B o l e t i m

d a

Regional So Paulo
ANO XIV - N 76 - FEVEREIRO 2009

Fluxos papilares e Cistos mamrios

Na reunio da SBM-SP de Fevereiro de 2009 sero abordados dois temas: os fluxos papilares e os cistos mamrios. Os cistos so afeces muito comuns. Predominam na faixa etria de 40 a 50 anos. apresentada neste boletim, pesquisa clnica e gnica dos cistos mamrios, alm de ser debatido o seu manejo. Os fluxos papilares funcionais so tambm freqentes. Entretanto, os de natureza orgnica neoplsica, em particular as leses papilferas, so mais raros, mas trazem bastante preocupao s mulheres. Sero discutidos aspectos anatomopatolgicos, diagnsticos e a melhor opo teraputica nestas leses. Lembramos a todos que a enquete j est disponvel no site www.spmastologia.com.br e tambm que a reunio ser transmitida pela internet. Boa leitura! Afonso Celso P. Nazario. 1 Secretrio da SBM Regional So Paulo Professor Associado Livre Docente e Chefe do Departamento de Ginecologia UNIFESP/EPM

Editorial
Caros amigos,
Estamos iniciando mais um ano de atividades. Alm de mantermos o que j fez sucesso em 2008, gostaramos de melhorar ainda mais a qualidade de nossos servios. Desta forma, procuraremos respeitar ao mximo a periodicidade dos boletins mensais, procurando post-los sempre antes da respectiva reunio. Alm dos contedos que j existiam, procuraremos tambm divulgar os eventos cientficos relevantes na Mastologia, artigos cientficos de grande impacto, entrevistas com personalidades de nossa rea e os preparativos para a V Jornada Paulista de Mastologia (JPM). A V JPM ir ocorrer no fim de novembro, de 26 a 28, no Centro de Convenes Frei Caneca, em So Paulo. Os convidados internacionais j confirmados so: Hiram Cody (Mastologista do Memorial Sloan Kettering Cancer Center, NY), Judy Boughey (Mastologista da Mayo Clinic), Jean Yves Petit (Chefe do Setor de Reconstruo Mamria do Instituto Europeu de Oncologia, Milo) e, finalmente, F. Tavassoli (Chefe do Servio de Patologia Mamria da Universidade de Yale). Finalizando, gostaramos de lembrar que a Regional So Paulo da Soc. Brasileira de Mastologia de todos vocs. Portanto, estejam vontade para enviar crticas e sugestes atravs do nosso site www.spmastlogia.com.br , inclusive com idias para aulas e palestrantes para o evento deste ano. Um grande abrao !!! Autores: Carlos Alberto Ruiz e Guilherme Novita.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA REGIONAL SO PAULO Presidente: Dr. Ivo Carelli Filho; Vice Presidente: Dr. Csar Cabello dos Santos; 1 Secretrio: Dr. Afonso Celso Pinto Nazrio; 2 Secretrio: Dr.Vilmar Marques de Oliveira; 1 Tesoureiro: Dr. Rubens Murilo Athayde Prudncio; 2 Tesoureiro: Dr. Jos Ricardo Pacincia Rodrigues

editorial

MAMRIOS
A VISO DO MASTOLOGISTA
Autor: Ricardo Faure (FMABC).
s cistos mamrios ocorrem com maior frequncia na faixa etria de 35 a 50 anos. Podem ser uni ou bilaterais, nicos ou mltiplos e incidem em 7 a 10% das mulheres. Originam-se nos ductos terminais da unidade lobular e so chamados de macrocistos quando seu dimetro ultrapassa 3 mm. Apresentam mudanas freqentes podendo aumentar, diminuir e mesmo desaparecer sem tratamento especfico(1). Clinicamente apresentam-se como ndulos regulares, mveis, dolorosos de consistncia que varia de amolecida a fibro-elstica dependendo da tenso que o lquido exerce em sua parede e frequentemente tem aparecimento sbito. A maioria dos cistos decorre de processos involutivos da mama j que a idade de aparecimento coincide com a fase involutiva dos lbulos mamrios. Existem cistos que sofrem metaplasia de seu epitlio e neste caso as clulas apcrinas apresentam secreo ativa o que ocasiona recidivas com maior freqncia. Apesar de controverso parece que no h aumento de risco para cncer de mama nas pacientes portadoras de cisto apcrino (2,3). Os cistos se formam atravs de uma obstruo nos ductos mamrios. Provavelmente as mulheres com maior nmero de ciclos ovulatrios (oligoparidade, menacme longa e amamentao curta), tem maior tendncia para formao dos cistos. O estmulo hormonal constante no estroma mamrio destas mulheres ocasiona a formao de colgeno e fibrose, que leva obstruo(1). A mamografia obrigatria em pacientes acima de 40 anos, mas o exame de eleio para caracterizao destas leses a ultra-sonografia que pode apresentar sensibilidade de at 100% no caso dos cistos simples (BI-RADS 2). Existem ainda os cistos com contedo espesso que apresentam debris em suspenso (cistos complicados BI-RADS 3) e fazem diagnstico diferencial com ndulos slidos e os cistos complexos (com vegetaes intracsticas ou com septaes espessas BI-RADS 4)(4). A abordagem teraputica deve ser individualizada de acordo com a apresentao do cisto e o perfil psicolgico da paciente. Deve-se utilizar racionalmente os recursos propeduticos e teraputicos na abordagem destas leses visto que sua natureza eminentemente benigna o que deve sempre ser explicado para a paciente com o intuito de tranquiliz-la(5). Rotineiramente a avaliao do lquido dos cistos resulta em citologias negativas. Assim, a utilidade deste procedimento tem sido questionada por alguns autores(6). A literatura mostra que a incidncia de cncer nos casos de cistos mamrios aproximadamente 0,5% e estes casos esto relacionados com os cistos complexos.(4,7). Os cistos simples devem ser puncionados quando existe dor associada, o que ocorre normalmente em cistos maiores e palpveis e nas leses de crescimento rpido, o que traz alvio imediato para a paciente. A puno destes cistos palpveis melhora tambm as sobreposies em exames de ma-

cistos

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mografia subseqentes. Devem ser operados os cistos que recidivam com muita freqncia (mais de 3 vezes) pelo fato de poderem apresentar atividade proliferativa ativa no epitlio e punes hemorrgicas tomando-se cuidado para descartar acidentes de puno. Os cistos espessos no palpveis devem ser avaliados quanto ao seu aspecto ultra-sonogrfico, idade, perfil psicolgico da paciente e antecedentes familiares. Podem ser puncionados (Puno aspirativa com agulha fina) ou controlados dentro de 6 meses com novo exame. Existe a possibilidade de estarmos diante de um ndulo slido com caractersticas benignas que o diagnstico diferencial. Os cistos complexos (parede ou septo espesso ou com massa slida no seu interior) devem obrigatoriamente ser investigados. A incidncia de malignidade nestes cistos pode chegar a 31% (8). As possibilidades de investigao neste caso variam desde puno bipsia com agulha fina, core-biopsy, mamotomia, chegando exrese cirrgica com ou sem bipsia de congelao. A conduta aqui tambm deve ser individualizada e deve-se levar em considerao principalmente a caracterstica da leso. Existem leses muito pequenas onde a retirada de fragmentos por agulha pode no atingir a rea de interesse ou at mesmo fragmentar o espcime o que inviabiliza o estudo adequado da pea. As leses intracsticas esto com certa freqncia relacionadas a leses papilferas, que requerem estudo minucioso. Se a leso for de pequena dimenso e com alta suspeita, a exrese cirrgica pode ser a melhor opo. Sempre considerar o achado mamogrfico que pode ajudar na definio da conduta. Importante lembrar que estamos em mais de 99% dos casos diante de patologia benigna e a correta orientao da paciente fundamental para sua tranqilidade.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Nazrio ACP, Rego MF, Oliveira VM. Ndulos benignos da mama: uma reviso dos diagnsticos diferenciais e conduta. Rev Bras Ginecol Obstet 2007 abr;29(4):211-9. 2. OMalley FP, Bane A. An update on apocrine lesions of the breast. Histopathology 2008;52:3-10 3. Page DL, Dupont WD. Are breast cysts a premalignant marker? Eur J Cancer Clin Oncol 1986;22:635-6. 4. Kemp C, Elias S, Borrelli K, Narvaiza DG, Kemp CGM, Schor AP. Puno Aspirativa por Agulha Fina Orientada por Ultra-Sonografia em Leses No-palpveis. Rev Bras Ginecol Obstet 2001 jun;23(5):321-7. 5. Calas MJG, Fonseca RCSP. Cistos mamrios qual o seu significado? Femina 2007;35(11):707-12. 6. Carvalho FM. Citopatologia mamria. In: Halbe WH. Tratado de Ginecologia. 3a ed. So Paulo: ROCA 2000.p.553-8. 7. Jackson UP. Aspirao de cisto e pneumocistografia. In: Basset LW, Jackson UP, Johan R, Fu SY, Gold RH. Doenas da mama: Diagnstico e tratamento. 1a ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2000.p275-82. 8. Doshi DJ, March DE, Crisi GM, Coughlin BF. Complex cystic masses: diagnostic approach and imaging-pathologic correlation. Radiographics 2007 Oct;27 Suppl 1:S53-64.

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PAPILAR
PRTICA CLNICA
Autor: Lincon Jo Mori (HCFMUSP).

FluXo

ntende-se por fluxo papilar a eliminao de lquido atravs dos ductos galactforos principais fora do ciclo gravdico puerperal. Apesar de geralmente benigno, pode estar relacionado neoplasia mamria em at 15 a 20% das ocasies. Como o fluxo causado por grande variedade de alteraes, no possvel definir a idade mais comum. No entanto, a associao do fluxo com o carcinoma de mama aumenta na ps-menopausa. FLUXO FISIOLGICO Alm da amamentao, a mama pode apresentar outros fluxos que no so considerados como alteraes. No nascimento, pode ocorrer secreo lctea devido queda dos altos nveis placentrios de estrognio, que causa elevao da prolactina. Outra alterao pode ocorrer no perodo de crescimento mamrio, denominado mamognese, que ocorre cerca de 1 ano e meio aps o incio da menstruao tambm pode causar secreo fisiolgica de cor esverdeada pela papila. Estas alteraes so autolimitadas e no devem ser tratadas. O tipo mais comum do fluxo fisiolgico decorre da estimulao excessiva dos mamilos. Muitas pacientes consideram erroneamente a expresso papilar como parte integrante do auto-exame das mamas. Esta manipulao pode causar fluxo multiductal, de cor escurecida. Normalmente a interrupo do estmulo leva parada do fluxo. FLUXO ANORMAL OU SUSPEITO Os fluxos considerados suspeitos so uniductais, sanguinolentos ou cristalinos e espontneos. Dentre as patologias orgnicas da mama, o papiloma intraductal a doena que mais freqentemente se faz acompanhar deste tipo de fluxo papilar, estando presente em 48,1% das vezes25. O grupo

QUADRO CLNICO O ponto mais importante da histria clnica avaliar se a descarga papilar espontnea ou provocada. A avaliao requerida no primeiro caso. Deve-se caracterizar o tempo de aparecimento do sintoma, se uni ou bilateral, se provm de um ou mais ductos e qual a caracterstica do mesmo. A avaliao dos fatores de risco para cncer de mama, principalmente por histria familiar positiva ou antecedente pessoal de cncer mamrio fundamental na anamnese.

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mais acometido pelos papilomas so as mulheres entre 45 e 50 anos. Em 20% a 50% dos pacientes esta leso se manifesta por fluxo papilar hemorrgico. A segunda causa de fluxo suspeito a ectasia ductal, que est presente em 15% a 20% das mulheres com descarga papilar. A dilatao dos ductos principais causa acmulo de secreo espessa esverdeada ou escurecida, que se exterioriza geralmente aps expresso da papila por vrios orifcios ductais. O pico de incidncia depois dos 50 anos, mas pode ocorrer tambm na pr-menopausa, geralmente associada a alteraes fibrocsticas. A causa da ectasia ductal desconhecida, apesar de alguns autores relacion-la a longo perodo de amamentao. Clinicamente pode ser assintomtica, subclnica ou manifestar-se por massa retroareolar, fluxo papilar, dor ou retrao da papila. O cncer de mama responsvel por cerca de 10% dos casos de fluxo papilar suspeito. Enquanto os fluxos originrios de vrios ductos raramente esto associados a cncer, aqueles provenientes de ducto nico apresentam risco aumentado de malignidade. O risco relativo para cncer mamrios de 4,07 (intervalo de confiana de 2,7-6) em pacientes com fluxo em um s ducto. J entre as pacientes com fluxos multiductais ou bilaterais, o risco relativo semelhante ao da populao em geral.

Assim como a fase da vida reprodutiva em que a paciente se encontra (pr ou ps-menopausa) e tambm se est no ciclo gravdico-puerperal ou no perodo de lactao. Nas pacientes na ps-menopausa o risco de doena maligna sempre deve ser mais considerado. J no ciclo gravdico-puerperal, devido intensa celularidade mamria, os exames citolgicos apresentam risco de resultados falso-positivos. Durante o exame fsico fundamental a verificao do fluxo e suas caractersticas. Deve-se avaliar se o mesmo proveniente de apenas um ou de mais ductos, se est presente nas duas mamas e a sua colorao. Nos fluxos uniductais um ponto de gatilho pode ser notado. Trata-se do local da mama onde a compresso produz o fluxo. Este ponto geralmente periareolar e pode ser descoberto pela palpao uni digital. Neste local, em geral, encontra-se a leso causadora do sintoma. importante ter esta informao num eventual procedimento cirrgico. DIAGNSTICO A ductografia foi utilizada durante certo tempo para o estabelecimento pr-operatrio da leso e de sua extenso, avaliados por falhas de enchimento. O procedimento apresenta-se praticamente abandonado, tendo em vista o desconforto ocasionado pela sua tcnica e o risco terico de disseminao de clulas malignas nas afetadas por cncer. A mamografia e o ultrassom de mamas possuem baixa sensibilidade no diagnstico destas alteraes. Porm estes mtodos radiolgicos so de extrema importncia na avaliao das leses que ocasionam o fluxo papilar. Tem-se verificado que a freqncia de cncer mais elevada nos casos em que o fluxo de associa leso detectada pelo exame mamogrfico. Nos casos em que a pacientes se queixa de fluxo, mas o exame clnico no revela sada de lquido, a eventual presena de imagem mamogrfica orienta o local a ser submetido bipsia. A ductoscopia aparenta ser um mtodo propedutico promissor na avaliao do derrame papilar, mas ainda carece de resultados mais expressivos. Num estudo recente, o exame endoscpico foi capaz de detectar lees intraductais em 36% das pacientes. A ressonncia nuclear magntica pode ser til nos casos de fluxo com mamografia e ultrassonografia normais. Este exame apresenta sensibilidade maior que a mamografia na deteco de carcinomas in situ e tambm nas pacientes com mamas densas. Todavia o uso rotineiro em casos de fluxo ainda no foi estabelecido.

A coleta de citologia onctica, obtida por esfregao do fluxo ou por lavagem e aspirao ductal discutvel. Pois este mtodo no prescinde da bipsia, seja o resultado do mesmo negativo, suspeito ou positivo. Tendo em vista que o diagnstico definitivo da causa do fluxo papilar suspeito somente pode ser obtido, atravs do exame histopatolgico, impositiva a prtica de bipsia cirrgica. Os procedimentos minimamente invasivos esto descartados pelo risco de se danificar a leso. O espcime, que consiste no ducto excisado, deve ser submetido a exame histopatolgico diferido, uma vez que leses papilferas no se prestam a exame por tcnica de congelao. TRATAMENTO Como citado nos pargrafos acima, os casos de ducto fisiolgico no requerem tratamento especfico, apenas a correta orientao da paciente. Os fluxos anormais geralmente so submetidos bipsia cirrgica. Este procedimento ao mesmo tempo diagnstico e curativo na maioria das vezes. Caso ocorra cncer associado ao fluxo, este dever ser tratado seguindo a forma padro. A ectasia ductal, apesar de claramente benigna no exame clnico pode muitas vezes ser submetida cirurgia para alvio dos sintomas. A tcnica empregada neste caso consiste de inciso periareolar e resseco total dos ductos mamrios retroareolares. A tcnica cirrgica preferida na abordagem dos fluxos suspeitos a resseco seletiva dos ductos. Inicialmente cateteriza-se o ducto acometido e injeta-se um corante no mesmo. Realiza-se ento inciso periareolar, preferencialmente sobre o ponto de gatilho e identifica-se o ducto corado. Aps isto se realiza a resseco total desta rea. Caso ocorra a impossibilidade de corar o ducto comprometido, pode-se realizar e exrese total dos ductos retroareolares. Esta cirurgia baseia-se no fato que a maioria das leses est prxima papila. Estudo com ductoscopia constatou que em 29,8% das vezes as leses se localizavam no ducto principal, em 43,9% na primeira ramificao ductal, em 17,5% na segunda, em 7,9% na terceira e em 0,9% na quarta. A distncia mdia entre o poro galactforo e a leso foi de 2,7cm.

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DE TESE
Prevalncia de cistos mamrios na populao geral feminina e sua correlao com o polimorfismo do receptor da progesterona (PROGINS)
Instituio : EPM-UNIFESP Autora: Viviam Paula Lucianelli Spina Orientador: Prof.Dr. Afonso Celso Pinto Nazario Co-Orientador: Prof.Dr. Ismael Dale Cotrim Guerreiro da Silva

resumo

Tese de Mestrado:

RESUMO
OBJETIVO: o objetivo do estudo foi verificar a prevalncia da alterao fibrocsitca da mama, na sua forma cstica, dentre as diversas faixas etrias da populao feminina do Hospital So Paulo e correlacionar a sua presena com o polimorfismo do receptor da progesterona (PROGINS). CASUSTICA E MTODOS: Estudo prospectivo, casocontrole, desenvolvido entre Maro de 2005 a Maro de 2007. Foram submetidas a exame ultra-sonogrfico 204 mulheres, divididas em dois grupos: 44 com doena cstica mamria e 156 sem doenas mamrias; Ambos os grupos foram submetidos a estudo gentico para a deteco do PROGINS, atravs de reao em cadeia da polimerase. Utilizado o teste de Fisher e 2 para anlise estatstica. RESULTADOS: A doena cstica mamria diagnosticada pelo ultra-som esteve presente em 22% da populao estudada, sendo os cistos tipo simples em 92,9%, mltiplos em 75% dos casos, medindo 4-10 mm em 45,6%.

CONCLUSO: A prevalncia e quase todo o perfil epidemiolgico da doena cstica mamria foram compatveis com a literatura. Houve uma maior freqncia de heterozigotos e homozigotos mutados no grupo de casos, porm no houve associao estatisticamente significante entre o polimorfismo PROGINS e a doena fibrocistica mamria. Palavras-chave: Doena fibrocstica mamria. Cisto mamrio. Receptor de progesterona. Polimorfismo.

MAMOGRAFIA BIPSIA PERCUTNEA BIPSIA CORE PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA LOCALIZAO RADIOGUIADA ROLL AGULHAMENTO MAMRIO ULTRA-SONOGRAFIA DENSITOMETRIA SSEA
Central de agendamento: 11 3254-6800 - www.uddo.com.br Horrio de atendimento: segunda sexta-feira, das 8h s 18h /sbado, das 8h s 12h Rua Itapeva, 366, cjto 83/84 - e-mail: atendimento@uddo.com.br

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A mama esquerda no quadrante spero-lateral foi a localizao mais freqente. O perfil epidemiolgico dessas mulheres era: branca, faixa etria de 41-50 anos, ciclos menstruais regulares, multpara, queixando-se de mastalgia. Na anlise gentica do PROGINS observamos homozigoto selvagem numa freqncia de 70,5% no grupo caso e 77,2% no controle; heterozigotos 25% no grupo estudo e 21,5% no controle; e homozigoto mutado 4,5% no grupo caso e 1,3% no controle. No houve diferena estatisticamente significante entre os grupos (p = 0,42).

HISTOPATOLGICOS
LESES PAPILFERAS DA MAMA
Autor: ngela Logullo (UNIFESP).

asPectos

apilas so estruturas arborescentes com eixo fibrovascular verdadeiro recobertas por pelo menos uma camada de clulas epiteliais que esto presentes em leses epiteliais de vrios rgos do organismo, como mama, ovrio, tireide, pulmo e, mais raramente, pleura e estruturas ductais de outros rgos glandulares como anexos cutneos e ducto lacrimal. Ao atender uma paciente com descarga mamilar serosanguinolenta ou receber o resultado de uma ultrassonografia de leso cstica mamria com rea slida no seu interior, pensamos sempre em leso papilfera da mama. Na mama as leses de aspecto papilfero so classificadas morfologicamente como papiloma Intraductal ou intracstico; carcinoma papilfero intra-cstico (carcinoma in situ papilfero) e carcinoma invasivo papilfero. Para diferenciar as leses benignas, que perfazem a maioria, das malignas, o patologista leva em considerao a presena de clulas epiteliais extratificadas, o grau de atipia nuclear e de camada mioepitelial deficiente. Morfologicamente as leses papilferas so identificveis em bipsias percutneas (core biopsy), citologias realizadas por agulha fina (PAAF) e mesmo mamotomias, mas nem sempre possvel se excluir presena de rea de carcinoma in situ ou mesmo malignidade. Em casos de papilomas mltiplos, ou diminutos, em que a maior parte ou toda a leso foi excisionada e representada, o diagnsitico de papiloma, micropapiloma ou mesmo papiloma mltiplo aliado imagem factvel. No entanto isto no o mais freqente: na verdade a amostragem de leses maiores muitas vezes incompleta, leses nicas e centrais podem conter rea de esclerose associada, e sempre que houver reas de atipia, ou representao parcial a concluso diagnstica torna-se impossvel. Nestes casos recomendvel o diagnstico parcial de leso papilfera e de sempre citar no laudo a presena ou ausncia de atipia , extratificao e principalmente a associao a outras leses proliferativas. Atualmente tem-se verificado que as leses benignas tendem a ser policlonais, ou seja, possuem clulas ductais positivas para citoqueratinas luminais (18-19) e tambm para citoqueratinas basais (5-6). J as leses malignas tendem a ser monoclonais sem presena de clulas de perfil basal (citoqueratinas basais 5;6).

Hiperplasia ductal sem atipias (HDU) e com atipias (HDA) podem estar associadas a leses papilferas ou ainda presentes em sua periferia. Este evento aumenta consideravelmente o risco de cncer subseqente que notadamente baixo em leses papilferas, da a importncia de se relat-las no laudo anatomopatolgico. Na verdade a presena destas leses proliferativas ductais eleva o risco de cncer subseqente ao nvel do seu prprio patamar, ou seja, associao com HDU atinge cerca de 2 vezes o normal e HDA a 4 vezes o normal. Outra possibilidade mais rara, mas de importncia prognstica, a sobreposio de carcinoma ductal invasivo bem diferenciado a leso papilfera. Quando h dvida quanto integridade da membrana basal ductal, o que determina a presena ausncia de invaso em leses ductais, lanamos mo de anlise imunohistoqumica usando marcadores de clulas mioepiteliais e de membrana basal (p63, calponina actina de msculo liso,etc) diferenciando papilomas com esclerose irregular de carcinomas papilferos e ainda de papilomas associados a carcinomas no papilferos. A exciso cirrgica com margens livres a conduta padro em leses papilferas. Salvo em casos de carcinomas papilferos francamente invasivos, a determinao de invaso em exame de congelao intra-operatria extremamente deficiente e at pouco recomendada, j que a preservao da arquitetura tridimensional da leso e sua relao com os tecidos adjacentes primordial para determinao de invaso. Uma vez que a retirada cirrgica tenha se completado com sucesso, a evoluo clnica costuma ser de bom prognstico, mesmo nos casos de carcinoma papilfero invasivo. Em trabalhos retrospectivos, recorrncia maligna ocorreu em leses papilferas que continham HDA ou carcinoma ductal in situ associado e adjacente estas leses, (Page et al, Cancer 1996; 78, 258 - 266 ) e no houve mortes conseqentes a carcinoma papilifero com tratamento efetivo (Carter et al. Cancer 1983;52:14 ). Acreditamos que a identificao apropriada e o estudo pormenorizado das leses papilferas leve sempre ao diagnstico definitivo e completo, com possveis associaes a outras entidades e determinao da sua extenso, fatores primordiais para determinar seu tratamento efetivo e evoluo favorvel que sua caracterstica.

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resumos
IV JORNADA PAULISTA DE MASTOLOGIA - 2008
Nas pginas seguintes, iremos apresentar alguns resumos de algumas aulas da IV JPM, que ocorreu em novembro de 2008. O evento foi um sucesso de pblico e de crtica, com apresentaes do mais alto nvel didtico e cientfico. Vale lembrar que a maioria destas aulas est disponvel gratuitamente no nosso site www.spmastologia,com.br. Boa leitura !!! Os editores.

IV JPM 5FEIRA
tronco. Sabe-se que quanto mais cedo ocorrer a mutao no desenvolvimento e maturao celular, menos diferenciado e portanto mais agressivo o tumor. Nesse contexto, a assinatura gentica das clulas tumorais permitir prever o prognstico com confiabilidade e possivelmente permitir tratamentos mais efetivos.

Entendendo as mutaes de BRCA 1/2 parte 1.

Palestrante: Fernanda Lima Vrios grupos brasileiros vem atualmente realizando investigao molecular para BRCA1/2. No entanto, ainda so poucos os estudos publicados. A penetrncia dos genes de difcil avaliao com mltiplos fatores interferindo na manifestao fenotpica das mutaes. Em relao ao resultado tem-se que a ausncia de deteco de mutao em um indivduo afetado no indica ausncia de risco gentico devendo o seguimento clnico ser mantido. Em contrapartida, a ausncia de deteco de mutao em um indivduo no afetado, que pertence a uma famlia cuja mutao conhecida - resultado negativo - indica que este indivduo no apresenta o mesmo risco gentico que seus familiares portadores da mutao.

Autores: Daniele Marino Calvano (HCFMUSP). Jos Roberto Filassi (HCFMUSP).

Carcinognese mamria: o que h de novo?

Palestrante: Alfredo Carlos Simes Dornelas de Barros O processo de carcinognese compreende as fases de iniciao, promoo e progresso. Fases classicamente dependentes da inativao de genes supressores ou da ativao de oncogenes. Estudos revelam um papel secundrio na hereditariedade devendo o meio ambiente exercer funo principal na carcinognese. Objetivamente os mecanismos de regulao epigentica explicam de que forma o ambiente interage com o genoma moldando o fentipo individual. A carcinognese dos tumores hereditrios, a inativao de genes supressores por exemplo, depende menos dos mecanismos de regulao epigentica quando comparada a dos espordicos. O completo entendimento desse processo depender da elucidao da fisiologia molecular das clulas

Entendendo as mutaes de BRCA 1/2 - parte 2

Palestrante: Ismael Cotrim Guerreiro da Silva Se indicado sequenciamento de um dos genes BRCA aps clculo da probabilidade de mutao, o sequenciamento completo o que permite a identificao de eventual mutao da famlia analisada. Este inclui exons e as junes intron-exon dos genes BRCA1e BRCA2. Em caso de judeus de alto risco pode ser feito o sequenciamento

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parcial com as trs mutaes mais comuns nesse grupo populacional. Vrios so os mtodos utilizados para deteco de mutao BRCA 1 e 2. A acurcia diagnstica destes testes ainda no foi completamente estabelecida. A tcnica denaturing high-performance liquid chromatography (DHPLC) parece ser a de melhor sensibilidade e especificidade. O teste realizado pelo Myriad Genetics Laboratories nos EUA. A avaliao dispendiosa temporal e financeiramente com custos de at 9000 reais.

Leses precursoras.
Palestrante: Jos Roberto Filassi. O conhecimento das leses precursoras do cncer de mama pode fornecer condies para a preveno das neoplasias mamrias. O diagnstico atravs de bipsias percutneas de imagens suspeitas tem fornecido medidas preventivas e eficazes. A busca do diagnstico de forma no invasiva e antes mesmo de apresentarem sinais em exames por imagem, como a aspirao de fludo diretamente da papila interessante e pode vir a ser mtodo to eficaz como o utilizado atualmente.

rncia local e contralateral quando comparadas a forma espordica. Em relao ao tratamento, cirurgias mais radicais ainda no mostraram impacto na mortalidade. Alguns estudos mostraram reduo na ocorrncia de cncer de mama em at 91% com a mastectomia profiltica contralateral. A radioterapia aps cirurgia conservadora de mama apresenta taxas de recidiva comparveis aos casos espordicos tratados da mesma forma podendo a opo menos radical ser considerada pesando estdio da doena. O uso de tamoxifeno ou ooforectomia profiltica tambm reduz risco na mama contralateral ao tumor em cerca de 59%. Faltam estudos com nvel 1 de evidncia.

CDIS: atualizaes no diagnstico e no tratamento.

Palestrante: Guilherme Novita. Entidades patolgicas diversas so denominadas CDIS. Seu tratamento visa primordialmente evitar a evoluo para forma invasora que acontece em 14% a 53% dos casos. O rastreamento baseia-se na mamografia pela deteco de microcalcificaes. A RNM permite o diagnstico em leses de alto grau, alm de ajudar a programao cirrgica por prever focos de microinvaso e multicentricidade. A cirurgia conservadora associado radioterapia e tamoxifeno apresentam taxas de recidiva comparveis ao tratamento mais radical- mastectomia. No entanto, o tratamento ser cada vez mais individualizado considerando os diferentes potenciais biolgicos da doena.

Novas fronteiras do bloqueio estrognico na preveno do cncer de mama.

Palestrante:Gil Facina. A quimiopreveno estaria indicada para pacientes com idade igual ou superior a 35 anos com Gail maior ou igual a 1,7% em 5 anos; Gail maior que 20% e expectativa de vida acima de 10 nos ou bipsia prvia com atipia/neoplasia lobular in situ. NSABP-P01 mostrou reduo no carcinoma invasivo em 43% e da neoplasia in situ em 37%. Italian TMX prevention study no mostrou benefcio a no ser para pacientes com alto risco e com ovrios preservados. Royal Marsdan Hospital TMX Chemoprevention Trial evidenciou proteo a longo prazo para os carcinomas RE positivos, o IBIS mostrou reduo do risco de 34%. Em relao ao raloxifeno, STAR mostrou no proteo em relao ao CA in situ. A ooforectomia estaria indicada apenas para casos de portadoras de mutao gentica e idade precoce (30-40 anos aps prole constituda). Novas drogas esperam maior eficcia com menos efeitos colaterais direcionadas para o defeito gerado pela mutao gentica.

Mastectomia redutora de risco: eficaz ou modismo?

Palestrante: Carlos Alberto Ruiz. Cerca de 5 a 10% dos casos de cncer apresentam predisposio gentica, 15 a 20% antecedentes familiares. A populao de alto risco apresenta risco relativo > 3. A paciente pode ser considerada de alto risco a depender do resultado obtido a partir de modelos de clculo de risco. Ou mesmo ser testado para mutaes (BRCA 1 e 2). A adenectomia bilateral provavelmente reduz o risco de cncer de mama mas os efeitos indesejveis no so poucos e devem ser levados em conta. A pesquisa do LS no rotineira. Sempre considerar o rastreamento rigoroso e a quimiopreveno antes da cirurgia conservadora. A candidata ideal a BRCA-1 positivo com cerca de 35 anos.

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Como tratar o cncer de mama na paciente com mutao gentica?

Palestrante: Giuliano Mendes Duarte. As portadoras de mutaes BRCA 1 e BRCA 2 desenvolvero cncer de mama at os 70 anos em uma taxa de 57% e 49% respectivamente. Alm disso tendem a apresentar leses mais agressivas com maiores taxas de recor-

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Autores: Anastsio Berritini Jr. (USF-Bragana). Rodrigo Barata (HOSPITAL PROLA BYINGTON). Na manh de sexta-feira, o Dr. Juvenal Mottola Jr. Gerente de Oncologia do Hospital Prola Byington, pontuou sobre os paradigmas que cercam o tratamento do cncer de mama na mulher idosa. Mostrou que no se deve negligenciar o tratamento correto do cncer devido idade da idade da paciente. A avaliao clnica e a presena de comorbidades fator fundamental no tratamento. Um ponto importante da aula foi a avaliao da axila. A partir do momento em que se faz a avaliao do linfonodo sentinela, devese trat-la como de uma paciente em qualquer idade. Outro tema controverso exposto foram os novos paradigmas sobre o carcinoma lobular, palestra ministrada pelo Dr. Fabrcio Brenelli, fellow em Mastologia pelo Instituto Europeu de Oncologia. Ele relatou condies clssicas do carcinoma lobular, como multifocalidade, multicentricidade, difcil avaliao das margens, bilateralidade, menor grau histolgico e menor fator de proliferao epitelial, porm quando comparado aos outros tipos histolgicos de tumor, no que tange a recidiva local e a sobrevida livre de doena, no existem diferenas significativas. O carcinoma lobular no um fator prognstico independente do cncer de mama. Aps o almoo o ilustrssimo Prof. J.A.Pinotti, em sua aula magna, demonstrou do ponto de vista poltico-econmico, a fora da indstria farmacutica e a presso exercida sobre a classe mdica. O marketing, a velocidade da informao e a importncia dos meios de comunicao so fatores presentes e influentes na medicina moderna, aos quais temos de nos adaptar para a prtica da medicina, sem prejuzo ao paciente. Em continuao, o Prof. Virgilio Sachini, cirurgio do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nova Iorque, palestrou sobre 3 temas cruciais e repletos de paradigmas na mastologia moderna. O primeiro foi a Nipple-sparing Mastectomy, ou adenectomia com presenvao do CAM. O Prof. Virgilio mostrou a evoluo cirrgica, as complicaes presentes e as possveis indicaes. Atualmente, as melhores incises para abordagem de toda a mama, com diminuio do risco de necrose do CAM, so: inciso radiada em projeo dos interquadrantes externos e inciso arciforme na linha axilar mdia, compreendendo os quadrantes laterais.Uma de suas preocupaes foi mostrar o possvel aumento de complicaes ps operatrias e a necessidade de seleo criteriosa para indicao deste procedimento. Em seu artigo sobre o tema publicado na Surgical Oncology em 2008, ele conclui que este um procedimento a ser realizado dentro de protocolos ou estudos especiais sob vigilncia. Seu segundo tema foi a utilizao do Ressonncia Nuclear Magntica (RNM) na propedutica radiolgica mamria. O Prof.Sacchini iniciou sua aula, mostrando o impacto na mdia americana com a utilizao da RNM nas mamas, e a tentativa dos meios de comunicao de provar que a RNM melhor que os outros exames convencionais (mamografia e ecografia). Ele frisou o trabalho publicado no New England Journal of Medicine (NEJM) em 2004, onde a realizao da RNM dobrou o numero de exames adicionais desnecessrios quando comparados mamogragia, e triplicou o nmero de bipsias desnecessrias. Citou tambm dois autores, Bedrosian publicado na revista Cancer em 2003 e Berg, publicado na revista Radiology em 2004, que mostraram o overtretament de pacientes que foram submetidas RNM no pr operatrio. Em contrapartida, o Prof.Sacchini enfatizou o trabalho publicado na revista NEJM em 2007, o qual demonstrou a importncia da utilizao da RNM na mama contralateral. Neste estudo, que compreendia 969 mulheres, 135 (13,9%) tiveram de ser submetidas bipsia pelo achado da RNM, e foram identificados 30 casos de cncer contralateral (24,8%).Atualmente, as evidncias mostram que a RNM pode reduzir a chance de recidiva local em situaes especias: mulheres jovens, com mamas muito densas e com alterao gentica (mutao do BRCA). Em sua ltima palestra, O Controle Local da Doena Retornando Cirurgia Radical, Prof.Sacchini exps a evoluo da cirurgia mamria, e os novos resultado sobre a cirurgia conservadora. Enfatizou que o risco de recidiva local deve ser avaliado intensamente no pr operatrio, pois os resultados dos ltimos randomizados mostraram uma piora da sobrevida, devastao psicolgica para a paciente, necessidade de tratamento sistmico aps a recidiva local, maior dificuldade de reconstruo aps irradiao das mamas e os custos econmicos para os sistemas de sade. O Dr. Flvio Spnola Castro, mdico do CEDIIM IINRAD-HC FMUSP, discursou sobre os procedimentos invasivos em mama guiados por mtodos de imagem. Explicou que a puno aspirativa com agulha fina mantm sua importncia na propedutica mamria, na aspirao de cistos, colees lquidas e como fator fundamental no diagnstico trplice de ndulos provavelmente benignos. Porm suas limitaes so em decorrncia da experincia do executor e do citopatologista e da impossibilidade de diferenciao entre leses neoplsicas in situ e invasivas. Citou tambm o aumento na realizao de bipsia percutnea com agulha grossa e a mamotomia, decorrentes do aumento do rastreamento populacional. Recentes trabalhos mostraram que o risco de subestimao histolgica destes procedimentos, variam de 0 a 38% nas bipsias com agulhas de 14 gauge e entre 0 e 19% nas mamotomias. Em casos de resultados discordantes entre a imagem radiolgica e o resultado histolgico, optar por re-bipsia ou exciso cirrgica. Nos diagnsticos de leses precursoras e de risco, realizar sempre exciso cirrgica para avaliao completa da leso.

AULAS DA 6 FEIRA

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CONSENSO DA SBM
RASTREAMENTO PARA O CNCER MAMRIO.
Autores: Ren Aloisio da Costa Vieira (Hospital do Cncer de Barretos-SP). A. Gustavo Zucca Matthes (Hospital do Cncer de Barretos-SP).

reunio de

Cncer de mama representa o principal tipo de cncer entre as mulheres e o segundo tumor mais freqente na populao feminina (21%), quer pela sua freqncia, ou pela sua mortalidade. O prognstico do cncer de mama considerado bom, tendo em vista que a sobrevida nos pases desenvolvidos na ordem de 73% e nos pases em desenvolvimento de 57%. Nos EUA a elevao da incidncia tem se associado diminuio da mortalidade, fato que no ocorre no Brasil, onde a elevao da incidncia tem se associado ao aumento da mortalidade, visto que a doena ainda diagnosticada em estdios avanados, nos quais 80% tumores de mama que chegam ao hospital para tratamento encontram-se em estgio II a IV da doena tornando o tratamento mais caro e diminuindo as possibilidades de cura. O Breast Health Global Initiative (BHGI) procura avaliar a complexidade do sistema de sade em relao ao cncer de mama. Neste contexto o nvel bsico estimula o autoexame da mama, o nvel limitado possui ultra-sonografia e mamografia diagnstica, o nvel aumentado possui mamografia diagnstica com rastreamento mamrio oportunstico e o nvel mximo possui rastreamento mamrio organizado populacional. A American Cancer Society e o Canadian Task Force recomendam o uso rotineiro da mamografia a mulheres com idade acima dos 40 anos. A U.S. Task Force e o Instituto Nacional do Cncer do Brasil sugerem a utilizao da mamografia aps os 50 anos, para as mulheres assintomticas. A Organizao Mundial de Sade, concluiu atravs de estudo dos ensaios clnicos que necessrio ampliar o rastreamento entre a faixa etria de 40 a 69 anos, devendo ser o intervalo anual ou bianual. A lei 11.664 de 29/04/2008 modifica o paradigma da idade no Brasil, diminuindo a faixa etria de incio do rastreamento para os 40 anos, fato que necessita de tempo para ser implementado.

Tendo em vista a importncia do cncer de mama a Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM), realizou uma reunio pra atualizar o consenso sobre o rastreamento mamrio. Paralelo a IV Jornada Paulista de Mastologia, em novembro de 2008, o evento reuniu especialistas de expresso de todo o pas e juntos, discutiram sobre os principais aspectos do assunto e redefiniram temos e condutas a serem seguidos pelos colegas do Brasil. A seguir um breve resumo do que foi discutido e que ser publicado pela SBM nos prximos meses como o Consenso em Rastreamento do Cncer de Mama no Brasil:

MAMOGRAFIA
Melhor mtodo para diagnstico precoce do cncer. Apresenta sensibilidade e especificidades elevadas, associada baixa taxa e exames falso negativos. Possui limitao principal devido a mamas com densidade mamria elevada, bem como tumores de intervalo. A mamografia se mostra relacionada a uma maior taxa de deteco de leses mamrias precoces e a uma diminuio da mortalidade por cncer que chega at a 35%, ocorrendo tambm nas mulheres da faixa etria dos 40 aos 69 anos. H pouca experincia nacional com rastreamento organizado. Hospital de Cncer de Barretos em rastreamento populacional organizado mostrou mudana de estadiamento I+II de 16,2% para 43,9%. Sugere-se a realizao da mamografia A PARTIR DOS 40 ANOS, SEM IDADE LIMITE para parada da realizao do exame. Sua realizao pode ser anual ou bianual a ser definido, sendo aconselhado na faixa 40-49 anos o uso anual.

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 adequado estimular o rastreamento organizado, principalmente ao nvel de prefeituras municipais.

Sugestes: Nunca utilizar rastreamento s com ultra-sonografia Utilizar como complemento de mamografia com padro denso Uso em mulheres de alto risco Uso em ndulos palpveis Uso em ndulo no palpvel e visualizado na mamografia

PADRO DE QUALIDADE EM RADIOLOGIA

Devido problemas na qualidade de mamografia que podem comprometer resultado final de rastreamento adequado realizar: Controle de qualidade em Mamografia para servios de radiologia mamria; bem como para mdicos no radiologistas que possuam habilitao em mamografia.

RESSONNCIA MAGNTICA DA MAMAS (RNM)

No existem evidncias que suportem a indicao da ressonncia magntica mamria como procedimento de rastreamento do cncer de mama em mulheres de baixo e mdio risco. Justificado em pacientes de alto risco: Mutao BRCA 1 ou 2 Familiar de primeiro grau com mutao em BRCA 1 ou 2 (paciente no testada) Risco lifetime de cncer de mama estimado maior ou igual 20 25% Radioterapia prvia na regio torxica entre 10 30 anos (Doena de Hodking) Mutao gentica ou familiar de primeiro grau no genes TP53 ou PTEN (S. Li-Fraumeni, S.Cowden e S.BannayanRiley-Ruvalcaba) O uso rotineiro da RMN no custo-eficaz, nem clinicamente informativo. Considerar a avaliao mamria atravs de RNM em paciente com mamas de difcil avaliao pelos outros mtodos de imagem. Agora resta aguardar a publicao pela SBM deste documento, podendo funcionar com uma importante ferramenta de poltica da sade, que nortear a conduta em rastreamento pelos especialistas do Brasil, com um objetivo nico, combater o cncer de mama.

AUTO-CONHECIMENTO / EXAME CLNICO

A literatura ainda contraditria para apoiar ou no a auto-deteco do cncer de mama. As evidncias cumulativas e atuais (2008) sugerem fortemente que as mulheres no abandonem a pratica do auto-exame nem demorem a aprender a faz-lo com competncia vlido ensinar e fazer o auto-exame de mamas, para melhorar o AUTO-CONHECIMENTO (termo a ser empregado, desde ento, quando se referir ao exame das mamas feito pela prpria paciente), estimular a realizao de mamografias e contribuir para o diagnstico precoce de cncer. Tambm sugere-se o emprego do termo EXAME CLNICO e no exame fsico das mamas, por ser considerado mais adequado, j que deve ser realizado por um profissional treinado para o mesmo.

ULTRA-SONOGRAFIA
No h na literatura trabalhos comprovando a eficcia da ultra-sonografia no rastreamento do cncer de mama, consequentemente no se tem dados de taxas de reduo da mortalidade de mulheres devido a cncer de mama. No h Estudos Randomizados Controlados com dados finalizados avaliando Rastreamento Ecografia x Mortalidade.

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MAMRIA BENIGNA
Autores: Joseph Nacson (UNIFESP) e Afonso Celso Pinto Nazario (UNIFESP).
Julio Cesar Narciso Gomes iniciou sua apresentao sobre conduta nos fluxos papilares mostrando o fluxograma para o manejo das pacientes com essa alterao que foi elaborado pelo Institute for Clinical Systems Improvement, sendo sua ltima atualizao em janeiro de 2008 e que pode ser obtido no site www.icsi.org. Depois destacou que a citologia do fluxo tem valor bastante limitado, com valores de sensibilidade e especificidade que, apesar de bastante variveis entre os estudos, usualmente se encontram ao redor de 30 e 70% respectivamente e que seu principal valor reside na pesquisa de hemcias. Ressaltou que os exames de imagem podem auxiliar no diagnstico etiolgico do fluxo e que apesar da ausncia de ensaio clnico comprovando, possivelmente a realizao de mamografia digital teria melhor acurcia que a convencional devido melhor avaliao da regio retroareolar. A mamografia e a ultra-sonografia apresentam sensibilidade de 10 e 36% nos fluxos papilares, logo fluxos suspeitos (espontneos, unilaterais, uniductais, hemorrgicos ou cristalinos) devem continuar a investigao mesmo quando esses exames tenham resultados normais, sendo nesse caso a bipsia cirrgica o procedimento recomendado. O uso da ductografia limitado em nosso meio devido s dificuldades tcnicas do exame e a impossibilidade de excluir etiologia maligna. A ductoscopia tcnica nova e sua real contribuio ainda depende da realizao de mais estudos. Como tratamento cirrgico orientou que deve ser o mais conservador e sempre que possvel realizar apenas a exrese seletiva do ducto acometido. Prof. Robert Mansel em sua palestra sobre mastalgia mostrou que se trata do sintoma mamrio mais comum e aumenta o risco dessas mulheres de serem submetidas mamografia antes dos 35 anos ou ainda de uma bipsia mamria. A orientao sobre o quadro e uso de analgsicos devem ser a primeira etapa do tratamento , segundo Mansel, sendo que a eficcia do leo de prmula ainda incerta j que apesar de ter apresentado resultados bons em alguns ensaios clnicos teve resultado semelhante ao placebo em um grande ensaio clnico multicntrico. Porm, ressaltou que o efeito placebo observado foi muito grande e em parte se atribuiu esse efeito presena de antioxidantes no placebo, sendo ento difcil precisar qual o benefcio do leo de prmula. Apesar da proibio do governo do Reino Unido de ser vendido em farmcias ainda possvel encontr-lo como suplemento nutricional e seu uso pode ser tentado. As drogas citadas como comprovadamente eficazes no tratamento da mastalgia foram: bromocriptina, danazol, tamoxifeno e goserelina, porm todas com efeitos colaterais muito intensos. O Prof Mansel mostrou um pequeno ensaio clnico que apresentou resultados bastante animadores com o uso de tamoxifeno tpico na forma de gel, mostrando reduo da percepo da dor em 64% comparado ao placebo. Os n-

doena

Dr.

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veis plasmticos de tamoxifeno nessas pacientes so muito menores do que nas pacientes que fazem uso da medicao via oral, sendo o percentil 90% da concentrao plasmtica do uso tpico menor que o percentil 25% da observada quando se faz uso via oral. Apesar disso se exigiu mais dados sobre segurana do produto para sua liberao, apesar do tamoxifeno oral j ser liberado para o tratamento da mastalgia. Outros ensaios clnicos esto avaliando o uso de outras drogas com resultados promissores sendo citados: gel com iodo tpico, ormeloxifine (SERM), suplemento com selnio e cidos graxos essenciais. Concluindo, o prof. Mansel lembra sobre o potencial de um tratamento eficaz j que as opes atuais no so satisfatrias. A segunda palestra do Prof. Mansel foi sobre o manejo de ndulos palpveis, mostrando que as doenas benignas se apresentam clinicamente como ndulos em 85% das vezes e que h picos de determinadas alteraes em determinadas faixas etrias que devem ser lembradas antes de encaminhar a paciente ao especialista, como fibroadenomas na segunda dcada e cistos na quarta e quinta dcadas de vida. O uso do trplice diagnstico deve ser considerado em todos os casos de pacientes com ndulo palpvel, consistindo o mesmo de exame clnico, imagenolgico e cito-histolgico e que qualquer discordncia entre os mesmos, deve-se rediscutir o caso em grupo multidisciplinar e o prosseguimento da investigao deve ser a rotina. A investigao patolgica sofreu uma mudana de paradigma no Reino Unido nas ltimas dcadas, sendo que apenas dois centros utilizam a puno aspirativa por agulha fina e o restante opta por bipsias de fragmento (core-biopsy) e o argumento que amostras insuficientes podem chegar at 40% com PAAF e com diagnstico histolgico pode-se prescindir de controle ambulatorial, o que no fim diminuiria os custos e se otimizaria o atendimento das pacientes com cncer. Dr. Eduardo Lyra lembra que infelizmente a maioria dos servios no Brasil no possui quantidade suficiente de agulhas de core para essa abordagem, o Dr. Joaquim Araujo tambm salientou que em determinados casos pode-se optar por seguimento com exame clnico e radiolgico sem necessidade de estudo histolgico, e o Prof. Afonso Nazrio lembra que em centros com experincia a acurcia da PAAF pode variar de 77 a 99% (Sneige et al, 1993). Contudo Prof. Mansel defendeu o uso mais liberal da bipsia de fragmento, pois se evita cirurgias em doenas benignas e aumentam o nmero de pacientes com diagnstico pr-operatrio de cncer, nmero que no Reino Unido superior a 80%. Com essa abordagem a indicao de tratamento cirrgico se retingiria a grandes fibroadenomas, tumor filides, ginecomastia, abscessos recidivantes e cirurgias redutoras de risco. O uso de ablao com micro-ondas tecnologia que vem sendo testada e pode substituir o tratamento cirrgico em diversos casos de patologia benigna num futuro prximo.

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ONCOPLSTICA
Autores: Fbio Bagnolli. Vilmar Marques de Oliveira.
Professor Ccero Urban, na sua aula intitulada "Como Melhorar os Resultados Estticos de Cirurgias Conservadoras sem Dominar as Tcnicas de Oncoplstica" iniciou afirmando que um bom tratamento cirrgico em mastologia, nos dias atuais, no se limita apenas s no complicaes cirrgicas ou mortalidade, mas tambm aos resultados estticos alcanados, uma vez que esses iro influenciar na qualidade de vida e no aspecto psicossocial das pacientes, fatores que podem estar relacionados evoluo do cncer de mama. Em relao aos aspectos tcnicos demonstrou tcnica de remodelamento do Complexo Arolo Papilar(CAP) e reposicionamento do Complexo Arolo Mamilar(CAM) como citado por Petit JY et al. Breast 2008), que muito ajuda o mastologista a evitar, lateralizaes excessivas do CAM. Aspecto de fundamental importncia e muito bem abordado foi em relao s incises cirrgicas, afirmando que sempre que possvel deve-se utilizar incises empregadas nas tcnicas de mamoplastia de aumento, ou seja, incises peri-areolar, no sulco infra-mamrio ou axilar. Em relao aos tumores centrais foram apresentadas as tcnicas de round block e bolsa de tabaco. Inmeros estudos foram apresentados, dentre eles um que mostrava os fatores de risco para assimetria mamria: pacientes jovens, tumores volumosos, ndice de massa corprea elevada, re-exciso, seroma e radioterapia (Waljee JF et al JACS 2007). Outro estudo mostrou que mulheres submetidas cirurgia conservadora para tratamento de cncer de mama apresentam 52% de risco adicional para assimetria, quando comparado a um grupo controle de mulheres sem neoplasia e, correlao positiva entre o volume excisado e a assimetria (Mayer HP et al. JACS 2008). A radioterapia tardia responsvel por reduo de at 20% do volume mamrio, contribuindo tambm para o risco de assimetria mamria (Jacobson GJ et al. IJROBP 2006). Ainda salientou , sobre situaes em que h necessidade da prtica de tcnicas mais avanadas, como por exemplo quando se realiza resseces de mais de 20% do volume mamrio, tumores localizados nos quadrantes centrais, mediais e plo inferior, gigantomastias, cirurgia plstica e radioterapia prvias. Para finalizar , prof. Ccero utilizou uma frase que motiva reflexo: " possvel melhorar os resultados da cirurgia conservadora sem formao em oncoplstica, mas necessrio pensar oncoplasticamente ". Em sequncia, o professor Richard Rainsbury de Winchester- Reino Unido, iniciou seu ciclo de palestras com

a aula "Desenvolvendo habilidades oncoplsticas, o maior desafio do sculo 21 para os cirurgies mamrios". A primeira aula foi iniciada com comentrios e dados mostrando a nova gerao de cirurgies de mama na Inglaterra, cada vez mais especializados e dedicados em tratar as patologias mamrias (Emergency General Surgery: The Future. ASGBI Consensus Statement 2007). Este pensamento est sendo posto em prtica atravs de novos currculos voltados formao em oncoplstica, os quais baseiam-se em guide-lines detalhados e em centros de referncia bem estruturados, compostos por equipes multidisciplinares (Eur J Cancer 2007;43:660 / Eur J Surg Oncol 2007; 33:Suppl 1). Citou ainda a situao do Brasil, que tambm apresenta proposta sobre o currculo direcionado formao oncoplstica (Urban C.The Breast, August 2008; 17: 321). Em seu servio, relatou a importncia do exerccio cirrgico em cadveres e bonecos pelos profissionais antes do exerccio em seres humanos. Em sua segunda aula, intitulada "Reconstruo mamria: uma viso global" , relatou sobre a histria da reconstruo mamria e mostrou o quanto est crescendo o interesse das pacientes por estas cirurgias. Demonstrou tcnicas e opes cirrgicas para tratar tumores localizados em posies diversas, assim como suas possveis complicaes (Benelli L Aesth Plast Surg 1990;14:99 / Clough K et al Plast Reconstr Surg 1994;96:363). Para finalizar, o prof. Rainsbury apresentou a aula sobre Mastectomia preservadora de pele: indicaes, tcnicas e resultados. Citou como indicaes o Ca in situ, tumores T1 e T2, cirurgia ps quimioterapia neoadjuvante e ps cirurgia de aumento. Os benefcios dessa cirurgia seriam a forma alcanada, pequenas cicatrizes e simetria, ou seja, o bom resultado esttico. Dentre as tcnicas falou sobre as mais utilizadas: pela inciso de mamoplastia redutora(T invertido), inciso peri-areolar e inciso radial. (Toth and Lappert, PRS, 1991; 8: 1048 / Knowlton E et al, Contemp Surg,1992; 41 / Gerber B et al, Ann Surg, 2003; 238: 120). Exps tambm complicaes, e dentre os fatores de risco para estas citou o tabagismo, obesidade, diabetes e hipertenso. Concluiu sua aula afirmando que a mastectomia preservadora de pele a tcnica de escolha para pacientes em estgio inicial de cncer de mama, que sero submetidas reconstruo imediata, por ser um mtodo oncologicamente seguro associado a excelentes resultados estticos.

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AULA SBADO TARDE
AUTOR: Eduardo Millen (HSPE/UNIFESP)

COMO REDUZIR CUSTOS SEM PREJUDICAR O TRATAMENTO

Professor Luiz Henrique Gebrim
Abordados os aspectos tcnicos referentes resolutividade e otimizao do tempo e custos, tanto dos servios de sade, como do paciente, com a criao de centros de alta resolutividade. Utilizao racional dos mtodos propeduticos e individualizao de acordo com cada situao. Criticado uso abusivo de exames de alto custo como RNM em mamas radiologicamente lipossubstitudas e excesso de exames no seguimento oncolgico em estdios iniciais onde a eficcia no foi evidente . Demonstrado que a abordagem diagnstica e teraputica, com a realizao de cirurgias nas alteraes radiolgicas Birads V, com previso e utilizao da bipsia do linfonodo sentinela e avaliao intra operatria das margens cirrgicas, mostra-se eficaz, com diminuio do
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escolha das modalidades de terapia axilar descritas acima). No houve diferena entre os grupos entre freqncia de cirurgia conservadora (92%) e mastectomia (8%). No grupo submetido a BLS em 2% das vezes, no houve identificao do LS. A positividade deste foi em 24.8% enquanto no grupo controle (LA), encontrou-se 23.8% de comprometimento axilar. Observou-se que a realizao da BLS oferece qualidade de vida superior linfonodectomia axilar em todos os grupos, sobretudo nas pacientes idosas.

SENTINEL NODE BIOPSY CURRENT INDICATIONS AND CONTROVERSIES

Professor Robert Mansel
Os principais fatores que influenciaram o sucesso da identificao do LS no Almanac Trial, foram T3, Obesidade, no identificao do LS na linfocintilografia e nmero de linfonodos ressecados. A resseco de um nico LN associou-se a 10% de falso negativo, com importante reduo do FN quando at 3 LN foram ressecados. (1%). Dentre as principais limi-

tempo e espera e de custos, dispensando exames de alto custo como mamotomia nestas situaes.

ALMANAC TRIAL
Professor Robert Mansel
Estudo multicntrico realizado no Reino Unido, com incluso de 1031 pacientes com carcinoma invasivo, com tumores at 5 cm, (T1-T3), sem comprometimento linfonodal (N0). 516 pacientes foram randomizadas para realizao da linfonodectomia axilar (LA), e 515 pacientes para realizao da bipsia do linfonodo sentinela (BLS). A avaliao histopatolgica pela tcnica HE demostrou comprometimento linfonodal axilar em 25% das pacientes submetidas BLS. Destas 64% foram submetidas LA e 34% submetidas ao tratamento radioterpico axilar. (OBS: No houve randomizao para a

taes ou contra-indiaes a BLS, cita-se a presena de linfonodos clinica ou radiologiamente suspeitos. Demonstrou-se que se no houver confirmao citolgica do comprometimento axilar, a BLS pode ser realizada, visto ser freqente a presena de adenopatia reacional aps diversas situaes, e que esta associa-se em at 30% de falso positivo e ser baixa a acurcia da ultra-sonografia para predio de comprometimento ganglionar. (30%). Nos CDIS, pode-se indicar a BLS se a suspeita de invaso no tiver sido afastada, tumores palpveis e /ou extensos e em programao de mastectomia como terapia cirrgica. Quanto ao timing da realizao da BLS em pacientes candidatos a quimioterapia neoadjuvante, no h

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evidncias que o contraindique aps a terapia neoadjuvante. Por fim concluiu-se que a BLS deve ser incentivada e realizada mesmo em condies que anteriormente era contra indicada, como a presena de bipsia prvia e cirurgias axilares, multicentricidade e quimioterapia neoajuvante.

o apresentador, oferece a todas as pacientes que tenha estimativa de vida > 20-25%, embora o NCCN considere opcional esta abordagem, sobretudo naquelas pacientes portadoras de mutaes BRCA e risco contra lateral.

INFLUNCIA DOS HBITOS DE VIDA NO CNCER DE MAMA

Prof Henrique Benedito Brenelli Demonstrou-se de forma elucidativa a associao dos hbitos cotidianos e sua relao com a incidncia de carcinoma de mama, atravs de estudos populacionais de coorte. A presena de depresso foi observada em 8% da populao geral e em 30% das pacientes com cncer de mama. Ao se realizar o diagnstico de carcinoma de mama, deve-se considerar a mulher como um todo e preocupar-se com o bem estar fsico, psicolgico, sexual e scio-econmico. Sobre hbitos dietticos, importante reviso de 8 estudos prospectivos, com total de pacientes estudadas de 351820 mulheres e 7329 casos de cncer de mama demonstrou discreta reduo do risco de cncer de mama quando substitudo gordura saturada por carboidrato. Com relao aos fatores cotidianos, o ganho de peso aps o diagnstico de cncer de mama pode associarse com aumento do risco de recorrncia. J foi demonstrado que o risco em desenvolver cncer de mama foi 40% menor nas praticantes de esportes.

ATUALIZAO NO TRATAMENTO DO CARCINOMA INFLAMATRIO

Professor Eduardo Millen
O carcinoma inflamatrio representa 1-6 % dos casos cncer mama, apresenta pior prognstico, com at 20-40 % de metstases ao diagnstico e sobrevida mdia 12-36 m. O diagnstico sobretudo clnico, onde a presena de sintomas sbitos de espessamento cutneo, rubor, edema e calor local, associado a ndulo ou endurecimento difuso, se faz presente na grande maioria. Os exames de imagem convencionais (mamografia e ultra sonografia apresentam sensibilidade em torno de 80 -90%, sobretudo na demonstrao de edema cutneo). A RNM apresenta maior sensibilidade, embora dispensvel. Com relao ao tratamento, a sobrevida das pacientes em 15 anos era de 5%, indiferente do tratamento local realizado. Com o advento da quimioterapia neoadjuvante, associada a mastectomia e radioterapia, a sobrevida mdia em 15 anos elevou-se para 28%. Ressalta-se a sobrevida em 15 anos, foi de 40%, comparada a 7% entre as que no responderam. Quanto ao tratamento local, em reviso do MD Anderson Cancer Center, demonstrou-se que nas pacientes que obtiveram resposta clinica completa com
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que naquelas que obtiveram resposta patolgica completa,

COMO SEGUIR AS PACIENTES COM CNCER DE MAMA?

Professor Jos Luiz Bevilacqua
De acordo com as evidncias cientficas apresentadas, o seguimento clnico menos intensivo (EF peridico e mamografia anual) parece to efetivo quanto o follow-up intensivo. Outros exames radiolgicos e laboratoriais podem ser teis em mulheres sintomticas ou naquelas com alterao na visita clnica. Abordado a questo da RNM das mamas, no seguimento das pacientes com neoplasia de mama, que segundo

a quimioterapia de induo seguida de mastectomia e radioterapia no houve recorrncia em perodo de seguimento mdio de 89 meses (22- 220 m). Para aquelas que no obtiveram resposta clnica, no houve benefcio da associao da mastectomia a radioterapia. (recorrncia de 30%). Mas a realizao de mastectomia isolada demonstrou 50% de recidivas. Por fim concluiu-se que o objetivo do tratamento induo de resposta clinica e patolgica completa , o que se torna cada vez mais promissor diante das novas drogas e possibilidades de associaes teraputicas.

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Eventos Cientficos Nacionais
DATA 19a 22/03 26 e 27/06 14a 17/10 28a 31/10 15/11 26a 28/11 NOME Curso de Ressonncia Magntica das Mamas. www.cesarsantos.org.br Simpsio Internacional de Mastologia do Hospital Srio-Libans http://www.hospitalsiriolibanes.org.br/iep/iep.asp XV Congresso Brasileiro de Mastologia www.plenariumcongressos.com.br/congressos/mastologia2009 XVIII Congresso Brasileiro de Cancerologia. www.concan2009.com Simpsio de Psico-Oncologia HOSPITAL DO CNCER DE BARRETOS. www.hcancerbarretos.com.br V Jornada Paulista de Mastologia. www.spmastologia.com.br LOCAL Porto Alegre,RS So Paulo,SP . Gramado, RS. Curitiba, PR. Barretos, SP . So Paulo,SP .

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Eventos Cientficos Iternacionais

DATA 17 e 18/01 27 e 28/02 04 a 07/03 04 a 07/03 05 a 08/03 11 a 14/03 11 a 15/03 14 a 18/03 17 a 18/03 02 a 04/04 mastologia regional so Paulo ano XiV - n 76 - FeVerreiro 2009 16 a 18/04 22 a 26/04 NOME Applications and Interpretation of Breast MRI . www.sbi-online.org 7th International Symposium on Supportive Care in Oncology. www.cancerconferences.com Miami Breast Cancer Conference. www.cancerconf.com/ 10th Annual Advanced Breast Imaging and Interventions. http://radiologycme.stanford.edu/2009breast/ Society of Surgical Oncology Annual Meeting. www.surgonc.org 11th International Confere nce of Early Breast Cancer. http://oncoconferences.ch/2009/index.htm NCCN 14th Annual Conference. www.nccn.org National Consortium of Breast Centers. www.breastcare.org 2nd Annual Africa Breast Cancer Conference. www.breastcancer.org.nz/2009AABCCINCAIROFLYER . pdf.pdf American Society of Breast Disease Annual Symposium. www.asbd.org Kyoto Breast Cancer Conference. www.kyoto-breast-cancer.org/international/message.php Annual Meeting of the American Society of Breast Surgeons. www.breastsurgeons.org LOCAL Santa Mnica,EUA New York, EUA. Miami, EUA. Las Vegas, EUA. Phoenix, EUA. St. Gallen, Sua. Holywood, EUA. Las Vegas, EUA. Cairo, Egito. Chigago, EUA. Kyoto, Japo. San Diego, EUA. 01 a 05/11 29/11 a 04/12 10 a 13/12 DATA 23 a 25/04 25 a 29/04 07 a 09/05 29/05 a 01/06 16 a 19/06 24 a 26/06 01 a 03/10 08 a 10/10 08 a 10/10 NOME 2nd International Breast Cancer Meeting. www.ecco-org.eu Society of Breast Imaging Biennal Meeting. www.sbi-online.org 1st IMPAKT Breast Cancer Conference. www.impakt.org ASCO Annual Meeting. www.asco.org 11th Milan Breast Cancer Conference. www.breastmilan.com/index.php 8th Madrid Breast Cancer Conference. www.madridbreastcancer2009.com/ Scientific Meeting of the Australasian Society of Breast Disease. www.asbd.org.au Global Breast Cancer Conference. www.gbcc.kr/00main/main.htm 2009 Breast Cancer Symposium. (ASCO, ASBD, ASBS, ASTRO, SSO, NCBC) www.breastcasymposium.org ASTRO Annual Meeting. www.astro.org RSNA Annual Meeting. www.rsna.org San Antonio Breast Cancer Symposium. www.sabcs.org LOCAL Sarajevo, Bosnia-Herzegovina Colorado Springs,EUA Bruxelas, Blgica. Orlando, EUA. Milo, Itlia. Madrid, Espanha. Gold Coast, Austrlia. Seoul,Coria do Sul. So Francisco, EUA. Chigago, EUA. Chigago, EUA. San Antonio,EUA.

Local: Sede da APM Av. Brigadeiro Lus Antnio, 278 Horrio: 20h00.
12 DE FEVEREIRO DOENAS BENIGNAS DA MAMA Coordenador: Afonso Celso Pinto Nazrio 12 DE MARO CNCER DE MAMA NA PACIENTE ACIMA DE 70 ANOS Coordenador: Rubens Athayde Prudncio 09 DE ABRIL HORMONIOTERAPIA - PREVENTIVA, ADJUVANTE E PALIATIVA. Coordenador: Csar Cabello dos Santos 14 DE MAIO ONCOPLSTICA Coordenador: Vilmar Marques de Oliveira 18 DE JUNHO CNCER DE MAMA E GRAVIDEZ Coordenador: Ivo Carelli Filho. 13 DE AGOSTO RADIOTERAPIA Coordenador: Jos Ricardo Pacincia Rodrigues 10 DE SETEMBRO PREVENO PRIMRIA NO CNCER DE MAMA Coordenador: Carlos Alberto Ruiz 08 DE OUTUBRO CUIDADOS PALIATIVOS Coordenador: Guilherme Novita 26 A 28 DE NOVEMBRO V JORNADA PAULISTA DE MASTOLOGIA JPM 2009

REUNIES CIENTFICAS - 2009

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