DAFTAR ISIAN REGISTRASI PESERTA ASKES SOSIAL

NO KARTU PESERTA * :

2
Tanggal Entery data oleh Petugas Verifikasi :

JENIS KEPESERTAAN Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Pegawai Negeri Sipil (PNS) Daerah Otonom X PNS diperbantukan/diperkerjakan BUMN/BUMD Pejabat Negara Penerima Pensiun PNS Pusat Penerima Pensiun PNS Daerah Otonom Penerima Pensiun TNI / POLRI Penerima Pensiun PNS TNI/POLRI/KEMHAN Penerima Pensiun Pejabat Negara Perintis Kemerdekaan (PK) Veteran Tunjangan Veteran Non Tunjangan Bidan PTT Dokter PTT DIISI CALON PESERTA 1. N A M A 2. NIP/NOPEN/NRV/NRPTT NIP BARU 3. TANGGAL LAHIR 4. JENIS KELAMIN 5. STATUS KAWIN 6. GOLONGAN / RUANG a. TMT PNS b. GAJI/PENS. POKOK TERAKHIR (RP) * 7. DOMISILI a. JALAN b. KELURAHAN c. KECAMATAN d. KABUPATEN / KOTA e. NOMOR TELEPON / HP 8. a. PUSKESMAS/DR. KELUARGA b. DOKTER GIGI 9. INSTANSI / SATUAN KERJA 10. KANTOR PEMBAYAR GAJI
* Dapat diisi lebih dari 1 (satu) jika calon peserta memiliki jenis kepesertaan ganda

Jamkesmen PNS Jamkesmen Non PNS PT. KAI EKS PNS PT. KAI NON PNS

Petugas entry Paraf Kasie

VERIFIKASI*

A 2 1 1
X

L B 9 5

I 1 6
/

M U R 0 9 1 0 1 2 4 2
/

T 7 5 9

A D 7 2 6 0 9

L O 2 0 6

, 1 0

M B A 2 4 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2
**) Diisi jika memiliki kepesertaan ganda

9 1 1

Laki-laki

Perempuan

1 4 2

1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda, 5 = Yatim Piatu 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV

4 2 0 0 0 1 0 0

1 = A, 2 = B, 3 = C, 4 = D TMT GOL :

2 3

1 0

2 0

0 J J

P E G A N P E G A N B A E K U D U S 0 0 8 0 1 0 0 2 0

A R A N A R A N 5 9 3 2 3 8 2 2 4 7 7 3 4

RT

RW

1 9

5 3

3 8

5 8

KODE KODE

*) *)

P P

T T

. .

B A N K C O L

M A N D I

* Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan Organisasi peserta tingkat kecamatan

U M B

N D O

P E R D A N A

* Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan tempat pengambilan pensiun/tunjangan pensiun

11. DAFTAR KELUARGA a. ISTERI /-----SUAMI 1) TANGGAL LAHIR 2) JENIS KELAMIN 3) PEKERJAAN 4) NIP 5) PUSKESMAS/DR. KELUARGA 6) DOKTER GIGI 7) NOMOR KARTU PESERTA* b. ANAK KE . 1 1) TANGGAL LAHIR 2) JENIS KELAMIN 3) PUSKESMAS/DR. KELUARGA 4) DOKTER GIGI 5) NOMOR KARTU PESERTA* c. ANAK KE .. 2 1) TANGGAL LAHIR 2) JENIS KELAMIN 3) PUSKESMAS/DR. KELUARGA 4) DOKTER GIGI 5) NOMOR KARTU PESERTA*

S R 1 8
PNS

I /

W 0
X

I /

D A 1 9
X

Y A 6 6

Laki-laki

Perempuan Peg. BUMN/D Peg. Swasta Wiraswasta Lain -lain.

TNI/POLRI

1 0

5 0

0 0

2 0

7 0

5 9

0 3

2 2

7 2

*) Diisi jika Suami/Istri berstatus PNS / Pensiunan PNS

KODE KODE

*) *)

M U H 1 1 /
X Laki-laki

. 0 0

J 5 0

A / 9

F 2 3

I 0 2

E R 0 4 2 7 4

R H A B

Perempuan

KODE KODE

*) *)

F 2 0

A 9 0

I / 0

R A 0 6
X

/ 9

E 2 3

L 0 2

S A 0 6 2 7 5

R A

A B

B A

Laki-laki

Perempuan

KODE KODE

*) *)

Mengetahui
Foto Peserta Ukuran 3 x 4 cm Foto Isteri/Suami Ukuran 3 x 4 cm Foto Anak Ukuran 3 x 4 cm Foto Anak Ukuran 3 x 4 cm

Tanda Tangan Peserta

Pimpinan Unit Kerja

......

..

*) DIISI PETUGAS

DAFTAR ISIAN PERUBAHAN DATA PESERTA DIISI PESERTA PILIH SALAH SATU PERUBAHAN DENGAN MEMBERIKAN TANDA ( X ) X X X X X PERUBAHAN PUSKEMAS/DR. KELUARGA PERUBAHAN DOMISILI PESERTA PERUBAHAN INSTANSI/SATKER & KANTOR BAYAR GAJI PERUBAHAN GOL/JENIS KEPESERTAAN PERUBAHAN SUSUNAN KELUARGA
DIISI PESERTA

DIISI OLEH PETUGAS PT ASKES (PERSERO) TANGGAL PETUGAS VERIFIKASI : :

PETUGAS ENTRY

PARAF KASIE

:
VERIFIKASI

1. NAMA 2. NOMOR KARTU PESERTA

A 0

L 0

I 0 0

M U 0 9

R 3

T 2

A 2

D 7

L 4

O 8

, 8

M B 0

ISILAH SESUAI DENGAN PERUBAHAN YANG DIKEHENDAKI 1. PERUBAHAN PUSKESMAS / DR. KELUARGA / DR. GIGI a. PUSKESMAS / DR KELUARGA b. DOKTER GIGI c. PERUBAHAN PADA 2. PERUBAHAN DOMISILI PESERTA a. JALAN b..KELURAHAN c..KECAMATAN d. KABUPATEN/KOTA X PESERTA ISTERI/SUAMI ANAK KE .

KODE KODE

*) *)

ANAK KE .

P P B K P P 4 2
X

E E A U T T

G G E D . .

A A U

N N S

J J

A A 5

R R 9

A A 3

N N 2 7 N N

RT

RW

3. PERUBAHAN INSTANSI/SATUAN KERJA & KANTOR PEMBAYAR GAJI a NAMA INSTANSI / SATUAN KERJA b KANTOR PEMBAYAR GAJI

B A C O

N L

K M A U M B I 4

D I D O

I P

T R

b D

k A

. N

4. PERUBAHAN GOLONGAN/JENIS KEPESERTAAN a GOLONGAN/RUANG b TMT GOLONGAN/RUANG C JENIS KEPESERTAAN 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV 1 = A, 2 = B, 3 = C, 4 = D

0
Pensiun PNS Pusat Pensiun PNS Daerah Jamkesmen Non PNS

PNS Aktif Pusat Pejabat Negara

PNS Aktif Daerah Pens. Pejabat Negara

Jamkesmen PNS

5. PERUBAHAN SUSUNAN KELUARGA a. PENGURANGAN PESERTA & ANGGOTA KELUARGA

1) 2)

NAMA STATUS

A
X

M U

M B

A
ANAK KE .

PESERTA

ISTERI/SUAMI

ANAK KE .

3) NO. SURAT KEMATIAN / CERAI 4) NOMOR KARTU PESERTA b. PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA
1) 2) 3)

0 S
X

0 R 8 0

0 I / 0

0 W

9 I / 9

3 D 1 3

2 A 9 2

2 Y 6 2

7 A 6 7

4 T

8 I

NAMA STATUS TANGGAL LAHIR

-----ISTERI/SUAMI

ANAK KE .

Foto Ukuran 3 x 4 cm

1 0

1 0

0
X

4) JENIS KELAMIN 5) PUSKESMAS/DR. KELUARGA 6) DOKTER GIGI 7) NOMOR KARTU PESERTA*

1) 2) 3)

Laki-laki

Perempuan

KODE KODE

*) *)

NAMA STATUS TANGGAL LAHIR

M U 1
X

H / 0

. 0 0

J 5 0

A
X

F 2 3

I 0 2

E 0 2

R 4 7 4

ISTERI/SUAMI

ANAK KE . 1

Foto Ukuran 3 x 4 cm

1 0

/ 9

4) JENIS KELAMIN 5) PUSKESMAS/DR. KELUARGA 6) DOKTER GIGI 7) NOMOR KARTU PESERTA*

1) 2) 3)

Laki-laki

Perempuan

KODE KODE

*) *)

NAMA STATUS TANGGAL LAHIR

F 2 0

A 9 0

I / 0

R 0 0

A
X

E / 9 2 3

L 0 2

S 0 2

A 6 7 5

ISTERI/SUAMI

ANAK KE . 2

Foto Ukuran 3 x 4 cm

6
X

4) JENIS KELAMIN 5) PUSKESMAS/DR. KELUARGA 6) DOKTER GIGI 7) NOMOR KARTU PESERTA*

Ket : *) diisi oleh petugas PT Askes (Persero)

Laki-laki

Perempuan

KODE KODE

*) *)

Tanda Tangan Peserta

DAFTAR ISIAN REGISTRASI PESERTA ASKES SOSIAL

DIISI OLEH PETUGAS PT ASKES (PERSERO) NO KARTU PESERTA :

0 0 0 0 0 9 3 2 2 7 4 8 8
Tanggal Jamkesmen PNS Jamkesmen Non PNS PT. KAI EKS PNS PT. KAI NON PNS Petugas entry Entery data oleh Petugas Verifikasi

Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Pegawai Negeri Sipil (PNS) Daerah Otonom

Penerima Pensiun PNS TNI/POLRI/DEPHAN Penerima Pensiun Pejabat Negara Perintis Kemerdekaan (PK) Veteran Tunjangan Veteran Non Tunjangan Bidan PTT Dokter PTT
DIISI CALON PESERTA

PNS diperbantukan/diperkerjakan BUMN/BUMD Pejabat Negara (Pej. NEG) Penerima Pensiun PNS Pusat Penerima Pensiun PNS Daerah Otonom Penerima Pensiun TNI / POLRI

Paraf Kasie

VERIFIKASI

1. N A M A 2. NIP/NOPEN/NRV/NRPTT NIP BARU 3. TANGGAL LAHIR 4. JENIS KELAMIN 5. STATUS KAWIN 6. JUMLAH ISTERI 7. PANGKAT / GOLONGAN a. RUANG GAJI b. GAJI/PENS. POKOK TERAKHIR (RP) 8. DOMISILI a. JALAN b. KELURAHAN c. KECAMATAN d. KABUPATEN / KOTA e. NOMOR TELEPON / HP 9. a. PUSKESMAS/DR. KELUARGA b. DOKTER GIGI

A 2 1 1 x 1 1 4 5

L 9 5

I 6 /

M U R T A D L O 0 0 4 9 7 7

M B A

B 1

9 1 2 1 5 2 0 0 6 0 4 1 1 1 1 1 2 / 1 9 6 9

Laki-laki

Perempuan

1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda, 5 = Yatim Piatu JUMLAH ANAK 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV 1 = A, 2 = B, 3 = C, 4 = D, 5 = E TMT GOL : TMT

2 2 / 1 2

/ /
RT

1 2

2 0 1 0

0 0 0 0 0 0

2 2

2 0 1 0 0 5
RW

P E G A N J A R A N P B K 0 0 E G A E U D 8 0 1 0 U S 5 9 3 2 7 A N J A R A N

1 7 8

0 0 3

2 1 5 3 8 4 3 3 5
KODE KODE

0 0 9 3 2 2 7 4 8 8

0 5 0 7

1 1 2 9

*) *)

10. INSTANSI / SATUAN KERJA

B A N K

M A N D I R I

T b k

* Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan Organisasi peserta tingkat kecamatan 11. KANTOR PEMBAYAR GAJI

C O L U M B I N D O

P E R D A N A

* Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan tempat pengambilan pensiun/tunjangan pensiun

12. DAFTAR KELUARGA / TERTANGGUNG NAMA I/S/A.. TGL. LAHIR PUSK/DOKEL DR. GIGI NOMOR KARTU PESERTA*

NO 1 2 3 4 5

L/P

ALI MURTADLO, MBA SRI WIDAYATI MUH. JAFIER IRHAB FAIRA ELSA ZAFIRA LABIBAH

L 12/15/1969 P 10/18/1966 L P 5/11/2004 6/29/2006

0507-1129 0507-1129 0507-1129 0507-1129

0 0 0 0 0 9 3 2 2 7 4 8 0 0 0 0 0 9 3 2 2 7 4 7

0 0 0 0 0 9 3 2 2 7 4 9 0 0 0 0 0 9 3 2 2 7 5 0

Mengetahui
Foto Ukuran 3 x 4 cm Foto Ukuran 3 x 4 cm Foto Ukuran 3 x 4 cm Foto Ukuran 3 x 4 cm Foto Ukuran 3 x 4 cm

Tanda Tangan Peserta

( ___________________ ) *) DIISI PETUGAS

( ___________________ )

Tanggal

gas Verifikasi

ugas entry

SERTA*

8 7 9 1