Anda di halaman 1dari 19

BAB II TINJAUAN KASUS Asuhan Kebidanan Pada Gangguan Reproduksi Ny.

K umur 40 th P3A1 dengan mioma uteri Di Ruang Teratai RS Margono Soekarjo NO.REGISTRASI Tgl. Masuk Tgl Pengkajian A. 1. SUBJEKTIF IDENTITAS Nama Ibu Umur Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat 2. : Ny. K : 40 Tahun : Islam : Jawa : SMP : IRT : Banjar Anyar 1/1 Nama Suami : Tn. J Umur Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat : 45 Tahun : Islam : Jawa : SMA : Wiraswasta : Banjar Anyar 1/1 : 821925 : 3 Desember 2010 : 3 Desember 2010 Pukul : 10.30 WIB Pukul : 21.00 WIB

ANAMNESA Pada Tanggal 13 Desember 2010 pukul 21.00 WIB 1. Alasan kunjungan saat ini Ibu ingin memeriksakan kesehatannya karena bulan oktober 2010 telah divonis mioma, tetapi ibu tidak menghiraukannya.

2.

Keluhan-keluhan Ibu datang dengan keluhan keluar darah disertai nyeri, darah cair, sedikit, berwarna kehitaman dan berbau amis, sering keluar darah sejak bulan Maret 2010.

3.

Riwayat Menstruasi Haid Pertama Siklus Lamanya Banyaknya Teratur / tidak Dismenorhea Sifat darah : Usia 12 tahun : 28 hari : 2-3 hari : 5-7 x ganti pembalut : teratur : sering : cair, merah kehitaman

4.
No Tgl Lahir Umur Usia Kehamil an

Riwayat kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu


Jenis Persalin an Tempat Persalinan Ibu Bayi Komplikasi penolon g PB/BB JK Keadaan Keadaan Laktas i Bayi Nifas

1.

23 th

39 mg

sponta n

BPS

bidan

49/ 3700 Laki-

hidup

normal

ya

2.

11 th

40 mg

sponta n

BPS

bidan

laki 49/ 3200 perem

hidup

Norma l

ya

3.

2,5 th

40 mg

sponta n

BPS

Bidan

puan 48/ 3200 perem

hidup

Norma l

Ya

4.

Partus

28

sponta

Di rumah

Asfiksia, meningg al

puan -

prematu minggu n rus 5.

Riwayat Kehamilan ini Ibu tidak sedang hamil

6.

Pola Kebiasaan Sehari-hari a. Nutrisi Sebelum sakit : makan 3 x sehari dengan porsi sepiring, nasi, lauk, sayur, buah jarang makan, minum 7 8 gelas/ hari, jenis : air putih, teh manis Selama sakit : makan 3 x sehari , porsi setengah piring, dengan nasi, lauk sayur, buah jarang makan, minum 7 8 gelas/ hari b. Eliminasi Sebelum sakit : BAB 1 x/ hari, konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan BAK 5-6x/ hari, konsistensi cair, warna jernih Selama sakit :BAB 2 hari sekali, konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan BAK 7-8 x/hari, konsistensi cair, warna jernih Ganti pembalut 3x/hari. c. Seksualitas

Sebelum hamil Selama hamil d. Istirahat dan tidur Sebelum sakit Selama sakit e. Personal Hyegene

: 2-3 x seminggu : tidak melakukan : tidur malam 8 jam/ hari tidur siang 2 jam/ hari : tidur malam 7 jam/ hari tidur siang 3 jam/ hari

Sebelum sakit : Ibu mandi 2 x / hari, ganti pakaian 2x/hari, keramas 3x/minggu Selama sakit : Ibu mandi 2 x / hari, ganti pakaian 2x/hari, keramas 1x/minggu f. Aktifitas /Olahraga Sebelum sakit: Ibu hanya mengerjakan aktivitas rumah tangga, seperti mencuci, memasak, membereskan rumah Selama sakit : istirahat dan jalan-jalan kecil 7. Riwayat penyakit sistemik yang lalu Ibu didiagnosa menderita mioma uteri sejak bulan Oktober 2010 8. Riwayat penyakit sistemik sekarang Kurang lebih dua bulan ini menderita mioma uteri, sekarang ibu lemas karena darah yang keluar dari vagina banyak 200 cc/hari 9. Riwayat penyakit keluarga Ibu dari Ny. K menderita Ca mamae dan nenek menderita mioma uteri 10. Riwayat bedah ginekologi Ibu tidak pernah mengalami bedah ginekologi 11. Riwayat KB

Setelah anak pertama lahir menggunakan KB suntik kemudian lepas dan punya anak kedua kemudian menggunakan KB suntik lagi dan lepas punya anak ketiga, kedua kemudian menggunakan KB suntik lagi dan lepas setelah hamil keempat. Ibu menggunakan KB suntik kurang lebih 20 tahun. 12. Riwayat psikososial Ibu mengetahui penyakitnya, keluarga kurang mendukung kesembuhannya karena ibu tidak mempunyai uang untuk berobat dari bulan oktober 2010 sejak didiagnosa mioma. 13. Riwayat perkawinan Kawin 1 kali sah umur 17 tahun dengan suami umur 22 tahun, lamanya 23 tahun.

B.

OBJEKTIF 1. Keadaan Umum Kesadaran Keadaan Emosional 2. Tanda Vital Nadi : 72x / menit RR BB TB 3. Kepala : 20x / menit :50 kg : 156 cm Pemeriksaan Fisik

: cukup : compos mentis : Stabil

TD

: 110/70 mmhg

Temp : 36,70 C

Rambut

: Kulit kepala bersih tidak berketombe, rambut kusam,

tidak rontok, Muka chloasma Mata : Simetris kanan kiri, tidak ikhterus, tidak oedema pada : Simetris, nampak pucat, tidak ada oedema, tidak ada

kelopak mata, konjungtiva pucat, sclera tidak ikterik. Hidung Mulut : Simetris, bersih, tidak ada polip. : tidak ada kelainan bentuk mulut, ada stomatitis, gigi tidak caries, tidak ada pembesaran tonsil, bibir terlihat pucat Telinga Leher : Fungsi pendengaran baik, simetris, tidak ada serumen : Tidak ada pembesaran kelenjar Thyroid dan limfe, vena jugularis. Dada : Simetris, pergerakan diafragma teratur, tidak ada pembesaran abnormal, tidak terdengar adanya ronchi, Payudara normal, tidak ada benjolan Punggung Abdomen : tidak ada kelainan bentuk, bentuk tegak. : simetris, benjolan ada setinggi pusat sebelah kana abdomen, benjolan tidak dapat digerakkan, tidak ada pembesaran lien/hepar, kandung kemih kosong

4.

Pemeriksaan Kebidanan

a. Palpasi uterus : teraba benjolan pada uterus sebelah kanan keras, setinggi pusat b. Anogenital : tidak ada oedema dan varises, tidak ada luka parut pada perineum, tidak ada fistula, anus tidak hemoroid, pengeluaran darah merah kehitaman, tidak ada

pembengkakan, tidak ada nyeri tekan pada kelenjar bartolini dan skene. c. Ektremitas Atas (tangan) : Panjang simetris kanan kiri, tidak ada oedema, tidak ada cacat, tidak sianosis, kuku pucat Bawah (kaki) : Panjang simetris kanan kiri, tidak ada oedema, tidak varises, kuku pucat Perkusi : Reflek patella : positif kanan kiri C. UJI DIAGNOSA 1. USG tangal 19 Oktober 2010 di poli kebidanan dengan hasil uterus membesar, ada massa dengan ukuran 78 x 103 cm Diagnosa : mioma uteri 2. Uji laboratorium tanggal 3 Desember 2010 dengan hasil Hb : 4,4 gr/dl D. ASSASMENT Ny K, usia 40 th P3 A1 diagnosa mioma uteri dengan anemia berat Masalah : nyeri pada saat mengeluarkan darah Diagnosa Potensial : mioma : keganasan uterus

Anemia : syok hipovolemik Kebutuhan Segera : kolaborasi dengan tim medis E. PLANNING Tanggal 11 Desember 2010 pukul 12.15

1. Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu menderita mioma uteri. Hasil : Ibu mengerti dan memahami tentang hasil pemeriksaan. 2. Memberikan pendkes tentang mioma uteri bahwa mioma uteri adalah benjolan jinak di dalam rahim, dan ibu mengalami mioma yang pertumbuhanya dapat membesar dan menutupi liang senggama dan mioma tersebut harus di angkat dengan kuretase, dan memberikan terapi manajemen nyeri pada ibu untuk mengurangi kesakitanya. Hasil : Ibu mengerti tentang mioma uteri dan ibu menyanggupi tentang terapi manajemen nyerinya. 3. Memberikan pendkes tentang ketidaknyamanan BAK bahwa ibu akan sering mengalami BAK karena kandung kemihnya ditekan oleh massa di rahimnya yaitu mioma yang diderita ibu, dan hal tersebut dapat diatasi dengan cara segeralah BAK dan tidak menahanya. Hasil : Ibu mengerti 4. Memperbaiki KU dengan mencukupi nutrisi, motivasi istirahat Hasil : KU ibu cukup 5. Melakukan kolaborasi medis dengan advice Perbaikan KU

Pemberian transfusi PRC (Packed Red Cell) untuk perbaikan

KU ibu s/d HB > 8 gr/dl Pemberian therapi SF/BC/C 2 x1 Diit sehat Program kuretase bertingkat s/d HB > 8 gr/dl

Hasil : Infus sudah dipasang dengan tetesan 20 tpm untuk peraikan KU ibu, keluarga sedang usaha darah 4WB di Bank Darah, therapi sudah diberi dengan dosis SF 2x1 300 mg, BC 2x1 50mg, Vit C 2x1 50 mg, program kuretase menunggu.

DATA PERKEMBANGAN Tanggal pengkajian : 4 Desember 2010 Subjektif : Ibu mengatakan masih mengeluarkan darah dari jalan lahirnya. Ibu mengatakan ganti pembalut 5-6 x/hari Ibu mengatakan masih lemah Darah di Bank darah belum ada. Obyektif : KU : cukup Kesadaran : composmentis TTV : TD 110/80 mmHg Nadi ; 86 x/mnt Suhu : 36,7 jam : 06.00 WIB

RR : 24 x/mnt Konjungtiva pucat anemis

Assasment : Ny K, usia 40 th P3 A1 diagnosa mioma uteri dengan anemia berat Masalah : nyeri perut Diagnosa Potensial : mioma uteri : keganasan uterus Anemia ; syok hipovolemik Kebutuhan Segera : kolaborasi dengan tim medis

PLANING : Tanggal : 4 Desember 2010 1. Memantau keadaan umum ibu Hasil : ibu masih tampak lemah 2. Manganjurkan pada ibu untuk makan makanan bergizi Hasil : Ibu memahaminya 3. Menganjurkan pada ibu untuk istirahat total (bedrest total) dan mengurangi kelelahan serta stress Hasil : ibu memahaminya 4. Darah keluar dari bank darah pukul 22.00 sedang diangeti Hasil : ibu belum mendapatkan transfusi darah 5. Menunggu program operasi Hasil : operasi dilakukan jika kondisi ibu sudah stabil Jam : 06.15 WIB

DATA PERKEMBANGAN Tanggal pengkajian : 5 Desember 2010 Subjektif : Ibu mengatakan keadaanya masih lemah Perdarahan dari jalan lahir 100 cc/hari (ganti pembalut 3 x /hari) Obyektif : KU : cukup Kesadaran : composmentis TTV : Nadi : 84 x per menit TD : 110/70 mmHg RR : 22x per menit T : 32,5 C Konjungtiva : pucat dan anemis Assasment : Ny K, usia 40 th P3 A1 diagnosa mioma uteri dengan anemia berat Masalah : tidak ada Diagnosa Potensial : keganasan uterus Tindakan segera : tidak ada jam 07.00 WIB

PLANING : Tanggal : 5 Desember 2010 1. Memantau keadaan umum ibu Jam : 07.30 WIB

Hasil : ibu masih tampak lemah 2. Manganjurkan pada ibu untuk makan makanan bergizi Hasil : Ibu memahaminya 3. Menganjurkan pada ibu untuk istirahat total (bedrest total) dan mengurangi kelelahan serta stress Hasil : ibu memahaminya 4. Memberikan transfusi darah kepada ibu, darah 1 kolf sudah masuk dengan 20tpm. 1 masih diangeti. Pukul 14.00 darah 2 masuk dengan tetesan 20 tpm. Hasil : ibu sudah mendapatkan transfusi darah 5. Menunggu program operasi Hasil : operasi dilakukan jika kondisi ibu sudah stabil

DATA PERKEMBANGAN Tanggal pengkajian : 6 Desember 2010 Subjektif : Ibu mengatakan lemes Ibu mengatakan perdarahan berkurang , ganti pembalut 3x perhari , ( 100 cc) Obyektif : KU : sedang Kesadaran : composmentis TTV : TD : 110/80 mmHg Nadi ; 86 x/menit Suhu : 36,7 derajat celcius jam : 14.30 WIB

RR : 24 x/mnt Konjungtiva : pucat dan anemis HB : 4,4 g/dl Assasment : Ny K, usia 40 th P3 A1 diagnosa mioma uteri dengan anemia berat Masalah : tidak ada Diagnosa Potensial : keganasan uterus Tindakan segera : kolaborasi dengan dokter

Planning Tgl : 6 Desember 2010 jam : 14.30 WIB

1. Menganjurkan ibu mencukupi kebutuhan nutrisi dan cairan serta istirahat Hasil : ibu bersedia dan menyanggupinya 2. Memberikan tranfusi darah ke 3 dengan tetesan 20 tpm Hasil : ibu sudah mendapat tranfusi darahke 3 3. Melakukan pemeriksaan laboratorium darah lengkap Esok hari. Hasil : Belum diketahui 4. mengkonsultasikan keadaan pasien kepada Dokter tentang keluhan lemes. Dengan advice Pemberian injeksi Lasik Hasil : lasik 1 ampul masuk jam 22.45

DATA PERKEMBANGAN Tanggal pengkajian : 7 Desember 2010 Subjektif : Ibu mengatakan keadaannya mulai membaik Ibu mengatakan perdarahan berkurang ,ganti pembalut 3x perhari (70cc) Obyektif : KU : sedang Kesadaran : composmentis TTV : TD : 110/80 mmHg Nadi ; 86 x/menit Suhu : 36,7 derajat celcius RR : 24 x/mnt Conjungtiva : anemis, pucat HB : 4,4 g/dl Assasment : Ny K, usia 40 th P3 A1 diagnosa mioma uteri dengan anemia berat Masalah : tidak ada Diagnosa Potensial : keganasan uterus Tindakan segera : tidak ada jam : 07.00 WIB

Planning Tgl : 7 Desember 2010 1. Melakukan pemeriksaan darah lengkap Hasil : HB = 8,3 gr/dl 2. Mengkonsultasikan keadaan pasien kepada Dokter tentang keadaan HB yang sudah membaik. Dengan advice Program kuretase dilakukan tanggal 8 Desember 2010 Hasil : ibu merasa senang 3. Kolaborasi dengan ruang VK untuk pelaksanaan kuretase tanggal 8 desember 2010. Hasil : Ruang VK telah mendaftar pasien 4. Kolaborasi dengan dokter anestesi untuk melakukan anestesi kuret. Hasil : dokter anestesi telah memeriksa dan telah menyetujui untuk melakukan anestesi saat kuretase. jam : 14.30 WIB

DATA PERKEMBANGAN Tanggal pengkajian : 8 Desember 2010 Subjektif : Ibu mengatakan perdarahan berkurang ,ganti pembalut 3x perhari (70cc) Ibu mengatakan cemas akan dilakukan kuretase Obyektif : KU : baik Kesadaran : composmentis jam : 07.00 WIB

TTV : TD : 110/80 mmHg Nadi ; 86 x/menit Suhu : 36,7 derajat celcius RR : 24 x/mnt

Assasment : Ny K, usia 40 th P3 A1 diagnosa mioma uteri dengan anemia sedang Masalah : ibu cemas Diagnosa Potensial : keganasan uterus Tindakan segera : tidak ada

Planning Tgl : 8 Desember 2010 jam : 08.30WIB

1. Memberikan dukungan psikologi pada ibu bahwa ibu harus tenang dalam menghadapi operasi, agar semuanya berjalan lancar. Hasil : ibu mulai tenang 2. Mengantar ibu ke ruang VK untuk dilakukan kuretase. Hasil : kuretase dilakukan jam 09.30. 3. Memonitor KU dan perdarahan ibu setelah bu dibawa ke Ruang teratai Hasil : KU ibu baik , perdarahan berkurang 4. Melakukan uji laboratorium jaringan dengan PA Hasil PA Makroskopis diterima 2 botol tiap keterangan

I. II.

Jaringan pecah belah 0,5 cc, coklat, semua cetak ( A ) Jaringan pecah belah 1 cc , coklat semua cetak ( B )

Mikroskopis I. sediaan menunjukan keping keping endoservik sembab hiperemi bersebukan leukosit PMN dan limfosit II. Sediaan menunjukan keping keping endometrium dengan kelenjarkelenjar bentuk tubulus dilapisi epitel hiperplastik tidak ada tanda ganas . Kesimpulan I. II. Sesuai cervicitis tak kronik Hiperplasia glandularis endometriisimplek non atipik

DATA PERKEMBANGAN Tanggal pengkajian : 9 Desember 2010 Subjektif : Ibu mengatakan keadaanya lebih tenang setelah dikuretase Obyektif : KU : baik Kesadaran : composmentis TTV : TD : 120/80 mmHg Nadi ; 82 x/menit Suhu : 36,5 derajat celcius RR : 24 x/mnt jam : 07.00 WIB

Assasment : Ny K, usia 40 th P3 A1 diagnosa post kuretase mioma Masalah : tidak ada Diagnosa Potensial : infeksi karena bekas luka Tindakan segera : tidak ada

Planning Tgl : 9 Desember 2010 jam : 08.00 WIB

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa ibu dalam keadaan lebih baik dari sebelum operasi dan ibu diperbolehkan pulang Hasil : ibu menyetujuinya 2. Memberitahu pada keluarga tentang syarat-syarat keluar dari rumah sakit. Hasil : syarat terpenuhi dan ibu beserta keluarga pulang 3. Menyarankan ibu untuk kontrol 1 minggu lagi Hasil : ibu mengerti dan menyanggupinya.