PERMOHONAN KE KOLEJ VOKASIONAL SEKOLAH MENENGAH TEKNIK SEKOLAH MENENGAH VOKASIONAL TAHUN 2012 A.

MAKLUMAT PERIBADI
1. NOMBOR KAD PENGENALAN 2. ANGKA GILIRAN PMR 2011 3. NAMA PENUH SEPERTI DALAM KAD PENGENALAN( Huruf Besar )

4. JANTINA

1 2

Lelaki Perempuan

5. KEWARGANEGARAAN

1 2

Warganegara Bukan Warganegara

7. PENYAKIT (jika ada) 8. ALAMAT SURAT MENYURAT

Rabun Warna

Ya

Tidak

POSKOD 9. KEPERLUAN ASRAMA Ya Tidak

BANDAR

10. NAMA & ALAMAT SEKOLAH ASAL

B. MAKLUMAT SEKOLAH DAN KURSUS PILIHAN Panduan :

a) Pemohon hanya boleh membuat 1 (satu) pilihan sekolah atau kolej. b) Setiap pilihan dibenarkan memohon 2 (dua) kursus sahaja. KOLEJ VOKASIONAL KOD KOLEJ KOD KURSUS KOD JARAK RUMAH KEDIAMAN KE SEKOLAH PILIHAN
1 2 3 kurang 3 km 3 km hingga 20 km melebihi 20 km

BIDANG TEKNIKAL KOD SEKOLAH KOD KURSUS KOD JARAK RUMAH KEDIAMAN KE SEKOLAH PILIHAN
1 2 3 kurang 3 km 3 km hingga 20 km melebihi 20 km

BIDANG VOKASIONAL KOD SEKOLAH KOD KURSUS KOD JARAK RUMAH KEDIAMAN KE SEKOLAH PILIHAN
1 2 3 kurang 3 km 3 km hingga 20 km melebihi 20 km

BIDANG KEMAHIRAN KOD SEKOLAH KOD KURSUS KOD JARAK RUMAH KEDIAMAN KE SEKOLAH PILIHAN
1 2 3 kurang 3 km 3 km hingga 20 km melebihi 20 km

PENCAPAIAN PERCUBAAN PMR MATAPELAJARAN 1. Bahasa Melayu 2. Matematik 3. Sains 4. Kemahiran Hidup GRED MATAPELAJARAN 5. Bahasa Inggeris 6. Geografi 7. Sejarah 8. Pendidikan Islam/Moral GRED

C. MAKLUMAT IBU/BAPA/PENJAGA 1. NAMA IBU/BAPA/PENJAGA * (Huruf Besar) 2. No. Kad Pengenalan 3. NO. TELEFON 4. NAMA IBU (Huruf Besar) 5. No. Kad Pengenalan 6. PEKERJAAN IBU/BAPA/ PENJAGA * 7. PEKERJAAN IBU 8. PENDAPATAN SEBULAN BAPA/PENJAGA* RM 9. PENDAPATAN SEBULAN IBU RM . 0 0
* (Potong yang tidak berkenaan )

7. BIL. TANGGUNGAN

01

Seorang

05

5 orang

09

9 orang

02

2 orang 3 orang 4 orang

06 07 08

6 orang 7 orang 8 orang

10

10 orang atau lebih

. 0 0

03 04

D. MAKLUMAT PENGLIBATAN DALAM BIDANG KOKURIKULUM Bidang 1. Persatuan / Kelab 2. Pasukan Pakaian Seragam 3. Sukan / Permainan 4. Tugas-Tugas Khas
2 1

Kod Tahap Penglibatan Pengerusi

Naib Pengerusi / Setiausaha / Bendahari
3

Ahli Jawatankuasa Ahli Biasa

E. MAKLUMAT PENCAPAIAN DALAM BIDANG KOKURIKULUM Bidang ( Nyatakan ) Kod Peringkat Penyertaan
1

Negara Negeri

Daerah Sekolah

F. PENGAKUAN PEMOHON
1. Saya mengaku semua maklumat yang diberikan adalah benar dan saya faham sekiranya ada maklumat yang tidak benar, pihak Kementerian Pelajaran Malaysia berhak menolak permohonan ini atau menarik balik tawaran tersebut 2. Saya sihat tubuh badan dan bebas daripada sebarang penyakit merbahaya.

Tandatangan Pemohon

Tarikh : ...

..
Nama:

Peringatan : 1) Pemohon hanya dibenarkan membuat satu permohonan sahaja secara online 2) Bagi murid Berkeperluan Khas sila layari laman web: www.moe.gov.my/bpkhas