LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CEDERA KEPALA DI RUANG BEDAH F RSUD DR.

SOETOMO SURABAYA PERIODE TANGGAL : 8 APRIL 2002 S/D 12 APRIL 2002

DI SUSUN OLEH : SUBHAN NIM 010030170 B

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA PROGRAM STUSI S.1 ILMU KEPERAWATAN SURABAYA 2002

LEMBAR PENGESAHAN Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Klien dengan Cedera kepala Di Ruang Bedah F RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

Surabaya, 12 April 2002

Mahasiswa

Subhan NIM. 010030170 B

Pembimbing Ruangan

Pembimbing Akademik

SKp NIP. NIP.

LAPORAN PENDAHULUAN KONSEP DASAR 1. PENGERTIAN Cedera kepala yaitu adanya deformitas berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi descelarasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan factor dan penurunan percepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan. 2. PATOFISIOLOGI Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi, energi yang dihasilkan di dalam sel sel syaraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg % karena akan menimbulkan koma, kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan tubuh, sehingga bila kadar oksigen plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala gejala permulaan disfungsi cerebral. Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolisme anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan oksidasi metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metababolik. Dalam keadaan normal Cerebral Blood Flow (CBF) adalah 50 60 ml / menit 100 gr. Jaringan otak yang merupakan 15 % dari cardiac output. Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktifitas atypical myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udema paru. Perubahan otonim pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P aritmia, fibrilasi atrium dan ventrikel serta takikardi. Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler akan menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi. Pengaruh persyarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh

darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar. i. b. Klasifikasi cidera kepala Cidera kepala primer Akibat langsung pada mekanisme dinamik ( acceselarsi descelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan. Pada cidera primer dapat terjadi : 1). Geger kepala ringan 2). Memar otak 3). Laserasi. c. Cedera kepala sekunder : timbul gejala seperti : 1). Hipotensi sistemik 2). Hiperkapnea 3). Hipokapnea 4). Udema otak 5). Komplikasi pernapasan 6). Infeksi komplikasi pada organ tubuh yang lain. i. a. Jenis perdarahan yang sering ditemui pada cidera kepala : Epidural hematoma Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah / cabang cabang arteri meningeal media yang terdapat diantara duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena sangat berbahaya . Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1 2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis. Gejala gejalanya : 1). Penurunan tingkat kesadaran 2). Nyeri kepala 3). Muntah 4). Hemiparese 5). Dilatasi pupil ipsilateral 6). Pernapasan cepat dalam kemudian dangkal ( reguler ) 7). Penurunan nadi 8). Peningkatan suhu b. Subdural hematoma Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut

dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut dapat terjadi dalam 48 jam 2 hari, 2 minggu atau beberapa bulan. Gejala gejalanya : 1). Nyeri kepala 2). Bingung 3). Mengantuk 4). Menarik diri 5). Berfikir lambat 6). Kejang 7). Udem pupil. c. Perdarahan intra serebral berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri, kapiler dan vena. Gejala gejalanya : 1). Nyeri kepala 2). Penurunan kesadaran 3). Komplikasi pernapasan 4). Hemiplegi kontra lateral 5). Dilatasi pupil 6). Perubahan tanda tanda vital d. Perdarahan Subarachnoid Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat. Gejala gejalanya : 1). Nyeri kepala 2). Penurunan kesadaran 3). Hemiparese 4). Dilatasi pupil ipsilateral 5). Kaku kuduk.

ii.

Hubungan cedera kepala terhadap munculnya masalah keperawatan

Cedera kepala primer -Komotio, Kontutio, laserasi cerebral Cedera kepala sekunder -hipotensi, infeksi general, syok, hipertermi, hipotermi, hipoglikemi

Gangguan vaskuler serebral dan produksi prostaglanding dan peningkatan TIK

Nyeri intracerebral

Dampak Langsung

Dampak Tidak Langsung

Kerusakan / Penekanan sel otak local / Difus

Komotio cerebri Kontutio cerebri Lateratio cerebri

Penurunan ADO2, VO2, CO2, Peningkatan katekolamin, Peningkatan Asam Laktat

Gangguan kesadaran / Penurunan GCS

Udema cerebri

Gangguan seluruh kebutuhan dasar (oksigenasi, makan, minum, kebersihan diri, rasa aman, gerak, aktivitas dll

Gangguan sel glia / gangguan polarisasi

Kejang

Resiko trauma

ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Pengumpulan data klien baik subyektif maupun obyektif pada gangguan sistem persyarafan sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya. b. Identitas klien dan keluarga ( penanngungjawab ) : nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan, alamat golongan darah, penghasilan, hubungan klien dengan penanggungjawab. c. Riwayat kesehatan Tingkat kesadaran / GCS < 15, convulsi, muntah, takipnea, sakit kepala, wajah simetris atau tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi secret pada saluran pernapasan, adanya liquor dari hidung dan telinga serta kejang. Riwayat penyakit dahulu barulah diketahui dengan baik yang berhubungan dengan sistem persyarafan maupun penyakit sistem sistem lainnya, demikian pula riwayat penyakit keluarga yang mempunyai penyakit menular. d. Pemeriksaan Fisik a. Aktifitas / istirahat S : Lemah, lelah, kaku dan hilang keseimbangan O : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, guadriparese,goyah dalam berjalan ( ataksia ), cidera pada tulang dan kehilangan tonus otot. b. Sirkulasi O : Tekanan darah normal atau berubah, nadi bradikardi, takhikardi dan aritmia. c. Integritas ego S : Perubahan tingkah laku / kepribadian O : Mudah tersinggung, bingung, depresi dan impulsive d. Eliminasi O : bab / bak inkontinensia / disfungsi. e. Makanan / cairan S : Mual, muntah, perubahan selera makan

O : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, disfagia). f. Neuro sensori : S : Kehilangan kesadaran sementara, vertigo, tinitus, kehilangan pendengaran, perubahan penglihatan, diplopia, gangguan pengecapan / pembauan. O : Perubahan kesadara, koma. Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, atensi dan kinsentarsi) perubahan pupil (respon terhadap cahaya), kehilangan penginderaan, pengecapan dan pembauan serta pendengaran. Postur (dekortisasi, desebrasi), kejang. Sensitive terhadap sentuhan / gerakan. g. Nyeri / rasa nyaman S : Sakit kepala dengan intensitas dan lokai yang berbeda. O : Wajah menyeringa, merintih. h. Repirasi O : Perubahan pola napas ( apnea, hiperventilasi ), napas berbunyi, stridor , ronchi dan wheezing. i. Keamanan S : Trauma / injuri kecelakaan O : Fraktur dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan ROM, tonus otot hilang kekuatan paralysis, demam,perubahan regulasi temperatur tubuh. j. Intensitas sosial O : Afasia, distarsia e. Pemeriksaan penunjang 1) CT- Scan ( dengan tanpa kontras ) Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan, ventrikuler dan perubahan jaringan otak. b. MRI Digunakan sama dengan CT Scan dengan atau tanpa kontras

radioaktif. c. Cerebral Angiography Menunjukkan anomaly sirkulasi serebral seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi edema, perdarahan dan trauma. d. Serial EEG Dapat melihat perkembangan gelombang patologis. e. X Ray Mendeteksi perubahan struktur tulang ( fraktur ) perubahan struktur garis ( perdarahan / edema ), fragmen tulang. f. BAER Mengoreksi batas fungsi korteks dan otak kecil. g. PET Mendeteksi perubahan aktifitas metabolisme otak. h. CFS Lumbal punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid. i. ABGs Mendeteksi keradangan ventilasi atau masalah pernapasan ( oksigenisasi ) jika terjadi peningkatan tekanan intra cranial. j. Kadar elektrolit Untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai peningkatan tekanan intrakranial. k. Screen Toxicologi Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran. f. Penatalaksanaan

Konservatif :

Bedres total Pemberian obat obatan Observasi tanda yanda vital ( GCS dan tingkat kesadaran).

Prioritas Masalah : 1). Memaksimalkan perfusi / fungsi otak 2). Mencegah komplikasi 3). Pengaturan fungsi secara optimal / mengembalikan ke fungsi normal. 4). Mendukung proses pemulihan koping klien / keluarga 5). Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana, pengobatan dan rehabilitasi. Tujuan : 1). Fungsi otak membaik, defisit neurologis berkurang/ tetap 2). Komplikasi tidak terjadi 3). Kebutuhan sehari hari dapat terpenuhi sendiri atau dibantu oleh orang lain 4). Keluarga dapat menerima kenyataan dan berpartisipasi dalam perawatan 5). Proses penyakit, prognosis, program pengobatan dapat dimengerti oleh keluarga sebagai sumber informasi. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. Tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan depresi pada pusat napas di otak. Tidak efektifnya kebersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sputum Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan udema pada otak. Keterbatasan aktifitas berhubungan dengan penurunan kesadaran (Soporous koma) Resiko gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasai, tidak adekuatnya sirkulasi perifer. Kecemasan keluarga berhubungan dengan keadaan yang kritis pada pasien.

10

DAFTAR PUTAKA Asikin Z. (1991). Simposium Keperawatan Penderita Cidera kepala Penatalaksanaan Penderita dengan Alat Bantu Napas. (Jakarta). Doenges. M. E. (1989). Nursing Care Plan. Guidelines For Planning Patient Care (2 nd ). Philadelpia, F.A. Davis Company Harsono. (1993) Kapita Selekta Neurologi. Gajah Mada University Press. Yogyakarta. Kariasa I Made. (1997). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Cedera Kepala. Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia. Jakarta. Long; BC and Phipps WJ. (1985). Essensial of Medical Surgical Nursing : A Nursing process Approach St. CV. Mosby Company. Tabrani. (1998). Agenda Gawat Darurat. Penerbit Alumni. Bandung.

11

TINJAUAN KASUS Tanggal Pengkajian Tanggal Masuk Rumah Sakit Ruangan / Tempat Diagnosa Masuk : 8 April 2002 : 7 April 2002 : Ruangan Bedah F RS Dr. Soetomo : COS + Fraktur Basis Cranii, Fraktur Maksilla F II F III I. IDENTITAS Nama Umur Suku / bangsa Agama Pendidikan/pekerjaan Alamat Penannggung jawab : Nama Umur Suku / bangsa Agama Pendidikan/pekerjaan Hubungan dengan klien Alamat : Sumiatun : 45 tahun : Jawa / Indonesia : Islam : SMP / Wiraswasta : Orang tua / ibu kandung : Kedaton / Jombang : Tn Cahyono : 21 tahun : Jawa / Indonesia : Islam : Mahasiswa : Kedaton / Jombang

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT Alasan di rawat : Tidak sadarkan diri setelah terjatuh dari kendaraan sepeda motor Upaya yang dilakukan : Langsung membawa klien ke IRD RSUD Dr. Soetomo. Klien baru pertama kali di opname di Rumah Sakit III. RIWAYAT KESEHATAN I.1. Riwayat Penyakit sebelumnya Klien sebelumnya tidak pernah menderita penyakit yang kronis / penyakit keturunan. Asthma Bronchiale tidak ada, Diabetes Mellitus tidak ada,

12

klien selama ini hanya menderita penyakit panas, batuk dan pilek saja. 3.2 Riwayat penyakit sekarang Klien tidak sadarkan diri / pingsan setelah jatuh ke selokan karena menghindar dari truk yang berkecepatan tinggi pada tanggal 7 April 2002. Posisi jatuh tidak diketahui , selanjutnya klien pingsan dan temannya yang minta bantuan pada orang yang lewat. Kemudian klien di bawa ke IRD RSUD Dr. Soetomo, GCS pada saat di IRD ExV4M6. 3.3 Riwayat Kesehatan Keluarga Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit genetic maupun penyakit menular yang berbahaya. 3.4. Keadaan kesehatan lingkungan 3.5. Genogram : Tidak dikaji.

Keterangan = Laki laki = Perempuan = Klien = Tinggal dalam satu rumah.

13

IV. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK I.2. Keadaan Umum Kesadaran baik, GCS E3V4M6. Badan klien nampak bersih, gizi cukup, agak gelisah, terpasang infus DS - NS 1500 cc / 24 jam dan manitol 4 x 100 cc pada tangan kiri dan terpasang Dower kateter I.3. Tanda Vital Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan I.4. Body Sistem i. Pernapasan Hidung Trakhea Dada Suara napas : Nampak kotor karena adanya sisa darah yang kering : Dalam Batas normal : Bentuk simetris, gerakan simetris, jejas tidak ada : Vesikuler, tidak ada suara tambahan, batuk tidak ada, sputum tidak ada, cyanosis tidak. Frekuensi napas : 20 x / menit ii. Kardiovaskuler Nyeri dada tidak ada, pusing tidak ada, kram kaki tidak ada, sakit kepala sebelah kanan, palpitasi tidak ada, Clubbing finger tidak ada. iii. Persyarafan Kesadaran Kepala dan wajah Mata Mulut : baik, GCS E3V4M6 : Deformitas wajah baik, edema palpebra S/D : +/+ :Mata agak sulit dibuka karena pada daerah palpebra oedema dan nampak kebiruan. : Bengkak pada daerah bibir, gigi depan atas dan bawah keluar sebanyak 4 dan 3, terdapat darah yang mengering pada daerah mulut. Leher Refleks fisiologis Refleks Pathologis Pendengaran Penciuman : Dalam batas normal : Normal : Babinski negatif : kanan / kiri normal : Normal : 90/60 mm Hg : 84 x / menit : 36,8 0C : 20 x / menit

14

Pengecapan Penglihatan Perabaan Lainnya iv.

: Tidak dikaji : Tidak dikaji : Tidak dikaji : Tidak ada.

Perkemihan / eliminasi urine Produksi urine Warna urine Lainnya : kurang lebih 1300 cc / 24 jam : Kuning agak kemerahan : Terpasang kateter sejak tanggal 7 April 2002.

Gangguan saat kencing : Tidak ada

v.

Makan dan minum Mulut :

: Tampak kotor tidak dengan dapat darah yang mulut mongering, menutup

dengan rapat, udem pada daerah bibir. Klien tidak dapat mengunyah dengan sempurna, makanan yang diberikan adalah bubur saring dan Tenggorokan Abdomen BAB Obat pencahar Lavamen Lain lain vi. susu. Porsi yang diberikan dapat dihabiskan. : Tidak ada kelainan : jejas tidak ada, peristaltik baik, simetris : Selama 2 hari ini klien belum BAB : belum digunakan : Belum dilakukan : Tidak ada.

Tulang otot dan integumen Kemampuan pergerakan sendi 5 5 5 5

Parese tidak ada, paralise, tidak, hemiparese tidak ada. Ekstremitas atas Ekstremitas bawah Warna kulit Akral : Tidak terdapat kelainan : Terdapat luka lecet pada lutut kanan yang mengering. : Sawo matang : Hangat

15

Turgor kulit ADL

: Baik : Klien saat ini masih berbaring di tempat tidur.

vii.

Sistem Endokrin Terapi hormon :tidak ada Riwayat pertumbuhan :normal dan perkembangan fisik Perubahan ukuran kepala :tidak mengalami kelainan Rambut dan kulit Exopthalmus Goiter Hipoglikemia : Tidak nampak kering : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Toleransi terhadap panas : Ya Toleransi terhadap dingin : Ya Polidipsi Poliuri Polipagi Postural hipotensi Kelemahan viii. Sistem Hemopoitik Diagnosa penyakit hemopoitik yang lalu : Tidak ada Anemia Kecenderungan perdarahan Transfusi darah Golongan darah ix. Reproduksi Laki laki x. Psikososial Klien dapat berinteraksi dengan baik kepada petugas kesehatan. xi. Spritual Sewaktu belum sakit klien menjalankan sholat 5 waktu secara teratur, dan selama sakit klien tidak lagi melaksanakannya. : Testis ada, penis normal. : Tidak ada : Tidak ada : Tidak pernah : O. : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada.

16

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Tanggal 8 April 2002 Hb Leuko Trombo 2. BGA : PH PCO2 PO2 HCO3 BE 3. CT- Scan ICH Parieto Occipital dextra, Fronto parietal dextra, Fraktur Zygoma Dextra, dinding lateral orbita dextra Analisa : COS + SFBC + FR. Maxilla LF II III + Hematosinus dextra dan sinistra. Rencana Acara VI. THERAPY Voltaren 3 x 1 amp Rantin 3 x 1 amp Cedantron 3 x 1 amp Dilantin 3 x 1 amp Manitol 4 x 100 cc Infus DS - NS : Operasi fraktur maxilla : 7,392 : 34,2 : 217,9 : 20,4 : - 4,6 ( N : 7,35 7,45 ) ( N : 35 45 ) ( N : 80 104 ) ( N : 21 25 ) ( N : - 3,3 - +1,2 ) : 13,4 gr % : 20.600 : 181.000

VII.DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS. 1. Gangguan perfusi darah otak berhubungan dengan oedema serebri dengandata penunjang : Sewaktu kecelakaan pasien tidak sadarakan diri GCS ExV4M5 CT Scan : ditemukan Intra cranial Hematoma parieto occipital dextra, fraktur zygoma dextra dinding lateral dextra.

17

iii. iv. v. -

Tekanan darah : 90/ 60 mmHg, Nadi : 84 x / menit, Suhu : 36,8 OC Pernapasan 20 x / menit. Pemberian manitol 4 x 100 cc Resiko terjadinya peningkatan TIK berhubungan dengan gangguan oksigenisasi ke otak dengan data penunjang : GCS ExV4M5 CT Scan : ditemukan Intra cranial Hematoma parieto occipital dextra, fraktur zygoma dextra dinding lateral dextra. Tekanan darah : 90/ 60 mmHg, Nadi : 84 x / menit, Suhu : 36,8 OC Pernapasan 20 x / menit. Pemberian Dilantin 3 x 1 amp Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan pemasangan kateter dan infus dengan data penunjang : Terpasang kateter sejak tanggal 7 April 2002 Terpasang infus sejak tanggal 7 April 2002 Pengeluaran urine sebanyak 1300 cc/ 24 jam melalui selang kateter. Pemberian cedantion 3 x 1 amp Pemberian voltaren 3 x 1 amp Gangguan oral hygiene berhubungan dengan perawatan mulut yang tidak optimal dengan data penunjang : Klien mengatakan rasa nyeri sewaktu membuka mulut Oedema pada daerah mulut Gigi tanggal sebanyak 7 buah Terdapatnya darah kering sekitar mulut dan hidung

18