis    Flavivirus yg berhubungan dg St. Ditularkan melalui nyamuk culex. Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 14 06/14/11 .000 kasus dilaporkan tiap tahun.  Nyamuk terinfeksi setelah menggigit babi dan burung liar yg terinfeksi virus Japanese encephalitis. dg lebih dr 45.

06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 15 .Sejarah Encephalitis Jepang       1800an – ditemukan di Japan 1924 –epidemic di Jepang. 30.000 kasus dilaporkan tiap tahun. 6125 kasus. 3797 meninggal. 1948 – menyebar di Japan 1949 – menyebar di Korea 1966 – menyebar di China Saat ini – Prevalensi di Asia Tenggara.000-50.

1970-1998 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 16 .Distribusi Encephalitis Jepang di Asia.

Eastern Equine Encephalitis   Togavirus Disebabkan oleh virus yg ditransmisi ke manusia dan kuda melalui gigitan nyamuk terinfeksi. 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 17 .

La Crosse Encephalitis    Bunyavirus Rata-rata 75 kasus per tahun dilaporkan ke CDC Sebagian besar kasus terjadi pada anak-anak di bawah 16 tahun 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 18 .

Molekul Biologi Virus yang Menyebabkan Encephalitis Virus Flaviviridae: West Nile Virus • Togaviridae: Eastern and Western Equine Encephalitis • Bunyaviridae: La Crosse Virus • 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 19 .

Louis encephalitis • Virus West Nile 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 20 .Flavivirus • Virus Japanese Encephalitis • Virus St.

06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 21 .Gambar Virus West Nile diisolasi dari Jaringan Otak Gagak Hitam.

Togavirus  Family: Togaviridae  Genus: Alphavirus Struktur Alphavirus 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 22 .

htm .cdc.gov/ncidod/dvbid/westnile/conf/February_2003.Siklus Transmisi adalah Kunci Weaponization (Serangan) Mosquito vector Incidental infections West Nile virus Bird reservoir hosts Incidental infections 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 23 http://www.

virus eoxsackie. Russian spring summer enchepalitis. Golongan Enterovirus : Polimiyelitis. Eastern Equine enchepalitys. Infeksi virus yang bersifat epidemik a. Golongan Virus ARBO : Western equine enchepalitis. Murray Valley enchepalitis. virus ECHO b.KLASIFIKASI  1. Japanese B enchepalitis Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 24 06/14/11 . st louis enchepalitis.

limfomagranuloma. mumps. herpes zooster. Infeksi virus yang bersifat sporadik : rabies. limpocityc choviomeningitis dan sejenios lain yang dianggap disebabkan oleh virus tetapi belum jelas 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 25 .KLASIFIKASI … lanjutan  2. herpes simplek.

KLASIFIKASI … lanjutan

3. Ensefalitis pasca infeksi : pasca morbili, pasca varisiela, pasca rubella, pasca vaksinia, pasca mononukleosis infeksious dan jenis – jenis infeksi traktus respiratorius yang tidak spesifik

06/14/11

Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo

26

Riwayat Pasien

 

Perjalanan yg baru dialami dan konteks geografik:  Africa → Cerebral malaria  Asia → Japanese encephalitis  High risk regions of Europe and USA → Lyme disease Gigitan binatang terkini → Tick borne encephalitis atau Rabies. Pekerjaan:  Pekerja di hutan  Petugas kesehatan, kemungkinan terpapar penyakit infeksi.
Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 27

06/14/11

Riwayat pasien … lanjutan.

Iklim
 

Japanese encephalitis sering terjadi selama musim hujan. Infeksi Arbovirus lebih sering terjadi selama musim panas dan gugur.
Immunosuppressi disebabkan oleh penyakit dan/ pengobatan. Transplantasi Organ → infeksi Opportunistic HIV → infeksi CNS

Faktor Predisposisi:
  

HSV-2 encephalitis dan Cytomegalovirus infection (CMV)

 

Drug ingestion dan/penyalahgunaan obat Trauma

06/14/11

Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo

28

Tanda awal/Initial Signs      Headache/sakit kepala Malaise/rasa tidak enak badan Anorexia/nafsu makan turun Nausea dan Vomiting/mual muntah Abdominal pain/nyeri abdomen 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 29 .

Penyimpangan Mental :      Hallusinasi Agitasi Perubahan kepribadian/personality change Gangguan perilaku/behavioral disorders Psychosis   Focal atau general seizures/kejang pada >50% kasus yg parah. Defisit neurologis. Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 30 06/14/11 . Status mental – bingung. disorientasi. delirium.Perkembangan Tanda Gejala/Developing Signs    Perubahan LOC – mild lethargy sampai deep coma.

  Gangguan neurologi fokal/focal neurological disturbance.  Pergerakan Involuntar  Defisit saraf kranial (ocular palsi. Paling umum: Aphasia  Ataxia /hilang keseimbangan  Hemiparesis dg reflexs tendon hyperactiv.Tanda-tanda Neurologik. facial weakness)  06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 31 .

Penyebab Lain Encephalopathy             Anoxic/Ischemic conditions Metabolic disorders Nutritional deficiency Toxic (Accidental & Intentional) Systemic infections Critical illness Malignant hypertension Mitochondrial cytopathy (Reye’s and MELAS syndromes) Hashimoto’s encephalopathy Traumatic brain injury Epileptic (non-convulsive status) CJD (Mad Cow) Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 32 06/14/11 .

Differential Diagnosis  Bedakan Etiology     (1) Bacterial infection and other infectious conditions (2) Parameningeal infections or partially treated bacterial meningitis (3) Nonviral infectious meningitides where cultures may be negative (e. tumor. tuberculous. lesi tidak terdiagnosis setelah scan.. atau respon yg buruk terhadap acyclovir.g. fungal. parasitic. or syphilitic disease) (5) Meningitis secondary to noninfectious inflammatory diseases Dapat membedakan perdarahan subdural.   MRI  Biopsy   Tanda-tanda klinik dapat membedakan virus encephalitis 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 33 . dan thrombosis sinus Untuk pasien yg semakin memburuk.

Fever Headache AMS Focal Neurologic Signs Types of seizures Blood: Leukocytosis CSF: Pleocytosis EEG: Diffuse slowing MRI Encephalopathy Uncommon Uncommon Steady deterioration Uncommon Generalized Uncommon Uncommon Common Often normal Encephalitis Common Common May fluctuate Common Both Common Common +Focal Focal Abn.Differential Diagnosis cont. 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 34 .

Clinical Considerations Radiology 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 35 .

MRI 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 36 .

MRI 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 37 .

Clinical Considerations Laboratory Diagnosis 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 38 .

 Virus jarang ditemukan di CSF   Kurang dari setengah teridentifikasi  Polymerase Chain Reaction techniques  Deteksi DNA virus khusus pada CSF 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 39 .Laboratory Diagnosis  Diagnosis didasarkan pada CSF Normal nilai glucose  Tidak ada bacteria pada culture.

Clinical Considerations Treatment 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 40 .

dan berikan Doxycycline. 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 41 . Gambaran demam gunung batu (Rocky Mountain) harus diwasdai.Treatment   Acyclovir diberikan sebelum pasien koma dan dilanjutkan sedikitnya 10 hari utk dampak terapi yg maksimal.

Diazepam 0.5 mg/Kg BB/24 jam untuk mengurangi peradangan 4.Treatment  1. Fenobarbital 5-8 mg/Kg BB/24 jam untuk mencegah kejang 2.1-0.5-2. Manitol 1. Deksametason 0. Asiklovir 10 mg/kgBB/hari IV setiap 8 jam jika ada ensefalitis herpes Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 42 06/14/11 .0 g/Kg BB selama 30-60 menit mengeluarkan oedema otak/PTIK 5.2 mg/Kg BB jika kejang-kejang sering / terus terjadi 3.

dan kejang/convulsi memerlukan treatmen. tekanan intracranial dimonitor dalam hubungannya dengan pengaliran CSF. Tidak lebih dr 20 mL/hari dari CSF harus diambil dari satu sisi utnuk mencegah pergeseran mendadak isi intra kranial.     Outcome nya biasanya jelek.  Jika ada bukti pembesaran ventrikel. Monitoring ICP. electrolyte tidak seimbang. kontrol hyperventilasi. dan dexamethasone.   Pasien dg oedema cerebral jangan overhydrasi. 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 43 . Untuk oedema cerebral yang parah menyebabkan herniasi. tepukan berulang subdural setiap hari melalui sutura biasanya membantu. berikan mannitol.Therapy Pendukung   Demam. eksplorasi pembedahan terhadap eksisi membran subdural diindikasikan. dehydrasi. Untuk bayi dg effusi subdural. Jika effusi muncul setelah 3 sampai 4 minggu penepukan/tapping.

gangguan psychic 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 44 . vertigo. headache. peningkatan ICP setelah pengobatan.Dexamethasone     Synthetik dari steroid adrenocortical Potensi memberikan efek anti-inflammasi Injeksi Dexamethasone via IV kemudian IM Efek samping: convulsi.

Glasgow Coma Scale         Test Eye Opening          Response ____Score None 1 To pain 2 To verbal stimuli 3 Spontaneously 4 Best None 1 Verbal Incomprehensible words 2 Response Inappropriate words 3 Disoriented conversation 4 Oriented conversation 5 Best None 1 Motor Abnormal extension 2 Response Abnormal flexion 3 Flexion withdrawal 4 Localizes pain 5 ______________Obeys commands _________6 _ Total score 3-15 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 45 .

Clinical Considerations Vaccination 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 46 .

Vaksinasi    Tidak ada untuk sebagian besar Encephalitis Japanese Ensefalitis (JE)  91% efektif  Derivat sel Vero vaksin telah dikembangkan di Cina  2 juta dosis diproduksi setiap tahun di China dan Jepang Vaksin JE lain sedang dalam pengembangan 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 47 .

Pengendalian infeksi/ Infection Control  CDC’s “Tiga cara untuk menurunkan Resiko Terkena Virus West Nile” Hindari gigitan serangga  Mosquito-proof /pasang anti nyamuk rumah anda  Bantu komunitas/lingkungan anda  06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 48 .

Pencegahan Endemic : Hindari gigitan serangga    Oleskan larutan anti nyamuk Pakaian dapat membantu mengurangi gigitan serangga Waspada terhadap jam-jam puncak nyamuk 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 49 .

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA ENSEFALITIS  A. nadi menurun.Keterbatasan aktifitas yang ditimbulkan oleh kondisinya Tanda : Ataksia. PENGKAJIAN 1. disritmia. misalnya endokarditis. takikardi. takanan nadi berat (berhubungan dengan peningkatan TIK berpengaruh pada pusat vasomotor. keterbatasan dalam rentang gerak 2. kelemahan secara umum. AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT Gejala : Perasaan tidak enak/ malaise. Tanda : TD meningkat. kelumpuhan. gerakan infolunter. SIRKULASI Gejala : adanya riwayat kardiopatologi. 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 50 .

turgor kulit jelek. gangguan pertumbuhan BB kurang dari 80%. kesulitan menelan Tanda : muntah. 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 51 . ELIMINASI Tanda : adanya inkontenensia atau retensi 4. MAKANAN DAN CAIRAN Gejala : anoreksia. ukuran LLA menurun.PENGKAJIAN 3. membrane mukosa kering.

kaku pada persarafan yang terkena. status mental letargi sampai kebingungan yang berat bahkan koma. 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 52 . Tanda : mata anishokor atau tidak bereaksi terhadap cahaya (tanda peningkatan TIK). kejang umum atau local. perubahan pada fungsi motoris dan sensoris.PENGKAJIAN 5. kehilangan sensasi (kerusakan pada saraf cranial). NEUROSENSORIS Gejala : sakit kepala (merupakan gejala pertama dan biasanya berat). timbul kejang. hemiparase atau hemiplegi.

nyeri pada tenggorokan. ketegangan pada leher. rambut kepala nampak kering. 8. saluran nafas dan frekuensi nafas menurun.PENGKAJIAN 6. tipis dan mudah rontok. PERNAFASAN Gejala : adanya riwayat infeksi sinus/paru Tanda : peningkatan kerja pernafasan. anak sangat kurus. NYERI/ KENYAMANAN Gejala : sakit kepala (berdenyut dengan hebat terutama pada frontal). INTEGRITAS EGO Tanda : penampilan dan muka terlihat tua. 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 53 . Tanda : perilaku distraksi atau gelisah 7.

Resiko trauma berhubungan dengan kejang. 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 54 . Nyeri akut : sakit kepala berhubungan dengan peningkatan tekana vaskuler serebral. muntah). Hipertermi berhubungan dengan efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adequate (anoreksia.DIAGNOSA KEPERAWATAN       Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan adanya oedema serebral.

Kriteria hasil : a. Mendemonstasikan status sirkuasi yang ditandai dengan : • Tekanan systole dan diastole daam rentang yang diharapakan. tidak ada gerakan infolunter.INTERVENSI 1. Menunjukan fungsi sensori motori cranial yang utuh: tingkat kesadaran baik. NOC : Status sirkulasi.  Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan perfusi jaringan serebral kembali efektif. 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 55 . • Tidak ada ortostatik hipertensi • Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK (tidak lebih dari 15 mmHg) b. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan adanya oedema serebral.

Monitor jumah drainage cairan serebrospinal e. Monitor suhu f. Kolaborasi pemberian antibiotic 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 56 . Catat respon pasien terhadap stimulus c. Monitor TIK dan respon neurologist terhadap aktifitas d. NIC : Monitor TIK a. Monitor tekanan perfusi serebral b.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri berkurang NOC : Pain level Kriteria hasil a. Menggunakan metode non farmakologi untuk mengurangi nyeri c. Mampu mengontrol nyeri b. 2. Nyeri akut berhubungan dengan factor infeksi. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 57 06/14/11 . Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan managemen nyeri d.

 NIC : Pain management a. Observasi reaksi abnormal dari ketidaknyamanan b. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri e. Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 58 06/14/11 . Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien c. Ajarkan tehnik non farmakologi d. Tingkatkan istirahat.

Tidak adaperubahan warna kulit dan tidak ada pusing 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 59 . Suhu tubuh dalam rentang normal b. Hipertermi berhubungan dengan efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan suhu tubuh dalam batas normal NOC : Thermoregulation Kriteria hasil : a. Nadi dan respirasi dalam batas normal c. 3.

Monitor tanda – tanda vital d. Monitor tanda – tanda hipertermi atau hipotermi c. Monitor warna dan suhu kulit e. NIC : Temperature Regulation Intervensi : a. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 60 06/14/11 . Monitor suhu tubuh minimal setiap 2 jam b.

Asupan nutrisi yang adequate b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adequate (anoreksia. Energy yang dihasilkan d. Asupan makanan dan cairan yang adequate c. 4. muntah) Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi NOC : Nutrition status Kriteria hasil : a. Berat badan tidak turun secara dratis 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 61 .

BB pasien dalam rentang normal b. NIC : Nutrition Monitoring Intervensi : a. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi d. kusam dan mudah patah f. Monitor kalori dan intake nutrisi 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 62 . Monitor turgor kulit e. Monitor rambut kering. Monitor adanya penurunan berat badan c.

Memperagakan pengguanaan alat bantu untuk mobilisasi Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 63 06/14/11 . NOC : Joint movement active Kriteria hasil : a. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah d. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan mobilitas fisik kembali normal. 5. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas c. Klien meningkat dalam aktifitas fisik b.

 NIC :Exercise therapy : ambulation Intervensi : a. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi. Kaji kemampuan klien dalam mobiisasi c. Monitor TTV sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan b. Dampingi pasien dan saat mobilisasi Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 64 06/14/11 . Beri dan Bantu jika pasien membutuhkan d. berikan bantuan jika diperlukan. e.

Resiko trauma berhubungan dengan kejang Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan resiko trauma dapat dikurangi. 6. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada. Klien mampu menjelaskan cara/metode untuk mencegah cedera c. e. NOC : Risk control Kriteria hasil a. Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah cedera. Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 65 06/14/11 . Klien terbebas dari cedera b. Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/ perilaku sosial d.

Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 66 06/14/11 . Memberikan penerangan yang cukup e. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih c. Mengontrol lingkungan dari kebisingan. Membatasi pengunjung d. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabot) b. Menganjurkan keluarga untuk menemani f. NIC : Manajemen lingkungan Intervensi : Sediakan lingkungan yang aman bagi klien a.

Mendemonstasikan status sirkuasi yang ditandai dengan : • Tekanan systole dan diastole daam rentang yang diharapakan.EVALUASI  1. Menunjukan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran baik. Kriteria hasil : a. • Tidak ada ortostatik hipertensi • Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK (tidak lebih dari 15 mmHg) b. Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 67 06/14/11 . Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan adanya oedema serebral. tidak ada gerakan infolunter.

Menggunakan metode non farmakologi untuk mengurangi nyeri c. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 68 06/14/11 . Mampu mengontrol nyeri b. Nyeri akut berhubungan dengan faktor infeksi. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan managemen nyeri d. Kriteria hasil : a.EVALUASI  2.

Suhu tubuh dalam rentang normal b. Hipertermi berhubungan dengan efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus Kriteria hasil : a. Nadi dan respirasi dalam batas normal c.EVALUASI  3. Tidak adaperubahan warna kulit dan tidak ada pusing 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 69 .

Asupan makanan dan cairan yang adequate c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adequate ( anoreksia. Berat badan tidak turun secara dratis 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 70 . Asupan nutrisi yang adequate b.EVALUASI  4. muntah ) Kriteria hasil : a. Energy yang dihasilkan d.

Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas c. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah d. Klien meningkat dalam aktifitas fisik b.EVALUASI  5. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler Kriteria hasil : a. Memperagakan pengguanaan alat bantu untuk mobilisasi Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 71 06/14/11 .

Klien terbebas dari cedera b. Klien mampu menjelaskan cara/metode untuk mencegah cedera c. Resiko trauma berhubungan dengan kejang Kriteria hasil a. 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 72 . Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/ perilaku social d.EVALUASI  6. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada. e. Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah cedera.

TERIMA KASIH 06/14/11 Askep Ensefalitis by Mugi Hartoyo 73 .

 8053801.7944  .98-:.

.7:8 80-.3:8.05. /.3 3.382802.2:9073108 .98 %4.3:/.20.890736:303.-.7:8 /97..340.:9.

.

98-:.7944  . 8053801.

3../.05. .7. #.3.3./.:3 .:3/.9.748803..98 :3. 7.7:8 #.8:8507 9.30  $0-.9./ 907.9..8:8 907../5...9.3-08..547./5. -.

.

7944  .98-:. 8053801.

3/089073 %4.89073.7/.7/.0..3 3...40:44'7:8 .7/.05.98 W :3.00890'7:8 .98'7:8 ..74880'7:8 W .3/089073 6:303.0.00890'7:8 W %4...0.0..7/.7/..05.74880'7:8 :3.7/.89073.3030-.-.

.

98-:. 8053801.7944  .

30803.98 W '7:8$9 4:803.7:8 W '7:8.98 W '7:80890 .05...05.5..

.

98-:.7944  . 8053801.

7'7:80890/84.9.8/.73.7 ..2 ..2-..3 9.

.

 8053801.98-:.7944  .

2%4.7:8 ..7/.%4.7:8 .7:8 $97:9:7 5...0 03:85..

.

7944  . 8053801.98-:.

.3828.310.:3.947 3./039. 0.$:8%7.543.9438 0890./.943 $07.9438 .310.474898 3./039.7:8 7/70807.3.3 486:94.0.

.

98-:.7944  995. 8053801.

.

 ./. 4.

/4/.3.

/.-/.

08930.

431..

7*  92 .0-7:.

443.7:8.'.98 .89073 6:3003.003.5.3080 03.$$  3108.98 894:803..3'7:8# 08907306:30 03.905/02 .98 :77.05.98 .7:8!42098 .385738:220703.3-0781.7:8 - 443.98  #:88.0 .05.05.05.05.7:8 048.98 .339074.05.

.

98-:.7944  . 8053801.

$$ . .9.7.3:9.-08  075088250 07508448907  2142.5/80-.7:8909.3800348.8 .3:42.4.-. 2:258 254.340.7:8.98547.3  3108.3.4203398/./7.3.5-0:2 0.3 /.3-0781.

.

7944  .98-:. 8053801.

. 5.. 5.247- 5..985..780.3038 038 310897.8....947:8.8.39/..8. 5.8..3  3801.83.7:-0.$$ .8. 24343:048831084:8/.9:870857. .8.3:9.85081 .31085.

.

7944  . 8053801.98-:.

.803 !07..7.3/&$20 /80.05.070-7.8080.3 !09:..3-.3 !007.5..2/.9.9!.2.7:/.3.1 17..308003.-08 !007..39075.3 02:33.80 9.3-3.9 3108  .9.7503.343908047.98 787043841 :7450.39073%. 8..-473003.5.#.: #.98./:9.05.9.

.

 8053801.7944  .98-:.

/80.3 2 .2:825.340503.308003./80.3::7  .5.05.8/.-.947!70/85488 22:348:557088/80-.95.3:9..2.7:80-8073907.2:82:.3 31087-4.3.988073907.803 .#.9/.2.3.

05.5034-.3  %7.943 '  7:308943/.98/.33108 55479:389.3. '3108$ $' $' 03.9.39420.385.39.8 7.4.7:8310.

.:2.34-.:3.503. .9 %7..

.

98-:. 8053801.7944  .

.%..3/..

$38 0.39./..0.

80.905..8. ..

-.3 3470.7./.8.03.9/.

39:7:3 .3./.:80..18:2.3'4293.

2:39.3. -/423.5.2:.

307.-/4203 .

.

7944  .98-:. 8053801.

3..3/.!0702-.3%. 0.

0. $9. .:83.78./.8 9.8 !0325.9:82039../005.42.25..3.3  2/09.3.0453$38 !07:-.3039. -3:3 /07:2 /847039.8 !07:-.3057-.

3:.:.9.30 .3507.507843..

80:708.488 4..47.9.../847/078 !8.:0307.-0.

 018930:7448 . .0.8:8 5.35.7./.

.

 8053801.7944  .98-:.

3/.330:74414. %..%.3/.3/.3:. 9.0:744 .

14..30:744... 9.0 !..8.3:2:2 5.3. /89:7-.

75. 4.3088 ..33..3..7088/70108903/43507..0.1 7.7.4:39.7 01898.3 025.3. !0707.:.9.30802-.8 1..

.

 8053801.98-:.7944  .

45.-.33.9 34.05.!030-.

 3903943.:8.82494 803.9438 79..9:8 343  .39507903843 94..9 %7.089.9.-4../01.:2.05.43/7.43/9438 09. $8902.03.-7.310.3088 .9 #00 8. %4.3./039.. .45.8./847/078 :97943.33:7 5059./4 .3/$83/74208 .945. 343 .02.43.

.

 8053801.98-:.7944  .

:708543-:7:907.5.94:820339/08070.7.3  ..808 # .3944  .907/.5.803802.7.:9:7082.05.9.43/9438  !.9438475.203398  43...5.970.3202-:7: 089/..../.310.3/.3/4907310..20330.0 0   1:3.9202-0/.3/.3/.4.8.3507/.34888090.310.38:-/:7. 9:247 /.907.7 %.7:803./80.9202-0/.947/80.80  0339880.43/.3/.98 .94:8..:4:8 5.794343310.94:831..7.907.89..-030.943.7.3488 0/.9.310. %.90/-. 9:-07.22. 47859. 9.3.1107039.39742-48883:8 458 &39:5.79.

.

98-:. 8053801.7944  .

.42243 42243 0307.3488.42243 42243 42243 4..9488 11:80843 # 3.439 0.$38 %50841 80:708 44/0:4..-3 .05./.0 $ 4.9488 $!04.943.42243 42243 &3.0:744.98 &3.42243 42243 &3.1107039..0/ 49 &3.90 &3.//090747. 19033472.. 4.05.1:.42243 42243 $90.45.07 0.9:.9 3.

.

7944  .98-:. 8053801.

438/07./44 .3.9438 #..

.

 8053801.7944  .98-:.

# .

.

 8053801.7944  .98-:.

# .

.

 8053801.98-:.7944  .

.-47.438/07.3.9438 .3488 .947.

.

98-:. 8053801.7944  .

907/0391..947.3./.:9:70  '7:8.7.-./.35.5./.$ .907.7.3/902:.480 %/.7:8:8:85.8 !4207.94390.3488//.:.36:08 0908.-47.3/.3/$ :7.780903.3488 ./...8..3#0.80.$ 472..

.

 8053801.7944  .98-:.

438/07.3.9438 %70..92039 .

.

7944  . 8053801.98-:.

 /.380/93.3 .92039 .30 .9: #4.%70..5 2.907.3:9.7..4.8/./.380-0:25.3 /.  .3/02. .80342.3 4.3-07.7/-07.25.82.2-. 4:39.2:3:3-.7:8/.7:9/.

.

7944  .98-:. 8053801.

%70. 2.92039  034-.7-9.

.

2:39:  034-..2  2.0.05.7-9. 203.0.3  .

3 0..0.3  2.

0..3 8073.

209.843 2.907:8907./  08.

.

3../.3507.394   .3  .2:39: 203:7.

  2039  .2.80.

340/02. 2030:..49.80.7.2.

7 2.!%  84.

.

7'809.2.9807508 . 03801./...5.

.

98-:.7944  . 8053801.

802-.3.8 00.3 /.%07.974909/.2 /0/7.30.5!03/::3 02.

070-7.32..39:  %/.43.8 43974 507.-.35..3.803/40/02.3.720.3394 /.33./243947/.03970 90.3073.9203 &39:40/02.2030-.34./011:88:-/:7.7.-.7.8.3..3..00 &39:-.3970.2 :-:3.3503.070-7.202-.3-07:.3.3$ :9./03.38:-/:7.209.07/7.3397.7..0-/7 2. 905:..3/0.4203.:8 20207:.: 8:9:7.3..8 439473!  .8 -07.-.809./.8.8430 !.5.039..-:9502-08.7.

25. 5070807.8397.23:50305:./.0.7/.  .78.7:8/..3203/.9:88 :93:203.7$.7.3.:8090.3.011:82:3.8.2-/.

.38:-/:7.8.553 08547.3907./.3 .9./3/.5088202-7.8 502-0/.

.

 8053801.98-:.7944  .

/7034..209.:85033.3010.9.789074/..39 31.8430..'02:/.3:.0. !49038202-07.3.253.3!8090.9. ..07940.209.39 3080.3010.479.8430 $3909/. 5034-./.43.3 108.22.0.3 58.8 !49038202-07.

.

 8053801.98-:.7944  .

.892:  $5439.  4.078.$.943  089 430  4947 -3472..470 430  %45.3/8 ********** %49.9047/8  8470390/.085.557457.0903843  #0854380 -3472.07-.078.43. 3.1043  0439/7.422.304:8  089 430  '07-.42570038-047/8  #0854380 3.0 %089 0 5033 #0854380 ****$..3  %4.43..8.8442.470   .3  ************** -08.943  70390/.

.

98-:.7944  . 8053801.

943 .9438 '..3..3..438/07.

.

98-:. 8053801.7944  .

980'074.8390.3.83.3/3../488/574/:8809...:39:80-.05.'.30803801.59.250302-./02-.5.98  01091 07.8 %/.3-08.73.3 05..98 .3.:3/3./.3 '.3/./. :9.83.3 ..380/.

.

 8053801.98-:.7944  .

!0303/..33108.

94343974  8 %.3 #084%0703..3.3807. 310.79.'7:80890 3/.:39:203:7:3. 486:94 57441 .7..

486:94 ..2:7:2.5.39:42:39.3.3/.8.393.8.

3/.3.3:3. .

.

98-:.7944  . 8053801.

907..393. ..2 .85.9202-.907.3.39:203:7. 08.3/.85.5./.!03.33/02.2: !.3. 3/.79.5.3 9..2 ../.3807.3807.25:3.3.2: ././.5.7:9.3.3.0.

.

7944  . 8053801.98-:.

..03.!07.#$&!#% !$%$  !  %%$$%#% 0..39/.8.

3 80...3./203:7:3 9.9.35033..34043/83.7/98 %.  $#&$ 0.9 -07:-:3.3314:3907 002.7.919.2.307.9..33.3.7:5.3/.8.3.9..9 .7/45.9.8.3 07..03/4.3 /92-:..3.7/ /8792.:2:2 0907-..3/.8424947 9.9 3.3/.80 0907-.27039. %.5:8. ...944 28.8./.9.7./-07./.%2033.3%-07503.. 0:25:.3/03.8.

.

98-:. 8053801.7944  .

.3/.3/.32030../.302:48. 9:747:900 202-7.. 08:9.343903038.3.7   ::7.3203:7:3 .2:39.34708.:709038  # 0.9..3/.35079:2-:.!  $ %.3:7. 073 .3:.3 %.

.

7944  . 8053801.98-:.

0-3:3.9..7./.!  &# $$ #$ 0.:4..35.-070.  507:-.342.7..9.3 :2:2.25.9 .7./.3/..2.8.1.  92-:0. 025.9:82039./.390703..:5./.7 8.3. 207:5.2.8.38038.8 07:8.35.3. 9.3 %.8.9.1:38249478/.09.5079.:0250 .9.3 -.80.7.-07.3/..3..5 .3% 89.3..9-.905.3-07./..38038478 0..30..5078.  0.9.3.1 .5033.:9/.8907.38447..

.

 8053801.98-:.7944  .

!  #.

.:/897.9..3/...903474. 0.3 %.:08. -07/03:9/03.2./..9907:9./.7.007 3075.30-.  !#$ 0.35.8.5. 090.507.905.9310883:8.3.3././.8. 17439.

33.7: %.5033.8.:7.8.3. .25.1.25.74394 .1.3/.3.8203:7:3  %#%$ %.073 958/.8/.3 8.99:.2-:905.907.3/.307.3.9.5.3/.503.9:7:8  7.32:.5073..32:/.1.3 170:0383.

.

 8053801.7944  .98-:.

.30.905.818-07:-:3.:2.38:3/..8:078070-7.3/03.549.39:-:-07:-:3.01091 -07:-:3./.3 ..3/03.38070-7.3./.:98.8 03/494835.787:.35033.8070-7..324-9.34708.2:8 !07:-.90 .339.40/02.9.. 07. .3 /03.73.3:.3 30:742:8:07 #08497.3.3 90.09/..3/03.3/03. 5079072-07:-:3. $!#% !071:8.3 . 2:39..3/03./06:.33:978:7.307:8.70-:9:.3/.-07:-:3.3010.-07:-:3.9/.

.

7944  . 8053801.98-:.

3/.. 9/.8070-7.30507..3/.73..3 5071:8. 9.38070-7.31:3880384724947...9/.38070-7.3.388940/.3..07.3/.3/9.3314:3907 . 22  - 03:3:.8.9.02-.9.7.3/03. 40/02.5.3/.389.7 W%/.9 08..01091 -07:-:3.5.9:887:.73./..3 W%0.3. %::..9.3% 9/.9.27039.5033./.8940/.3/.8. 03/024389.7.3 .3 W%/.8 7907.3./..95079038 W%/./03.3/.7.3/.8 ./..3:9:93.:./.9:887:.38090.479489.01091  $9.7.393/./.%#'$  !071:8.3-./.0-/.

.

7944  .98-:. 8053801.

-47..7.8 / 43947:2.3.39-49.38070-74853./7.8502-07./.0.3. 4394790.9. 0 439478:: 1 4.5892::8 .5 . - .43947% . .803907.35071:88070-7.3. 43947%/.97085435.919./.370854330:74489907.

.

7944  .98-:. 8053801.

30.9..3307 .393/.5...547.3  !.2.3 203:3..3307 -07:7.8 .32094/03431.3/03.44:39: 203:7.32.307-07:7.30507.3 .31.:9-07:-:3.3-. 07.8.:.3.9.7.25:20343974307 - 03:3.0203307 / 03.72.38090.3 /.3../. 0.9473108 %::. ...38090.37..0 7907.3/03.307-07:7.

.

98-:. 8053801.7944  .

02039 .-3472.870.342:3.3 - :3./.39033431.3.:503.2.!..7 09/.3.3.3.9 .9...  -807..09:39:203:7.50:9:39: 20309.44 / 07.8.3897.2.32.3307 0 %3. .8907.72.803 .7.33075.3.

.

7944  .98-:. 8053801.

5:83 .. .3/.7.3010.30507.2:8 %::./.../...2.393/.2-.33472. 5079072-07:-:3.380..3/03..38090.3.9.5.38::9:-:/.943 7907.8/... 5748080507.549.:.9.9.39/.7 87:. %/.8 .803/494835.73..  %072470:./.38:3/.507:-.8 3472.//.370857.27039. - ./..9.2-. $::9:-:/.:9/.83472.

.

7944  . 8053801.98-:.

5079072.3/..9.3/.: 549072 .9.5. / 43947. 439479.038 ..0.38:::9 0 %3.943 3907.339./.3/.9:70#0:.809.2 - 439479.3/.73. 9.7.33:978 . 439478::9:-:232.%02507.9.3/. 9.

.

7944  .98-:. 8053801.

2. 8:5./.5./7.98 ..70-:9:..30507.9:7:380.90 - 8:5.90 .9.3.39/.3/..33:978:7.34708... 5748080507..3.393/.3.7.3/..3... %::.8 .3 / 07.33:978. !07:-.8./06:./06:.38090.33:978 907503:  :9794389.3.3/.9:8 7907.3/.9.:. 307.09/./06:.32.7.3/03.9-.7.  2:39.30-:9:.90 .39:-: -07:-:3.380./.339.

.

98-:.7944  . 8053801.

/.2-:9073 :8.352039.03:978 . 43947:9073/.038 .9.3507:-.339.32:/.9-.3 . 5..3. - 43947.803/.8 / 439479:747:9 0 439477.:97943439473 3907.33472.3-07. 1 43947.47/..5./.2/.27039.503:7:3.

.

 8053801.98-:.7944  .

302.:.3.393/../.75033.8 .81802-.3 07:8.3503:.324-9..3507.3/03.9.22033.3.38090.30507..8.7.8.818 - 030799::.3/..3472.39::39: 24-8.818-07:-:3..07-.9/.5.0 7907.9.25:.3:.919..9.324-9. ..2.9..3 0:.9.. / 02507.3 /.8 .9-.02039.. 02.  43924..8 .324-9.3/.3/..3-0753/.330:742:8:07 %::.8. 032033.

.

7944  . 8053801.98-:.

5.07.038 .80907. 43947%%'80-0:2.943 3907.2-:.

808:/.39:.5.924-8.8038..803/.9.2.803-...7. 07/.3 - .3/.39:.303/..97085435.3 .3..25:.3 0 .3 / .38.3.9.3-.02.803202-:9:.5488  -07.8 .224-8.9.8 .3.2535./507:.207:-.35.

.

98-:. 8053801.7944  .

9.-07:-:3.3 /...8/.3708497.:2.5.7.3.:.5. - 032.38090.3  #8.43974 7907. 03907-0-.30507.8.25:2030./.30.7.0/07.9/:7.3 %::.:2./. #08497.7...393/.3/03.8 .

0/07.0.. . 032.9477084/..25:2030.7 3:3.3.31.8.2094/0:39: 203.

3.3.89../:5:39:203.8. 0 03:3.0/07. / . .9. .31..:848.0./.8080.25:2024/1.507.

.

7944  .98-:. 8053801.

::5 0 03.3/.3 . 28..3.3.8503:3:3 / 02-07.9.3 -078 .99/:7..3..3.:39:20302. 033/.3 3907.2.-49 - 030/.. 02-.3 1 03439743:3.03 .02033:3.3.30:.350307.3507.7.3.3-.33:3..39025.3-07-.3/.3.33:3.2..3.038 $0/.2023/.7.70-83.3:7.33.

.

 8053801.98-:.7944  .

.73..8..9.9/./.. /03./.3/..479489./.3 W%/.3.3 /03.27039.3-.0- W%/./.908.389.722  - 03:3:.3/.3/. 9.'&$  !071:8.07.3.38070-7.9.5033.3:9: 93..95079038 W%/. /.8 .3.7. 7907.3/9.7.8070-7.3314:3907 ./.3.8940/. 03/024389.9./. 9/.3% 9/.388940/..9:887:.7.01091 -07:-:3.3 W%0.3.40/02.5..3 /.3/..31:3880384724947.3/.8.

.

 8053801.7944  .98-:.

307 -07:7.0203307 / 03.44:39: 203:7..31.3 .3-.3 203:3.38090.'&$  07..547. .3/03.307-07:7.72.:9-07:-:3.25:20343974307 - 03:3. 0.947 3108 7907.3/03.3..2..32..3307 .32094/03431.8 .3.37.9.8.

.

7944  .98-:. 8053801.

.83472..2:8 7907.'&$  5079072-07:-:3.2-.39/.9./. 5:83 ..8 .//.73.3.27039. 549.:9/.787:. %/.3010 . $::9:-:/.3/03././..370857.33472.. ..507:-.8/.38:3/.. - .803/494835.

.

7944  . 8053801.98-:.

/06:. .8. 307.90 .3.3.9-..339.7.3 9:-:-07:-:3..'&$  !07:-./06:.39/.32.33:978:7..90 ./7.3/03.3.90 - 8:5.09/..70-:9:.9:7:380.7./.3/.3/. 8:5.98 .3.3. 2:39.3 / 07.34708.3/.8 .33:978./06:. 7907..

.

7944  .98-:. 8053801.

02.330:742:8:07 7907.3:..9.'&$  .324-9.307:8..818 - 030799::.2.8 .3.9. 032033.8.9/.9-.3/.324-9...07-.3503:.9.818-07:-:3.30:.3.39::39: 24-8.75033.2 2033..8.3507.8...8 .3/.8 . / 02507.3/..25:..3 -0753/.919.3 /03.302.

.

98-:. 8053801.7944  .

8.8 ..'&$  #08497.8/..7.-07:-:3.0/07.7.3.30.25:2030.:2. - 032.3 7907. 03907-0-.3/03.

.0/07. 032.25:2030.. .7 3:3.0.9477084/.3.8.31.2094/0:39: 203.

 ..31..9.507. 0 03:3.0. .. / .:84.8.8080.3.89.25:2024/1././:5:39:203.0/07.3.

.

 8053801.7944  .98-:.

%#$ .

.

 8053801.98-:.7944  .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->