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Anestesia en ciruga ambulatoria.

Criterios de alta hospitalaria


INTRODUCCIN
La ciruga ambulatoria se ha incrementado durante las dos ltimas dcadas hasta ocupar actualmente un 60% de la ciruga programada. Con esta tendencia a realizar procedimientos quirrgicos ambulatorios, la seguridad de una recuperacin rpida y sin complicaciones est adquiriendo suma importancia.

JUSTIFICACIN DE LA CIRUGA AMBULATORIA


- Recuperacin ms rpida versus hospitalizacin. - Perturba menos la vida personal del paciente. - Disminucin de los costes hospitalarios entre un 25% y un 75%. - Reduccin de las listas de espera. - Disminucin de las infecciones hospitalarias. - Disminucin de las complicaciones respiratorias.

EXIGENCIAS EN CIRUGA MAYOR AMBULATORIA


- Seleccin del paciente e informacin adecuada. - Profesionales expertos y hbiles. - Valoracin conjunta al alta. - Protocolos y registro en historia clnica.

SELECCIN DEL PACIENTE


La mayora de los pacientes de ciruga ambulatoria son ASA I ( paciente sano) o II (paciente con un proceso sistmico leve), pero cada vez se incluyen ms pacientes ASA III (paciente con un proceso sistmico grave no incapacitante) estables desde el punto de vista mdico. Pacientes que antes no eran seleccionados, como nios y ancianos, hoy son posibles candidatos para ciruga ambulatoria. La edad por s misma no debera considerarse elemento disuasorio en la seleccin de los pacientes, aun cuando la recuperacin de las capacidades motoras finas y de la funcin cognoscitiva despus de la anestesia general o de la anestesia local ms sedacin es ms tarda en los pacientes de mayor edad.

Un estudio prospectivo sobre unos 18.000 pacientes1 no ha encontrado aumento en la incidencia de complicaciones perioperatorias en pacientes con enfermedad preexistente. Este hecho se atribuy a una prudente seleccin del paciente, que inclua evaluacin preoperatoria detallada, y a una estrecha comunicacin entre cirujano, anestesilogo y mdico de atencin primaria. Sin embargo, un reciente estudio multicntrico2 ha detectado un aumento en el riesgo de complicaciones perioperatorias en pacientes que tenan enfermedades cardiovasculares preexistentes. Los procedimientos quirrgicos asociados con excesivo desplazamiento de lquidos as como los que exigen inmovilizacin prolongada deberan llevarse a cabo con el paciente ingresado. Evaluacin preoperatoria La optimizacin de la eficiencia perioperatoria y el pronstico postoperatorio se apoyan en una evaluacin y preparacin preoperatoria completas. Anamnesis y exploracin fsica La evaluacin preoperatoria antes del da de la ciruga reduce al mnimo las anulaciones y retrasos en el quirfano; por otro lado, la anestesia puede producir en el paciente una inquietud mayor que el propio procedimiento quirrgico. Se suele realizar un cuestionario preanestsico para obtener informacin sobre los problemas mdicos del paciente relacionados con aparatos, operaciones anteriores, frmacos, e historia familiar. Cuando a los pacientes se les dan instrucciones verbales y se les pide que las lean y las firmen, el cumplimiento mejora ostensiblemente. La evaluacin preoperatoria, la preparacin psicolgica y la premedicacin forman parte de la visita preoperatoria, y deben adaptarse a las necesidades del paciente, al tipo de ciruga y a las preferencias del anestesista, para optimizar la asistencia anestsica intraoperatoria del paciente. Pruebas de laboratorio El enfoque de las pruebas de laboratorio ir en funcin de la patologa mdica del paciente, su edad y consumo de frmacos, y de la operacin programada. En pacientes ambulatorios con buena salud y edad inferior a 40-50 aos las pruebas de laboratorio no parecen estar indicadas, salvo en mujeres de esa edad, en las que es necesario determinar la concentracin de hemoglobina: si es menor de 10 g/dl se puede asociar con una mayor morbi-mortalidad perioperatoria. Preparacin no farmacolgica

La visita preoperatoria y la comunicacin con el paciente antes de la anestesia son esenciales para obtener el consentimiento informado. La premedicacin idnea sera la combinacin de una exposicin verbal y una medicacin suave. El aumento de la ansiedad puede elevar las hormonas de estrs y con ello aumentar las necesidades anestsicas, lo cual alarga la recuperacin temprana e inmediata. La visita preoperatoria del anestesilogo es ms eficaz que la medicacin barbitrica preoperatoria3 en la reduccin de la ansiedad perioperatoria y de los requerimientos analgsicos postoperatorios. La informacin sobre los sucesos perioperatorios es beneficiosa, ya que al tener los pacientes ms control sobre la situacin se reduce el estrs psicolgico. Una combinacin de la informacin sobre el procedimiento y la informacin sensorial ha resultado ser el medio ms eficaz para reducir la ansiedad. En conjunto, los pacientes bien informados suelen recuperarse mejor y ms rpidamente, y experimentan menos dolor. Una buena preparacin debe inclur instrucciones verbales y escritas respecto a la hora de llegada, lugar, instrucciones sobre el ayuno, limitaciones en la capacidad para conducir un automvil, y la necesidad de un adulto responsable para acompaar al paciente durante el postoperatorio. Preparacin farmacolgica Las principales indicaciones de las medicaciones preoperatorias para el paciente externo son similares a las del paciente ingresado. Incluyen ansiolisis, sedacin (sobre todo en nios), analgesia, amnesia, vagolisis y profilaxis frente a vmitos postoperatorios y neumonitis por aspiracin. La amnesia prolongada del paciente no es deseable en el rgimen ambulatorio ya que por un lado puede retrasar el alta, y hacer que el paciente olvide las instrucciones. La mayora de los estudios prospectivos no han encontrado una recuperacin prolongada despus de utilizar la premedicacin en rgimen ambulatorio. Sin embargo, la eleccin correcta de las premedicaciones puede facilitar el alta del paciente ambulatorio al disminuir las necesidades anestsicas y la intensidad de los vmitos postoperatorios. Sedantes-hipnticos La utilizacin de benzodiacepinas como premedicacin puede calmar la ansiedad y reducir las necesidades anestsicas globales mejorando as la recuperacin postoperatoria, lo que no sucede con los barbitricos. La benzodiacepina ms til en rgimen ambulatorio es el midazolam por su vida media corta y sus propiedades amnsicas. Los agonistas alfa-2 como la clonidina y la dexmetomidina poseen efectos ansiolticos y sedantes y propiedades analgsicas, ya sean administrados por va parenteral o por va epidural o espinal; adems, estos frmacos pueden ser revertidos con atipamezol, por lo que alcanzarn un uso amplio en ciruga ambulatoria.

Analgsicos opiceos El uso de pequeas dosis de analgsicos potentes (por ejemplo fentanilo 1-3 /Kg; sufentanilo 0,1-0,3 /Kg ) antes de la induccin de la anestesia general reduce los tiempos de recuperacin precoz al disminur los requerimientos de anestesia, pero presenta la desventaja de contribur a un aumento de la incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios. Prevencin de nuseas y vmitos Constituyen un problema importante en la ciruga de rgimen ambulatorio, ya que pueden retrasar el alta y provocar ingresos hospitalarios no previstos4. Debido a la baja incidencia de nuseas y vmitos intensos, al coste de los frmacos antiemticos, a los efectos secundarios potenciales y a la variable eficacia de las medicaciones antiemticas, el uso profilctico de rutina slo se recomienda en los pacientes sensibles con historia previa de vmitos postoperatorios o con otros riesgos importantes de nuseas postoperatorias5. El droperidol, butirofenona con propiedades neurolpticas, es un antagonista dopaminrgico que a dosis bajas limita sus efectos secundarios y previene las nuseas y vmitos postoperatorios. La metoclopramida y domperidona son frmacos gastrocinticos con propiedades dopaminrgicas, que resultan especialmente eficaces en la prevencin de vmitos en pacientes que recibieron anestesia basada en opiceos; es ms til su administracin al final de la anestesia o en combinacin con otros antiemticos . Los frmacos anticolinrgicos (atropina, glucopirrolato, escopolamina), utilizados por sus propiedades vagolticas y antisialogogas, actualmente estn en desuso por la desagradable sequedad de boca que aumenta la irritacin farngea postoperatoria. El antagonista de los receptores centrales y perifricos 5-HT3 (ondansetrn) es eficaz incluso en pequeas dosis (1mg) en la prevencin de nuseas y vmitos cuando se administra solo o en combinacin con ranitidina. Adems, estos frmacos no causan efectos extrapiramidales, somnolencia, sequedad de boca ni retencin urinaria. Prevencin de neumonitis por aspiracin El riesgo de aspiracin pulmonar se puede reducir mediante tcnicas correctas en el manejo de la va area, as como por disminucin del volumen y el pH del contenido gstrico. El volumen gstrico puede reducirse con ayuno y medicacin (por ejemplo, metoclopramida, bloqueantes H2), y el pH mediante administracin de anticidos y antagonistas de los receptores H2. El uso de metoclopramida con un antagonista H2 se ha propuesto para reducir la emesis postoperatoria y la neumonitis por aspiracin. El citrato sdico (0,3M, 30 ml) y la Bicitra son anticidos orales no particulados eficaces para elevar el pH.

El ayuno prolongado no garantiza un estmago vaco y es causa de malestar en los pacientes ambulatorios. La ingestin de 150 ml de agua hasta 2 horas antes de la ciruga6 disminuy significativamente la intensidad de la sed sin aumentar el volumen gstrico en los pacientes ambulatorios. As pues, no parecen estar justificadas las restricciones de ingesta arbitrarias que se prescriben. Lo deseable sera llegar a un equilibrio entre el volumen gstrico y la deshidratacin / hipoglucemia, logrndose este objetivo con una duracin variable del ayuno.

TCNICAS DE ANESTESIA EN CIRUGA AMBULATORIA


En los pacientes ambulatorios es posible considerar todas las tcnicas anestsicas y farmacolgicas que se utilizan para producir anestesia en los pacientes hospitalizados. El uso de tcnicas y frmacos que permitan una recuperacin rpida y casi completa con mnimos efectos secundarios (ausencia de sedacin, vmitos e hipotensin ortosttica), es fundamental para la mxima seguridad de los pacientes dados de alta en el hospital a las pocas horas de ser intervenidos. Antes de empezar la anestesia debe instalarse un catter perifrico para administrar lquidos a fin de compensar la deshidratacin relacionada con el ayuno preoperatorio, y poder tratar las posibles complicaciones perioperatorias como bradicardia, arritmias cardiacas o hipotensin.

ANESTESIA GENERAL
Es el procedimiento ms frecuentemente escogido para ciruga ambulatoria. La induccin intravenosa se logra con propofol (2-2,5 mg/Kg IV) que produce prdida de conciencia rpida y una recuperacin psicomotora pronta y completa. Tambin pueden usarse pentotal y metohexital, sin olvidar que las inyecciones repetidas de barbitrico pueden retrasar la recuperacin de la conciencia postoperatoria por efectos acumulativos, lo cual no es deseable en el rgimen ambulatorio. Es posible que se prefiera la induccin por inhalacin. El sevofluorano no causa irritacin respiratoria, y su poca solubilidad en sangre permite alcanzar con mayor rapidez las concentraciones anestsicas deseadas. La relajacin del msculo estriado producida tras la administracin intravenosa de succinilcolina o relajantes musculares no despolarizantes de accin corta permite la colocacin de un tubo endotraqueal. Una desventaja de la succinilcolina, utilizada en pacientes ambulatorios, es la presencia ocasional de mialgia postoperatoria. Este problema no se presenta con los relajantes musculares no despolarizantes, y es una razn para considerar el uso del mivacurio que adems posee una duracin de accin corta. Atracurio, vecuronio y rocuronio presentan una duracin de accin ms larga, y pueden ser sustitutos satisfactorios. No debe evitarse la intubacin traqueal por el mero hecho de que la operacin sea ambulatoria. Es importante utilizar tubos endotraqueales de dimetro pequeo, evitar traumatismos durante la laringoscopia directa o utilizar mascarillas larngeas. Con frecuencia el mantenimiento de la anestesia se logra con xido nitroso y un anestsico voltil o un opioide de corta duracin que disminuyen las necesidades de frmacos

voltiles, pero pueden aumentar la incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios. La baja solubilidad sangunea y tisular de desfluorano y sevofluorano se manifiesta con la rpida recuperacin de los efectos de los frmacos. Al final del procedimiento la infiltracin en la herida de un anestsico de larga accin, como la bupivacana, puede disminuir la necesidad de analgsicos postoperatorios.

ANESTESIA REGIONAL
La desventaja de la anestesia regional (anestesia epidural lumbar o espinal) en pacientes ambulatorios es el bloqueo del sistema nervioso simptico que produce hipotensin ortosttica, e impide la deambulacin postoperatoria temprana. La posibilidad de cefalea despus de la anestesia espinal cuestiona el uso de esta tcnica anestsica en pacientes ambulatorios, si bien las agujas espinales de punta de lpiz y con menor dimetro han disminuido ostensiblemente la incidencia de cefa leas postpuncin. A pesar de estas desventajas, la anestesia regional puede utilizarse con resultados satisfactorios en pacientes ambulatorios seleccionados.

BLOQUEOS PERIFRICOS
La anestesia por bloqueo de nervios perifricos resulta til en ciruga de las extremidades. Hay que considerar los posibles fracasos y bloqueos incompletos que necesitarn nuevos intentos, bloqueos accesorios, medicacin complementaria o anestesia de recurso que repercutirn en el tiempo de estancia en el hospital de da.

VALORACIN DEL ALTA CLNICA


Una de las fases ms importantes y comprometedoras para el mdico en ciruga ambulatoria es el alta hospitalaria7. Un alta precoz aumentar la incidencia de ingresos no esperados, mientras que su demora puede inquietar al paciente y a su familia. Durante la estancia del paciente en la unidad de recuperacin postanestsica (URPA) la monitorizacin estndar debe incluir tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, ECG y saturacin de oxgeno.

FASES DE RECUPERACIN POSTANESTSICA REGIONAL


Temprana. Desde el fin de la intervencin hasta la aparicin de signos de reversin del bloqueo, recuperando los reflejos y la fuerza motriz. Ser el tiempo que el paciente permanezca en la URPA. Intermedia. Desde el abandono de la URPA hasta el traslado al hospital de da, donde el paciente iniciar la ingesta de lquidos por va oral, ir sentndose y accediendo progresivamente a la bipedestacin y deambulacin. Una vez que haya conseguido orinar y no existan nuseas ni vmitos ser dado de alta, con un acompaante que se responsabilice del traslado y de su atencin en el domicilio durante por lo menos las primeras 24 horas. Tarda. Desde el alta hospitalaria hasta la reincorporacin a la vida normal.

CRITERIOS DE ALTA
Estos criterios son independientes del tipo de anestesia empleado, incluyendo a los pacientes sometidos a anestesia general, regional, bloqueo de nervios perifricos y anestesia local con sedacin. Algunos autores discrepan en cuanto a los criterios de ingesta y miccin, considerndolos opcionales a la hora del alta. - A: Awake. Paciente despierto, orientado y completamente lcido, sin somnolencia; se consigue en anestesia locorregional con una suave sedacin, previa a la realizacin de la tcnica anestsica complementndola durante el intraoperatorio, en relacin con el grado de ansiedad del paciente. - A: Alimentation. Tolerancia a la ingesta oral, en ausencia de nuseas y vmitos. - A: Analgesia. Dolor controlado con analgsicos va oral. La tcnica anestsica tiene su influencia en la gravedad del dolor postoperatorio, de modo que las tcnicas regionales aventajan a la anestesia general, lo que redundar en una menor incidencia de ingresos no previstos. El control del dolor es un factor importante a la hora de decidir el alta del paciente. Es preciso tratar el dolor rpida y eficazmente a fin de reducir los sntomas postoperatorios que pueden retrasar la deambulacin. El tratamiento del dolor en la ciruga del paciente ambulatorio se basa en: 1) analgsicos opiceos intravenosos potentes de accin rpida, y AINES para reducir las necesidades de anestesia intraoperatoria y proporcionar analgesia eficaz en el perodo de recuperacin precoz, 2) tcnicas anestsicas locales para analgesia durante el perodo perioperatorio y 3) analgsicos orales para controlar el dolor despus del alta. - A: Ambulation. En el caso de la anestesia regional representa la regresin del bloqueo somtico y la posibilidad de que el paciente pueda deambular por s mismo con las limitaciones propias de la intervencin. El paciente podr intentar levantarse y caminar una vez que haya recuperado la sensibilidad perianal, sea capaz de realizar la flexoextensin del pie, y haya recuperado la propiocepcin en el primer dedo del pie. - M: Miccin. Requisito fundamental previo al traslado a su domicilio, ya que evitar reingresos por globo vesical. Su mecanismo de produccin est en relacin con la atona vesical consecuente al bloqueo de los segmentos sacros S2-S4. La retencin urinaria postanestsica regional neuroaxial tiene una relacin directa con el anestsico utilizado, siendo de un 6% con la mepivacana y lidocana, y de hasta un 30% con la bupivacana. La capacidad del paciente para orinar ser la mejor prueba de recuperacin de las funciones motora y simptica tras una anestesia epidural o raqudea. - C: Cefalea. Es el ltimo requisito para enviar al paciente a su domicilio, y hay que comprobar su ausencia en distintas posiciones, sedestacin, bipedestacin y deambulacin. La cefalea postpuncin dural aparece a las pocas horas, entre 6 a 18 horas, y puede retrasarse hasta las 24 horas, llegando hasta las 72. Requiere un seguimiento permanente y puede ser motivo de asistencia hospitalaria hasta su desaparicin completa.

As pues, puede observarse que el alta se basa en la demostracin de que los efectos residuales de la anestesia se han disipado. La recuperacin anestsica se manifiesta por la presencia de signos vitales (presin arterial, frecuencia cardiaca, respiracin y temperatura) dentro de la normalidad y estables, un nivel de conciencia similar al preoperatorio, y la capacidad para caminar sin ayuda. Si se utiliza anestesia regional es importante verificar la total recuperacin de la funcin motora y sensorial. No debe haber nusea, vrtigo, ni hemorragia, y es esencial que los pacientes no tengan un dolor excesivo. Se deber observar la ronquera o el estridor en aquellos pacientes en los que se insert una cnula endotraqueal. El edema larngeo se manifiesta dentro de la hora siguiente a la intubacin endotraqueal. La mayora de los pacientes responden a medidas conservadoras y pueden recibir el alta sin precisar hospitalizacin. Antes de abandonar el hospital de da se deben comprobar los vendajes y aportar instrucciones verbales y escritas sobre la atencin postoperatoria. La mayora de los efectos postoperatorios relacionados con la anestesia (dolor, nuseas y vmitos, somnolencia, cefaleas, mialgias) remiten en 24 horas8. Si estos sntomas persistieran, el paciente deber contactar con el centro ambulatorio para que se le preste la asistencia necesaria. Es en este punto donde los mdicos de atencin primaria tienen suma importancia a la hora de valorar las posibles complicaciones que hemos detallado, y poder derivarlas con prontitud.