FORM 6 Tujuan Frekuensi

PNPM GENERASI SEHAT DAN CERDAS : Untuk mencatat rekapitulasi data dasar tentang demografi : 1 kali setelah pemetaan sosial juli 2010 2010 Jumlah KK Miskin dalam Peta Sosial 688 240 560 316 304 0 0 372 339 762 458 4039

REKAPITULASI HASIL PEMETAAN SOSIAL TINGKAT KECAMATAN

Diisi oleh : FK Apakah ada bidan di desa? Bayi (A0) Total 54 59 56 99 90 51 72 95 104 72 75 827 Belum dapat layanan 2 0 4 32 0 1 0 0 11 0 37 87 Ya/Tidak

Provinsi Kabupaten Kecamatan Nama.Fk

: : : :

Jawa Barat Sumedang Wado Euis Wida Farida,SE

Tanggal/Bulan/Tahun :

No

Nama Desa

Jumlah Penduduk

Jumlah KK

Jumlah Anak Dalam Peta Sosial Berdasarkan Umur Balita (A1) Anak Usia SD (A2) Total 230 232 195 521 338 251 268 490 431 387 493 3836 Belum dapat layanan 23 0 6 64 0 5 15 28 34 0 190 365 Total 356 390 375 763 561 367 486 702 705 615 591 5911 Belum dapat layanan 0 0 5 29 0 1 0 0 0 53 134 222

Anak Usia SMP (A3) Total 178 192 191 316 199 158 174 300 291 202 210 2411 Belum dapat layanan 6 11 10 12 0 6 0 0 24 1 98 168

Jarak ke SMP terdekat

Apakah ada Bidan Desa

Kalau tidak : Jarak ke puskesmas 0.2 km 4.25 km 0 km 0.9 km 0 km 0 km 0 km 0 km 0 km 0 km 0 km 1.875 km

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Sukapura Cisurat Padajaya Wado Cikareo Utara Mulyajaya Cikareo Selatan Cilengkrang Sukajadi Ganjaresik Cimungkal Jumlah

2791 3170 2609 5619 4473 2651 1877 5679 5080 4005 4440 42394

748 939 758 1474 1410 699 510 1623 1473 1051 1185 11870

0.8 3.5 0 1 4 0 0 2.5 2 2.6 1.875

km km km km km km km km km km km km

ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada Rata-rata

Wado, ...... Juli 2010

Euis Wida Farida,SE/ Adi Muhammad S, ST

FORM 8 Tujuan Frekuensi

PNPM GENERASI SEHAT DAN CERDAS : Untuk mencatat hasil diskusi terarahdari setiap : 1 kali setelah pemetaan sosial

Daftar Identifikasi Masalah dan Gagasan

Diisi oleh : FD dan TPMD, Dilaporakan kepada FK Kolom No sd Penyebab masalah diisi berdasarkan hasil diskusi terarah Kolom Jenis gagasan kegiatan s/d pendanaan dari swadaya/BLM/lainnya berdasarkan hasil rapat perumusan kegiatan Identifikasi sasaran Jumlah penduduk Jumlah KK Jumlah Ibu Hamil Jumlah bayi (<12 bln) Jumlah anak balita (1-5 th) Jumlah anak usia SD/MI (6-12 th) Jumlah anak usia SMP/MTs (13-15 th)

Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa

: Jawa Barat : Sumedang : Wado :

Nama.FK

: Jumlah keseluruhan Jumlah yang tidak dapat layanan Jumlah yang miskin

Tanggal/Bulan/Tahun

No

Sasaran

Masalah

Penyebab Masalah

'

Volume Kegiatan

Lokasi Kegiatan

Jumlah Pemanfaat

Pendanaan dari swadaya/ BLM lainnya

Rekomendasi dari penyedia layanan

KPMD

................................., ...... ........................ 2010 Disiapkan oleh KPMD

(____________________)

(____________________)

FORM 17.2
Frekuensi Provinsi : Pada akhir penilaian : Jawa Barat A No Nama Desa Nilai setiap desa (dari form 17) 33,233 42,069 29,874 56,043 49,515 31,105 50,100 66,728 67,921 45,352 39,116 511,056 poin poin poin poin poin poin poin poin poin poin poin / / / / / / / / / / /

PNPM GENERASI SEHAT DAN CERDAS

Tanda tangan

LEMBAR Penetapan Besar Dana Dasar Sasaran

Diisi oleh : FK Kabupaten : Sumedang B Nilai kecamatan (Jumlah kolom A) 511,056 511,056 511,056 511,056 511,056 511,056 511,056 511,056 511,056 511,056 511,056 poin poin poin poin poin poin poin poin poin poin poin x 100 = = = = = = = = = = = Kecamatan : Wado C % Nilai dari desa dari nilai kecamatan (A/B*100) 6.50 8.23 5.85 10.97 9.69 6.09 9.80 13.06 13.29 8.87 7.65

Nama.FK/FT Tanggal Tanda.tangan

: Euis Wida Farida,SE/Adi M.S.,ST. : :

D Jumlah dana penghargaan kecamatan % % % % % % % % % % % x x x x x x x x x x x 240,000,000 = = = = = = = = = = =

E Dana Penghargaan Desa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Sukapura Cisurat Padajaya Wado Cikareo Utara Mulyajaya Cikareo Selatan Cilengkrang Sukajadi Ganjaresik Cimungkal

15,606,700 19,756,300 14,029,300 26,318,700 23,253,000 14,607,400 23,527,800 31,336,500 31,896,800 21,298,000 18,369,500 240,000,000

Wado, 5 Juli 2010 Disiapkan oleh FK/FT

(Euis Wida Farida,SE/Udi Suhaedi,SP/Adi Muhammad S,ST)

FORM : VERSI 17.1

Program PNPM - Generasi Lembar Dana Dasar Desa

Frekwensi : Pada akhir penilaian kegiatan Proponsi : Jawa Barat

Tanda tangan : nama FK : Euis Wida,Adi MS,Udi S Tanggal : Tanda tangan :

FORM 17.1
Frekuensi Provinsi : Pada akhir penilaian : Jawa Barat A No Nama Desa Jumlah sasaran Desa
(A0+A1+A2+A3+PIH)

PNPM GENERASI SEHAT DAN CERDAS

Tanda tangan

Lembar Dana Dasar Sasaran

Diisi oleh : FK Kabupaten : Sumedang B Jumlah sasaran kecamatan (Jumlah kolom A) org org org org org org org org org org org / / / / / / / / / / / 13,812 13,812 13812 13812 13812 13,812 13812 13812 13812 13812 13812 org x 100 = = = = = = = = = = = Kecamatan : Wado C % sasaran (A/B*100) 6.31335071 6.747755575 6.320590791 13.0176658 9.252823632 6.356791196 7.761366927 12.17781639 11.83753258 9.759629308 10.45467709

Nama.FK/FT Tanggal Tanda.tangan

: Euis Wida Farida,SE/Adi M.S.,ST. : :

D Jumlah dana dasar kecamatan % % % % % % % % % % % x x x x x x x x x x x 960,000,000 = = = = = = = = = = =

E Dana Penghargaan Desa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Sukapura Cisurat Padajaya Wado Cikareo Utara Mulyajaya Cikareo Selatan Cilengkrang Sukajadi Ganjaresik Cimungkal

872 932 873 1,798 1,278 878 1,072 1,682 1,635 1,348 1,444 13,812

60,608,200 64,778,500 60,677,700 124,969,600 88,827,100 61,025,200 74,509,100 116,907,000 113,640,300 93,692,400 100,364,900 960,000,000

Wado, 5 Juli 2010 Disajiakan oleh FK/FT

(Euis Wida Farida,SE/Udi Suhaedi,SP/Adi Muhammad S,ST)

PNPM GENERASI SEHAT DAN CERDAS REKAPITULASI DAFTAR IDENTIFIKASI MASALAH DAN GAGASAN
KECAMATAN WADO,KABUPATEN SUMEDANG

BIDANG KESEHATAN Penyebab

No Sasaran
1 Ibu Hamil

Jenis Gagasan
bantuan biaya persali nan

Volume Lokasi Kegiatan

Kegiatan Desa
Cikareo Selatan, sukajadi,Sukapura Ganjaresik,cisurat Cilengkrang,padajaya

Masalah
1.Masih ada warga miskin yg menggukakan jasa paraji

Masalah
1.selalu berpikiran jasa tenaga medis mahal (Ekonomi lemah) 2.Jarak yg jauh ke bidan/puskes mas

2. persalinan resiko Tinggi

1.Hamil di usia muda,tua 2. Hipertensi

3.Jarang diperiksa

1.Malas 2.tidak punya biaya 3.jarak yg jauh ke tempat layanan

1.Penyuluhan kesehatan 2.Bantuan biaya peme riksaan &transfort 2.Bantuan sarana peme riksaan 3.Diberi pengganti FE 1.Bantuan susu formula

Wado,Ganjaresik, Cisurat,Sukapura

4. Jarang diperiksa ke posyandu 5. Jarang mengkonsumsi pil FE 2 Bayi 1. Kekurangan ASI (perkemba ngannya kurang) 2.Berat badan bayi tidak sesuai dengan usia 3.BGM

1. Tidak ada sarana untuk peme riksaan 1. Mual 1.ASI Kurang(kering)

Cisurat cisurat,Wado,

1.Kurang makanan yg bergizi

1.Bantuan biaya makan Tambahan

Ganjaresik,Sukapura Sukajadi, Cikareo sela tan

4. jarang ke posyandu

1.Tidak ada sarana posynadu 2,Ribet karena psrta tdk tertib

1.Bantuan biaya pembangunan Posyandu posyandu 2. Penyuluhan Kesehatan

Ganjaresik,Sukapura

5.imunisasi tidak lengkap

2.Orang tua malas ,sibuk

Sukajadi, Cikareo sela tan, Sukapura

6.Bayi Resti 3 Balita Jarang Ke Posyandu

BBLR 1.Malas 2.Balita tdk mau ditimbang

biaya konsultasi ke Dr ahli 1. Penyuluhan kesehatan 2. Diberi PMT cilengkrang,Ganjaresik padajaya,

3.Sibuk 4.Tidak ada bangunan posyandu 5. Takut ditimbang dg timb dacin BGM 1.Kurang makanan bergizi 2.Balita sering sakit 1.bantuan biaya Pemb Posyandu 2. Pembelian timbangan 1. Bantuan biaya makanan tam bahan 2. Biaya transfot pemeriksaan dan pengobatan 4 Cisurat wado Ganjaresik

PNPM GENERASI SEHAT DAN CERDAS REKAPITULASI DAFTAR IDENTIFIKASI MASALAH DAN GAGASAN
KECAMATAN WADO,KABUPATEN SUMEDANG

BIDANG PENDIDIKAN Penyebab

No Sasaran
1 Anak Usia SD/MI

Jenis Gagasan
1.bantuan Pembelian seragam

Volume Lokasi Kegiatan

Kegiatan Desa
Sukajadi,Cisurat,Ganjare sik,Cimungkal,Cikareo selatan,

Masalah
1.Jarang Masuk Sekolah

Masalah
1.Kurang perlengkapan sekolah

2.Tidak punya alat tulis

2. Bantuan pembelian alat tulis

Cikareo selatan,Cimungkal, Ganjaresik,

3.tidak punya buku sumber

3.Bantuan pembelian buku sum ber, 4. Bantuan biaya pembangunan gedung perpustakaan

Wado,Cilengkrang

4. Tidak punya LKS 5. malas 6.Kekurangan guru 7. sarana belajar kurang lengkap 2. Usia SD belum masuk sekolah 8. Faktor ekonomi

4. bantuan pembelian LKS 5. Penyuluhan pendidikan 6.Bantuan insentif guru honorer 7.bantuan sarana belajar 8.Bantuan perlengkapan sekolah

Cisurat,Cimungkal, Sukapura, Cilengkrang Cimungkal Sukapura, Sukajadi,padjaya

2 Anak usia SMP/MTS

1.Jarang masuk sekolah

1.Tidak punya buku LKS 2. malas 3. Tidak punya buku sumber

1. bantuan Pembelian LKS 2. Penyuluhan Pendidikan 3. Bantuan buku pelajaran 4. Bantuan biaya pembangunan perpustakaan

Sukapura, Cimungkal,Cisurat Cilengkrang, Sukapura,Ganjaresik Wado Cilengkrang,

4. Tidak punya perlengkapan seko lah dan alat tulis 5. Jarak Jauh

5. Bantuan perlengkapan sekolah (seragam) & alat tulis 5. Bantuan biaya transfort

Wado, Cimungkal,Ganjaresik, Cikareo Selatan, Sukapura, Cisurat, padajaya

6. Kekurangan guru 7. Ruangan belajar tidak memadai

6. Insenf guru honorer 7. Bantuan biaya pembangunan ruangan belajar

Cimungkal, Sukapura

GASAN
Pendanaan Rekomendasi dari
penyedia layanan
BLM

BLM

BLM

GASAN
Pendanaan Rekomendasi dari
penyedia layanan

PNPM GENERASI SEHAT DAN CERDAS REKAPITULASI JUMLAH SASARAN KECAMATAN WADO KABUPATEN SUMEDANG TAHUN ANGGARAN 2010
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Nama desa Sukapura Cisurat Padajaya Wado Mulyajaya Cikareo Utara Cikareo Selatan Cilengkrang Sukajadi Ganjaresik Cimungkal Total A0 54 59 56 99 51 90 72 95 104 72 75 827 A1 230 232 195 521 251 338 268 490 431 387 493 3836 A2 356 390 375 763 367 561 486 702 705 615 591 5911 Jumlah Sasaran A3 PIH 178 54 192 59 191 56 316 99 158 51 199 90 174 72 300 95 291 104 202 72 210 75 2411 827 Total 872 932 873 1798 878 1278 1072 1682 1635 1348 1444 13812

ANG

IH

REKAPITULASI ALOKASI DANA PNPM GENERASI KECAMATAN WADO TAHUN 2010 No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Desa Sukapura Cisurat Padajaya Wado Cikareo Utara Mulyajaya Cikareo Selatan Cilengkrang Sukajadi Ganjaresik Cimungkal JUMLAH Alokasi Dana Dana Dasar Dana Reward 60,608,200 15,606,700 64,778,500 19,756,300 60,677,700 14,029,300 124,969,600 26,318,700 88,827,100 23,253,000 61,025,200 14,607,400 74,509,100 23,527,800 116,907,000 31,336,500 113,640,300 31,896,800 93,692,400 21,298,000 100,364,900 18,369,500 960,000,000 240,000,000 Wado, 5 Juli 2010 Total 76,214,900 84,534,800 74,707,000 151,288,300 112,080,100 75,632,600 98,036,900 148,243,500 145,537,100 114,990,400 118,734,400 1,200,000,000