SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: ..........................................................................................

No. Pendaftaran

: ..........................................................................................

Program Studi

: ...........................................................................

Sumber Biaya

: Sendiri/Instansi/BPPS*)

No. Telp./HP

: ........................................./..................................................

Alamat

: ...........................................................................................

Berdasarkan Peraturan Rektor No. 519/P/SK/HT/2008 tanggal 7 November 2008, Pasal 15

ayat (2) f, tentang syarat minimal nilai TOEFL 450 dan TPA 500 bagi calon peserta S2,
dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Pada saat mendaftar saya belum melampirkan nilai/skor TOEFL dari Internasional/Pusat
Pelatihan Bahasa UGM/Lembaga yang diakui UGM sesuai yang dipersyaratkan
Universitas Gadjah Mada yaitu 450 **)
2. Pada saat mendaftar saya belum melampirkan nilai/skor TPA dari Bappenas/PuspendikLitbang-DIKNAS/TPA UGM sesuai yang dipersyaratkan Universitas Gadjah Mada yaitu
500 **)
Jika diterima menjadi mahasiswa Program Magister/S2 Universitas Gadjah Mada saya akan
bersungguh-sungguh untuk memenuhi ketentuan tersebut dalam waktu 1 (satu) tahun atau 2
(dua) semester.
Apabila dalam waktu yang telah ditentukan tersebut saya tidak dapat memenuhi persyaratan
dimaksud, saya bersedia menerima sangsi akademik.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
......................., ...............................................
Yang menyatakan,

Materai
Rp. 6.000,-

( ...............................................................)
Keterangan : * ) Coret yang tidak perlu
**) Coret yang sudah dilampirkan