SURAT PERNYATAAN

NOMOR : 13/MTs.Ah/V/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap NIP Jabatan Nama Sekolah Alamat Sekolah Kecamatan Kabupaten : : : : : : : Hasanudin, A.Ma. Kepala Madrasah MTs Al Hikmah 3 Larangan Jln. Raya Barat Larangan Kec. Larangan Kab. Brebes Larangan Brebes

Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Akan menggunakan dana bantuan tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku; 2. Bersedia mengembalikan secara utuh dana bantuan yang telah kami terima bilamana dalam penggunaan tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku; 3. Akan selalu berkoordinasi dengan Komite Madrasah dalam hal pelaksanaan/penggunaan dana bantuan; 4. Setelah dana diterima segera kami manfaatkan seoptimal mungkin untuk kepentingan sekolah; 5. Akan segera menyampaikan laporan setelah program ini selesai dilaksanakan. Demikian pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pencairan APBD I untuk Madrasah kami.

Larangan, 25 Mei 2010 Kepala MTs Al Hikmah 3 Larangan

Materai 6000

Hasanudin, A.Ma.